UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

PLAN ÚNICO DE ESPECIALIZACIÓN DE ENFERMERÍA
ESPECIALIZACIÓN EN ENFERMERÍA PERIOPERATORIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Mediante la firma de este documento doy mi consentimiento para participar en el trabajo

de investigación, aplicado por la
estudiante:__________________________________________como requisito para
realizar un proceso enfermero a mi familiar la c:_________________________________

Entiendo que mi familiar fue elegido para el estudio por ser paciente con diagnóstico de
mucho interés para la estudiante. Además, doy fe que estoy participando de manera
voluntaria y que la información que aporto es confidencial, por lo que no se revelara a otras
personas, por tanto, no afectara la situación personal ni de salud de mi familiar.

Así mismo sé que puedo dejar de proporcionar la información y de participar en el trabajo

en cualquier momento.

Por tanto, doy mi consentimiento voluntario para realizar las pruebas y preguntas que se
me tengan que hacer para dicho estudio.

Oaxaca de Juárez Oaxaca a _____ de __________________del ________

Nombre y firma del familiar: Nombre y firma de la estudiante:

____________________________ ______________________________