Derecho de Peticion Retiro de Centrales Riesgo Prescripcion

MAPA DE RIESGOS FECHA DE EMISION
INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
DESCRIPCION DEL NIVEL DEL SEGURIDAD A EVIDENCIA SI EL RESPONSABLE DEL
UNIDAD PROCESO PROBABILI RIESGO
INDICADOR
RIESGO IMPACTO IMPLEMENTAR CONTROL SEGUIMIENTO
DAD
(PUNTOS DE CONTROL) EXISTE
Que la información
OPERATIVO
Nùmero de
reportada a la Gerencia de
Generar capacitacones y Capacitaciones
la ESE HUHMP no Listado de
4 2 A directrices precisar para el Gerente Realizadas/Total de
cuente con los soportes capacitación
reporte de Información Capacitaciones
necesarios para realizar el
programadas.
análisis.
Implementación del
sistema de Gestión
Documental con el fin de
CUMPLIMIENTO
centralizar y hacer Informes de
1- GERENCIA
Inoportunidad en el Nùmero de respuestas

seguimiento a todas las Seguimiento
reporte de la información oportunas a entes de
C - SEGUIMIENTO Y solicitudes
a las entidades de 4 3 A Gerente control/Total de
EVALUACION A LA
Vigilancia y Control en respuestas emitidas a
GESTION INSTITUCIONAL Elaborar cronograma de Cronograma
los términos establecidos. entes de control
actividades con el fin de Elaborado
establacer las entidades
de vigilancia y terminode
presentación de informes
CUMPLIMIENTO
No atender las Informes semestrales de

N umero de Informes
recomendaciones de los seguimiento a las Informes de Gerente - Directivos
4 3 A realizados/Total de
entes de vigilancia y recomendaciones de seguimiento a de la ESE
Informes programados.
control. entes de control recomendaciones
Página 1 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
OPERATIVOS ESTRAGICOS
Directriz Gerencial
exigiendo la obligatoriedad Nº Auditorias realizadas y
Inasistencia a la reunión de
de asistencia a las socializadas con los
socialización y cierre por Directriz emana Jefe Oficina de
5 3 E reuniones de socialización responsables/NºAuditorias
parte de los responsables por el Gerente Control Interno
de informe de auditoría de realizadas en la
del proceso auditado.
la Oficina de Control vigencia*100
Interno.
GERENCIA
C-GESTION INTERNA
3- OFICINA DE CONTROL1-INTERNO
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA
GESTION INSTITUCIONAL Remitir oficio a la
OPERATIVOS
Inasistencia a la reunión de Gerencia, para que

N° Planes de
asesoría y convoque de carácter oficio solicitando
Jefe Oficina de mejoramiento
acompañamiento por parte 5 3 E obligatorio una reunión convocar la
Control Interno aprobados/N° de
de los responsables del con el personal requerido reunion
Auditorías realizadas
proceso auditado. para suscribir los planes
de mejoramiento.
1, en el mes de diciembre
de cada vigencia se
estructurara el programa
anual de auditorías para la
Nº de Informes
vigencia siguiente
Reportados dentro de las
ESTRATEGICO
incorporando todos los

Incumplimiento con la fechas establecidas
informes de ley teniendo Plan anual de Profesional
oportunidad en la dentro de los
en cuenta sus fechas auditorias - actas Universitario y Jefe
C- GESTION EXTERNA presentación de los 5 5 E Procedimientos de la
límites de presentación, de subcomite de Oficina de Control
informes reportados ante Oficina de Control
previa actualización de autocontrol. Interno
los entes de control. Interno/Nº de Informes a
normatividad vigente.
reportar en la Vigencia
2. seguimiento mensual a
*100
la oportunidad de
cumplimiento en los
subcomités de
autocontrol.


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
llevar un listado de las

nuemro de acciones de
No conestar , la tutelas, donde exista fallo
Hoja excel ¨listado Judicante, jefe de tutela / numero de
impugnacion o el desacato 3 4 E impugnacion y desacato
de tutelas oficina acciones de tutela con
frente a la accion de tutela haciendolo seguiemnto
defensa tecnica *100
hasta el final.
CUMPLIMIENTO
C- CONTESTACION, nuemro de acciones de
No dar cumplimiento al tutelas, donde exista fallo
IMPUGNACIÓN Y Hoja excel ¨listado Judicante, jefe de tutela / numero de
fallo dentro de los terminos 3 4 E impugnacion y desacato
1- GERENCIA
DESACATO DE LA de tutelas oficina acciones de tutela con

de ley haciendolo seguiemnto
ACCIÓN DE TUTELA defensa tecnica *100
C - SEGUIMIENTO Y hasta el final.
4- OFICINA ASESORA JURIDICA
EVALUACION A LA
GESTION INSTITUCIONAL
nuemro de acciones de
No enviar apelacion al tutelas, donde exista fallo
Hoja excel ¨listado Judicante, jefe de tutela / numero de
juzgado dentro de los 3 4 E impugnacion y desacato
de tutelas oficina acciones de tutela con
terminos aceptados haciendolo seguiemnto
defensa tecnica *100
hasta el final.
CUMPLIMIENTO
que no se cumplan los

Presentancion de informes Con el recibido del numero de derechos de
terminos de repuesta que
C- TRAMITE DE DERECHO a gerencia y control informe radicado peticion / numeros de
estipuloa el odigo 3 4 A Jefe oficina juridica
DE PETICION interno de manera en gerencia y derechos de peticion con
contencioaso
trimestral control interno la respuesta oportuna.
admnistrativo.
CUMPLIMIENTO
Que se presente un numero de informes /

Con el recibido del
No resolver los recursos informe en cojunto donde numeros de procesos con
C- PROCESO informe radicado
dentro de los terminos de 3 4 E se evidencie el proceso Jefe oficina juridica. terminis para resolver
DISCIPLINARIO en gerencia y
ley disciplinario y sus recurso en segunda
control interno
recursos y los terminos instancia. X100


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Lista de chequeo numero de estudios
FINANCIERO
Verificacion y revision de donde se Asesor de previos/ numero de
Falla en el calculo del los estudios previos con encuentre los Planeacion, calidad y estudiso previso con os
3 4 E
ASESORA JURIDICA
presupuesto forme al estatuto de estudios completos desartrollo requisitos par la

contraticion y la oferta acorde institucional aprobacion de
al proceso presupuesto *100
Informe de actas donde se

numero de actas/numero
C- ETAPAS Pliego de condiciones mal toma nota de la
1- GERENCIA
Subgerencias y Jefe de procesos de

CONTRACTUALES elaborados que induzcan a participacion de las
C - SEGUIMIENTO Y 3 5 E Actas de oficina de Gestion econtratacion que
error los posibbles dependencias de apoyo
EVALUACION A LA Humana incluyan estudiso previso
OPERATIVO
oferentes tecnico en la elaboracion

4- OFICINA
GESTION INSTITUCIONAL *100

del pliego
Lista de chequeo
donde se revisa numero de contratos
Revision por parte de la Oficina juridica y
Estudios previso mal que el estudio /numero de conttratos con
3 5 E persona encargada de dependencia
elaborados preivio cuanta con estudios previso
realizar el contrato interesada
los requisitos realizados.
esenciales
5- OFICINA DE PLANEACIÓN, CALIDAD Y
ESTRATEGICOS
No. de Capacitaciones
Incluir dentro del Plan de
Unidad funcional de Ejecutadas en la
DESARROLLO INSTITUCIONAL
Incumplimiento en la Capacitacion Institucional

Plan de Planeación, Calidad y Metodologia / No. de
entrega del análisis DOFA 2 4 A la estrategia DOFA para
capacitaciones Desarrollo Capacitaciones
por cada unidad funcional todas las areas (liderado
Institucional Programadas en la
por oficina de planeacion)
Metodologia * 100
C - PLANEACION
ESTRATEGICA Entrega del documento de
Incumplimiento de algunos Direccionamiento
ESTRATEGICOS
miembros del equipo estrategico, al equipo Oficio de invitacion Gerente y Unidad

No. de miembros
directivo y asesor a la directivo y asesor, con a directivos y funcional de
directivos y asesores
reunion de evaluacion y 2 4 A antelacion a la reunion de control de Planeación, Calidad y
convocados / No. de
aprobacion del documento evaluaciòn y aprobacion, y asistencia a la Desarrollo
asistentes * 100
de direccionamiento reconfirmacion de la reunion Institucional
estrategico asistencia de los
miembros


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
OPERATIVOS
Solicitar por escrito a las
Incumplimiento en la Oficio de Oficio de requerimiento
5- OFICINA DE PLANEACIÓN, CALIDAD Y DESARROLLO
àreas responsables de
entrega de la información 4 3 A requerimiento con Asesor de Gerencia con copia a la gerencia
suministrar la información
para formular el Proyecto. copia a la gerencia. elaborado y entregado.
con copia a la gerencia.
C - FORMULACION DE Creacion de un listado

PROYECTOS maestro de los diferentes
No presentación de
FINANCIEROS
informes que se deben
1- GERENCIA
informes de manera
INSTITUCIONAL
presentar a las entidades Listado maestro

oportuna a las diferentes Archivo hoja excel
C - SEGUIMIENTO Y 4 4 E de control con sus Asesor de Gerencia elaborado y entregado a
entidades aportantes ¨listado maestro¨
EVALUACION A LA respectivos responsables las unidades.
generando suspensión en
GESTION INSTITUCIONAL y hacer entrega a las
el giro de Recursos.
unidades responsables de
la informacion
1. Realizar seguimiento
mensual a los 1) Actas de
compromisos adquiridos seguimiento en la Profesional No. de productos y
OPERATIVOS
en las reuniones con los ejecucion de responsable de MECI acciones realizadas en

C- GESTION MODELO
Incumplimiento en la responsables de las productos y en la oficina de mes/ No. Total de
ESTANDAR DE CONTROL 3 4 E
sostenibilidad del MECI acciones. 2. Verificar acciones MECI. Planeaciòn, Calidad y productos y acciones
INTERNO
mensualmente los 2) Productos y Desarrollo programadas en el mes x
productos y acciones que acciones MECI Institucional 100
deben realizar las entregados
unidades funcionales


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
1, Acta de Comité
CUMPLIMIENTO
de Gerencia
Presentación de Plan de
aprobatoria del
C -DISEÑO E Mercadeo aprobado Profesional
Incumplimiento en la Plan de Mercadeo Un informe presentado a
IMPLEMENTACION PLAN 3 3 A mediante el Comité de universitario oficina
ejecución del plan 2, Oficio de Plan la Gerencia
DE MERCADEO Gerencia al inicio del de mercadeo
de Mercadeo
cuatrienio a la Gerencia
presentado a la
Gerencia
1- GERENCIA
Socializar anualmente con

C - SEGUIMIENTO Y las unidades incluidas en
EVALUACION A LA el Plan, el proceso de
Referenciacion y el Plan
de Referencia 1. Realizar
seguimiento semestral de
Número de
avance de cumplimiento al
referenciaciones
CUMPLIMIENTO
Plan de Referenciación,
realizadas en la
6- MERCADEO
C - PROCESO DE mediante la elaboracion Profesional

Incumplimiento en la vigencia/Número de
REFERENCIACION de un informe; 2. Requerir Informe semestral Universitario Oficina
ejecución del plan de 3 3 A referenciaciones
COMPARATIVA Y a unidades funcionales de ejecución de Mercadeo
referenciaciòn programadas en la
COMPETITIVA que reportaron necesidad
vigencia
de referenciacion que se
encuentren en mora de
realizarla. 3. Remitir
comunicado de
incumplimiento suscrito
por la Gerencia a las
unidades funcionales que
incumplan
Difundir instructivo,
mediante correo
CUMPLIMIENTO
electronico a unidades No. De unidades

Profesional
C - COMUNICACIÓN No reflejar las necesidades funcionales responsables funcionales con difusion
Universitario Oficina
ORGANIZACIONAL, reales de cada Unidad de reportar plan de accion, Correos de Instructivo/ No. De
4 3 A de Mercadeo
INFORMATIVA Y MEDIOS funcional en el Plan para la proyeccion de electrónicos areas responsables de
(Comunicadora
DE COMUNICACIÓN diseñado. necesidades que presentar plan de accion
Social)
conformaran el Plan de para la vigencia
Comunicaciones para la
siguiente vigencia


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
No. De areas que

1. Realizar seguimiento cumplieron con las
cuatrimestral al necesidades incluidas en
cumplimiento del PC, el Plan/No. De areas
generando informe de responsables de la
avance de cumplimiento ejecucion del plan
2. Emitir alertas, mediante
6- MERCADEO
CUMPLIMIENTO
correo electronico, sobre Profesional
Informe de
C - COMUNICACIÓN el incumplimiento del plan Universitario Oficina
Incumplimiento en la seguimiento
ORGANIZACIONAL, de comunicaciones a cada de Mercadeo
1- GERENCIA
ejecución del plan 3 3 A cuatrimestral -

INFORMATIVA Y MEDIOS una de las unidades (Comunicadora
estipulado Correo electronico -
DE COMUNICACIÓN
C - SEGUIMIENTO Y funcionales responsables, Social)
Circular
EVALUACION A LA identificadas en el Coordinador del área
seguimiento cuatrimestral. No. De alertas emitidas/
3. Remitir comunicado de Unidades pendientes de
incumplimiento suscrito ejecutar necesidades
por la Gerencia a las inmersas en el PC.
unidades funcionales que
incumplan
OPERATIVOS
(Numero de empleados
7- SISTEMAS DE INFORMACION
Alta rotación de usuarios Capacitación del personal nuevos capactidados

Asistencia a 1. Recursos
que manejan los diferentes 5 4 E nuevo antes de ingresar a previo al ingreso/ numero
capacitaciones Humanos, 2. TICs
módulos. un servicio de empleados
nuevos)*100
C -SISTEMAS DE
INFORMACION
1. Ampliar el personal
Escases de profesionales y adscrito a TICS mediante
OPERATIVOS
técnicos propios para cual quier modalidad de (Total de personal

ejecutar las actividades contratacion3. Diseñar un Requerimiento de 1. Recursos capacitado/total de
4 3 A
relativas al mantenimiento plan de educación personal Humanos, 2. TICs personal perteniente al
de la infraestructura del continuada para el área)* 100
sistema de información. personal de TICs de la
institución.


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Desconocimiento del
1, Capacitación del 1. (Numero de empleados
manejo de procesos
personal nuevo sobre los nuevos capacitados
OPERATIVOS
automatizado, semi
procesos en los que va a previo al ingreso/ numero
automatizados y manuales
participar antes de Asistencia a 1. Recursos de empleados
por parte de los usuarios 5 4 E
ingresar a un servicio 2. capacitaciones Humanos, 2. TICs nuevos)*100; 2. (No. de
de la entidad que
Socialización y procesos socializados/No.
interactúan con el
resocialización de de procesos
macroproceso de Sistemas
procesos existentes)*100
de Información.
1- GERENCIA
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA
GESTION INSTITUCIONAL 1,2 y 3. Realizar una
Los procesos y campaña de atualización
OPERATIVOS
1. (No. de procesos
procedimientos de procesos
Planeación. Cada una actualizados/ No. total de
asistenciales y institucionales. Propender Asistencia a
5 3 E de las áreas procesos)*100; 2. (No. de
administrativos no se por una socialización capacitaciones
implicadas. procesos socializados/No.
encuentran actualizados o inmediata y periódica de
total de procesos)*100
descritos. los procesos y sus
actualizaciones.
C -SISTEMAS DE
INFORMACION
Socialización trimestral de
Políticas de las
OPERATIVOS
Insuficiente socialización Tecnologías de la

(No. de divulgaciones
de las Políticas de las Información y
Asistencia a realizadas/No. de
Tecnologías de la 5 4 E Comunicaciones (TICS). TICs
capacitaciones divulgaciones
Información y Publicacion en pagina web
programadas)*100
Comunicaciones (TICS). evaluacion semestral del
conocimiento de las
mismas
Socialización del plan de

OPERATIVOS
Inadecuada respuesta ante contingencia en todas las

(No. de divulgaciones
las contingencias de la areas usuarias de la
Asistencia a realizadas/No. de
infraestructura tecnológica 5 4 E infraestructura tecnológica TICs
capacitaciones divulgaciones
de información y de información y
programadas)*101
comunicaciones. comunicaciones por lo
menos 4 veces al año


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
1. Gerencia de
Obsolescencia tecnológica Implementación de un Sistemas de No. de equipos obsoletos
Plan de renovacion
de algunos equipos de 3 3 A plan trianual de Información renovados/No. de equipos
de equipos
computo. renovación de quipos Hospitalaria, 2. TICs, obsoletos detectados
3. Gerencia
Asegurar la capacitación
(No. de profesionales que
en por lo menos un curso
Falta de Capacitación en 1. Gerencia de recibieron al menos un
de actualización en
1- GERENCIA
herramientas de Asistencia a Sistemas de curso de

3 4 E software o hardware a
C - SEGUIMIENTO Y tecnologías de punta al capacitaciones Información actualización/total de
cada uno de los
EVALUACION A LA grupo de sistemas. Hospitalaria, 2. TICs personal perteniente al

profesionales que
GESTION INSTITUCIONAL área)* 100
conforman el área.
TECNOLOGIA
Consolidación conjunta de
todas aquellas tablas a la 1. Gerencia de
C -SISTEMAS DE Insuficiente cual accesen las Sistemas de
INFORMACION (No. de tablas requeridas
parametrización de la diferentes áreas Información
5 4 E Archivos en excel parametrizadas al 100%/
Historia Clínica administrativas y Hospitalaria, 2. TICs,
No. Total de tablas) * 100
Electrónica. asistenciales que hacen 3. Diferentes áreas
uso de la historia clinica involucradas
electrónica
1, Gerencia,2.
1, Rediseño del Data Gerencia de 1. Rediseño del Data
Ubicación inadecuada del
5 5 E Center, 2. Creación de Oficio de solicitud Sistemas de Center, 2. creación de un
Data Center.
Data Center alterno Información segundo Data Center
Hospitalaria, 3. TICs,
1, Gerencia,2.
Gerencia de
No se cuenta con un canal Contratación de un Contratos, licitar e Adquisición de canal
4 4 E Sistemas de
redundante de internet. segundo canal de internet invitación secundario
Información


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
TECNOLOGIA
1, Gerencia,2.
No hay un repositorio Contratación de un Gerencia de Contratación de un
Contratos, licitar e
externo redundante de 1 5 A repositorio externo de Sistemas de repositorio externo de
invitación
datos datos en la nube Información datos en la nube
Presentación de los
requerimientos
FINANCIEROS presupuestales a
1, Gerencia,2. (No. de requerimientos de
Limitaciones financiera y discusión de
Gerencia de TIcs con presupuesto
1- GERENCIA
presupuestales para los mismos con la

3 3 A Requerimientos Sistemas de asignado)/(No. de
C - SEGUIMIENTO Y mantener la continuidad de gerencia del hospital.
Información requerimientos totales de
los contratos. Estandarizacion en el nivel
EVALUACION A LA Hospitalaria, 3. TICs, TICs)*100

GESTION INSTITUCIONAL de competencia de el
personal de TICS para
que puedan res
1. Desarolllo software 1. Gerencia de (No. de validadores

C -SISTEMAS DE Usuarios no
validador para areas Reporte de Sistemas de desarrollados/No. de
INFORMACION comprometidos con la 5 4 E
críticas, 2. Auditoría de la auditorias Información áreas criticas
calidad de los datos.
calidad del dato Hospitalaria, 2. TICs, detectadas)*100
1. Implementar un
CUMPLIMIENTO
mecanismo que permita

conocer los nuevos
requerimientos normativos
tan pronto sean
generados por los entes 1. Porcentaje de
1. Gerencia de
gubernamentales. 2. modificaciones
Cambios en la legislación y Asistencia a Sistemas de
3 3 A Disponer de personal de normativas al software
en la normatividad. capacitaciones Información
planta o contrato dentro del tiempo limite
responsabilizadado de establecido.
dicha tarea. 3. Incluir la
obligación contractual de
mantener el software
actualizado
normativamente.


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
ESTRATEGICOS
Total usuarios satisfechos
9- ATENCION AL USUARIO
Profesional
La transmisión de la Repetir la informacion con con la informacion
Ayudas visuales, Universitario y/o
información no queda clara 3 3 A ayudas visuales, escritas y suministrada/ total de
escritas (folletos) auxiliar
para el usuario gestuales. usuarios atendidos en el
Administrativo
periodo
C - INFORMACION Y
ORIENTACION A
USUARIOS Llevar el adecuado
OPERATIVO registro de la Total de solicitudes
información, realizar requeridas a traves
Pérdida de Información y/o Profesional
1- GERENCIA
3 4 E listas de chequeo; listas de chequeo registro fisicos / Total de

Documentos Universitario
C - SEGUIMIENTO Y acompañar al usuario registro entrega
EVALUACION A LA a sacar fotocopias de sistematisado
GESTION INSTITUCIONAL las Historias Clínicas
Registro hoja Excel

OPERATIVO
% de casos identificados
de los casos
Busqueda activa de los = Numero total de casos
identificados a
No identificación del caso 4 4 E casos a traves de la Trabajo social identificados por trabajo
traves de la revista
revista diaria social/ total de casos
realizad
10- TRABAJO SOCIAL
identificados
diariamente
C - INTERVENCION AL
USUARIO Y SU FAMILIA
POR EL PROFESIONAL EN Verificar a través de
TRABAJO SOCIAL revista diaria por los % de casos
OPERATIVO
diferentes servicios el interconsultados =

diligenciamiento de la Numero de usuarios con
No diligenciamiento de la Repuesta a las
4 4 E interconsulta de los Trabajo social interconsultas elaboradas
interconsulta. interconsultas
usuarios que / total de usuario que
requieran de la requieren interconsulta
intervención por trabajo identificados en la revista
social.


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
% de oficios conrespuesta
OPERATIVO
Realizar seguimiento a Archivo de oficios
positiva = numero de
Incapacidad del usuario traves de oficio solictando enviados, con
oficios con respuesta
y/o la familia para dar la 5 4 E la realizacion del tramite radicados en las Trabajo social
positiva / total de oficios
información requerida para la identificacion del diferentes
enviados a las diferentes
usuario entidades
entidades
10- TRABAJO SOCIAL1- GERENCIA
C - SEGUIMIENTO Y % de oficios conrespuesta

OPERATIVO
Utilización de estrategias
EVALUACION A LA Falta de herramientas para positiva = numero de
que permitan la entrega Constancia de
GESTION INSTITUCIONAL gestionar el reporte por oficios con respuesta
3 3 A de los correos enviados, Trabajo social
parte de las instituciones a positiva / total de oficios
reportes (correo, entrega oficios entregados
reportar enviados a las diferentes
personal)
entidades
C - INTERVENCION AL
USUARIO Y SU FAMILIA
POR EL PROFESIONAL EN
TRABAJO SOCIAL
% de respuesta oportuna
OPERATIVO
Archivo de oficios = numero de dias

Realizar oficio solicitando
No respuesta oportuna a enviados, con transcurridos entre la
respuesta a las peticiones
la solicitud realizada a las 3 3 A radicados en las Trabajo social solicitud y la respuesta /
hechas a cada una de las
entidades involucradas diferentes Total de dias
entidades involucradas
entidades transcurridos en el
periodo
Estancias de
hospitalización % de oficios conrespuesta
OPERATIVO
Realizar seguimiento a Archivo de oficios

prolongada por positiva = numero de
traves de oficio solictando enviados, con
deficiencia de oferta oficios con respuesta
4 4 E el estado en que se radicados en las Trabajo social
institucional para el positiva / total de oficios
encuentra el tramite diferentes
abordaje de enviados a las diferentes
solicitado entidades
la población en abandono entidades
social.


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Proporción de
funcionarios que que se
adhieren a la política,
programas, protocolos y
guías =(Número de
Falta de adherencia a la
funcionarios que se
política, programas, guías Implementar sanciones Tabla de sanciones Lider de
5 4 E aprueban las
y protocolos de educativas y otras. educativas Humanización
evaluaciones de las
Humanización
1- GERENCIA
socializaciones de la
C - SEGUIMIENTO Y pólitica, los programas,
EVALUACION A LA protocolos y guías/
GESTION INSTITUCIONAL Número total de
funcionarios)*100
11- GARANTIA DE CALIDAD
ESTRATEGICO
C - GARANTIA DE LA
CALIDAD Proporciónl de estrategías
ejecutadas con
Implementar otras
No desarrollar las éxito=(Número total de
estrategias que no Lider de
estrategías del programa 4 3 A Nuevas estrategias estrategías ejecutadas
requieran recursos Humanización
de Humanización con éxito/Número total de
financieros
estrategías
planeadas)*100
Proporción de inasistencia
por miembro del Comite
Oficio de
de Etica = (Número de
No realizar el Comité de Retiro del miembro del suspención de Lider de
4 4 E inasistencias del miembro
ética comité miembro del Humanización
del comité en un año/
comité
Número total de reuniones
de comité en un año)*100


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Proporción de reporte de
eventos adversos e
incidentes =(Número de
Capacitar en el reporte de
No reportar el evento Asistencia a Equipo de seguridad eventos adversos e
5 4 E evento adverso y/o
adverso y/o incidente capacitaciones del paciente incidentes reportados/
incidente, incentivos
Número total de eventos
adversos e incidentes
presentados)*100
1- GERENCIA
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA
Eficiencia en la
implementación de Planes
de Mejoramiento =
No implementar plan de Lista de los
ESTRATEGICO
Implementación de los (Número de Planes de

mejoramiento para los funcionarios del Equipo de seguridad
1 4 A grupos celula de Mejoramiento
C - GARANTIA DE LA eventos adversos e grupo celula de del paciente
seguridad implemetados con éxito/
CALIDAD incidentes presentados seguridad
Número total de Planes de
Mejoramiento
formulados)*100
Eficiencia en lel
seguimiento de Planes de
Seguimiento trimestral con Mejoramiento = (Número
los líderes en horarias deseguimientos
No realizar seguimiento al Informe de Equipo de seguridad
4 4 E asequibles en su jornada realizados a los Planes de
plan de mejoramiento seguimiento del paciente
laboral para realizar Mejoramiento/ Número
seguimiento total seguimientos
planeados a los Planes de
Mejoramiento) *100


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Efectividad en la
ejecución del cronograma
de rondas de
Oficio de cambio
No realizar la Ronda de Establecer otra fecha y Equipo de seguridad seguridad=(Número de
4 3 A de fecha de ronda
Seguridad otra hora ne el mismo mes del paciente Rondas de seguridad
de seguridad
realizadas/Número total
de rondas de seguridad
planeadas)*100
1- GERENCIA
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA Proporción de guías
GESTION INSTITUCIONAL No evaluar la adherencia a Los Gestores asumieran Informe de los evaluadas=(Número de
Equipo de seguridad
las guías de prácticas 2 4 A dentro de sus funciones la gestores sobre guías evaluadas/Número
del paciente
clínicas medición de adherencia adherencia a guias total de guías a
ESTRATEGICO
evaluar)*100
C - GARANTIA DE LA
CALIDAD
Indice de comparación de
Autoevaluación externa autoevaluación con
por un experto no referente a
Realizar mal la Informe de
4 3 A vinculado con la Gerente estandas=(Calificación del
autoevaluación autoevaluación
Institución para otro autoevaluador externo /
proceso Calificación del
autoevaluador interno)
Indice de aumento en la
No cumplir el críterio del Asesoria por experto al nota=(Nota del estandar al
Informe de
estandar con la acción 3 3 A momento de realizar la Gerente final del ciclo/Nota del
asesoria
planeada priorización estandar en el ciclo
anterio)


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Proporción de
autoevaluaciones
realizadas con
Capacitar y empoder al Lideres de los éxito=(Número de
Realizar una mala Asistencia a
3 3 A personal que desarrolla los procesos autoevaluaciones
autoevaluación capacitaciones
procesos asistenciales realizadas con
éxito/Número total de
autoevaluaciones
realizadas)*100
1- GERENCIA
CALIDAD
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA Efectividad en el
GESTION INSTITUCIONAL Establecer plazos cumplimiento de los
ESTRATEGICO
No realizar inscripción de máximos de entrega de estandares de

11- GARANTIA DE
Funcionarios de la
C - GARANTIA DE LA los servicios ante la los documentos por parte Comunicación habilitación= (Número de
2 5 E Oficina de Garantía
CALIDAD Secretaria de Salud de las áreas responsables informativa estandares de habilitación
de la Calidad
Departamental del Huila y establecer sanciones a que se cumplen/Número
quienes los imcumplan total de estandares de
habilitación)*100
Efectividad en el
cumplimiento de los
Documento en el
estandares de
No presentar novedades que se evidencia la Funcionarios de la
Verificación de la habilitación= (Número de
ante la Secretaría de Salud 1 5 A verificación de los Oficina de Garantía
documentación estandares de habilitación
Departamental estandfares de de la Calidad
que se cumplen/Número
habilitación.
total de estandares de
habilitación)*100


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Efectividad en las
acciones definidas =
Control al seguimiento del Documento donde
No mitigar la causa que Oficina Garantía de la (Número de acciones
2 4 A tratamiento del producto se evidencia el
DE CALIDAD
origino la no conformidad Calidad implementadas con éxito/

y/o servicio no conforme seguimiento
Número total de acciones
determinadas)*100
ESTRATEGICO
GERENCIA
C - GARANTIA DE LA
GARANTIA
CALIDAD
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA
GESTION INSTITUCIONAL Revisión del plan de Efectividad de las
acción formulado por parte Oficina Garantía de la acciones formuladas
11- 1-
de la Coordinadora de la Calidad, Jefe o =(Número de acciones

No eliminar las causas de Acta de reunion de
2 4 A Oficina de Garantía de la Coordinador de la correctivas cerradas/
las no conformidades autocontrol
Calidad y Jefe o Unidad Funcional Número total de de
Coordinador de la Unidad responsable acciones correctivas
Funcional responsable documentadas) *100
COSTOS 13- TESORERIA 15-
Desde la Subgerencia
APOYO FINANCIERO (12-
Técnico Científica se debe

CONTABILIDAD 18-
recibir los protocolos de

PRESUPUESTO)
los procedimientos a
Número de Protocolos
OPERATIVO
costear con información

Que exista un error en la Profesional Firmados
completa. Protocolos de
selección de código y Universitario de ____________
C- APOYO FINANCIERO 3 4 E Procedimientos y
nombre del procedimiento Costos + Profesional
Que la Subgerencia actas de reunion
a costear área Asistencial Número de Protocolos
Tecnico-Cientifica realice
Costeados
reuniones e informe la
puesta en marcha de
nuevos servicios a
Habilitar.


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Desde la Subgerencia
APOYO FINANCIERO (12- COSTOS 13- TESORERIA 15-
Número de Insumos
Técnico Científica se debe
encontrados en el
recibir los protocolos de lista de Insumos
OPERATIVO
Software de Dinámica
los procedimientos a requerdos en los Profesional
Error en la identificación de Gerencial
costear con información procedimientos Universitario de
los insumos necesarios 3 4 E ____________
CONTABILIDAD 18- PRESUPUESTO)
completa (Códigos y codificados en el Costos + Profesional

para el procedimiento
Nombres de los insumos software Dinamica área Asistencial
Número de Insumos del
que se encuentran en el Gerencial
Procedimientos
Software Dinamica
1- GERENCIA
Gerencial)
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA
C- APOYO
GESTION FINANCIERO
INSTITUCIONAL
FINANCIERO
Consultar con la oficina Verificación de vigencia

Que el valor de compra de Asesora Jurídica y/o de Contratos de Profesional de contratos suministros
los insumos varíe durante 3 4 E Suministros la vigencia de suministros Universitario de necesarios para la
el proceso de costeo los contratos de vigentes Costos realización del
suministros. procedimiento a costear
No identificar Bases de
OPERATIVOS
correctamente las bases Confrontar la información asignacion de los

Profesional Bases de asignacion de
de asignación de los suministrada por las gastos por centro
3 4 E Universitario de los gastos por centro de
gastos generales en la diferentes áreas con la de costos con
Costos costos actualizada
creación de un centro de cargada en el sistema fecha de
costos. actualizacion


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
1- GERENCIA 18- PRESUPUESTO)
Socializar los resultados

obtenidos con los
Coordinadores de las Número de reuniones
áreas que presentan realizadas con los
resultados negativos. Actas de reunion Coordinadores de los
con los centros de costos de las
OPERATIVO
Los Coordinadores de coordinadores de unidades funcionales que
cada Área realicen area que reportan presentaron resultados
Error en la información Áreas involucradas
3 4 E seguimiento a los la resultados negativos _____________
APOYO FINANCIERO (12- COSTOS 13- TESORERIA 15- CONTABILIDAD
analizada. en el proceso
procesos junto con los negativos y
C - SEGUIMIENTO Y auditores de facturación. cuadros Número de centros de
EVALUACION A LA comparativos de costos de las unidades
GESTION INSTITUCIONAL Realizar cuadros costos y gastos funcionales que
comparativos con los presentaron resultados
resultados de vigencias negativos
anteriores para su
analisis.
C- APOYO FINANCIERO
OPERATIVO
Error en la elaboración del Firma de Profesional Numero de transacciones

Implementar validaciones
cheque o transferencia, y/o 3 3 A validaciones Universitario de erradas/Total de
antes de realizar el giro
cuenta de consignación. realizadas Tesoreria Transferencias realizadas
FINANCIERO
No coincidencia de saldos
Opción en el sistema de No de Libros contables
de cuentas de los Libros Profesional
cierre contable restriccion Generados / Número de
de Contabilidad frente a las 3 3 A Universitario de
de permisos para apertura libros de contabilidad
registradas en los estados Contabilidad
de mes programados *100 = %
financieros
FINANCIERO
No. De Copiasde
Profesional
Archivos de seguridad realizadas /
Pérdida de información 3 3 A Copias de seguridad Universitario de
seguridad Número de copias
Contabilidad
Programadas *100 = %


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
1- GERENCIA 18- PRESUPUESTO)
FINANACIERO
Cuando se proyectan
nuevos servicios y no se Numero de seguimientos
Seguimiento mensual a la Actas de Profesional
ponen en funcionamiento realizados/Total de
5 3 A implementación de nuevos seguiientos a Universitario de
en la fecha establecida, la Seguimientos
servicios nuevos servicios Presupuesto
proyección de producción programados
se ve afectada.
FINANCIERO
Que los recaudos
APOYO FINANCIERO (12- COSTOS 13- TESORERIA 15- CONTABILIDAD
Analisis real de Analisis real de Profesional Analisis real de

proyectados sean
5 4 E comportamiento del comportamiento Universitario de comportamiento del
C - SEGUIMIENTO Y superiores a los recaudos
recaudo del recaudo Presupuesto recaudo
EVALUACION A LA efectivos
Metodologia
OPERATIVO
Que el cálculo para Implementar metodologia implementada

Numeros de centros de
determinar las para determinar
costos capacitados/Total
necesidades de recurso en 5 3 A necesidades integrando a Listado de Comité de Compras
centros de costos de la
los diferentes rubros no todas las unidades de los asistencia de
C- APOYO FINANCIERO institución.
sea la más idónea procesos de planeación. socialización de
metodologia
Revisión de cierre
mensual del consecutivo
FINANCIERO
de certificados de Infrome de cierre

disponibilidad final Profesional
Expedir el CDP sin CDP expedidos/CDP
3 5 E Listados de Universitario de
disponibilidad. solicitados
Actualización del personal asistencia a Presupuesto.
del área de presupuesto capacitación
sobre cambios en la
normatividad vigente
FINANACIERO
Numero de Medidas
No dar cumplimiento al Disminuir los gastos de Profesional
Medidas implementadas/Total de
Indicador del Equilibrio 3 4 A funcionamiento (Personal, Universitario de
Implementadas medidas implementadas
Presupuestal Inversión) Presupuesto
programadas


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Se continuaran con las

barreras de seguridad
existentes, solicitar la
inclusion de una clausula
No se logre establecer a adicional en los contratos
FINANCIERO
Valor total consignaciones
tiempo los cruces de que haga la exigencia del
a favor de terceros
abono a la facturación reporte inmediato del pago Profesional
5 4 E -----------------X 100
utilizando constantemente junto con el reporte de la Universitario-Cartera
Valor total de la Cartera
la cuenta de Recaudo a relacion de las facturas
Favor de Terceros según lo establecido en el
14- CARTERA 1- GERENCIA
Decreto 1095 de 2013. La

información se debe
C - SEGUIMIENTO Y enviar al correo de
EVALUACION A LA cartera@huhmp.gov.co
FINANCIERO - CUMPLIMIENTO
1. Dar cumplimiento al Valor total de la cartera

C - CARTERA
Reglamento Interno de superior a 180 días / Valor
Recaudo de Cartera Res total de la cartera en el
Que la cartera se deje
0916 noviembre 2013. Profesional periodo
vencer y se convierta en 3 3 A
2.Seguimiento Universitario-Cartera ___________________
cartera de dificil cobro
permanente para Cuentas por cobrar
disminuir el periodo de promedio x 365 / Ventas
cobro de la cartera a credito del periodo
CUMPLIMIENTO
FINANCIERO -
Reportar el incumplimiento
Compromisos de pago
a la Subgerencia
Incumplimiento en los Profesiona incumplidos / Total
4 3 A Financiera para ejercer el
compromisos de pago. Universitario-Cartera compromisos de pago
cobro Juridico de estos
suscritos
recursos


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
FINANCIERO
Valor total consignaciones
Revisión diaria de pagos
a favor de terceros
No identificar la Entidad realizado por la Entidades Profesiona
5 3 E ---------------- X 100
que realizó el pago y reportados por el área Universitario-Cartera
Valor total de la Cartera
de tesorería
14- CARTERA
C - CARTERA
1- GERENCIA
FINANCIERO
C - SEGUIMIENTO Y No. de conciliacione

Continuar con el proceso
EVALUACION A LA Que la información de realizadas oportunamente
de conciliacion de los Profesiona
GESTION INSTITUCIONAL interface no se efectúe 4 3 A / No. Conciliaciones
datos de cartera y Universitario-Cartera
completamente programadas durante la
contabilidad
vigencia
16- FACTURACION 17- ADMISIONES Y
AUTORIZACIONES
OPERATIVO
No cerrar oportuna las

Facturar de manera Cierre de cuentas Profesional Ingresos cerrados/ No
facturas parciales de los
C -FACTURACION 4 2 A independiente servicios de de UCI y Universitario de total de ingresos en el
egresos generados en el
UCI y hospitalizacion hospitalización facturaciòn mes x 100
mes.


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
16- FACTURACION 17- ADMISIONES Y
AUTORIZACIONES
FINANCIERO
No radicar oportunamente Facturas radicadas en
Facturar de manera Cierre de cuentas Profesional
las facturas en las fecha de cierre / total de
C -FACTURACION 4 4 E independiente servicios de de UCI y Universitario de
Entidades Responsables facturas realizadas y
UCI y hospitalizacion hospitalización facturaciòn
del pago cerradas x 100
1- GERENCIA
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA
1. Nº de metros de
inventario de tela/ Stock
minimo de Tela en
metros*100 2.
Actividades realizadas /
19- RECURSOS FISICOS
Total de actividades
Verificar por medio de Actas de
programadas x 100= %
actas de seguimiento e seguimiento e
de cumplimiento del los
informes mensuales de las informes
OPERATIVO
cronogramas de
Falla en la identificacion de diferentes areas adscritas (lavanderia,
Profesional mantenimiento 3. Total
requisitos necesarios para a la unidad, el roperia,
C - RECURSOS FISICOS 4 4 E Especializado de de ropa(kilos) en
el cumplimiento del cumplimiento de mantenimiento,
Recursos Fisicos reproceso/ total de ropa
proceso cronogramas, la control de
lavada en el mes x 100=
disponibilidade del stock llamadas,
% ropa sin higienizar
de insumos y la eficacia fumigaciòn, lavado
completamente 4.
de los protocolos. de tanques)
Numero de llamadas
gestionadas dentro de los
20 minutos trascurridos
de la solictud/ total de
solicitudes *100 = %
gestion de llamadas


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
SERVICIOS GENERALES
21- MANTENIMIENTO Y
Stock en el almacen de los

Profesional
OPERATIVO
repuestos que mas se
No tener el material Inventario de Especializado de No. de solicitudes sin
requieren para los equipos
C - MANTENIMIENTO DE necesario para realizar repuestos Recursos Fisicos y tramite mayor a 15 dias/
3 3 A biomedicos de la
EQUIPOS BIOMEDICOS el biomedicos Coordinador de total de solicitudes
institucion. Solicitud de
mantenimiento almacen Ingenieros recibidas en el mes
repuestos para equipos
Biomedicos
biomedicos.
1- GERENCIA
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA
ESTRATEGICO
2- SERVICIOS DE ALIMENTOS
Realizar mel el conteo de Verificar con el sistema

Nutricionista e Total quejas
alimentos y el tipo de indigo el historial del
4 1 A ingeniera de recibidas/total dietas mal
idetas a suministrar a los paciente para constatar
alimentos diligenciadas
pacientes. las dietas
C - SERVICIOS DE
ALIMENTOS
ESTRATEGICO
Total pruebas mal

Elaborar de forma
Diligenciar el formato y Nutricionista e calificadas de
equivocada las comidas
4 2 A verificar las caracteristicas ingeniera de insatisfaccion/total
para las
organolepticas alimentos pruebas realizadas de
dietas especiales.
consumo
22- ARCHIVO
Que no se tengan en
OPERATIVO
GENERAL
cuenta las condiciones Solicitar mejorar las Total de mejoras hechas

Auxiliares
ambientales, locativas, condiciones fisico Oficios de solicitud en infraestructura/total de
C- GESTION DOCUMENTAL 5 5 E administrativos de
procedimentales y ambientales de los de mejoras mejoras
archivo
materiales de la historia depositos de archivo programadasx100
clinica


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Realizar la proyección de
necesidades para
Consolidado del suministros -
garantizar el suministro de Valor asignado / Valor
3 4 E plan de Subgerencia
insumos, materiales para solicitado
adquisiciones administrativa
el normal funcionamiento
de la instituciòn.
1- GERENCIA
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA Proyectar una circular
GESTION INSTITUCIONAL informativa acerca de las
Solicitudes gestionadas /
23- SUMINISTROS
4 4 E fechas de radicaciòn de Circular informativa suministros- almacèn

CUMPLIMIENTO
solicitudes realizadas
Se adquieren productos ya requerimientos y entrega
existentes o solicitados al de productos
C - SUMINISTROS proveedor mediante
ordenes de compra y/o
requisiciones a contrato
Hacer la supervisión a los listado de los No. De entregas a tiempo/

3 4 E tiempos de entrega por provedores por suministros- almacen Total de entregas
parte de los proveedores tiempo de entrega Programadas


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
No. Inspecciones
C- REPORTE, Llevar un registro del realizadas / No.
OPERATIVO
No realizar la inducción al
INVESTIGACION Y número de inspecciones
total de los funcionari Coordinador Medico
ANALISIS DE ACCIDENTES funcionarios capacitados Asistencia a programadas X 100 No.
os y/o 3 3 A de Salud
SALUD OCUPACIONAL
DE TRABAJO Y/O y/o del total capacitaciones De servidores que se les

visitar la totalidad de las Ocupaciona
ENFERMEDAD de áreas del hospital realizo inducción/ total de
áreas del hospital
PROFESIONAL visitadas servidores que ingresaron
en el mes X 100
Valoracion y concepto
ocupacional por parte del
GERENCIA
medico laboral.
OPERATIVOS
C - SEGUIMIENTO Y Emitir circular de

EVALUACION A LA Que el perfil del funcionario
obligatoriedad por parte Jefe Talento Humano No. De funcionarios
C - REUBICACION
GESTION DEL
INSTITUCIONAL no este acorde con las
3 3 A de la Oficina de Gestion Circular emitida y Coordinador Salud valorados / No.
1-27-
PUESTO DE TRABAJO actividades que se realizan

Humano para que todos Ocupacional Funcionarios reubicados.
dentro de la institucion
los servicios informen de
forma oportuna a salud
ocupacional la reubicacion
del personal.
30- APOYO DIAGNOSTICO Y COMPLEMENTACION
En la tabla de la
morgue se registra
Verificar que la muestra,
OPERATIVO
el ingreso del Numero de cadáveres

Entrega de la muestra y/o cadaver y/o espécimen,
C - RECEPCION DE cadaver con todos entregados
cadáver al servicio de cumpla con el medio de Coordinador del
MUESTRAS Y ENTREGA 2 4 A los datos. Al retirar equivocadamente/Total de
patologia en forma fijación correcto y el rotulo Servicio
DE RESULTADOS el cadaver se debe cadaveres recibidos al
incorrecta completo según lo
cerificar la tabla mes X 100
normado
con la tabla y los
TERAPEUTICA
documentos.
Coordinadora de
Numero de citas
Verificar el libro de Indicador de Imagenologia
canceladas/ total de citas
entrega de preparaciones cancelacion de Auxiliares
asignadas en el servicio
y cuidados posteriores citas Administrativas y de
OPERATIVO
x100
C - INGRESO, ATENCION enfermeria
DE USUARIOS Y ENTREGA No de radicaciones
DE RESULTADOS Informacion
Seguimiento al Libro de Enfermerera confirmadas por el usuario
radicada y
verificacion de encargada del y Auxiliar de Enfermeria/
confirmada por el
informacion y entrega de servicio de Total de usuarios
usuario en el libro
folleto al usuario Neurofisiologia atendidos en el servicio *
de control
100
Que no se brinde la
información adecuada al Página 26 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls
usuario en los servicios de

VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Que no se brinde la
Numero de ususarios a
información adecuada al Seguimiento al libro de
Coordinadora de quien se les entrego el
usuario en los servicios de registro de entrega de
Registro de firmas servicio de folleto / total de usuario
Rehabilitación, folleto de
4 3 A rehabilitacion que asisten al paquete de
Imagenología, Neumología recomendaciones
Gastroenterología, terapia
Cardiología no Invasiva y
TERAPEUTICA
Neurofisiología
libro de registsro
Verificar en el libro
de citas y entrega
correspondiente la entrega
de preparaciones y # de usuarios a quienes
1- GERENCIA
de preparaciones para
libro de Enfermera encargada se les cancela el
procedimientos de
C - SEGUIMIENTO Y cancelacion de de la Unidad de procedimiento por mala
Gastroenterologia,
EVALUACION A LA procedimientos. Endoscopia y preparacion/ # total de
Neumologia y Cardiología
GESTION INSTITUCIONAL Incluir el indicador Cardiología no pacientes programados

no Invasiva . Elaboracion
al proceso ingreso, Invasiva con preparación
y seguimiento del
atencion al usuario entregada.
indicador de cancelacion
y entrega de
de procedimientos.
resultados.
OPERATIVO
C - INGRESO, ATENCION
DE USUARIOS Y ENTREGA Sumatoria de dias
DE RESULTADOS transcurridos entre la
Requerimiento para:
Requerimiento de solicitud del servicio
*Renovacion tecnologica
equipos y primera vez imagenologia-
*Hacer seguimiento al
mantenimiento Coordinadora de tac y el momento en el
mantenimiento correctivos
correctivo y Imagenologia cual es prestado el
y preventivos de los
preventivo de servicio/ Total de
equipos directamente con
equipos atenciones en servicios
las casas matrices
de imagenologia-tac
Falta de oportunidad en la simple
asignación de la cita para
5 5 E
la realización de los Realizar requerimientro de
Enfermerera
procedimientos. personal necesario para Requerimiento de
encargada del Documento elaborado y
cumplir con los requisistos Apoyo (Recurso
servicio de entregado
de capacidad instalada Humano)
Neurofisiologia
humana
Coordinador de la
Realizar requerimiento de Unidad de
Requerimiento de
horas anestesiologo para Endoscopia y Documento elaborado y
Apoyo (Recurso
brindar el servicio de Coordinador de entregado
Humano)
sedacion Servicios
Ambulatorios


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Solicitar a la persona lider

Oficio enviado al Enfermerera
del proceso de
responsable lider encargada del Oficio elaborado y
Humanizacion,
del proceso de servicio de entregado
1- GERENCIA TERAPEUTICA
capacitacion sobre
humanización Neurofisiologia
motivacion del personal
Fallas en la prestación del
5 5 E
servicio.
Seguimiento en reunion
de autocontrol del servicio Coordinadora de
Acta de reunion de Actas del comité de
a los indicadores de servicio de
autocontrol autocontrol
obligatorio cumplimiento y rehabilitacion

PQR reportadas por SIAU
C - SEGUIMIENTO Y
EVALUACION A LA
Comprobar con
OPERATIVO
C - INGRESO, ATENCION documento de

Coordinadora de
DE USUARIOS Y ENTREGA identificacion del usuario o
Imagenologia,
DE RESULTADOS formato de autorización de No de reportes
Tecnologos en
entrega de resultados en Archivo “Entrega erroneamente entregados/
imágenes
el sistema de informacion de Resultados” total de reportes
diagnosticas,
radiologica el estudio que (hoja Excel) entregados en el mes
Auxiliares
se entregará y se dejara el x100
Entrega erronea de Administrativas y de
registro en el Archivo
reportes radiograficos, enfermeria
4 4 E “Entrega de Resultados”
estudios de
(hoja Excel).
electrodiagnostico
libro de soportes
Seguimiento al libro de de entrega de
Enfermerera No de confirmacion de
soportes de entrega de resultados y
encargada del soporte entregados
resultados y confirmacion confirmacion AZ de
servicio de correctamente/Total de
AZ de archivo copia de archivo copia de
Neurofisiologia usuarios atendidos * 100
entrega de reportes. entrega de
reportes.
CONSULTA
OPERATIVO
Desconocimiento del % de capacitados= No de

EXTERNA
proceso de ingreso, personas

Garantizar la capacitacion Asistencia a Coordinador del
31-
C - CONSULTA EXTERNA registro y atención de los 5 5 E capacitadas/Total de

del Proceso capacitaciones Servicio
usuarios en el servicio de personas a capacitar
Consulta Externa X100


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
% de incumplimiento de
Evaluar el incumplimiento los especialistas=No. De
Incumplimiento por parte Reporte de Coordinador del
5 5 E por parte de los especialistas incumplidos/
del Médico Especialista. auditorias Servicio
especialistas total de espedcialistas del
servicio.X100
Verificar previo a la
entrega de documentos al
EXTERNA
usuario el correcto
% de citas mal
diligenciamiento de la
1- GERENCIA
diligenciadas= No de
solicitud de citas. Coordinador del
Cita mal asignada 5 5 E N.A oredenes mal
OPERATIVO
C - SEGUIMIENTO Y Retroalimentar a los Servicio

diligenciadas /Total de
EVALUACION A LA especialistas acerca de la
31- CONSULTA
citas asignadas
C - CONSULTA
GESTION EXTERNA
INSTITUCIONAL necesidad de diligenciar
correctamente las ordenes
a los pacientes.
Verificar previo a la
entrega de documentos al
usuario el correcto
% de citas mal
diligenciamiento de la
Elaboración incompleta y/o diligenciadas= No de
solicitud de citas. Coordinador del
total de órdenes médicas y 5 5 E N.A oredenes mal
Retroalimentar a los Servicio
formatos requeridos diligenciadas /Total de
especialistas acerca de la
citas asignadas
necesidad de diligenciar
correctamente las ordenes
a los pacientes.
32- UNIDAD DE CANCEROLOGIA
OPERATIVOS
Preguntar el nombre del Aplicar la lista de No de reportes de

Administración del
usuario con previa chequeo del Enfermera oncóloga eventos adversos por
medicamento al usuario
2 4 A administración procedimiento de y/o Auxiliar de administracion de
equivocado o por vía
teniendo en cuenta los 10 administración de enfermería medicamentos por
equivocada.
correctos. medicamentos usuario o via equivocada
C - ADMINISTRACION DE
QUIMIOTERAPIA
ENDOVENOSA Aplicar la lista de
OPERATIVOS
Vigilar continuamente chequeo del

No de reportes de
durante la infusión de procedimiento de Enfermera oncóloga
Extravasación de eventos adversos por
3 3 A medicamentos administración de y/o Auxiliar de
medicamentos citotóxicos extravasación de
citotoxicos e instruir al medicamentos y enfermería
medicamentos citotóxicos
usuario en autocuidados. canalizacion de
vena


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
OPERATIVO
Numero de reportes de
No reporte de todos los Busqueda activa de casos Auxiliar de enfermería
Reporte de casos casos sospechosos /Total
casos sospechosos de 5 3 A con reporte de casos de la oficina de
sospechosos de usuarios con Infección
infección intrahospitalaria sospechosos control de infeccione
Intrahospitalaria x 100
C - VIGILANCIA EN
CONTROL DE Determinar fuentes de Infectólogo, médico
INFECCIONES CUMPLIMIENTO
E INFECTOLOGIA
información general entrenado en

Inadecuada análisis e Formatos de control de infecciones Indicadores interpretados
GERENCIA
interpretación de los 4 3 E Seleccionar los metodos recopilación de intrahospitalarias, y analizados de acuerdo a

indicadores. de busqueda de casos datos Enfermera comité los estandares
C - SEGUIMIENTO Y
que suministraran control de infecciones
EVALUACION A LA
información necesaria intrahospitalarias
33- EPIDEMIOLOGIA 1-
Hoja de ruta con Numero de funcionarios

OPERATIVO
No envío de la solicitud Cumplir estrictamente con las firmas donde se Secretaria de la con inducción de Control
de inducción y la ruta de inducción del evidencia que ha oficina de de infecciones y eventos
5 1 A
reinducción por parte de personal antes de realizado la Epidemiología e en salud Pública/Total de
las unidades funcionales vincularse legalmente rotación por todos Infectología funcionarios vinculados en
C- INDUCCION Y los servicios la institución X 100
REINDUCCION DE
CONTROL DE
INFECCIONES Y EVENTOS
Epidemiólogo,
EN SALUD PÚBLICA Numero de
OPERATIVO
Coordinar con recursos Enfermera de control

Cancelación de la jornada capacitaciones
fisicos el prestamo del de infecciones
de inducción y reinducción canceladas por falta de
4 1 A auditorio de la institución Formato tramitado intrahospitalarias y
por falta un lugar auditorio /Total de
diligenciando el formato el médico general
determinado capacitaciones
implementado para tal fin entrenado en
programadas X 100
infecciones


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Establecer prioridades de
acuerdo al tipo de
1- GERENCIA E INFECTOLOGIA
OPERATIVO
pacientes que atiende,
Que no cumplan en los las intervenciones y los Listado de Auxiliares de Numero de pacientes
servicios con los 3 3 A procedi- pacientes enfermería del infectados/Total de
aislamientos mientos médicos clave priorizados Comité de E.S.R. pacientes priorizados
que se realizan y los tipos
de infección para
las cuales el riesgo es alto
C - AISLAMIENTO
33- EPIDEMIOLOGIA
INFECCIOSO Solicitud del Comité de

C - SEGUIMIENTO Y Que no existan las evaluación y seguimiento
EVALUACION A LA condiciones adecuadas a riesgos a suministros,
OPERATIVO
GESTION INSTITUCIONAL Oficios y

(infraestructura, cama, farmacia y subgerencia Numero de mejoras o
requerimientos de
disponibilidad de administrativa para Subgerencia adecuaciones realizadas/
3 3 A mantenimiento de
insumos) en el servicio mejorar las condiciones de Administrativa total de requerimientos
infraestructura,
donde este el paciente los aislamientos solicitados x 100
insumos y equipos
para la adecuada institucionales, evitando
realización del aislamiento. proliferacion de
infecciones
OPERATIVO
Diligenciamiento Numero de errores en los

Enfermera (o) Jefe,
incompleto, incorrecto y Hacer seguimiento en registros de
36- UNIDAD DE CUIDADO CRITICO
Reporte de Auxiliar de
con 3 3 A auditoria a los registros procedimientos
auditorias Enfermería y Médico
letra ilegible del equipo de del equipo sde salud realizados/ total de
Especialista.
salud procedimientos realizados
OPERATIVO
Seguimiento por parte de

Numero de ordenes
C- ATENCION EN LA auditoria para verificacion Enfermera (o) Jefe
Interpretación errónea de Reporte de medicas no cumplidas/
UNIDAD DE CUIDADO 3 3 A de la interpretacion y Auxiliar de
las ordenes medicas auditorias Numero de ordenes
INTENSIVO NEONATAL adecuada de la orden Enfermería
medicas interpretadas
medica
OPERATIVO
Seguimiento por parte de Numero de ordenes

No cumplimiento total y auditoria para verificacion Enfermera (0) Jefe medicas cumplidas de
Reporte de
adecuado de ordenes 3 3 A de la interpretacion y Auxiliar de manera parcial/ Numero
auditorias
medicas adecuada de la orden Enfermería de ordenes cumplidas de
medica manera adecuada


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Médico Especialista,
OPERATIVO
Numero de errores en los
Registro inadecuado de Enfermera
registros de
procedimientos Realizar registros Reporte de (o)
3 3 A procedimientos
realizados y pendientes del completos y adecuados auditorias Jefe, Auxiliar de
realizados/ total de
paciente enfermería,
procedimientos realziados
C- ATENCION EN LA Terapeuta, Psicóloga
UNIDAD DE CUIDADO
INTENSIVO NEONATAL
OPERATIVO Toma inadecuada de
Revision en cada Enfermera (o) Jefe,
muestras, no tramite Numero de muestras
GERENCIA
turno de las Auxiliares de

oportuno para toma de Cumplir con las guías tomadas de manera
3 3 A ordenes medicas. enfermería,
C - SEGUIMIENTO Y ayudas diagnosticas; establecidas para tal fin inadecuada/ Total de
36- UNIDAD DE CUIDADO1-CRITICO
Recibo y Entrega Trabajadora Social,

EVALUACION A LA demora en la entrega de muestras ordenadas
de turno. Laboratorio.
GESTION INSTITUCIONAL reportes
OPERATIVO
Revisión permanente del Médico Pediatra con

Generación de glosa por Numero de epicrisis mal
correcto y completo Reporte de Entrenamiento en
mal diligenciamiento 3 3 A diligenciadas/ Numero de
diligenciamiento de la auditorias Unidad de Cuidado
de la Epicrisis pacientes que egresan.
Epicrisis. Intensivo Neonatal
C- EGRESO DEL USUARIO
DE LA UNIDAD DE
Verificación de los
CUIDADO INTENSIVO
medicamentos
OPERATIVO
NEONATAL
suministrados y Numero de glosas por
Cobro de medicamentos Enfermera (o) Jefe,
los recibidos por Auditoria de la registros de
no suministrados al 3 3 A Auxiliar de
farmacia para realizar Historia clinica medicamentos/Total de
paciente Enfermería
correctamente los glosas del servicio
devolutivos de los
pacientes
Médico Especialista,
OPERATIVO
Enfermera (o) Jefe Numero de errores en los

C- ATENCION DEL Registro inadecuado de
y registros de
USUARIO EN LA UNIDAD procedimientos Realizar registros reporte de
3 3 A Auxiliar de procedimientos
DE CUIDADO INTENSIVO realizados y pendientes del completos y adecuados auditorias
enfermería, realizados/ total de
PEDIATRICO paciente
Terapeuta procedimientos realziados
Respiratoria.


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
OPERATIVO
Revisión permanente del Médico Pediatra con
Generación de glosa por Numero de epicrisis mal
correcto y completo Reporte de Entrenamiento en
mal diligenciamiento 3 3 A diligenciadas/ Numero de
diligenciamiento de la auditorias Unidad de Cuidado
de la Epicrisis pacientes que egresan.
Epicrisis. Intensivo Neonatal
CUIDADO CRITICO
Trabajo social gestione

oportunamente la
consecución de la
OPERATIVO
GERENCIA
autorización por parte Censo diario.

Prolongación de la Trabajo social, Numero de etancias
C- EGRESO DEL USUARIO de la entidad aseguradora Entrego/Recibo de
CDE
- SEGUIMIENTO estancia por demora en el 3 3 A Facturación, Entidad prolongadas/ Numero de
LA UNIDAD DEY y la cancelación del turno.
EVALUACION A LA proceso de egreso aseguradora. egresos.
CUIDADO INTENSIVO copago. Verificación Revista medica.
1- DE
PEDIATRICA diaria de la digitación de

los servicios prestados a
36- UNIDAD
los pacientes.
Verificación de los
medicamentos
OPERATIVO
suministrados y Numero de glosas por

Cobro de medicamentos Enfermera (o) Jefe,
los recibidos por Auditoria de la registros de
no suministrados al 3 3 A Auxiliar de
farmacia para realizar Historia clinica medicamentos/Total de
paciente Enfermería
correctamente los glosas del servicio
devolutivos de los
pacientes
37- QUIROFANO Y SALA DE PARTO
Coordinador de
OPERATIVO
Demora en la Cirugia Oportunidad y/o tiempo

Jornadas
C - CIRUGIA programación del usuario Implementar jornadas Subgerencia Tecico de espera en la
5 4 E quirurgicas
PROGRAMADA para la realización del quirurgicas extras Cientifica realización de cirugía
realizadas
procedimiento quirúrgico Subgerencia programada.
Finaciera
OPERATIVO
Elaboración de ordenes Solicitud al Lider de

C - ATENCION DE LA de apoyo diagnostico y Sistemas de Información Oficio remitido al
Oficio elaborado y
USUARIA A LA SALA DE complementación 3 3 A de implementacion de la Lider de Sistemas Medico Especialista
entregado
PARTOS terapéutica incompleta o historia sistematizada en de Información
ilegible el servicio


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
No hacer una adecuada

QUIROFANO Y SALA DE PARTO
OPERATIVO
clasificación del equipo Clasificar adecuadamente No de equipos no
Formato de
C- ESRILIZACION DEL en cuanto a la los equipos clasificados
3 3 A registro de Auxiliar de enfermería
INSTRUMENTAL termoresistencia de acuerdo a su adecuadamente/ total de
esterilización
ocasionando daños en los termoresistencia equipo esterilizados x 100
instrumentos
Requerimiento
realizado donde se
Realizar la gestion
OPERATIVO
solicitan los
1- GERENCIA
No montar la prueba administrativa necesaria Numero de dias que no se

indicadores
C - ESTERILIZACION DE biológica química para garantizar la Funcionario de cumplio con el protocolo
C - SEGUIMIENTO Y 3 3 A quimico. Entrega
ROPA impidiendo disponibilidad de autoclave de esterilizacion en el mes
EVALUACION A LA de Pedido por
trazabilidad del proceso. indicadores quimicos para / Total dias mes x 100
GESTION INSTITUCIONAL parte de Almacen
cada equipo
de los indicadores
37-
solicitados
38- ESPECIALES MEDICAS
Y QUIRURGICAS
OPERATIVO
Cumplir metódicamente
Registros medicos No de usarios que se
C - INGRESO, ATENCION los PROTOCOLOS Coordinadora
Complicaciones y materiales complicaron en el
EGRESO EN LA UNIDAD 4 4 E establecidos en operativa, Médico
quirúrgicas nuevos, no procedimiento/ total de
CARDIOVASCULAR la Unidad y utilizando Especialista
reutilizables. usuarios atendidos x 100
materiales óptimos
39- UNIDAD RENAL
OPERATIVO
Jefe de enfermeria %ordenes revisadas= No.

C - INGRESO, ATENCION Y Ejecución de los Revisar y ejecutar órdenes
y/o Auxiliar de De ordenes medicas
EGRESO DEL USUARIO EN procedimientos en forma 1 4 E médicas registradas en la
Enfermeria y Médico revisadas/ total de
LA UNIDAD RENAL parcial historia clinica
Especialista. ordenes medicas x 100


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Verificar la asistencia del

usuario al programa de
40- SALUD
OPERATIVO
No de usuarios del
MENTAL
C - INGRESO, Que el usuario no asista al hospitalización día e Enfermera jefe y

Censo diario del programa hospital dia en
SEGUIMIENTO Y EGRESO programa de informar a la familia la auxiliar de
3 3 A servicio de Salud la unidad/ total de
AL PROGRAMA DE hospitalización día de importancia del enfermería,
Mental usuarios inscritos en el
HOSPITALIZACION DIA forma continua tratamiento para el admisiones
programa x 100
mejoramiento de la salud
del usuario.
En las PQR del

servicio de
1- GERENCIA
urgencias
Humanizacion, induccion y
C - SEGUIMIENTO Y relacionadas,
reinduccion al personal,
EVALUACION A LA analisis de evntos
seguimiento, indicadores, # de PQR recibidos
GESTION INSTITUCIONAL adversos, lista de Coordinador de
Inoportunidad en la comites de autocontrol trimestramente de
asistencia del urgencias,
atención integral del 4 5 E basados en pqr de inoportunidad de atención
personal a las coordinador de
usuario admisiones y urgencias. /total de PQR del servicio
diferentes admisiones
Analisis de caso Urgencias* 100
41- URGENCIAS
socializaciones en
especificos de eventos
OPERATIVO
C - INGRESO Y ATENCION humanización,

adversos.
EN EL SERVICIO DE inducción y
reinducción, actas
URGENCIAS ADULTO O
de de autocontrol
PEDIATRICO
# de personal capacitado/
total de personal en el
Desconocimiento del servicio * 100. # de
Listas de
proceso de ingreso y personas con calificacion
asistencia a la
atención en e servicio de Reinduccion y <= 6 / la muestra aplicada
4 4 E reinducción, Coordinador de área
urgencias adulto o seguimiento al cargo = % de adherencia al
Implementación de
pediatrico por parte del proceso de ingreso y
listas de chequeo.
personal del servicio atencion en el servicio de
urgencias adulto o
pediatrico


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
auditoria de concurrencia
de historias clinicas y
informe de
adherencia a guias en Informe elaborado y
auditoria de Subgerente tecnico
médico, además en entregado a la
concurrencia de cientifico,
Incumplimiento parcial o reunión de autocontrol de Subgerencia Técnica,
3 5 E historias clinica y Coordinador del
total de ordenes medicas auditores se va a sugerir acta de autocontrol de
Acta de reunion de servicio y Auditor
la evaluación de auditoria elaborada y
autocontrol de Medico
OPERATIVO
C - INGRESO Y ATENCION cumplimiento y ejecucion aprobada
auditores.
EN EL SERVICIO DE al tratamiento ordenado
URGENCIAS ADULTO O en la historia clinica
1- GERENCIA
PEDIATRICO
C - SEGUIMIENTO Y
41- URGENCIAS
EVALUACION A LA Verificar en forma no

Documento en el
GESTION INSTITUCIONAL programada 4 veces al
que se evidencia la
Incumplimiento parcial o mes la entrega de turno Coordinador del Informe elaborado y
verificación del
total de ronda de y/o ronda de enfermería servicio Coordinador sociaizado en el comité
3 5 E cumpliento de la
enfermería y entrega de dejando constacia de la de enfermeríay de autocontrol del
entrega de turno
turno médico misma en socialización de Auditor Medico servicio.
médico y/o ronda
las reuniones de
de Enfermería.
autocontrol del servicio.
Manillas de identificación,
mayor atención por parte
de la vigilancia, la
OPERATIVO
enfermera jefe y/o trabajo Pacientes

C - EGRESO DEL SERVICIO social informan en cada hospitalizados con paciente fugados al
Coordinador de
DE URGENCIAS ADULTO O Fuga de un usuario 5 4 E turno al vigilante los manilla de mes/# de ingresos al mes
enfermería.
PEDIATRICO pacientes con riesgo de identificación color x 100
fuga. El personal de violeta.
enfermería entregara por
escrito el reporte del
paciente fugado.


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
El médico registra en la
historia clínica
Que no se entregue y se recomendaciones, signos
Historia clínica
explique al usuario la de alarma, estilos de vida # pacientes al que se le
electronica y libro
epicrisis, formula médica, saludables. Registro en el Coordinación de entrego documentaciónde
4 4 E radicador de
referencia o libro radicador de urgencias y auditoria. egreso/ total ptes
41- URGENCIAS
documentos de
Contrarreferencia y control documentos de egreso la egresados en el mes* 100
OPERATIVO
egreso
por consulta externa. entrega e información del
C - EGRESO DEL SERVICIO
tramite a seguir con estos
DE URGENCIAS ADULTO O
documentos.
PEDIATRICO
1- GERENCIA
C - SEGUIMIENTO Y
Oficiar a sistemas de
EVALUACION A LA No disponibilidad del
información la necesidad
GESTION INSTITUCIONAL sistema para realizar los Oficio dirijido al lider
de aplicar el Coordinación de Oficio elaborado y
devolutivos de farmacia o 5 2 A de sistema de
procedimiento de urgencias y enfermería. entregado
el cierre de cuenta del información
devolutivos por el sistema
usuario. de Ingido Cristal.
42- CENTRO DE INVESTIGACION Y
Numero de estudiantes
OPERATIVO
que ingresan sin

Mediante la legalización
Rotación de estudiantes documentación de convenio/número de
de Convenios.
sin Convenios legalmente 3 5 E soportes y Unidad de Convenios estudiantes que ingresan
Socialización a lideres de
establecidos convenio firmado con convenio legalizado
servicios
DOCENCIA
*100= porcentaje de
estudiantes legales
C - GESTION DOCENCIA
DE SERVICIO
CUMPLIMIENTO
Numero de estudiantes
Encuesta de satisfacción. insatisfechos /número de
documentación de
No cumplimiento en Informar limitantes a estudiantes satisfechos
5 2 A soportes y Unidad de Convenios
condiciones de Bienestar estudiantes en *100= porcentaje de
convenio firmado
inducciones estudiantes satisfechos
con locaciones


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
Número de eventos
adversos generados por
estudiantes y docentes/
CUMPLIMIENTO
Y DOCENCIA
Actividades de Inducción, Total de eventos adversos

Falta de adherencia de los
supervisión y documentación de generados dentro de la
C - GESTION DOCENCIA procesos asistenciales por
4 5 E Seguimiento a Eventos soportes y Unidad de Convenios institución
DE SERVICIO personal docente y
adversos. Socialización a convenio firmado *100=Porcentaje de
estudiantes
lideres de servicios eventos adversos
generados generados
INVESTIGACION
dentro de la práctica
formativa
GERENCIA
C - SEGUIMIENTO Y Coordinador de
FINANCIERO
EVALUACION A LA Enviar oficio solicitando Educación Medica Gestiones realizadas para

No exista el recurso documentación de
GESTION INSTITUCIONAL rubro presupuestal anual Continuada la obtencion del
económico para realizar el 3 3 A gestion de rubro
para el PAC Gerencia presupuesto para evento
evento educativo. presupuestal.
42- CENTRO DE 1-
educación continua Subgerencia educativo.

Financiera
C - GESTION EDUCACION
CONTINUADA
OPERATIVO
Reportar a la coordinacion Coordinador de Número de personal

Verificacion de
y a la oficina de Talento Unidad funcional capacitado / Numero total
Cliente interno sin listado del personal
4 5 A Humano el personal que Profesional de personal
capacitación obligatoria inscrito a
no realice capacitacion Especializado Unidad inscrito*100=Porcentaje
capacitacion.
con el fin que se tome los Académica de personal capacitado.
correctivos pertinentes.
% registro de RAM en la
OPERATIVO
No Registrar en la Historia
Verificar el evento historia clinica = Numero
Clínica la Reacciones Registrar inmediatamente
adverso reportado de historias clinicas con
FARMACEUTICO
adversas a medicamentos 3 4 E la RAM en la Historia Toxicólogo

43- SERVICIO
en la historia registro de RAM / Total de

del Clínica con firma y sello
clinica del usuario historias clinicas
paciente
revisadas
C- FARMACOVIGILANCIA
OPERATIVO
Realizar un cronograma
mensual de elaboración
No reportar la Reacciones FORAM Químico Total de formatos FORAM
3 4 E de informes con fecha de
adversas a medicamentos diligenciado Farmacéutico enviados al INVIMA
entrega los primeros cinco
(5) días del mes siguiente


VERSION : 01
CODIGO :
PAGINA : 1 de 1
CALIFICACION
BARRERAS DE COMO SE
CLASE
INDICADOR
DAD
43- SERVICIO FARMACEUTICO
OPERATIVO
No Reportar la Sospecha Formato de reporte
Registrar inmediatamente Total de formatos reporte
de Evento o Incidente de sospecha de
el incidente o evento de sospecha de evento o
Adverso 3 4 E evento o incidente Toxicólogo
adverso asociado con el incidente adverso a
asociado al uso de un adverso a
uso del dispositivo medico dispositivo medico
Dispositivo Médico dispositivo medico
C - TECNOVIGILANCIA
OPERATIVO Volver a adquirir el Retroalimentar a la

dispositivo médico al cual Oficina de Suministros Reporte de los Acta de comité donde se
se sobre los eventos o Comité de Farmacia y verifique el cambio de
1- GERENCIA
3 4 E
la ha eventos o incidentes incidentes Terapéutica proveedor del dispositivo
C - SEGUIMIENTO Y evidenciado problemas de adversos con dispositivos presentados medico
EVALUACION A LA calidad médicos.

Derecho de Peticion Retiro de Centrales Riesgo Prescripcion

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MAPA DE RIESGOS FECHA DE EMISION

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

Inoportunidad en el Nùmero de respuestas

No atender las Informes semestrales de

Página 1 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

Inasistencia a la reunión de Gerencia, para que

incorporando todos los

Página 2 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

llevar un listado de las

DESACATO DE LA de tutelas oficina acciones de tutela con

que no se cumplan los

Que se presente un numero de informes /

Página 3 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

Lista de chequeo numero de estudios

presupuesto forme al estatuto de estudios completos desartrollo requisitos par la

Informe de actas donde se

Subgerencias y Jefe de procesos de

oferentes tecnico en la elaboracion

GESTION INSTITUCIONAL *100

Incumplimiento en la Capacitacion Institucional

miembros del equipo estrategico, al equipo Oficio de invitacion Gerente y Unidad

Página 4 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

C - FORMULACION DE Creacion de un listado

presentar a las entidades Listado maestro

en las reuniones con los ejecucion de responsable de MECI acciones realizadas en

Página 5 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

Socializar anualmente con

C - PROCESO DE mediante la elaboracion Profesional

electronico a unidades No. De unidades

Página 6 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

No. De areas que

ejecución del plan 3 3 A cuatrimestral -

Alta rotación de usuarios Capacitación del personal nuevos capactidados

técnicos propios para cual quier modalidad de (Total de personal

Página 7 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

Insuficiente socialización Tecnologías de la

Socialización del plan de

Inadecuada respuesta ante contingencia en todas las

Página 8 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

herramientas de Asistencia a Sistemas de curso de

EVALUACION A LA grupo de sistemas. Hospitalaria, 2. TICs personal perteniente al

Página 9 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

presupuestales para los mismos con la

EVALUACION A LA Hospitalaria, 3. TICs, TICs)*100

1. Desarolllo software 1. Gerencia de (No. de validadores

mecanismo que permita

Página 10 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

3 4 E listas de chequeo; listas de chequeo registro fisicos / Total de

Registro hoja Excel

diferentes servicios el interconsultados =

Página 11 de MAPA RIESGOS ACTUALIZADO 2015.xls

INSTITUCIONAL 2015 OCTUBRE DE 2014

C - SEGUIMIENTO Y % de oficios conrespuesta

Archivo de oficios = numero de dias