Código:

FORMATO
INSPECCIÓN DE BOTIQUINES Y CAMILLAS Versión:

Fecha de Aprobación:

Ubicación del botiquín Ubicación de la camilla

Marque con una X según las condiciones observadas:
El botiquín se encuentra instalado en Localizado en lugar
SI NO
la pared? visible?
El botiquín se encuentra libre de El botiquín se encuentra
SI NO
obstáculos? señalizado?
Fecha de recepción de elementos del
El botiquín es de:
botiquín

Bueno B - Regular R - Malo M

INSPECCIÓN DE BOTIQUÍNES
Descripción del elemento del botiquín de primeros No
B R M Cantidad / Unidades
auxilios tiene
1 Estado del botiquín
2 Manual uso de botiquín
3 Guantes de látex / nitrilo
4 Sulfadizina de plata/Cicatrizante
5 yodopovidona solución / Isodine
6 Agua oxigenada
7 Suero fisiologico
8 Gasa estéril
9 Aposito de algodón esteril
10 Venda de algodón
11 Venda elástica
12 Tapabocas
13 Esparadrapo de tela
14 Esparadrapo micropore
15 Aplicadores de algodón
16 Curas
17 Bajalenguas
18 Parches oculares
 19 Termometro
20 Linterna
21 Tijeras
22 Alcohol acéptico
23 Radio
25
25

* Nota: Solo se deben tener medicamentos en el botiquín si existe personal entrenado para suministrarlo (médico

INSPECCIÓN DE CAMILLA
No
Descripción del elemento B R M Observacione
tiene
1 Instalación (Sitio de ubicación)
2 Señalización
3 Estado del soporte
4 Correas de seguridad
5 Sugetadores para agarre

6 Juego de inmovilizadores de miembro inferior y superior

Otras observaciones:

Inspeccionó:
Nombre:

Firma:

Cargo:

Elaboró: Revisó y aprobó:

Firma: Firma:

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
 Código:

Versión: 1

Fecha de Aprobación: 3/8/2019

bicación de la camilla
observadas:
SI NO

SI NO

Plastico Metálico

Cantidad / Unidades Fecha de vencimiento Recomendaciones

trenado para suministrarlo (médico o enfermera)

Observaciones

Inspeccionó:
Nombre:

Firma:

Cargo: