VIRREY SOLIS No.

91597012
PREAUTORIZACION CONSULTA EXTERNA Pagina 1
Número Autorización: Fecha y Hora: 15 Feis 2019 14:38
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: CLINICA NUESTRA HOSPITALARIA
' TS Código: O Dirección: CR 10 CL fono: 2771187 Departamento: (73) TOLIMA icipio: (00
ague
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Tarjeta Identidad Documento: 1005717711 ” Nombre: ANDRIU FELIPE
RODRÍGUEZ SILVA Fecha de Nacimiento: 18 Ago 2003 Dirección: CL MZ G 39 PORTALES
NORTE Teléfono: O
Departamento: (73) TOLIMA Municipio: (001) ILague
Teléfono Celular: 3116812126 Email: andrewfelipe048QOhotrrail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Modelo
PGP Motivo: Fecha Vencimiento: 18 Jun 2019
Diagnóstico: L70 - 334.3 Nap Anterior: 02064-1856990310
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 02182019093772
Origen del servicio: Enfermedad General '
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO) | 8902820200 1 CONSULTA EXTERNA
- CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Yalor: 3200 Semanas Cotizadas: 8 ;
5 INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Carlos Mauricio Sanchez Rodriguez Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular: Ips que Prescribe: VS LA QUINTA
Teléfono: 2709777 Dirección: (Ibague) CRA. 5 25-52
OBSERVACIONES
SÓLO PARA ÓRDENES DE COMPRA DE SERVICIOS
Virrey Solis LP.S. S.A. asumirá la cobertura económica de los servicios de salud brindados si
hicieran parto de la atención inicial de urgencias. En caso que correspentia, favor cobrar LA
CUOTA MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos. los
limites legales. las excepciones establecidas por la normatvidad vigente y validando las
exoneraciones en los casos que corresponda. Esta orden de compra de servicios es válida
únicamente para los servicios aqui detallados: procedimientos o servicios Emma tig
solicitarse de acuerdo a lo establecido en ta Resolución 3047 de 2008, sin perjuicio del
modelo de atención diseñado e implementado por Virrey
Ode pertinencia por Auditoria Médica
o por: SAVE COLOMBIA COMPANÍS.AS
impreso E 5 io m
F02-A-V.3-2013
Firma usuario cios dadas hacen parte de los aportes para el cobra de la cuenta a Virrey
Solis 1.P.S. S.A
HéS de compra de servi Carlos Maucicio.5as Chez Rodrigutz REGISTRO 2016-62. 14 524 nm
Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 - Autorizaciones 485 46 66 - Nacional 01 8000
122 219