DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………….., con DNI N°4……………………….

Ingeniero de profesión en la especialidad Ingeniero Mecánico Electricista con Registro
CIP N° …………………………, del Colegio de Ingenieros del Perú, Consejo
Departamental de Cajamarca, y profesional responsable del proyecto de OFICINAS a
ejecutarse en el inmueble ubicado en: JR. …………………………….. N° 161, en la
Provincia de Cajamarca, Departamento de Cajamarca de propiedad de la: Sra.
………………………………………………

DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme Habilitado(a) para el ejercicio profesional

en calidad de proyectista ante el Colegio de Ingenieros del Perú.
Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información proporcionada es
verdadera y autorizo la verificación de lo declarado.

Cajamarca,27 de Agosto del 2018

FIRMA Y SELLO DEL INGENIERO

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Domicilio: