LISTA DE CHEQUEO No.

01
TIPO DE ACTIVIDAD FECHA INICIO:
RUTINARIA NO RUTINARIA FECHA TERMINACION:
ALTURA APROXIMADA DE LA LABOR: UBICACIÓN:
DESCRIPCION DE LA TAREA A REALIZAR:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

PERSONAL AUTORIZADO A EJECUTAR LA ACTIVIDAD

CONDICIONES DE
NIVEL DE SALUD O ESTADO
NOMBRE COMPLETO CEDULA CARGO CERTIFICACION TSA PARA EJECUTAR LA
LABOR

TIPO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS A DESARROLLAR

DESCENSO/ASCENSO DETENCION DE
RESTRICCION POR CUERDAS CAIDA POSICIONAMIENTO SUSPENSIÓN ENTRENAMIENTO

CONFIGURACION DEL SPCC DE ACUERDO AL TSA A DESARROLLAR (selección de equipos a utilizar)

SILLA DE
CINTAS TIE OFF MOSQUETONES GANCHOS ARNES TRABAJO
ESLINGAS DE ESLINGA DOBLE EN Y, ESLINGA DOBLE ESLINGA DE ESLINGA EN POLEAS DOBLES
DETENCION CON ABS EN Y, SIN ABS POSICIONAMIENTO CABLE

LINEA DE VIDA EN LINEA DE

LINEA DE VIDA EN CABLE TRABAJO LINEA AUTORETRACTIL REDES GRILLON
CUERDA 13-16 mm min. 8 mm (11mm)

GRIGRI ASAP ID JUMMAR POLEAS GIPS

CROLL OCHO PROTAXION ASAP LOOK PANTIN TANDEM
ESTRUCTURAS
PUNTOS DE ANCLAJE METALICAS ARBOLES VIGAS TRIPODES

GANCHOS EN
PUNTOS MUERTOS PLAQUETAS EN TECHOS ANCLAJES SOLDADOS VARILLAS POSTE
PLACAS

SISTEMA DE ACCESO A UTILIZAR

ANDAMIOS ESCALERAS PRETALES ELEVADOR ESTRUCTURAS TALUDES
FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS
RIESGO DESCRIPCION MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCION A IMPLEM

LOCATIVOS

MECANICOS

QUIMICOS

FISICOS

ELECTRICOS

BIOMECANICOS

PSICOLABORALES

ORIGEN PUBLICO
 NATURAL
OTROS: (CUALES)
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL A UTILIZAR
CASCO BARBUQUEJO GUANTES BOTAS GAFAS FACIAL
CARETAS SOLDADOR TRAJES ESPECIALES DIELECTRICOS AUDITIVO RESPIRATORIO IMPERMEABLE
OBSERVACIONES:

NOMBRE QUIEN VERIFICA LISTA DE CHEQUEO CEDULA CARGO CONCEPTO

o. 01
HORA INICIO:
HORA TERMINACION:

FIRMA. Declaro que me encuentro en

optimas condicionespara ejecutar la labor y
cumpliré las normas establecidas por la
empresa

OTRO: (cual)
INGRESO A ESPACIO
CONFINADO

s a utilizar)
ABSORBENTES CORDINOS

SISTEMAS DE CORDINOS
POLIPASTOS

ARRESTADOR CORDINOS
CUERDA

STOP CORDINOS
OTROS:
ACERO FIJO
ANDAMIOS Y/O EN
PLATAFORMAS HORMIGON
OTROS:

CUERDAS OTROS:

NCION A IMPLEMENTAR
 ESTADO
PETOS DE EPP
OTROS B R M

FIRMA
 LISTA DE CHEQUEO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURAS No. 02
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO
No. CONDICION O ACTO A VERIFICAR SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA

1 SE INSPECCIONAN LOS SPCC SELECCIONADOS PARA LA ACTIVIDAD ANTES DE INICIAR Y SE

ENCUENTRAN EN OPTIMAS CONDICIONES.
2 LOS SISTEMAS DE ACCESO A USAR ESTAN EN OPTIMAS CONDICIONES DE SEGURIDAD (SE
APLICAN LISTAS DE CHEQUEO).
3
SE CUENTAN CON TODOS LOS EPP NECESARIOS PARA LA EJECUCION DE LA LABOR.
4
TODO EL PERSONAL SE ENCUENTRA EN OPTIMAS CONDICIONES DE SALUD.
5 TODO EL PERSONAL SE ENCUENTRA AFILIADO A LA SEGURIDAD SOCIAL Y HA RECIBIDO UNA
INDUCCION Y NOTIFICACION EN RIESGOSA DE A CUERDO A SU CARGO.
6 SE HAN IDENTIFICADO LOS PELIGROSY RIESGOS DE LA ACTIVIDAD Y SE TOMARON LAS
MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL.
7 HAY PERSONAL AJENO Y CERCANO A LA ACTIVIDAD, QUE PUEDA SER AFECTADO POR LA
EJECUCION DEL TRABAJO.
8 EL AREA DONDE SE EJECUTARA LA LABOR CUENTA CON SEÑALIZACION PERTINENTE DE
ACUERDO A LOS RIESGOS Y PELIGROS IDENTIFICADOS.

HAY PRESENCIA DE REDES ELECTRICAS CERCA AL AREA DE TRABAJO, SE IDENTIFICARON Y

9 ANALIZARON LOS ARCOS ELECTRICOS PARA DETERMINAR LOS CONTROLES Y MEDIDAS
PREVENTIVAS A TOMAR.
10 EL PERSONAL A EJECUTAR LA LABOR Y ENCARGADOS TIENEN ESTABLECIDO SUSPENDER LAS
ACTIVIDADES EN CONDICIONES ADVERSAS DEL CLIMA (lluvias, fuertes vientos, tormentas).
11 SE CUENTA CON UN AYUDANTE DE SEGURIDAD PARA TSA COMPETENTE Y PERMANENTE EN LA
EJECUCION DE LOS TRABAJOS.
12 SE REQUIERE UN COORDINADOR DE TSA ACOMPAÑANDO LA ACTIVIDAD DE ALTO RIESGO
PERMANENTEMENTE.
13 SE REALIZAN LAS RECOMENDACIONES A TODOS LOS COLABORADORES ANTES DE INICIAR LA
ACTIVIDAD, SE LES NOTIFICAN LOS RIESGOS Y LA AUTORIZACION DEL TRABAJO.
OTROS:
14
 DOMINGO
SI NO NA