El Journal of Maternal-Fetal Neonatal y Medicina

ISSN: 1476-7058 (Print) 1476 a 4954 página de inicio (en línea) Diario: https://www.tandfonline.com/loi/ijmf20

lesión del esfínter anal asociado con distocia de hombros

Bobby D. O'Leary y Vineta Ciprike

Para citar este artículo: Bobby D. O'Leary y Vineta Ciprike (2019): lesión del esfínter anal asociado con distocia de
hombro, El Diario de la materno-fetal y neonatal Medicina, DOI:
10.1080 / 14767058.2019.1569617

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Publicado en línea el 29 enero el año 2019.

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 REVISTA DE materno-fetal y la medicina neonatal
https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1569617

ARTÍCULO ORIGINAL

lesión del esfínter anal asociado con distocia de hombros

Bobby D. O ' Leary y Vineta Ciprike

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Nuestra Señora de Lourdes, Drogheda, Irlanda

RESUMEN Historia del artículo

Objetivo: distocia de hombro es una emergencia obstétrica, que ocurre en 0,2 - 3% de erie deliv- vaginales. La investigación se ha Recibido el 22 de octubre de 2018 Revisado

centrado principalmente en la morbilidad neonatal que surge de la distocia de hombros, como una lesión del plexo braquial y la 17 de de diciembre de 2018 10 de enero de

2019 Aceptado
encefalopatía hipóxico-isquémica. La morbilidad materna se cree que el aumento de la distocia de hombros, aunque es mucho
menos frecuentemente. lesiones obstétricas del esfínter anal sigue siendo la principal causa de la incontinencia fecal en las mujeres
PALABRAS CLAVE
y las acciones de varios factores de riesgo prenatal y durante el parto con distocia de hombros. El objetivo de este estudio fue
lesión del esfínter anal; trauma del
identificar factores de riesgo de lesión del esfínter asociado con distocia de hombros.
nacimiento; lesión obstétrica del esfínter
anal (OASI); lesiones perineales; distocia
métodos: Este análisis retrospectivo de todos los casos de distocia de hombros desde 2008 a 2017 en una sola unidad en el noreste de hombros
de Irlanda. Características maternas y los resultados de entrega se ana- lisaron. Se compararon dos grupos, aquellos con y sin
lesión del esfínter anal en nuestra cohorte distocia de hombro y aquellos con y sin la distocia de hombros, independientemente de la
lesión del esfínter. modelos de regresión logística univariante y multivariante se utilizaron para examinar los factores de riesgo para
la lesión del esfínter.

resultados: Había 24,159 partos vaginales cefálicos singleton durante el período de estudio, con 495 casos de distocia de
hombros, dando una incidencia de 2,1% (495/24 159). La tasa de lesión del esfínter anal en aquellos con distocia de hombro
fue del 4,4% (22/495), con 7,6% (12/158) en nulíparas, y
3,0% (10/337) entre multíparas. Las mujeres con daño esfínter eran más propensos a ser liparous nul- que aquellos con un
esfínter intacto (54,5% [12/22] vs. 30,9% [146/473]; pag ¼. 036) y tienen un parto vaginal instrumental (72,7% [16/22] vs. 39,1%
[185/473]; pag ¼. 004). La episiotomía fue más frecuente en aquellos con una lesión del esfínter (68,2% [15/22] vs. 37,0%
[175/473]; pag ¼. 007). En el análisis univariante de regresión, nuliparidad (OR 2,69) y el parto vaginal operativa (OR 4.15) se
asociaron con lesión del esfínter. No hay factores de riesgo fueron identificados en el análisis de regresión multivariante.

Discusión: En nuestra población, el riesgo de lesión del esfínter anal con distocia de hombro es de 4,4%. Los factores de riesgo incluyen la
nuliparidad y el parto vaginal operatorio. Después de controlar otros factores, estas asociaciones se convirtieron en no significativa. La
investigación adicional en lesión del esfínter en el hombro tocia disfunción se justifica.

Introducción
lesión del esfínter anal obstétrica (OASI) sigue siendo la principal causa de la
incontinencia fecal en las mujeres [ 1 , 2 ]. Lesión se produce después de la
extensión de un desgarro perineal o episiotomía y severamente puede tener un
impacto en las mujeres ' s calidad de vida [ 1 , 2 ]. Tasas de lesiones obstétricas
del esfínter anal han aumentado en Europa [ 3 , 4 ], Australia [ 5 ] Y Canadá [ 6 ]
Aunque esto se debe en parte a un mayor reconocimiento de estas lesiones
perineales graves [ 3 ].
distocia de hombro es una emergencia obstétrica, definida por una
falta de entrega de los hombros por tracción suave, o cualquier entrega
que requiere maniobras adicionales [ 7 ]. El mecanismo es una
impactación de la anterior o en el hombro menos comúnmente
posterior, fetal contra la sínfisis púbica materna o promontorio del sacro
[ 8 ].
distocia de hombro se produce en 0,2 - 3% de los partos vaginales
cefálicos individuales [ 9 , 10 ]. A pesar de un manejo adecuado,
existe un mayor riesgo de morbilidad perinatal con esta
condición [ 7 , 8 , 10 ]. La investigación se ha centrado principalmente en la
morbilidad neonatal que surge de la distocia de hombros, como las
fracturas de húmero [ 11 ], Lesión del plexo braquial [ 12 ], Y
encefalopatía hipóxico-isquémica [ 13 ]. La morbilidad materna se cree
que el aumento de la distocia de hombros, aunque es mucho menos
frecuentes fueron [ 8 , 9 , 11 ].
A pesar de una extensa investigación, tanto distocia de hombros y lesión
del esfínter anal siguen siendo difíciles de predecir [ 14 , 15 ]. Varios
factores de riesgo han sido identificados
[ 3 , 6 , 10 ], y factores tales como el parto operativo vaginal, macrosomía
fetal, y la nuliparidad se comparten entre

CONTACTO Bobby D. O ' Leary bobbydoleary@gmail.com Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Nuestra Señora de Lourdes, Drogheda, Co
Louth A92 VW28, Irlanda.
2019 Informa UK Limited, el comercio como Taylor & Francis Group LA
2 O BD ' Leary y V. CIPRIKE
ambas condiciones [ 8 , 9 ]. El objetivo de este trabajo fue examinar la
incidencia y los factores de riesgo asociados con lesión del esfínter anal
obstétrica y distocia de hombros durante un período de 10 años en una sola
unidad de maternidad.
materiales y métodos
Diseño del estudio
Este fue un análisis retrospectivo de los datos recogidos en un hospital
general de distrito afiliado a la universidad en Irlanda. El análisis incluyó a
todos los casos de distocia de hombros del 1 de enero de 2008 al 31 de
diciembre de 2017. Nuestra institución ofrece aproximadamente 3.500
mujeres al año. Los datos fueron recogidos a los efectos de una auditoría
clínica continua, por lo que nuestro comité de ética institucional considera
que la aprobación ética específica no era necesario.
Todos los casos de distocia del hombro en los partos vaginales
cefálicas simples se incluyeron en el estudio. Se examinaron detalles
con respecto a la entrega, la demografía madre, características del
intraparto, y los resultados maternos incluyendo las tasas de lesión del
esfínter anal asociado con distocia de hombros.
En nuestra institución, cada mujer que tiene una lesión perineal
después del parto tiene un examen del esfínter anal llevado a cabo por
el asistente de parto inmediatamente después de su entrega. Las
episiotomías no se realizan rutinariamente; Sin embargo, esto es a
discreción de la partera. Todas las episiotomías en nuestra institución
son mediolateral. Los casos sospechosos de lesión del esfínter anal
son examinados y diagnosticados por un obstetra capacitado en el
diagnóstico y la reparación de la lesión del esfínter anal. Las lesiones
se clasifican en función del grado de daño a los esfínteres anales
externos e internos, y la mucosa rectal (3a - c, o cuarto grado).
Documentación de lesión del esfínter - o ausentes o presentes, ha sido
un campo obligatorio en nuestro sistema de registro para todo el
período de estudio. Para los fines de este estudio, las lesiones del
esfínter se registraron como ausentes (intacto perineo, primero,
segundo, y episiotomía) o presente (3a - c, o cuarto grado).
análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de ji cuadrada y
Fisher ' prueba exacta como sea apropiado. Las medias se compararon
mediante Estudiante ' s t- prueba. Se compararon dos grupos, aquellos con
y sin lesión del esfínter anal en nuestra cohorte distocia de hombro y
aquellos con y sin la distocia de hombros, independientemente de la
lesión del esfínter. Se utilizó el análisis de regresión logística para
producir modelos univariantes y multivariantes
con lesión del esfínter como la variable categórica dependiente. Los
coeficientes ajustados para eran nuliparidad, episiotomía, parto vaginal
operatorio, peso al nacer, y la edad gestacional. Los resultados se
presentan como odds ratios crudas y ajustadas, con intervalos de
confianza del 95% asociados y pag valores. R 3.4.5 (R Fundación para la
Computación de Estadística, Viena) fue utilizado para todos los análisis
estadísticos, y un valor de probabilidad de dos colas de
<. 05 Se consideró significativo.
resultados
Durante el período de estudio desde el 1 de enero de 2008 y el 31 de
diciembre de 2017, había un total de 24.159 partos vaginales simples
cefálicas en nuestra institución. Durante el estudio, había 495 casos de
distocia de hombros, dando una incidencia de 2,1% (495/24 159). De
estos, el 31,9% (158/495) se encontraban en mujeres primíparas, y el
68,1% (337/495) fueron en mujeres multíparas.
El general incidencia de esfínter anal lesión
entre aquellos con distocia de hombro fue 4,4% (22 /
495). La tasa de lesión del esfínter fue de 7,6% (12/158) en mujeres
nulíparas, y 3,0% (10/337) entre las mujeres multíparas (OR 2,67, IC
del 95% 1,12 - 6,54, pag ¼. 036). Cuando las mujeres cuya entrega fue
complicada por distocia de hombros se compararon con los que no
estaban, las mujeres que tenían una distocia de hombros eran más
propensos a tener un parto vaginal instrumental (40,6% [201/495] vs.
22,1% [5231/23 664] ; p < . 001) y una episiotomía (38,4% [190/495] vs.
21,0% [4972/23 664];
p < . 001). Similar, los bebés eran más propensos a ser
entregado en una gestación más tarde y tienen un mayor peso al nacer.
Una comparación de las características iniciales y los resultados de las
madres con distocia de hombro y los que no tienen una distocia de
hombros se puede ver en tabla 1 .
Parturientas que tenían una distocia de hombros y lesión del
esfínter anal posterior eran de una edad similar a los que tenían un
esfínter intacto (30,0 ± 4,0 años frente a 30,6 ± 5,2 años; pag ¼. 506) y
entregados bebés de una edad gestacional similar (40 ± 1,1 semanas
versus 40 ± 1,1 semanas; pag ¼. 889). Las mujeres que tenían daños
del esfínter eran más propensos a ser nulíparas que aquellos con un
esfínter intacto después del parto (54,5% [12/22] vs. 30,9% [146/473]; pag
¼. 036). Casi tres cuartos de las mujeres con una lesión del esfínter
tuvieron un parto vaginal operatorio; esto era mayor que la tasa en
aquellos con un esfínter anal intacta (72,7% [16/22] vs. 39,1%
[185/473]; pag ¼. 004). El peso al nacer de los lactantes con distocia de
hombro fue similar en los grupos con y sin daños del esfínter (4048 ±
406 vs. 4098 ± 463 g;
pag ¼. 820), mientras que la tasa de episiotomía fue mayor
 El diario de la materno-fetal y medicina neonatal 3

Tabla 1. Comparación de las características demográficas y laborales entre las mujeres con una distocia de hombros y los que no
tienen una distocia de hombros, en el período 2008 - 2017.

Distocia de hombros ( norte ¼ 495) No distocia de hombros ( norte ¼ 23664) pag- Valor

lesión del esfínter 4,4 (22/495) 1,7 (407/23664) <. 001

parto vaginal Operativo 40,6 (201/495) 22,1 (5,231 / 23,664) <. 001
primiparidad 31,9 (158/495) 35,6 (8,415 / 23,664) . 103
episiotomía 38,4 (190/495) 21 (4972/23664) <. 001
Peso de nacimiento 4097 ± 461 3503 ± 495 <. 001
Edad gestacional 40 ± 1,1 39,5 ± 1,5 <. 001
Edad materna 30,6 ± 5,2 30,3 ± 5,5 . 233

Tabla 2. Comparación de las características demográficas y laborales entre las incluidos los casos de distocia de hombros de las unidades, tanto en los
mujeres con lesión del esfínter con los que tienen un esfínter intacto, en el período EE.UU. e Irlanda, y si bien hay diferencias considerables en la práctica
2008 - 2017. obstétrica entre estos dos países, las tasas de distocia de hombros y
lesión del esfínter esfínter intacto lesión del esfínter fueron similares entre los dos centros en ese estudio.
( norte ¼ 22) ( norte ¼ 473) pag- Valor
Las tasas de parto instrumental y episiotomía diferían aunque esto
parto vaginal Operativo 72,7 (16/22) 39,1 (185/473) . 004
primiparidad 54,5 (12/22) 30,9 (146/473) . 036 probablemente refleja las diferencias en la práctica cultural entre los dos
episiotomía 68,2 (15/22) 37 (175/473) . 007
países. Una posible explicación para la diferencia entre nuestros estudios
Peso de nacimiento 4078 ± 406 4098 ± 463 . 820
Edad gestacional 40 ± 1,1 40 ± 1,1 . 889
es el diagnóstico de la misma distocia de hombros. distocia de hombros se
Edad materna 30 ± 4 30,6 ± 5,2 . 506 produjo en el 2% de los partos en nuestro centro, aproximadamente el
Los datos presentados en% ( n / N) o la media (± SD), según sea apropiado.
doble de lo que le fue diagnosticado en trabajos anteriores tanto de Irlanda
y los EE.UU. [ 9 ]. Teniendo en cuenta que la distocia de hombros es raro - y
en aquellos con una lesión del esfínter (68,2% [15/22] vs.
la rareza relativa de lesión del esfínter - esta pequeña diferencia en la tasa
37,0% [175/473]; pag ¼. 007). Una comparación de las características y los
de diagnóstico de distocia de hombro puede tener resultados afectados.
resultados laborales entre los que sufrieron una lesión del esfínter anal
Más casos menores de distocia de hombros pueden haber sido
después de la distocia de hombros y los que tienen un esfínter intacto se
infradiagnosticada en informes anteriores, o incluso más diagnosticado en
puede ver en Tabla 2 . Cuando el análisis de regresión univariante se llevó a
nuestra cohorte. Se requiere auditoría individual a nivel de unidad de
cabo, se encontró que en los casos de distocia del hombro donde se produjo examinar más a estas diferencias.
lesión del esfínter, las mujeres eran más como para ser nulíparas (OR CI
2,69, 95% 1.13 - 6.50, pag ¼. CI 025), han tenido un parto vaginal instrumental
(OR 4.15, 95% 1.67 - 11.70, pag ¼. CI 004), y han tenido una episiotomía (OR
3.65, 95% 1.51 - 9,72, pag ¼. 006). Cuando el control de cada uno de estos Una revisión retrospectiva del Reino Unido [ 8 ] Reportaron una tasa
factores con la regresión multivariante, estas asociaciones se convirtieron en de lesión del esfínter en los partos complicados por distocia de hombro
no significativa. Un modelo de regresión multivariante comparando madres de 13%, significativamente más alto que el precio, y el publicado por
con lesión del esfínter anal después de distocia de hombros con los que Hehir et al. [ 9 ]. Esta tasa fue en presencia de una incidencia global de
tienen un esfínter intacto después de distocia de hombro se puede ver en Tabla distocia de hombro de 1,5%. Culturalmente, la práctica obstétrica es
3. similar entre el Reino Unido e Irlanda, por lo que la diferencia entre
nuestros estudios es más difícil de explicar. Ambos análisis publicados
anteriormente identificados parto instrumental como un factor de riesgo
para OASI en el análisis de regresión multivariable. parto instrumental
sólo fue significativa en el análisis univariado en nuestra cohorte; Esto
puede reflejar el menor número de casos de lesión del esfínter en
Discusión
nuestro estudio.
Este estudio ha demostrado que las lesiones obstétricas del esfínter anal
ocurren en el 4,4% de los partos complicados por distocia de hombros, en
nuestra institución. distocia de hombro en sí se produjo en 2% de los partos En el análisis univariante, las mujeres, que tenían una lesión del
vaginales únicos. Las mujeres nulíparas tuvieron el doble de riesgo de lesión esfínter después de la distocia de hombros eran más propensos a ser
del esfínter en comparación con las mujeres multíparas. No hubo factores de nulíparas, tener un parto instrumental y tienen una episiotomía. parto
riesgo específicos identificados en el análisis de regresión multivariante instrumental y la nuliparidad se han asociado con OASI en múltiples
después de ajustar los factores de confusión. estudios; así, esto no es un hallazgo sorprendente. Algunas investigaciones
han demostrado un efecto protector con episiotomía, mientras que algunos
Las tasas de lesión del esfínter reportados en este estudio son han mostrado ningún efecto. De nota, en los 15 casos en los que se realizó
considerablemente inferiores a un estudio publicado recientemente por Irlanda una episiotomía, 13 (87%) estaban en
y los EE.UU. (4,4 vs. 8,8%) [ 9 ]. Este estudio
4 O BD ' Leary y V. CIPRIKE

Tabla 3. modelo de regresión multivariante que muestra factores de riesgo de lesión del esfínter anal en partos complicados por distocia de hombro, en el período de 2008 - 2017.

lesión del esfínter esfínter intacto odds ratio proporción de

( norte ¼ 22) ( norte ¼ 473) crudo 95% CI probabilidades ajustadas 95% CI pag- Valor

parto vaginal Operativo 72,7 (16/22) 39,1 (185/473) 4.15 1.67 - 11.70 2.59 0.83 - 8.86 . 113
primiparidad 54,5 (12/22) 30,9 (146/473) 2.69 1.13 - 6.50 1.47 0.55 - 4.06 . 451
episiotomía 68,2 (15/22) 37,0 (175/473) 3.65 1.51 - 9.72 1.86 0.62 - 6.12 . 287
Peso al nacer (g) 4078 ± 406 4098 ± 463 1.00 1.00 - 1.00 1.00 1.00 - 1.00 . 600
La edad gestacional (semanas) 40 ± 1,1 40 ± 1,1 1.03 0,71 - 1.54 0.96 0.66 - 1.44 . 850

conjuntamente con un parto vaginal instrumental. Es probable que el
aumento de la tasa de episiotomías en nuestra cohorte refleja los casos
más graves de la distocia de hombros, en lugar de la episiotomía proferir
un riesgo para el perineo. Esto se ve reforzado por nuestro análisis
multivariante que mostró episiotomía no tuvo ningún efecto sobre la lesión
del esfínter después de controlar por paridad, parto operativo, peso al
nacer, y la edad gestacional. De hecho después de ajustar por estos
factores de riesgo, que no identificó ningún predictores significativos de
lesión del esfínter. Es poco probable que la episiotomía aumenta el riesgo
de OASI, sino más bien que la episiotomía es más común en las mujeres
nulíparas, y tal vez en casos más severos de la distocia de hombros.
Además, esto puede ser un reflejo de nuestra muestra de menor tamaño
es poco probable que sea factible. Mientras que la tasa de partos
instrumentales en nuestra cohorte de lesiones del esfínter fue muy alta (72%),
nuestra tasa institucional (20%) fue similar a la reportada en un gran estudio
contemporáneo Inglés [ 3 ]. Sin embargo, esto representa una gran cohorte de
casos consecutivos de lesiones del esfínter en los partos complicados por
distocia de hombros. Mientras que los estudios de un solo centro pueden
limitar la generalización de los resultados, que pueden estar seguros por la
homogeneidad de la gestión de distocia de hombro, y el diagnóstico de la
lesión del esfínter. Los datos completos sobre toda
las variables estaban disponibles para
todos los pacientes.

en comparación con otros análisis.

Conclusión

La investigación de las complicaciones derivadas de la distocia de
hombros se ha centrado principalmente en los resultados neonatales como la
lesión del plexo braquial y la encefalopatía hypoxicischemic, con los
resultados maternos siendo menos frecuentes fueron [ 8 , 9 ]. Las tasas de
OASI están aumentando a nivel internacional [ 5 , 6 ],
probablemente secundaria a una
aumentar en reconocimiento [ 3 ]. La investigación sobre la morbilidad materna
relacionada con distocia de hombros - en particular al complejo del esfínter anal - es
importante y este trabajo representa una tasa contemporánea de lesiones
obstétricas del esfínter anal en aquellos con distocia de hombros durante un
período de tiempo significativo.
En conclusión, distocia de hombros conlleva un riesgo significativo para los
factores de daño del esfínter y de riesgo anales incluyen nuliparidad y el
parto vaginal operatorio. El índice de lesión fue más baja que se informó
anteriormente, aunque puede ser dependiente sobre el diagnóstico de sí
mismo distocia de hombros. Episiotomía no tuvo un efecto protector sobre la
aparición de la lesión del esfínter en contraste con la investigación anterior.
Declaración de divulgación
Ningún conflicto de intereses potencial fue reportado por los autores.

Nuestro estudio no está exento de limitaciones: tuvimos un número

relativamente pequeño de casos de lesión del esfínter, que se han limitado a
ORCID
algunos de nuestros análisis estadísticos. Además, no tenemos datos sobre
Bobby D. O ' Leary http://orcid.org/0000-0003-0793-9021
el uso de maniobras internos (por ejemplo, recuperación del brazo posterior
o la rotación interna), que se han encontrado para ser predictores
significativos de la lesión del esfínter en estudios anteriores [ 8 , 9 ]. El uso de
maniobras internas puede ser un marcador para los casos más graves de referencias
distocia de hombros y debe ser incluido en los análisis adicionales si es
[1] Fenner DE, Genberg B, Brahma P, et al. La incontinencia fecal y
posible. Más casos leves de la distocia de hombros pueden no haber sido urinaria después del parto vaginal con una interrupción del esfínter anal
diagnosticado o grabado a pesar de esta limitación es común a todos los en una unidad de obstetricia en los Estados Unidos. Am J Obstet
trabajos publicados en la zona. Del mismo modo, algunos casos de lesión Gynecol. 2003; 189 (6): 1543 - 9; discusión 1549. [2]

del esfínter no puede haber sido diagnosticado en el momento del

nacimiento. Cierto “ oculto ” lesión del esfínter es raro [ dieciséis ], Y mientras
futura investigación que implica la ecografía endoanal podría mejorar esta
limitación,
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