Registro del Miembro

Función: _____________________________________________________________________
Nombre y apellido: _____________________________________________________________________________
Sexo: ( ) Femenino ( ) Masculino Fecha de nacimiento: ____/____/________
Teléfono: ( ) ________________________ Tel Móvil: ( ) __________________________
Correo electrónico: _____________________________________________________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________No__________
Barrio: _______________________________________________________________________________________
Ciudad: ___________________________________________
Provincia: ______________________________________
Codigo Postal: __________________________________
Referência: ____________________________________

Documento de Identificación: ___________ Órgano Expedidor: _____________________________

Passaporte: ____________________________________________________________________________________
Profesional de salud: Documento profesional: _________________________
( ) Dentista ( ) Enfermero ( ) Fisioterapeuta ( ) ____________________
( ) Medico ( ) Socorrista ( ) Tec. de Enfermería

Nombre del padre:_____________________________________________________________________________

Teléfono del padre: ( ) ___________________________Tel Móvil del padre: ( ) ____________________________
Correo electrónico del padre:___________________________________________________________________
Nombre de la madre:____________________________________________________________________________
Teléfono de la madre: ( ) _________________________Tel Móvil de la madre: ( ) __________________________
Correo electrónico de la madre:__________________________________________________________________
Si no tiene padre o madre, llene el nombre del responsáble.
Nombre del responsable:_________________________________________________________________________
Teléfono del responsible: ( ) _____________________Tel Móvil del responsable: ( ) ______________________
Correo electrónico del responsable: __________________________________________________________________________

Tamaño de la camiseta: __________________________________________________________________________

Estado Civil: ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) No informado ( ) Solteiro ( ) Viudo
Bautizado: ( ) Sí ( ) No

Fecha del hoy: _______/_______/___________ Local: __________________________________________

Soy Responsable por todas las informaciones de este registro, y garantizo como fiel y verdadero

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Assinatura del Responsable Documento del Responsable

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