CONFIDENCIAL

HOJA DE DATOS BIOGRÁFICOS

N°

FOTOGRAFÍA DE FOTOGRAFÍA DE
PRIMERA PARTE FRENTE PERFIL
(PASAPORTE) (PASAPORTE)
(CORRESPONDIENTE AL TITULAR)

I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES APODO ESTADO CIVIL

INCACUTIPA TARQUI ERIK FRANKLIN INCA SOLTERO

FACEBOOK CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

ERIKING FRANKLIN N° CELULAR Y RPM O
erikinginca1998@gmail.com N° FIJO OPERADOR
INCACUTIPA TARQUI RPC
973232958 claro

II. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD DPTO/ESTADO PROVINCIA DISTRITO/CIUDAD DIA MES AÑO
PERUANA PUNO EL COLLAO ILAVE 11 08 98
III. CARACTERISTICAS FISICAS
COLOR DE TIPO DE COLOR Y TIPO DE
SEXO TALLA PESO COLOR TEZ TIPO DE CARA
OJOS OJOS TIPO PELO NARIZ
M 1.80 78 TRIGUEÑA OVALADO PARDOS NORMAL NEGRO RECTA
GRUPO POSIBILIDAD DE SEÑALES PARTICULARES (CICATRICES, OPERACIONES, PIEZAS
SANGUINEO USAR BARBA DENTALES FALTANTES, ETC.)
O+ SI NO
TIENE ALGUN TATUAJE -
INDIQUE EN QUE LUGAR DEL CUERPO
PIERCING
NO
IV. DOMICILIO ACTUAL Y DOS ULTIMOS (ADJUNTAR CROQUIS DE ÚLTIMA VIVIENDA)
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION DIRECCIÓN (CALLE, Nº, Manzana, Lote )
PUNO EL COLLAO ILAVE JR.SUCRE N° 434

V. DOCUMENTOS PERSONALES
INSCRIPCIÓN LIBRETA MILITAR CIP DNI BREVETE
EP AP FAP 7 0 3 0 4 2 2 6

VI. EDUCACION (PRIMARIA, SECUNDARIA, SUPERIOR

COLEGIO O TÍTULO O GRADO N° DE CARNET DE OBS
LUGAR NIVEL
UNIVERSIDAD O OBTENIDO COLEGIATURA
I.E.P. ILAVE PRIM. CERTIFICADO
I.E.S. ILAVE SEC. CERTIFICADO

VII. OTROS CURSOS REALIZADOS EN EL PAIS O EXTRANJERO

FECHA INSTITUTO Y/O UNIVERSIDAD ESPECIALIDAD GRADO OBTENIDO LUGAR

CONFIDENCIAL
 CONFIDENCIAL
VIII. VIAJES AL EXTRANJERO
AÑO PASAPORTE PAISES MOTIVO

IX. IDIOMAS QUE CONOCE

HABLA LEE ESCRIBE ADQUIRIDO POR GRADUADO OBS
IDIOMAS B R M
B R M B R M ESTUDIO PRACTICA SI NO
INGLES

AYMARA X X X X
B=BIEN / R=REGULAR / M=MAL

X. EMPLEOS MILITARES (INDIQUE LOS TRES ULTIMOS EMPLEOS)

FECHA PUESTO UNIDAD DIRECCION INGRESO

XI. EMPLEOS CIVILES U OTROS QUE DESEMPEÑÓ (INDIQUE LOS TRES ÚLTIMOS EMPLEOS)
FECHA PUESTO ENTIDAD DIRECCION INGRESO

XII. ARMA QUE POSEE

TIPO MARCA MODELO CALIBRE N ° SERIE LICENCIA SITUACION OBS

XIII. ARMAMENTO QUE CONOCE Y SI REALIZO EJERCICIOS DE TIRO

LUGAR DE EJERCICIO DE OBS
TIPO MARCA MODELO CALIBRE N ° SERIE
TIRO
GALIL 5.56 PC 2

XIV. FAMILIARES Y/O AMISTADES EN PENALES DE LIMA Y PROVINCIAS

TELÉFONO
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD MOTIVO OBS
(CELULAR-OPERADOR)

XV. FAMILIARES Y/O AMISTADES EN CARGOS PUBLICOS

CARGO O TELÉFONO
LOCALIDAD DE
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD PUESTO (CELULAR-
ORIGEN
PUBLICO OPERADOR)

CONFIDENCIAL
 CONFIDENCIAL
XVI. ANTECEDENTES POLICIALES Y/O JUDICIALES
1. ¿Ha sido detenido por la PNP? COMISARIA: NO
2. ¿Ha sido enjuiciado o encarcelado? JUZAGADO/PENAL: NO
3. ¿Ha cometido sanciones y/o infracciones? MOTIVO: NO
4. ¿Ha sido denunciado por alguna falta y/o delito? DELITO: NO
5. ¿Ha tenido problema sobre TID? CAUSA: NO
XVII. ANTECEDENTES MILITARES
1. ¿Ha prestado Servicio Militar? UNIDAD/DEPEND: SI
2. ¿Cuántas veces ha servido? ZZEE: 01
3. ¿Ha sido hospitalizado? CLINICA HOSPITAL: NO
4. ¿Ha sido sancionado civil y penalmente? MOTIVO: NO
5. ¿Tiene un proceso judicial? ACCION LEGAL: NO
6. ¿Ha sido citado por Inspectoría o Preboste? DEMANDA: NO
7. ¿Ha sido condecorado con alguna distinción? MOTIVO: NO
XVIII. ANTECEDENTES POLITICOS – SOCIALES Y OTROS
1. ¿Pertenece o simpatiza con alguna agrupación política o de otra índole NO
2. ¿Cómo califica la política actual del Gobierno? NO
3. ¿Qué religión profesa? CATOLICO
4. ¿Qué personaje político o ideológico admira en el país o extranjero? NO
5. ¿Ha participado como dirigente u otro cargo social? NO
6. ¿Qué deporte o hobby practica? FUTBOL
7. ¿Consume cigarro, alcohol o alguna droga? NO
XIX. DATOS FAMILIARES: Padre (01) Madre (02) Hermanos (03) Esposa (04) Hijos (05) Conviviente (06)
Amigos Íntimos (07)
NOMBRES Y APELLIDOS COD EDAD OCUPACION DOMICILIO
1. FRANCISCO INCACUTIPA TICONA 54 CHOFER J.R SUCRE N°434
2. LUCILA TARQUI VILCA 56 COMERCIANTE J.R SUCRE N°434
3. LISBETH INCACUTIPA TARQUI 27 DOCTORA JR. SUCRE N°434
4.
5.
6.
7.
8.
9.
XX. PREGUNTAS DE INTERES
1. ¿Qué actividades realizaba antes de ingresar a la institución?
2. ¿Ha formado parte de alguna organización social, sindical y/o vandálica?
3. ¿Ha prestado SM en otra institución?
XXI. CERTIFICACION
El suscrito CERTIFICA, que las declaraciones que realizó en este documento son VERDADERAS y
COMPLETAS, y que han sido formuladas de buena fe. Me responsabilizó de las consecuencias que se deriven
de las declaraciones probadas como FALSAS.

INDICE ÍNDICE ________________________________

DERECHO IZQUIERDO (FIRMA DEL ENTREVISTADO)

Apellidos y Nombres: ………………………………………….

CIP: ……………………………………

DNI: …………………………………..

CONFIDENCIAL
 CONFIDENCIAL

SEGUNDA PARTE

I. RESULTADO DE LA INVESTIGACION:

1. ANTECEDENTES POLICIALES:

2. ANTECEDENTES JUDICIALES:

3. ACCESO A INFORMACIÓN:

II. AUTORIZACIÓN DE ACCESO A MATERIAL CLASIFICADO

FECHA CATEGORIA ORGANO QUE REALIZA LA AUTORIDAD QUE OTORGA

INVESTIGACIÓN ACCESO

III. COMENTARIO (INFORME ADICIONAL)

AUTORIDAD QUE REALIZÓ LA ENTREVISTA

…………………………………… …………………..
(Grado y Nombre) (Firma)

Puno …… de …….…. de 2019

CONFIDENCIAL
 CONFIDENCIAL
4A BRIG MTÑ
EMU (S-2)
PUNO

FICHA INDIVIDUAL DACTILOSCÓPICA

APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………

NOMBRES: ……………………………………………………………………………………….

LUGAR DE NACIMIENTO: …………………………………………………………………….

FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………………………………………………..

FECHA DE FORMULACIÓN DEL DOCUMENTO: …………………………………………..

PULGAR IZQ INDICE IZQ MEDIO IZQ ANULAR IZQ MEÑIQUE IZQ

MANO IZQUIERDO

PULGAR DER INDICE DER MEDIO DER ANULAR DER MEÑIQUE DER

MANO DERECHA

CONFIDENCIAL
 CONFIDENCIAL

4A BRIG MTÑ
EMU (S-2)
PUNO
BIM N° 59

COMPROMISO DE SEGURIDAD

Prometo ante Dios y la Patria cumplir con las prescripciones contenidas en la

Constitución Política del Perú, leyes, reglamentos y directivas pertinentes, no defraudando la
confianza que se me confiere con la presente autorización, documento que compromete mi
honor, sentido de responsabilidad, amor y lealtad a la Patria, sometiéndome a las sanciones
morales y jurídicas legales, que se relacionen con cualquier violación que atente contra la
Defensa y Seguridad Nacional.

Puno de del 2019

FIRMA: …………………………………………….

POST FIRMA: ……………………………………

N° DOC DE IDENTIDAD: ……………………….

CONFIDENCIAL
 CONFIDENCIAL

CROQUIS DOMICILIARIO

APELLIDOS Y NOMBRES: ………………………………………………………………………………..

DOMICILIO ACTUAL: ……………………………………………………………………………………….
REFERENCIA: ………………………………………………………………………………………………..
N° TELEFONO: ………………………………………………………………………………………………

CROQUIS

JR. SUCRE
434

CONFIDENCIAL
CONFIDENCIAL

CONFIDENCIAL