1.

Patrón de percepción/mantenimiento de la salud

Servicios con los que cuenta en casa: ______________________________________________

Características higiénicas de la vivienda: ___________________________________________
Hábitos higiénicos que practica la usuaria (o), en el hogar: ______________________________
Contacto con enfermos infectocontagiosos, especificar: _______________________________
Contacto con animales domésticos, especificar: __________________________________
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral: ________________________
Existencia de alteraciones físicas o mentales, especificar: ____________________________
Percepción del usuario frente a su estado de salud actual: ___________________________
Interés por el cuidado de la salud: __________________________________
Asistencia de control prenatal, especificar, ¿con quién?, ¿Cuántas visitas?
__________________________________________________________________
Existencia de automedicación ( ), especificar: __________________________
Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud ( ), especificar:
_________________________________________________
Vigilancia de la actividad fetal ( ), en caso negativo, ¿Por qué?
______________________________________________________________________
Preparación para la lactancia ( ), si es negativo, ¿Por qué?
_____________________________________________________________________
Existencia de alergias, especificar: ________________________________________
Existencia de toxicomanías ( ), ¿Cuáles? ________________________________

2. Patrón nutricional/metabólico
Peso actual________________ Talla________________ Glucemia___________
Temperatura Corporal__________ Altura uterina _______________
Características de:
 Piel______________________________________________
 Cabello_________________________________________
 Uñas_____________________________________________
 Mucosa oral________________________________________
 Encías_______________________________________________
 Lengua______________________________________________
 Labios_______________________________________________
 Faringe______________________________________________
 Dentadura____________________________________________
Presencia de:
 Anorexia ( )
 Nausea ( )
 Vómitos, especificar______________________________________
 Pirosis ( )
 Polifagia ( )
 Polidipsia ( )
 Regurgitaciones ( )
 Edema, especificar _______________________________________
 Crecimiento ganglionar ( )
 Infusiones, especificar___________________________________
 Drenajes, especificar______________________________________
 Otros, especificar ________________________________________
Resultados de laboratorio y gabinete __________________________
Alimentación en el hogar____________________________________
Ingesta habitual de líquidos__________________________________
Comidas realizadas durante el día_____________________________
Existencia de intolerancia alimentaria __________________________
Existencia de problemas con las defensas del
organismo________________________________________________
Seguimiento del régimen dietético durante la
hospitalización_______________________________________
Ingesta de líquidos en 24 hrs durante la
hospitalización________________________________________
Presencia de calostro_____________________________________
3. Patrón de eliminación
Características de:
 Orina___________________________________________________
 Heces_________________________________________________
 Sudor__________________________________________________
 Peristaltismo intestinal____________________________________
Presencia de:
 Halitosis ( )
 Flatulencia ( )
 Hemorroides ( )
 Masa rectal palpable ( )
 Esfuerzo al defecar ( )
 Constipación ( )
 Dolor al evacuar ( )
 Urgencia para defecar ( )
 Goteo y salida de orina ( )
 Disuria ( )
 Oliguria ( )
 Poliuria ( )
 Hematuria ( )
 Coluria ( )
 Proteinuria ( )
 Glucosuria ( )
 Sonde de drenaje urinario ( )
 Otros, especificar___________________________________________
Resultados de laboratorio y gabinete_____________________________
Eliminación intestinal habitual, características y
frecuencia___________________________________________________
Eliminación urinaria habitual, característica y
frecuencia___________________________________________________
Empleo de auxiliares o medicamentos para la
defecación__________________________________________________
 Evacuación en 24 hr durante la
hospitalización______________________________________________
Micciones 24 hras durante la
hospitalización______________________________________________
4. Patrón actividad/ejercicio
Frecuencia cardiaca materna____________ Frecuencia del pulso___________
TA_____________ Presión venosa central ________________ Presión arterial
media____________ Presión arterial pulmonar_____________
FR______________ FCF_____________
Características de:
Pulso_____________________________________________________________
Llenado capilar_____________________________________________________
Ritmo cardiaco_____________________________________________________
Respiracion________________________________________________________
Secreciones broncopulmonares_________________________________________
Actividad fetal (movimientos en 30 min.)__________________________________
Presencia de:
 Soplos ( )
 Distensión venosa yugular ( )
 Piel marmórea ( )
 Sudoración fría ( )
 Palpitaciones ( )
 Lipotimias ( )
 Vértigos ( )
 Acufenos ( )
 Fosfenos ( )
 Falta de energía ( )
 Malestar y debilidad con el ejercicio ( )
 Limitaciones para el movimiento ( )
 Disnea ( )
 Aleteo nasal ( )
 Cianosis ( )
 Estertores ( )
  Tos ( )
 Tubos respiratorios, especificar___________________________________
 Apoyo ventilatorio, especificar____________________________________
 Otros,
especificar____________________________________________________
Resultados de laboratorio y gabinete_________________________________
Actividades que puede realizar para el autocuidado (alimentación, higinene
funciones de eliminación, vestido) _______________________________________
Actividades de recreación habituales_____________________________________
Practica de ejercicios habituales para facilitar el trabajo de
parto____________________________________________________________
Realización de caminata durante el día___________________________________
Capacidad para mantener en el hogar un entorno seguro y
confortable__________________________________________________________

5. Patrón cognitivo/perceptual
Valora las capacidades sensoriales, las experiencias de la persona
relacionadas con el dolor y su respuesta a este; así como los procesos del
pensamiento, memoria, habilidades para el aprendizaje y capacidad para la
toma de decisiones.

Por ejemplo:
 Estado de conciencia
 Orientación (persona, tiempo, espacio)
 Presencia de dolor (localización y características)
 Alteraciones en la visión y audición
 Interpretación de la información
 Trastornos en el equilibrio

Niños:
 Forma de ser del niño: Tranquilo ___ Irritable _____ Competitivo
_______Optimista _____ Tímido______ Apático_______ Inquieto________
Hiperactivo__________
 Amigos: Ninguno ____ Pocos _____ Muchos ________.
 ¿Te sientes aceptado por tus compañeros? No____ Sí_______
 ¿Normalmente cómo te sientes? Bien __ Regular___ Mal____ ¿Te cuesta
sentirte bien? No ____Sí __ especifique_______________
 ¿En ocasiones te sientes solo? No____ Sí _____
especifique_______________
 ¿Sientes miedos? No____ Si______ Frecuencia _______ especifique_____
 Has experimentado períodos de: desmotivación_____ apatía____
depresión____ adinamia_______.x
6. Patrón autoimagen/auto concepto
Valora la percepción que tiene de sí mismo como individuo, según cuatro
variables: imagen corporal, estimación propia, cumplimiento del cometido e
identidad personal.

Como puede ser:

 Estado de ánimo
 Percepción de su aspecto físico
 Problemas económicos y familiares
 Sentimiento de temor e importancia
 Problemas para distinguir el “yo”
 Desintereso por su persona
 Insatisfacción con el cumplimiento del rol
7. Patrón rol/relaciones
Nivel de independencia de la persona:
Física Total Parcial
Económica Total Parcial
Psicosocial Total Parcial

Estructura y roles familiar:

Personas con las que convive:
Rol/responsabilidad dentro del núcleo familiar:
Relaciones familiares:
Sin problemas de Insatisfactorio
interés

Reacción de la familia ante la enfermedad/ hospitalización/institución:

Ansiedad Preocupación
Apoyo Tranquilad
Culpa
Desinterés

Tiempo que pasa solo ¿Por qué?:

Personas de su entorno más significativas y su confidente:
Relaciones sociales:
¿Participación en actividades sociales o culturales?:
¿Por qué? ¿Cuáles?
¿Participación en actividades de ocio y tiempo libre?
¿Por qué? ¿Cuáles?
Percepción de las relaciones extra familiares:
Satisfactorio Insatisfactorio

Situación profesional:
Empleado
Desempleado
Auto empleado
Empresario
Incapacidad temporal
Incapacidad a largo plazo

Sistema de apoyo:
Conyugue Vive con los amigos
 Amigos Vive con la familia
Vecinos Vive solo
Ninguno Otros

Preocupaciones familiares respecto a la hospitalización:

8. Patrón de sexualidad/reproducción
Mujer

Menstruación:

Si Menopausia:
No

Patrón menstrual:

Regular
Irregular

Embarazo: Si No
No. De partos:

Vaginales
Cesárea
Aborto
Examen de mamas:

Autoexamen Si No
Examen profesional Si No
Rx Si No

Problemas sexuales relacionados con enfermedad:

Varón:

¿Tiene Hijos?:

¿Auto examen testicular mensual?:

¿Tiene problemas de próstata?:

¿Posee secreciones /hemorragias/ lesiones peneales?:

¿Recibe atención médica?

Problemas sexuales relacionados con la enfermedad:

9. Patrón de afrontamiento/tolerancia al estrés

Valora las respuestas ante situaciones de estrés y los mecanismo de
adaptación utilizados para hacerle frente al problema de salud.

¿Pérdidas / cambios importantes en el último año?

Si
No

Tiene falta de información sobre:

Medicación Signos de riesgo
Auto cuidados Manejo de material
Enfermedad Recursos sanitarios
Recursos sociales Educación sexual

Respuesta ante situaciones estresantes:

Somatizaciones Consumo de tóxicos
Inhibiciones Agitación

Actitud ante su enfermedad:

Aceptación Indiferencia
Rechazo Sobrevaloración
Negación Reivindicación

Pensamiento inapropiado no basado en la enfermedad:

Si
No
 10. Patrón de valores/creencias
Valora el sistema de creencias del individuo y grupo, comprende conocimientos
de índole personal, valores, normas individuales y sociales así como la fe y
esperanza.

¿Es religioso?

Si
No

Católico
Protestante
Musulmán
Judío
Otras:

Valores y creencias importantes en su historial familiar:

Deseos de realizar prácticas religiosas (tiempo y periodicidad):

¿Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de
enfermería?

¿Cuáles?:
Si
No

Valores morales más importantes en su entorno:

Declaración de voluntades anticipadas:

ESTUDIOS DE LABORATORIO: Se practican en sangre, orina, heces fecales,

secreciones corporales (saliva, exudado de faringe y moco vaginal)
SANGRE:
 Biometría hemática (Bh)
 Química sanguínea (Qs)
 Pruebas de coagulación sanguínea y de funcionamiento hepático
 Antiestreptolisina
  Amilasa sérica
 Nivel de triglicéridos y colesterol
 Prueba de citológica
 Glucosa
 Coproparasitologia
 Líquido cefalorraquídeo
 Exámenes de sangre para VIH-SIDA (ELISA, pruebas IFA y Western Blot)
ORINA
 EGO – U rinoscopia, Sedimento de la orina, Cultivo de orina
ESTUDIOS DE GABINETE: Son muy importantes para establecer un diagnóstico
certero.
 Radiografía simple de tórax
 Placa simple de abdomen
 Rx sistema musculo esquelético
 Electroencefalograma (EEG)
 Ultrasonido
 Resonancia magnética
 Mastografía
 Electrocardiograma (ECG)
 Rayos x
 Endoscopia
 Tomografía
 Densitometría
 Fluoroscopia