ANAMNESIS ADULTOS

Fecha :

Examinador :

Motivo de Consulta:

I. IDENTIFICACION:

Nombre

Fecha de
Nacimiento

Edad

Domicilio

Teléfono

Escolaridad

Actividad

Profesión

II. ANTECEDENTES PERSONALES:

Grupo Familiar

Hobbies
Pasatiempos
Estado
Emocional
Previo
Descripción
características
personalidad
previa del
paciente

III. ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES

Año
IV. ANTECEDENTES MORBIDOS FAMILIARES :
(Accidentes vasculares, Trastornos Psiquiátricos, de Aprendizaje , de la
Comunicación , Malformaciones ,etc.)

Parentesco Antecedentes

VI. DESCRIPCION DEL CUADRO :

Comienzo

Síntoma
principal
Otros Síntomas

Topografía:

Tratamientos
Médicos
Tratamiento
Fonoaud.
Previo
Tratamiento
Psicológico
Otros
Tratamientos

VII. Estado emocional actual