Los New Engl y el diario de medicina

Práctica clinica

prolactinomas
Anne Klibanski, MD

Esta diario función comienza con un caso viñeta que destaca un problema clínico común. Luego se presenta evidencia que
apoya diversas estrategias, seguido de un examen de las directrices formales,
cuando existan. El artículo concluye con recomendaciones clínicas del autor.

Un hombre de 42 años de edad se presenta con la disminución de la libido, disfunción eréctil, y dolores de cabeza.
El reporta ningún cambio de peso, ginecomastia, fatiga u otros síntomas. Él no toma medicamentos. tamaño
testicular se disminuye en el examen. Su nivel de prolactina es 648 g por litro (valor normal, <15). La resonancia
magnética (MRI) revela una masa selar (2,5 por 1,5 por 2,0 cm) que es de 5 mm por debajo de la quiasma óptico y
que se extiende bilateralmente en los senos cavernosos. ¿Cuáles son las consideraciones diagnósticas y
terapéuticas?

El problema clínico

Prolactinomas son el tipo más común de tumor de la pituitaria secretora. Típicamente benigna, se clasifican Desde la Unidad neuroendocrino, el Hospital General
de Massachusetts y la Escuela de Medicina de
según su tamaño; microadenomas son de menos de 10 mm y macroadenomas 10 mm o más. Los niveles
Harvard - ambos en Boston. solicitudes de reimpresión
séricos de prolactina en los pacientes con prolactinomas son por lo general proporcional a la masa del tumor, y
al Dr. Klibanski en la Unidad neuroendocrino, el
los niveles de prolactina por encima de 250 g por litro son comunes en pacientes con macroprolactinomas; Hospital General de Massachusetts, 55 Fruit St,

niveles pueden exceder de 10.000 g por litro. microadenomas pituitarios se encuentran en 10.9% de sies BUL457B, Boston, MA 02114, o en aklibanski @
partners.org.
AUTOP, y 44% de estos microadenomas son prolactinomas. 1 A pesar de que son raras hereditaria Ly,
prolactinomas pueden ocurrir como parte de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 síndrome. Sin factores de
riesgo han sido identificados por los prolactinomas esporádicos. Aunque se ha planteado la hipótesis de que los En este artículo (10.1056 / NEJMcp0912025) se ha actualizado el
2 de junio de 2010, en NEJM.org.
anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo, su uso no se ha asociado con una mayor probabilidad de
desarrollo prolactinoma. 2 N Engl J Med 2010; 362: 1219-1226.
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síntomas y signos clínicos de hiperprolactinemia en las mujeres incluyen la amenorrea oligo, infertilidad y
galactorrea. Restauración de los períodos menstruales ovulatorios cuando se administra en pulsos
Una versión en audio de
gonadotropinreleasing hormona (GnRH) en mujeres con hiperprolactinemia confirma la presencia de anormalidades
este artículo está
en secre ción de GnRH en estos pacientes. 3 En las mujeres con hiperprolactinemia que continúan teniendo
disponible en NEJM.org
menstruaciones, anomalías lutealphase pueden llevar a la infertilidad. La deficiencia de estrógenos en mujeres con
amenorrea con prolactinomas no tratados provoca una baja masa ósea y se asocia con un mayor riesgo de fractura,
mientras que la densidad ósea se conserva en mujeres con hiperprolactinemia que tienen menstruaciones regulares. 4,5
Prolactinomas grandes también pueden causar gonadotropina insuficiencia debido a efecto de masa (compresión de
gonadotrofas normales). En los hombres, la hiperprolactinemia puede conducir a hipogonadismo, disminución de la
libido, disfunción eréctil, infertilidad, ginecomastia, y, en raras en las posturas, galactorrea. La disminución de la masa
ósea 6 y la anemia puede ser el resultado de la deficiencia de Testos Terone. En contraste con las mujeres, que por lo
general se presentan con microadenomas, la mayoría de los hombres se presentan con macroadenomas, a menudo
con dolor de cabeza, síntomas visuales, o ambos, además de hipogonadismo. 7 El mayor tamaño del tumor en los
hombres lectos presumiblemente ref retraso diagnóstico, aunque puede haber diferencias sexspecific en funciones de
lógica bio de los tumores. Aunque es raro, prolactinomas pueden ocurrir en niños, típicamente con efecto de masa, el
retraso de la pubertad, o ambos. 8

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Los síntomas de la hiperprolactinemia No cor relacionan bien con

Estrategias y evidencia
los niveles de prolactina, aunque la mayoría de los pacientes cuyos
Evaluación niveles de prolactina están por encima de 150 mg por litro por

La evaluación de la hiperprolactinemia comienza con la consideración cualquier razón han asociado Toms Symp. Macroprolactina, un

de causas fisiológicas, incluyendo preg Nancy en mujeres en edad complejo de prolactina y un anticuerpo IgG, puede causar

fértil. ción interpretación de la hiperprolactinemia después del parto prolactinemia hiper espuria debido a una eliminación retrasada. 13

depende de cuánto tiempo ha pasado desde la entrega y si la mujer

está lactando. Los niveles de prolactina se normalizan en
aproximadamente 6 meses después del parto en las madres lactantes Pruebas de laboratorio y de imagen
y en cuestión de semanas en nonnursing madres. 9 elevaciones de Después de volver a comprobar el nivel de prolactina para la
prolactina también se producen en pacientes con insuficiencia renal o confirmación, el embarazo debe descartarse en las mujeres en edad
hepática (debido a despacho de prolactina reducida), hipotiroidismo fértil, los niveles de tirotropina y libre T 4 medir, y ción func renal y
primario, o la estimulación neurogénica, tal como la que se produce hepática evaluó. Una vez otras posibles causas de un nivel de
con lesión chestwall o transitoriamente con la estimulación del pezón. aumento de la prolactina se han descartado, resonancia magnética de
Pituitaria TU mors distintos de los prolactinomas pueden secretar la cabeza debe ser realizado, con el uso de material de contraste, y
prolactina Pro, además de otras hormonas. La secreción de prolactina las imágenes de la pituitaria obtiene; RM está indicada incluso en
está bajo control inhibidor tónico por dopamina hipotalámica; los casos de lactinemia Hyperpro leve a determinar el tamaño del tumor y
niveles de prolactina se pueden aumentar en presencia de tumores descartar la presencia de otras lesiones de la silla turca y el tallo.
distintos de adenomas hipofisarios, trastornos inflamatorios tales como Algunos ensayos de prolactina subestiman en gran medida ex
hipofisitis linfocítica, quistes (por ejemplo, quistes de Rathke), que extremadamente altos niveles de la hormona (por ejemplo, els alta lev
interrumpen el transporte de dopamina por el tallo hipofisario, o de antígeno interfieren con ensayos inmunorradiométricos), y debido
medicamentos que interfieren con la secreción normal de la dopamina a esto así llamada fect gancho ef, las muestras de suero diluidas se
hipotalámica . Los medicamentos que causan niveles elevados de deben obtener en pacientes con hallazgos de la RM que son
prolactina en los antidepresivos clude y agentes antipsicóticos (Risper consistentes con un macroadenoma pituitaria y una ligeramente el
i hecho, en particular), 10 otros bloqueadores dopa min Ergic (por evated nivel de prolactina. 14
ejemplo, metoclopramida), algunos agentes tensivas
antihipercolesterolémicos, opiáceos, y H 2 bloqueadores de los
receptores. Las elevaciones en los niveles de prolactina que resultan
de la compresión tallo raramente exceden 150 g por litro, pero el uso Las pruebas de la función hipofisaria es generalmente Essary
de agentes antipsicóticos o metoclopramida pueden aumentar los unnec en pacientes con microadenomas porque la función pituitaria
niveles de prolactina a más de 200 g por litro. Las manifestaciones es típicamente normales en este tipo de pacientes. En las mujeres
clínicas de la hiperprolactinemia druginduced son similares a los de con amenorrea, los niveles séricos de la hormona folículo-deben ser
lactinomas pro, excepto para los efectos de la masa tumoral. 11,12 medidos para descartar insuficiencia ovárica primaria, y los niveles de
testosterona en suero deben ser evaluados en los hombres con
hiperprolactinemia; infertilidad (en pacientes que desean la fertilidad)
es una indicación para la terapia. La densidad ósea se debe evaluar
en pacientes con hipogonadismo. Los pacientes con macroadenomas
que son adyacentes a la quiasma óptico o son com presionándolo
requieren pruebas campo visual, ya que el compromiso sual vi
requiere un tratamiento rápido.

Tabla 1. Las indicaciones para la terapia en pacientes con

prolactinomas.

Macroadenoma Ampliación administración

infertilidad Microadenoma En contraste con macroadenomas, para las que está indicado de forma
rutinaria terapia, microadenomas NO AL maneras requieren tratamiento.
Las indicaciones de tratamiento se enumeran en la Tabla 1. Para los
galactorrea molestos ginecomastia
pacientes con enomas microad que no tienen estas indicaciones, Toms
deficiencia de testosterona
Symp y los niveles de prolactina pueden ser monitorizados y la resonancia
oligomenorrea o amenorrea acné y el
magnética se pueden utilizar para seguir el tamaño del tumor. Varias
hirsutismo series pequeñas retrospectivos y prospectivos han demostrado que el
riesgo de Microadenoma en

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Tabla 2. Recomendaciones de administración y perfiles de efectos secundarios de los agonistas de la dopamina aprobado para su uso en los Estados Unidos. Medicación

Dosis* Efectos secundarios de ambos fármacos †

bromocriptina Inicial: 0,625 a 1,25 mg al día; rango usual para Frecuentes: náuseas, dolores de cabeza, mareos (hipotensión postural), nasal
dosis de mantenimiento: 2,5 a 10,0 mg al día congestión, estreñimiento
Poco frecuentes: fatiga, la ansiedad, la depresión, intolerancia al alcohol

La cabergolina Iniciales: 0,25-0,5 mg semanales; rango usual para Raras: vasoespasmo sensible al frío, psicosis posible:
dosis de mantenimiento: 0,25 a 3,0 mg semanal anomalías cardíacas válvulas

* Las dosis se aumenta hasta que limitado por efectos secundarios, con los niveles de prolactina generalmente medidos cada 4 semanas para pacientes que reciben bromocriptina y cada 8 semanas para
pacientes que reciben la cabergolina, de modo que se utiliza la dosis efectiva más baja. Las dosis se aumenta hasta que los niveles de prolactina están dentro del rango normal, vuelve la función gonadal, o se
alcance un efecto de meseta, dependiendo de la indicación para el tratamiento. Una estrategia típica de ajuste de la dosis implica el aumento de la dosis diaria en una base semanal, con la dosis diaria de
bromocriptina aumentado en 01/25 a 02/05 mg y la dosis semanal de la cabergolina incrementado en 0,25 a 0,5 mg. Los síntomas de efecto de masa o pérdida visual requieren más rápida escalada (por
ejemplo, la duplicación de la dosis cada 3 a 5 días, hasta que limitado por efectos secundarios) hasta que se alcanza una dosis óptima. Las dosis máximas por lo general no superan 10 mg de bromocriptina
por día y 3 mg de cabergolina por semana.

† efectos adversos pueden ocurrir con todos los agonistas de la dopamina, pero son menos comunes con cabergolina que con bromocriptina y pueden minimizarse comenzando con una dosis muy baja y dirigir
al paciente a tomar el medicamento con alimentos antes de ir a dormir por la noche. La bromocriptina puede ser prescribirse en dosis diarias divididas y la cabergolina en dosis divididas semanales según sea
necesario para mejorar la tolerancia.

largement en pacientes no tratados es baja; pequeña en los pliegues se
producen en aproximadamente el 20% de los pacientes con el tiempo. 15-17 niveles de prolactina, en una doble ciego, aleatorizado involucrando
Debido a que los niveles de prolactina generalmente, pero no siempre,
corresponden a cambios en el tamaño del tumor, tanto los niveles de
prolactina y el tamaño del tumor (evaluada con el uso de MRI) se debe
comprobar rutinariamente (por ejemplo, una vez al año durante 3 años y
luego cada 2 años si el la condición del paciente es estable, aunque los
datos respecto a los intervalos de seguimiento óptimos son ing falta). La
resolución espontánea de la mia hyperprolactine se produce en algunos
pacientes no tratados y peras ap ser particularmente probable en las
mujeres que son eumenorreicas en el momento de la presentación 16,17 y
en mujeres posmenopáusicas 18; en consecuencia, el tratamiento de
mujeres posmenopáusicas ción se justifica sólo si un Macroadenoma
está presente o hay Toms Symp o signos debido al efecto de masa o hay ser necesaria la terapia de reemplazo de esteroides gonadales. Ly poco
trou ocu- parlos galactorrea. En las mujeres con nomas microade que
quieren usar anticonceptivos orales como método anticonceptivo o que
tienen efectos secundarios de los agonistas hacer Pamine, a menudo se
utilizan anticonceptivos orales. En un estudio de 38 mujeres con
amenorrea tratado de 2 a 8 años con la terapia ción hormonereplace o
los anticonceptivos orales, tumor en largement no se produjo. 19
en los Estados Unidos). Aunque hace todo dopamina nistas más bajos
459 mujeres, la línea cabergo tenía menos efectos secundarios y fue
más eficaz en la normalización de los niveles de prolactina en
comparación con la bromocriptina; los niveles de prolactina
normalizaron en el 83% de los pacientes tratados con cabergolina
versus 59% de los tratados con bromocriptina. 21 Res toration de la
función reproductora con estos agentes mejora la densidad ósea 22 en
ambos sexos.
Si los niveles de hormonas reproductivas siguen siendo bajos en los
hombres y las mujeres premenopáusicas con hiperprolactinemia persistente
incluso después ción máxima tratar con agonistas de la dopamina, puede
frecuente (por lo general en pacientes con grandes prolactinomas y el
hipogonadismo permanente que es el resultado de la destrucción
gonadotropos), terapia de reemplazo de esteroides gonadales puede ser
necesario incluso cuando los niveles de prolactina vuelven a la normalidad.

En pacientes con macroadenomas, los objetivos adicionales de

Los agonistas de la dopamina
Reglas generales
Los agonistas de dopamina son la terapia primaria para ambos
microadenomas que requieren tratamiento y macroprolactinomas.
Rápidamente se normalizan los niveles de prolactina pro, restaurar la
función reproductiva, galactorrea inversa, y disminuyen el tamaño del
tumor en la mayoría de los pacientes. 20 agonistas de la dopamina
(Tabla 2) incluyen bromocriptina y cabergolina (tanto ergot de
rivatives) y quinagolida (no aprobado para el uso
tratamiento son disminuir o estabilizar la masa tumoral y para
prevenir com plicaciones neurológicas, incluyendo dolores de
cabeza y síndromes de compresión cranialnerve. agonistas de la
dopamina De masa tumoral pliegue en la mayoría de los pacientes y
se usan como terapia primaria 23,24; la reducción del tumor (Fig. 1) y la
mejora campo visual (Fig. 2) pueden ocurrir en cuestión de
semanas. La bromocriptina y cabergolina han sido estudiados más
eXten vamente en este sentido, a pesar de sus efectos en tu mor de
contracción no se han comparado directamente en ensayos
aleatorios. En algunos pacientes con macroadenomas grandes y
muy altos niveles séricos de prolactina, los niveles de prolactina
pueden declinar marca EDly pero no normalizarse. Si el tamaño del
tumor es estable,

med j N Engl 362; 13 abril nejm.org 1, 2010 1221

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hay atrofia opticnerve. Para los casos en los que la función hormonal
pituitaria anterior es compro Mised, la recuperación puede ocurrir con
UNA
la reducción del tumor. En raros casos, la rápida contracción de
tumores grandes como resultado una fuga de líquido cefalorraquídeo
que requiere reparación quirúrgica. Una minoría de los tumores
muestran una relativamente modesta respuesta a pesar de dosis
crecientes de la medicación. En estos casos, la resistencia a la terapia
se ha atribuido a una densidad reducida de los receptores de
dopamina en el tumor, y un cambio en la medicación (por ejemplo, de
bromocriptina a la cabergolina o quinagolida) puede conducir a im
provement. 25,26

La terapia debe iniciarse a una dosis baja, que debe ser aumentó
lentamente para minimizar los efectos secundarios; síntomas
gastrointestinales y la hipotensión ortostática son comunes (Tabla 2).
segundo
Además de con CERN es una posible asociación entre el tratamiento a
largo plazo con agonistas de la dopamina y anomalías en las válvulas
cardiacas, aunque los datos de largo plazo, los estudios prospectivos y
controlados se carece. Una asociación entre el uso de alcaloides del
cornezuelo de centeno y un mayor riesgo de enfermedad cardiacvalve
fue re portado a principios de 1990, 27 y dos estudios publicados en
2007 mostraron un mayor riesgo de regurgitación cardiacvalve en
pacientes con enfermedad de Par Kinson que habían sido tratados con
altas dosis de cabergolina o pergolida; el riesgo no se incrementó entre
los pacientes tratados con otros agonistas dop amina. 28,29 Las dosis
más altas y una mayor duración de la terapia fueron asociados con un
mayor riesgo de valvulopatía. El mecanismo de su desa rrollo se ha
postulado que es 5HT 2b la estimulación del receptor que conduce a
fibromyoblast prolifera ción. 30 Considerando que las dosis de agonistas
Figura 1. Las exploraciones de resonancia magnética muestran una reducción de la dopamina TYPI utilizados camente para los prolactinomas son
del tumor después del tratamiento con un antagonista de la dopamina en un
mucho más bajos que los que se usan para la enfermedad de
paciente con un macroprolactinoma.
Parkinson, muchos pacientes con prolactinomas son tratados durante
imágenes por resonancia
FIGURA magnética con gadolinio
Klibanski fig obtenidos antes de la terapia
ICM VOLVER A TOMAR Primero
décadas, rais ing preocupación con respecto a este riesgo. La mayoría
agonista de la dopamina, que muestran
1 a, b una gran masa pituitaria (Panel A, flecha)segundo
y
REG F AUTOR
después de los estudios han demostrado ninguna asociación entre el uso de
EMailde 1 año de tratamiento, con una reducción marcada de la masa
TÍTULO
(Paneltercero
B,
Revisado
flecha).
CASO agonistas de dop amina (incluyendo derivados del cornezuelo del
Línea H / T 4-CH /
ARTISTA enon: mleahy Combo T
TAMAÑO
centeno) y la enfermedad cardiacvalve en pacientes con prolactino
16p6
LLENAR
mas. 31,32 Sin embargo, un estudio transversal mostró una mayor tasa
AUTOR, POR FAVOR: la figura se ha vuelto a
sin síntomas de efecto de masa, y deficiencias hormonales son de asintomática gitation regur tricúspide entre los pacientes
trazar y tipo se ha restablecido.
tratados, no hay evidencia de revise
Por favor, que con
continuó
cuidado. la elevación de los cabergolinetreated que entre pacientes no tratados con prolactinomas
niveles de prolactina es perjudicial. En pacientes con clínicamente recién diagnosticados o controles normales. 33,34 El Departamento de
TRABAJO: 36213 PROBLEMA: 04-01-10
significativa compromiso campo visual, las dosis se escalan más Salud del Reino Unido ha emitido una advertencia sobre el uso de
rápidamente, con un seguimiento de los campos visuales a cabergolina, específicamente con respecto a los pacientes con
intervalos de 2 a 4 semanas. Si los campos visuales no se problemas en las válvulas anteriores; hay tal asesoramiento se ha
normalizan y la RM muestra continua de compresión del quiasma, la emitido en los Estados Unidos.
intervención neuroquirúrgica lo general se indica. Si la
descompresión quiasmática se revela en la RM, pero persisten las
anomalías campo visual, la recuperación puede tomar más tiempo o
pérdida visual puede ser perma nente. La recuperación de la visión
es muy variable y depende de muchos factores, incluyendo si

1222 med j N Engl 362; 13 abril nejm.org 1, 2010

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Duración de la terapia
en Letras
La duración apropiada de la terapia con agonistas de la dopamina en
un paciente dado es incierto. En una serie pectiva retro de 131
pacientes tratados con criptine bromo durante una mediana de 47
meses, se informó normoprolactinemia sostenida en 21% a una
mediana de seguimiento de 44 meses después del tratamiento había
sido retirada. 35 En un gran estudio prospectivo co, hort de los efectos
de la cabergolina con RESCISIÓN 36 en pacientes que cumplían
criterios específicos DUR ing tratamiento (incluyendo un nivel normal
de prolactina en suero y no tumor visible o una disminución en el
tamaño del tumor de al menos 50% del valor basal y una distancia de
al menos 5 mm entre el tumor y el quiasma óptico, sin invasión
extraselar), las tasas de re hiperprolactinemia actual eran 30% entre Ojo izquierdo Ojo derecho

cientes PA con microadenomas y 36% entre aquellos con

licenciado
macroadenomas después de una mediana de 12 y 18 meses,
respectivamente. Sin embargo, una tasa repiten rencia más alta
(aproximadamente 50%) se informó posteriormente por este grupo en
una serie mayor de cientes PA con macroadenomas que fueron
seguidos durante hasta 96 meses. 37 En otro estudio, se informó de
una tasa rencia se repiten de 64% 1 año después de dis continuación
del agonista de la dopamina en los pacientes con microadenomas. 38 Un
metaanálisis de 19 estudios que incluyeron 743 pacientes observó
normoprolactinemia CONTENIDA SUS en una minoría de cientes PA
(21%) después de la retirada del agonista de dopamina. 39 Los
pacientes con al menos 2 años de tratamiento antes de su retirada y
no hay tumor demostrable visibles en la RM tuvieron la mayor Ojo izquierdo Ojo derecho

probabilidad de estafadores consistentemente los niveles de

Figura 2. Las pruebas de campo visual-automatizados que muestran una mejoría en los campos visuales
prolactina normales. AUTOR: con Klibanski
después del tratamiento un antagonista de la dopamina en un pacienteVOLVER TOMAR: 1º 2º
con unA macroprolactinoma y
3º
quiasmático compresión.
FIGURA: 2 de 2
las pruebas de campo visual muestra la pérdida de los campos visuales (áreas negras) antes de la iniciación de la
Revisado
ARTISTA: ts
terapia con agonistas de la dopamina (Panel A) y la normalización (áreas blancas) después de 2 meses de tratamiento
TAMAÑO

(panel B). 22p3 4

TIPO: Línea Combo 4-CH / T col

AUTOR, POR FAVOR: la figura se ha vuelto a

El mecanismo subyacente sion remis sostenida puede estar
relacionado con la necrosis tumoral y a los cambios fibróticos que
pueden ocurrir en respuesta a la terapia agonista de dopamina a
largo plazo. 40 En última instancia, la retirada de la terapia parece ser
trazar y tipo se ha restablecido.
macroadenomas. Cuando la cirugía se lleva a cabo por los
Por favor, revise con cuidado.
neurocirujanos que han hecho muchos de estos procedimientos, la tasa
TRABAJO: 361xx PROBLEMA:XX-XX-09
de mortalidad asociada es ex extremadamente bajo (0,2%), y se
complica ciones inmediatas (incluyendo pérdida de líquido

apropiado sólo para un subgrupo de pacientes. Para muchos pa cefalorraquídeo, que se produce a una tasa de 1,4%) son poco

cientes con macroprolactinomas que tienen tumores de la silla turca o frecuentes. 41 La recurrencia del tumor es poco común después de la
extraselar o persistente emia hyperprolactin durante la terapia, la cirugía de micro adenomas, 42 pero hiperprolactinemia recurrente se

interrupción del tratamiento no es aconsejable. informó en hasta el 80% de los pacientes con enomas macroad. 43 La
radioterapia se utiliza ocasionalmente en pacientes con lesiones de gran
tamaño que no son fechas Candi para la cirugía mayor y que tienen
efectos secundarios por o que no tienen una respuesta a la terapia de

De cirugía y radioterapia dopamina hace NIST. 44

Dada la eficacia de la terapia médica, sólo una pequeña minoría de

pacientes con prolactinomas requieren cirugía transesfenoidal o
radioterapia. cationes Indi para la cirugía se enumeran en la Tabla 3.
Las tasas de curación quirúrgica, que son dependientes de Surgi cal La monitorización durante el embarazo

habilidad y tumor anatomía altamente, el enfoque del 80 al 90% para Un nivel de prolactina en suero normal es el objetivo en el tratamiento de
microadenomas pero que son menos de 50% para las mujeres que desean fertilidad, aunque algunas mujeres con niveles
elevados de prolactina hacen

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Tabla 3. Las indicaciones para Neurocirugía en Pacientes con prolactinomas.
El aumento de tamaño del tumor a pesar de la terapia médica óptima Apoplejía
hipofisaria
Incapacidad para tolerar la dopamina terapia con agonistas de
dopamina macroadenoma agonista resistente
La dopamina agonista Microadenoma resistente en una mujer en busca de la fertilidad,
si la inducción de la ovulación no es apropiado
quiasmática compresión persistente a pesar de la terapia médica óptima prolactinoma
quística Médicamente no responde
En las mujeres que buscan la fertilidad, Macroadenoma en las proximidades de quiasma óptico
a pesar de la terapia médica óptima (reducción de volumen antes del embarazo recomendado) pérdida de líquido
cefalorraquídeo durante la administración de agonista de la dopamina Macroadenoma en un paciente con una condición
psiquiátrica para los que la dopamina
agonistas están contraindicados
quedar embarazada. Debido a que el aumento de los niveles de
estrógeno durante el embarazo causa aumento de los niveles de
prolactina y la hiperplasia lactotropos, el embarazo puede plantear
riesgos para las mujeres con prolactinomas. Mientras que la incidencia
de tumores clínicamente significativa agrandar ción durante el
embarazo es de menos de 3% en mujeres con microadenomas, que es interrupción de los agonistas dopaminérgicos y seguimiento de estos
aproximadamente el 30% en mujeres con macroadenomas. 45 Durante el pacientes.
embarazo normal, hay un marcado aumento en los niveles de estaño
PROLAC y el tamaño de la hipófisis. El control de rutina de los niveles
de prolactina y la RM no debe ser formada por el embarazo en
pacientes con lactinomas pro, debido a que una decisión de tratamiento
se basa en los síntomas y signos, y no en el nivel de prolactina o
resultados de la RM sola. Sin embargo, en las mujeres con
macroprolactinomas, pruebas de campo visual se recomienda en cada
trimestre - o más fre cuentemente, dependiendo de si el tumor mostró
evidencia de extensión supraselar (por ejemplo, estaba cerca del
quiasma óptico) antes del embarazo. Si las anomalías en el campo
visual u otros Toms Symp neurológica se desarrollan, un estudio de
resonancia magnética limitada, centrándose en la hipófisis y sin el uso
de contraste ma terial, se recomienda.
agonistas de la dopamina no están aprobados para su uso
durante el embarazo y debe suspenderse una vez que se produce
el embarazo. Sin embargo, se recomienda el reinicio del
tratamiento con bromocriptina si se producen hallazgos
neurológicos atribuibles a un tumor en largement durante el
embarazo. Los datos de más de 2500 embarazos sugieren que
criptine bromo no está asociado con un mayor riesgo de defectos
de nacimiento. 46 La experiencia con el uso de cabergolina durante
el embarazo es más limitado, pero
1224 med j N Engl 362; 13 abril nejm.org 1, 2010
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los datos disponibles, en 380 embarazos, son re asegurando. 47
En la mayoría de las mujeres con prolactinomas, lactinemia Hyperpro
persiste después de la entrega, aunque puede ocurrir Spon reanudación
simul- de la menstruación y la remisión de la hiperprolactinemia. 48 Los
niveles de prolactina y el tamaño del tumor típicamente permanecen
estables durante la lactancia. En los pacientes con un macroadenoma
requir ing tratamiento después del parto, agonistas de la dopamina se
administran, y por lo tanto, la enfermería no es posible.
Áreas de incertidumbre
Aunque la mayoría de los estudios han sido re asegurando, 49 algunos
estudios han demostrado un aumento en la regurgitación tricúspide
entre los pacientes con cabergolina tratar la disfunción eréctil. 33,34 Se
necesitan grandes IES perno prisionero prospectivos con seguimiento a
largo plazo para de termine si la terapia de agonista de dopamina está
asociado con anomalías en las válvulas cardiacas clínicamente
significativas en pacientes con prolactino mas. A más largo plazo se
necesitan datos prospectivos para guiar las decisiones relativas a la
directrices
La Sociedad de la hipófisis ha publicado directrices para el
diagnóstico y manejo de prolactino mas 50; las recomendaciones de
este artículo son generalmente concordantes con las directrices.
Estas directrices sugieren que la interrupción de la terapia agonista
mina dopa puede intentarse en pacientes seleccionados ed que han
tenido los niveles de prolactina normal durante al menos 2 años y el
volumen del tumor residual mínima. Sin embargo, estos pacientes
deben ser cuidadosamente observando su evolución, ya que la
recurrencia del tumor es com mon, sobre todo en el caso de los
macroadenomas.
Conclusiones y
Recomendaciones
El hombre descrito en la viñeta tiene manifestaciones clínicas
de la hiperprolactinemia y una macroprolactinoma. función de la
hipófisis debe ser probado en pacientes con macroadenomas, y
las pruebas de campo visual es obligatoria cuando los tumores
son adyacentes a la quiasma óptico. Aunque micro adenomas
pueden o no requerir terapia, macro
 Práctica clinica

adenomas no se requiere tratamiento. Se recomiendan agonistas de la
dopamina para la terapia de primera línea y TYPI camente disminuir
tanto los niveles de prolactina y de la masa tumoral, aliviando así los
síntomas. Sobre la base de los datos que sugieren que la cabergolina
tiene un mejor perfil de efectos secundarios y es más eficaz que
mocriptine bro, por lo general se prefiere la cabergolina, ex cepto en las de altitud, cerca es necesario.
mujeres que buscan la fertilidad; sin embargo, dada datos limitados
sugieren una posible asociación entre la cabergolina y la enfermedad
cardiacvalve,
la bromocriptina puede ser preferido por algunos pacientes y médicos.
Si un nivel normal de prolactina es el principal CONTENIDA y si hay
tumor residual mínima durante la terapia médica, los datos disponibles
sugieren que puede ser razonable para interrumpir el tratamiento
después de 2 años, aunque las tasas de recurrencia son el seguimiento
El Dr. Klibanski informa recibir apoyo donación de Novartis y Pfizer. No se
informó de otra LicT conf de intereses potenciales respecto a este artículo.

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