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SPHI-SIG-SI3/7-001-2018

INFORME MÉDICO
REV. 0 (15-12-2018)

NOMBRE: …………………………………… EDAD: ………….


EMPRESA/SECTOR: …………………………………..
FECHA: ………………………………………. HORA:……………..
LUGAR DEL ACCIDENTE: …………………………………….

ANAMNESIS: (Indicar el mecanismo del accidente)

EXAMEN MÉDICO: (Debe incluir la prueba de alcoholemia)

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

TRATAMIENTO:

TRASLADO HOSPITALARIO:

OBSERVACIÓN O RECOMENDACIÓN DEL ÁREA DE SALUD LABORAL:

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