Normas de Atencin A La Mujer en El Proceso de Parto y Puerperio PDF

Ministerio de Salud Pública
Normas de atención a la Mujer en proceso de Parto y Puerperio

Dirección General de la Salud
Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género
Guías en Salud Sexual

y Reproductiva
Capítulo: 1
Normas de Atención a la Mujer
en el Proceso de Parto y Puerperio
Guías en Salud Sexual y Reproductiva
Ministra de Salud Pública

María Julia Muñoz
Subsecretario
Miguel Fernández Galeano
Director General de la Salud

Jorge Basso Garrido
Subdirector General de la Salud

Gilberto Ríos Ferreira
Coordinador del Área Programática

2 Alberto Dellagatta
Coordinadora Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género

Cristina Grela
Coordinador Área de Salud Sexual y Reproductiva

Fabián Rodríguez
ÍNDICE
Agradecimientos ..................................................................................................... 4
Prólogo de la Dirección general de la salud ............................................................ 7
Objetivo ................................................................................................................ 9
Introducción ........................................................................................................... 9
Fundamentos ........................................................................................................ 10
Principios de la OMS para el cuidado perinatal ................................................... 10
Generalidades de la atención del proceso del parto .............................................. 12
Dónde controlar y asistir un trabajo de parto, parto y puerperio ....................... 12
Quién puede controlar una mujer en proceso de parto ....................................... 14
El período de preparto ......................................................................................... 14
Controles a realizar en el preparto ....................................................................... 15
Situaciones especiales ............................................................................................. 16
El trabajo de parto ................................................................................................ 17
Consideraciones generales al ingreso de la mujer en trabajo de parto .................. 18
Intervenciones y conductas según la medicina basada en la evidencia ................... 19
Inducción o conducción farmacológica del trabajo de parto ................................ 21
Analgoanestesia ..................................................................................................... 22
El período dilatante .............................................................................................. 26 3
Controles a realizar en el período dilatante .......................................................... 26
El período expulsivo ............................................................................................. 30
Controles a realizar durante el período expulsivo ................................................ 30
El parto .............................................................................................................. 31
Recepcion del recien nacido .................................................................................. 35
El alumbramiento ................................................................................................. 39
Anticoncepción post evento obstétrico ................................................................ 43
Puerperio .............................................................................................................. 44
Citas bibliográficas ................................................................................................ 51
Anexo 1 Partograma ............................................................................................. 56
Anexo 2 Reanimación neonatal ............................................................................ 57
Anexo 3 Historia clínica perinatal ....................................................................... 70
AGRADECIMIENTOS
El Programa Nacional de Salud de la Mujer y

Género (DI.GE.SA.-M.S.P.) tiene dentro de sus
objetivos principales crear Guías y Normas
que regulen las actividades vinculadas a la
Salud Sexual y Reproductiva. De esta forma
se han creado las "Guías de abordaje de situa-
ciones de violencia doméstica hacia la mu-
jer", "Anticoncepción, métodos reversibles" y
"Normas de atención a la mujer embarazada".
Ahora presentamos las "Normas de atención
de la mujer en proceso de parto y puerperio",
que se aplican al Primer, Segundo y Tercer
Nivel de Atención, y cierra el capítulo de la
atención a la mujer embarazada.
Estas Normas, al igual que las precedentes,

fueron desarrolladas teniendo en cuenta el
respeto irrestricto de los derechos de las
4
mujeres y la perspectiva de género, los prin-
cipios éticos de los y las integrantes del equi-
po de salud, y el más alto nivel de conoci-
mientos científicos jerarquizando a aquellos
que se sustentan en la medicina basada en la
evidencia tratando de minimizar las interven-
ciones a aquellas que han demostrado un be-
neficio indudable en la calidad y humaniza-
ción de los procedimientos.
Luego de haber realizado un borrador con Departamentos de Neonatología del Hospital
estas características, el documento fue so- Pereira Rossell y Hospital de Clínicas de la
metido a un proceso consultivo de dos años, Facultad de Medicina, UdelaR
al cual fueron invitadas las principales Insti-
División Salud de la Intendencia Municipal de
tuciones públicas y privadas que se vinculan
Montevideo (IMM)
a la atención de las mujeres en este período
de sus vidas. Los representantes de estas Escuela de Parteras de la Facultad de Medici-
Instituciones han colaborado mediante sus na, UdelaR
aportes, críticas, experiencia y conocimien- Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
tos a la elaboración del documento final, de de Montevideo e Interior (IAMC, FEMI)
tal forma que esta colaboración fue inesti-
mable en cuanto a su importancia. Movimientos de Usuarios y Sociedad Civil
Organizada
Las Instituciones que han participado median- Sanidad de las Fuerzas Armadas (SSFFAA)
te sus representantes fueron las siguientes:
Sanidad Policial
Administración de Servicios de Salud del Es- Sociedad de Ginecotocología del Interior (SO-
tado (ASSE) GIU)
5
Asociación Obstétrica del Uruguay (AOU) Sociedad Ginecotocológica del Uruguay (SGU)
Centro Latinoamericano de Perinatología
(CLAP-OPS)
Programa Salud de la Mujer y Género
Clínicas Ginecotocológicas "A", "B" y "C" de la
Facultad de Medicina, UdelaR DI.GE.SA.
Comisión Asesora en Salud Sexual y Repro- M.S.P.-URUGUAY

ductiva (DI.GE.SA.)
6
PRÓLOGO DE LA

DIRECCIÓN GENERAL DE LA SALUD
Desde la Dirección Nacional de la Salud del tarea, elementos básicos aceptables y ejecu-
MSP entendemos que con ésta publicación, tables que permitan humanizar con medidas
con las que completamos la normativa co- y conductas, mejorar los resultados, al mis-
rrespondiente al Programa de Atención Inte- mo tiempo que ofrecer instrumentos de eva-
gral a la Mujer Embarazada y el desarrollo sa- luación que se concreten en indicadores na-
ludable, se culmina un trabajo de importancia cionales comparables.
singular.
Ello nos permitirá brindar una atención de ca-
Sabemos del largo proceso de trabajo y con- lidad a la mujer y al recién nacido/a con pers-
sulta que estas Normas tuvieron. pectiva de género y derechos y mejorar su
aplicación en el territorio con participación de
Agradecemos a cada una de las personas e todos y todas.
Instituciones que las han hecho posibles con
su trabajo, sus sapiencias, sus conceptos. La aplicación de las medidas normativas y su
vigilancia será un eje imprescindible para lo-
Dentro del Sistema Nacional Integrado de grarlo.
Salud, nuestro Ministerio ha priorizado en
Metas Prestacionales vinculadas a la salud y Instamos a los equipos de salud a hacer de
7
vida de niños, niñas y mujeres en equidad y estas normas la práctica cotidiana, inclusiva y
sin discriminación alguna para construir una democrática para tener logros a corto plazo y
sociedad sana, solidaria y libre. Con ellas pre- mejorar calidad de salud y vida de uruguayos
tendemos aportar a los profesionales de la y uruguayas.
salud del país, que están encomendados a la
Dr. Jorge Basso Garrido

Director General de Salud
MSP-URUGUAY
8
OBJETIVO

El objetivo principal de estas Normas es pro- En esta norma se recomiendan conductas que
porcionar las herramientas necesarias a los han demostrado ser efectivas en la mayoría
equipos de salud, buscando la calidad y efica- de los casos clínicos. Sin embargo, en medi-
cia basándose en el más alto nivel de eviden- cina, siempre debe ser contemplada la posi-
cias científicas que puedan asegurar que la bilidad de que se deban emplear acciones
atención de la mujer en el proceso del trabajo diferentes a las recomendadas. En estos ca-
de parto, parto y puerperio sea eficiente, in- sos, se solicita que se explique detenidamen-
tegral, personalizada y humanizada.1, 2 te en la historia clínica los motivos que deter-
minaron esta decisión.
INTRODUCCIÓN
El embarazo, parto y puerperio son eventos nes imprescindibles y de comprobada efecti-

que la humanidad ha vivido en forma natural vidad.
desde sus inicios, sin embargo, en algunas cir-
cunstancias los procesos fisiológicos pueden En aquellas situaciones donde se detecten
alteraciones del proceso fisiológico que pue- 9
verse alterados y así poner en riesgo de vida a
la mujer-madre y/o al feto-recién nacido/a. Afor- dan poner en riesgo a la mujer o a su feto/
tunadamente el conocimiento ha avanzado lo recién nacido/a, se actuará eficientemente,
suficiente en algunas áreas por lo cual se pue- con la finalidad de obtener un resultado obs-
de prevenir, detectar y actuar en algunas situa- tétrico-perinatal de la mejor calidad posible.
ciones desviando el camino que podría llevar a
un mal resultado obstétrico-perinatal y la vi- Para ambos escenarios se necesitará un equi-
gencia de los derechos humanos básicos. po de salud integral compuesto por profesio-
nales con la máxima capacitación técnica y
Si bien el equipo de salud siempre debe te- respetuosos de los principios bioéticos, del
ner una actitud ética, atenta, vigilante y pre- secreto profesional y de los derechos de las
ventiva, en aquellas mujeres embarazadas mujeres que atienden, independientemente
que no tengan factores de riesgo se minimi- de la religión, etnia, cultura, etc. de las usua-
zará el intervencionismo a aquellas situacio- rias y de ellos mismos.3
FUNDAMENTOS
Los fundamentos generales de estas Normas ciones en la atención del embarazo, traba-
se enumeran a continuación: jo de parto, parto, puerperio, amamanta-
miento y anticoncepción (incluyendo post
1. Las instituciones deberán garantizar la evento obstétrico) basadas en las mejo-
continuidad del cuidado de las mujeres evidencias científicas y el respeto de
res durante el proceso del embarazo, tra- los derechos de la mujer, del feto y del
bajo de parto, parto y puerperio con los recién nacido.
más altos niveles de calidad adecuados a
4. La atención del proceso del parto debe ser
sus potencialidades y tener espacios de
realizada en forma interdisciplinaria
revisión, actualización y educación conti-
entre todos los integrantes del equipo de
nua.
salud, valorizando y respetando cada área
2. Se brindará una atención integral, ca- de acción. Esta atención deberá ser respe-
lificada y basada en pricipios éticos tuosa de los procesos fisiológicos minimi-
en todo el proceso de la gestación. Ello zando el intervencionismo a aquellas ac-
implica que la mujer sea valorada en as- ciones de beneficio comprobado.
pectos biológicos, físicos, psicológicos,
5. La mujer deberá estar informada del pro-
educación, sociales, culturales, religiosos,
ceso que está viviendo, las mejores prác-
etc., atendida y comprendida según sus
ticas de salud durante este período para
circunstancias y necesidades.
10 ella y el feto y consentir los tratamientos y
3. El equipo de salud debe recibir perma- procedimientos, teniendo amplia partici-
nente capacitación sobre las actualiza- pación en el proceso de decisión.
PRINCIPIOS DE LA OMS
PARA EL CUIDADO PERINATAL
Las recomendaciones de la Organización una serie de principios acerca del cuidado de

Mundial de la Salud (OMS) y la medicina ba- la mujer embarazada en proceso de parto y
sada en la evidencia reconocen que se conti- se han desarrollado materiales educativos
núa practicando algunas acciones inapropia- para facilitar la implementación de los mis-
das de cuidado perinatal y uso de tecnolo- mos por parte de la Oficina Regional de la
gías. Por este motivo, han sido identificados OMS en Europa.
Esta Oficina Regional de la OMS propone 10 ginecotocólogos, neonatólogos y la per-

principios que deberían ser considerados en sona que la mujer elija para acompañar-
el cuidado del embarazo parto y puerperio, la.
que son:
6. Integral debiendo tener en cuenta las ne-
1. No medicalizar
medicalizar, lo que significa que el cesidades intelectuales, emocionales, so-
cuidado fundamental debe ser provisto ciales y culturales de las mujeres, sus hi-
utilizando el mínimo de intervenciones que jos y familias y no solamente un cuidado
sean necesarias y aplicando la menor tec- biológico.
nología posible. 7. Centrado en las mujeres y sus fami-
2. Basado en el uso de tecnología apro- lias
lias, dirigido hacia las necesidades de la
piada
piada, lo que se define como un conjunto mujer, su hijo y su pareja.
de acciones que incluye métodos, proce- 8. Apropiado
Apropiado, respetando la pluralidad y las
dimientos, tecnología, equipamiento y diferentes pautas culturales.
otras herramientas, todas aplicadas a re-
solver un problema específico. Este prin- 9. Inclusivo
Inclusivo, con la toma de decisión infor-
cipio está dirigido a reducir el uso excesi- mada de las mujeres.
vo de tecnología o la aplicación de tecno- 10. Respetuoso de la privacidad del cuer-
logía sofisticada o compleja cuando pro- po, la dignidad y la confidencialidad de las
cedimientos más simples pueden ser su- mujeres.
ficientes o superiores.
Estos principios aseguran fuertemente la pro-
3. Dirigido por la medicina basada en tección, la promoción y el soporte necesario 11
la evidencia
evidencia, lo que significa conocimien- para lograr un cuidado integral perinatal de la
tos avalados por la mejor evidencia cientí- mujer y de quien nace.
fica disponible y por metaanálisis de estu-
dios controlados aleatorizados cuando sea * La doula es una persona que se ha capacitado
posible y apropiado. para acompañar a la mujer en el proceso del
parto ofreciendo apoyo físico y sugieriendo me-
4. Regionalizado y basado en un sistema didas de comodidad a la mujer y a su acompa-
eficiente de referencia de centros de cui- ñante. Las doulas no realizan ninguna tarea clí-
dado primario a niveles de cuidado se- nica ni médica (no indican tratamientos, ni rea-
cundarios y terciarios de mayor compleji- lizan tactos vaginales, ni auscultan latidos feta-
dad. les, ni asisten partos, etc.) y toda sugerencia o
información debe ser ofrecida con la indicación
5. Multidisciplinario
Multidisciplinario, con la participación
de que la mujer en proceso de parto lo ratifique
de integrantes del equipo de salud como con su proveedor de salud (médico/obstetra par-
enfermeras, doulas*, obstetras parteras, tera).
GENERALIDADES DE LA ATENCIÓN
DEL PROCESO DEL PARTO
Todas las mujeres que se encuentran en el los derechos, equidad de género, trabajo en
proceso de parto tienen derecho a ser aten- equipo, conocimiento de normativas vigen-
didas por personal calificado y respetuoso tes, reconocer los procesos fisiológicos y el
de los principios éticos de nuestras profe- inicio de complicaciones, realizar interven-
siones. Estos técnicos deben ser capaces ciones esenciales y dar paso a la atención
de controlar y asistir el proceso del parto del nivel de mayor complejidad cuando sea
normal con una perspectiva de respeto de necesario.
DONDE CONTROLAR Y ASISTIR UN TRABAJO

DE PARTO, PARTO Y PUERPERIO
El proceso del parto debe controlarse y asis- durante, circunstancias que eleven el riesgo
tirse en locales habilitados para tales efectos de presentar un mal resultado obstétrico-pe-
por el Ministerio de Salud Pública (MSP). rinatal. Estos trabajos de parto, partos y puer-
perios evolucionan satisfactoriamente en for-
Todo establecimiento donde se asistan par- ma fisiológica (sin intervencionismo) y no ne-
12
tos deberá tener personal permanente para cesitan tecnología compleja para su vigilan-
tales efectos dentro de la institución las 24hrs. cia ni atención.
del día y todos los días del año.
Aquellos trabajos de parto y partos de bajo
Los trabajos de parto, partos y puerperios riesgo podrán ser controlados en centros
pueden ser divididos en bajo o alto riesgo de asistenciales que no dispongan de la posibi-
presentar un mal resultado obstétrico-peri- lidad de realizar una cesárea en ese centro,
natal. El umbral que divide estas dos catego- pero teniendo en cuenta que en aproxima-
rías es dilemático, existiendo situaciones de damente el 10% de las embarazadas de bajo
indudable consenso y otras discutibles. riesgo es factible que se presenten compli-
caciones graves inesperadas durante el tra-
El trabajo de parto, parto y puerperio bajo de parto y parto (por ejemplo despren-
de bajo riesgo dimientos de placenta normoinserta, proci-
dencia de miembro fetal o de cordón, etc.) y
Es aquél que no presenta en forma previa o
que aproximadamente el 50% de la sospe- malformaciones, oligoamnios, polihidram-

cha de pérdida de bienestar fetal agudo se nios, líquido amniótico meconial espeso, pla-
diagnostican en trabajos de parto de bajo centa previa, embarazo múltiple, sospecha de
riesgo, siempre deberán tener coordinado pérdida de bienestar fetal intraparto, presen-
con anterioridad un sistema de emergencia tación podálica, trabajo de parto prolongado,
móvil que permita realizar un traslado en infecciones intrauterinas, etc.
ambulancia adecuada al riesgo en un tiem-
po prudencial. De la mujer durante el embarazo: enferme-
dades crónicas vinculadas a malos resulta-
El trabajo de parto, parto y puerperio dos obstétricos-perinatales (anemia severa,
de alto riesgo trombofilias, diabetes, hipertensión arterial
crónica, enfermedades autoinmunes, cardio-
Son aquellos que presentan en forma previa patías, virus de la inmunodeficiencia huma-
o durante, circunstancias que elevan el ries- na, etc.), estados hipertensivos del embara-
go de presentar un mal resultado obstétrico- zo, diabetes gestacional, fiebre, útero cicatri-
perinatal según la salud de la mujer, del feto y zal, utilización de oxitocina o misoprostol, obe-
de otros condicionantes como geográficos o sidad mórbida o adelgazamiento extremo, co-
socioeconómicos. Estos trabajos de parto, morbilidades infecciosas (neumonías, pielo-
partos y puerperios dejados evolucionar en nefritis, apendicitis, etc.), hemorragia o infec-
forma fisiológica (sin intervencionismo) pre- ción puerperal, adolescente menor de 16
sentan un riesgo considerable de presentar años, consumo problemático de drogas so-
malos resultados obstétricos perinatales, y ciales o ilícitas, talla menor de 1.50mts., etc.
por lo tanto necesitan personal calificado para 13
atender estas circunstancias, y muchas ve- No se pretende agotar las posibilidades, es-
ces tecnología compleja para su vigilancia y tos ejemplos tienen la intención de brindar
atención. un esquema conceptual de las situaciones
que pueden corresponder a un embarazo, tra-
En la gran mayoría de las veces (como gene- bajo de parto, parto o puerperio de alto ries-
ralidad podemos aceptar que todo embarazo go.
de alto riesgo desarrollará un trabajo de par-
to, parto y puerperio de alto riesgo) se puede Todo trabajo de parto y parto de alto riesgo
afirmar que se está ante un trabajo de parto, debe ser controlado y asistido en un centro
parto o puerperio de alto riesgo en las siguien- asistencial que cuente con la posibilidad, en
tes situaciones4: caso indicado, de realizar una cesárea sin
necesidad de trasladar a la mujer a otra ins-
Feto-Ovulares: prematurez, restricciones del titución. Estas instituciones deben tener la
crecimiento intrauterino, cromosomopatías, infraestructura y organización necesaria
como para que el tiempo de latencia entre la misma no sea mayor de 30 minutos, si así
decisión de la cesárea y el comienzo de la fuera necesario5-7.
QUIEN PUEDE CONTROLAR UNA MUJER

EN PROCESO DE PARTO
Las mujeres en proceso de parto deben ser para la atención del proceso del parto de bajo
controladas y asistidas por un equipo asis- riesgo por lo que ante la ausencia de Gineco-
tencial organizado, competente y eficiente, tocólogos y Obstetras Parteras tendrán esta
donde cada integrante respete el conocimien- responsabilidad.
to y las funciones de sus compañeros/as de
equipo. El trabajo de parto, parto y puerperio
de alto riesgo
El profesional que toma contacto por primera
vez con la mujer en trabajo de parto será el Los trabajos de parto, partos y puerperios de
encargado de la selección de riesgo. Este alto riesgo deberán ser controlados y asistidos
podrá ser una Obstetra-Partera y/o un Gine- por un equipo sanitario liderado por el Gineco-
cotocólogo, cuando la presencia de ambos tocólogo, quien tendrá a su cargo la toma de
existe, la complementación para decidir las decisiones, conductas e indicaciones.
conductas se potencia.
14 Si durante el control del trabajo de parto, par-
El trabajo de parto, parto y puerperio to o puerperio de bajo riesgo se detecta algu-
de bajo riesgo na situación que aumente el riesgo para la
mujer o el feto y si este trabajo de parto, parto
Tanto la Obstetra-Partera como el Ginecoto- o puerperio está siendo controlado por una
cólogo están capacitados para controlar y asis- Obstetra-Partera, Médico de Familia o Rural,
tir aquellos trabajos de parto, partos y puer- se deberá informar inmediatamente al Gine-
perios de bajo riesgo. Los Médicos de Familia cotocólogo quien se debe hacer cargo de la
y Médicos Rurales han recibido capacitación atención en el tiempo preciso.
EL PERÍODO DE PREPARTO
Decimos que una mujer se encuentra en pre- nas acompañadas o no de modificaciones cer-
parto cuando presenta contracciones uteri- vicales que no llegan a cumplir las condicio-
nes necesarias para realizar el diagnóstico de trol cuando tenga contracciones uterinas re-

trabajo de parto. gulares cada 5 minutos que no ceden con el
reposo y que se mantienen por más de una
Se alentará a la mujer de bajo riesgo a que su hora o cuando aparezca algún síntoma o signo
tiempo de preparto lo realice en su domicilio de alarma (genitorragia, hidrorrea, fiebre, dis-
(salvo que ella o el profesional que la asiste no minución o ausencia de movimientos fetales,
lo crea conveniente) y que vuelva o reciba con- sindrome hipertensivo o toxiinfeccioso, etc.).8
CONTROLES A REALIZAR EN EL PREPARTO
Estas acciones estarán destinadas al cuidado ta anamnesis valorando situaciones de ries-

integral de la mujer y del feto, y valorar la go biológico y social, incluyendo historia del
actividad uterina y modificaciones cervicales. embarazo actual y controles obstétricos. Esta
anamnesis deberá incluir preguntas sobre
Todas las acciones realizadas en la etapa de violencia doméstica y consumo problemáti-
preparto deben ser consignadas en la histo- co de drogas sociales e ilicitas.
ria clínica y el carné obstétrico-perinatal y
debe entregarse a la mujer un resumen ade- • Determinación de las constantes vitales
cuado para que se lleve a su domicilio en el (presión arterial, pulso, temperatura axilar,
caso de ser dada de alta. estado de conciencia) y el estado general
y emocional de la mujer.
En esta etapa es fundamental la actividad pre- 15
• Exploración de piel y mucosas (detección
ventiva y educativa. Previamente al alta, se le
de anemia, ictericia, sarna, etc.)
dará información sobre todo aquello que pue-
da ser previsible que ocurra durante las próxi- • Exploración abdominal:
mas horas, tanto desde el punto de vista fi- • Inspección de cicatrices previas.
siológico (pérdida de tapón mucoso, frecuen-
cia y regularidad de contracciones, etc.) como • Valorar fosas lumbares
orientación sobre algunos signos de alarma • Se precisará la ubicación obstétrica fetal.
(genitorragia, hidrorrea, síndrome funcional
• Medida de la altura uterina e impresión clí-
hipertensivo o toxiinfeccioso, ausencia de
nica del tamaño fetal (puede hacer sospe-
movimientos fetales, etc.).
char alteraciones en el crecimiento fetal,
Cuidados de la mujer el número de fetos, la edad gestacional y
alteraciones en el volumen del líquido am-
Es importante realizar una correcta y comple- niótico).
Cuidados del feto tracciones uterinas en cuanto a su frecuen-
cia e intensidad para detectar oportunamen-

Se valorará mediante la auscultación de los te si la mujer está ingresando al trabajo de
latidos fetales, según su frecuencia y regula- parto.
ridad y en el caso de tener contracciones ute-
rinas se controlará la frecuencia cardíaca fetal Esta actividad uterina debe relacionarse con
antes durante y después de ellas. La impre- las modificaciones cervicales a través de la
sión clínica del tamaño fetal, su ubicación exploración genital:
obstétrica y la cantidad del líquido amniótico
también integran este ítem. • Inspección de los genitales externos (peri-
né y vulva).
• Cardiotocograma basal fetal (CTG) y Doppler
materno feto placentario. • Inspección de los genitales internos me-
En embarazos y prepartos de bajo riesgo no diante especuloscopía si fuera necesario.
es necesario realizar un CTG y/o un Doppler
para asegurar el estado de salud fetal.4 • Tacto vaginal: el tacto vaginal es útil para
conocer las características del cérvix, de la
Control de la evolución del preparto pelvis, corroborar la presentación y su altu-
ra e indemnidad de las membranas ovula-
Es importante valorar la evolución de las con- res.
16 SITUACIONES ESPECIALES
A continuación se describen algunas situa- • Grupo sanguíneo, factor Rh y Test de Co-

ciones que merecen cierto tipo de comenta- ombs
rios.
• Hemograma
El embarazo mal controlado • Glicemia en ayunas
• VDRL, VIH y AgHB
Si la mujer presenta un embarazo mal contro-
lado y no dispone de las rutinas obstétricas • Toxoplasmosis
actualizadas, este será un momento adecua-
• Ex. de Orina y Urocultivo
do para su ajuste e indicación. La paraclínica
que debe tener una mujer embarazada antes • Exudado vaginal y rectal para la detección
del parto según las Normas de Atención a la del Estreptococo del grupo B
Mujer Embarazada1 vigentes son: • Ecografía obstétrica
En algunos casos se podrá obviar algunos sos que se indique el traslado de la mujer

exámenes que podrían no tener relevancia embarazada a un centro de nivel de atención
dado la proximidad del nacimiento (Por ejem- de mayor complejidad para la asistencia del
plo: Ecografía obstétrica, Toxoplasmosis y Es- parto, siempre que sea posible, el traslado
treptococo del grupo B). intraútero es el mejor sistema de transporte
para el recién nacido/a. La mujer deberá ser
En el caso de detectar algún dato anómalo, trasladada en una ambulancia con tecnología
de ser necesario se realizarán las interconsul- acorde al riesgo y acompañada por personal
tas y medidas pertinentes. competente.
Las vacunas En el caso de que esto no sea posible y el

recién nacido/a se encuentre en un lugar dis-
Es importante corroborar que la vacuna anti- tinto a donde está su madre, es deseable que
tetánica se encuentre vigente, de no ser así la mujer sea transportada tan pronto como sea
proceder a administrar el refuerzo. Si nunca posible en condiciones de estabilidad con el
ha recibido la vacuna antitetánica (caso ex- fin de mantener la proximidad madre-hijo/a.
cepcional) se debe comenzar la vacunación Una vez coordinado el traslado la mujer debe
(repetir a los 2 y 6 meses) y en el momento ser enviada junto a un completo resumen
del parto o cesárea administrar suero antite- de su historia clínica realizado con letra cla-
tánico. ra, firma y contrafirma legible y número de
teléfono para intercambio de información.
Si la mujer no ha sido vacunada contra la Rubéo-
Una vez ocurrido el alta, la mujer deberá re-
la, deberá ser vacunada en el puerperio. 17
gresar a su lugar de origen con un exhausti-
El traslado intraútero vo resumen de alta con las mismas conside-
raciones que se hizo para el resumen de tras-
Es importante recordar que en aquellos ca- lado.
EL TRABAJO DE PARTO
El trabajo de parto se define por la presencia práctica, en primíparas se diagnostica cuan-

de contracciones uterinas de intensidad, fre- do la dilatación es mayor o igual de 3cm. y en
cuencia y duración suficiente como para pro- multíparas cuando la dilatación es mayor o
ducir el borramiento y dilatación cervical.9 Si igual a los 4cm.9,10 Este criterio se acompaña
bien el proceso del parto es dinámico, en la de la presencia de contracciones uterinas re-
gulares que suelen ser dolorosas, con una objetivo:
frecuencia de 3 a 5 cada 10 minutos.

• Lograr un parto en óptimas condiciones,
Este proceso es un fenómeno continuo en el sin secuelas físicas ni psíquicas para la mujer.
tiempo, que por motivos estrictamente des-
criptivos lo subdividiremos en tres períodos: • Lograr el nacimiento de un recién nacido/a
maduro, vigoroso, con un peso adecuado para
• Período de dilatación la edad gestacional, sin sufrir episodios de
hipoxia o traumas vinculados al parto.
• Período de expulsión
• Promover una correcta interrelación madre
• Período de alumbramiento y recién nacido/a en los primeros minutos de
vida. También con su familia y su padre si así
La atención del trabajo de parto tiene como es posible.
CONSIDERACIONES GENERALES AL INGRESO DE LA MUJER

EN TRABAJO DE PARTO
Hay que disponer de la historia clínica de la - Fosas lumbares
mujer y el carné obstétrico perinatal y com- - Altura uterina
18 pletarlos y/o actualizarlos con la información
- Maniobras de ubicación fetal sistemati-
proporcionada por las exploraciones que se
zadas o no sistematizadas
recomiendan a continuación:
- Impresión clínica fetal y cantidad de líqui-
• Anamnesis completa buscando situacio- do amniótico
nes de riesgo biológico o social - Auscultación de la frecuencia cardíaca fe-
tal
• Exploración general
• Exploración genital
- Estado de conciencia y emocional
- Inspección de la vulva y periné
- Examen físico general
- Frecuencia cardíaca materna - Inspección profunda mediante especu-
loscopía en caso de ser necesario
- Temperatura
- Presión arterial - Tacto vaginal para valorar:
• Exploración abdominal Situación, longitud, consistencia y di-
latación del cuello uterino Altura de la presentación

Presentación y, de ser posible, varie- Integridad o no de la bolsa amniótica
dad de la presentación
Características de la pelvis materna.
INTERVENCIONES Y CONDUCTAS SEGÚN LA MEDICINA BASADA

EN LA EVIDENCIA
Las siguientes intervenciones y conductas presencia además de la presencia de la

han sido valoradas con revisiones sistemáti- familia, si la mujer lo requiriera.
cas de ensayos controlados.
- Respetar la privacidad de las mujeres y su
dignidad en todo momento durante el
Acompañamiento durante el trabajo
de parto y parto embarazo, el parto y el puerperio.
- Ser sensible a las necesidades culturales
Pocas intervenciones han demostrado ser tan y las expectativas de las mujeres y sus fa-
beneficiosas a tan bajo costo como el acompa- milias.
ñamiento para brindar apoyo emocional du-
rante el trabajo de parto y parto, reduciendo: la Higiene
duración del trabajo de parto, el dolor, el parto
instrumental, el Apgar bajo a los cinco minu- Una correcta higiene disminuye la posibili- 19
tos, la experiencia negativa en cuanto al parto dad de infecciones perinatales y puerpera-
y probablemente se considera que sea más les. No es necesario el lavado vaginal con
importante que otras condicionantes como por suero o antisépticos, la disminución de infec-
ejemplo las condiciones edilicias.11 ciones se logra realizando el menor número
posible de tactos vaginales y la utilización de
En Uruguay se cuenta con la Ley N° 17386 guantes adecuados. Con respecto a estos, si
que dice: las membranas se encuentran indemnes se
puede utilizar guantes de higiene, si están
- Proveer cuidado permanente durante el rotas se utilizarán estériles.
trabajo de parto y no dejar a la mujer sola.
El parto debe asistirse con guantes estériles
- Estimular la presencia de una persona que
y material estéril. Previo al mismo se realiza
la mujer elija para que la acompañe duran-
una desinfección locorregional con solucio-
te el trabajo de parto y el parto. Proveer
nes Iodadas, Rocal, Clorhexidina, etc.
acompañantes entrenados y estimular su
Rasurado vulvo perineal 12 Alimentación
La medicina basada en la evidencia no ha podi- Es recomendable asegurar un aporte hídrico y

do demostrar que mediante el rasurado de ru- calórico adecuado durante el proceso del par-
tina se disminuyan las infecciones, por lo que to de bajo riesgo, si la mujer así lo solicita. Ge-
esta práctica se desaconseja. En el caso que neralmente puede mantenerse la hidratación
esté indicado realizar una episiotomía, pueden oral y la alimentación con alimentos livianos
recortarse los vellos con tijera en la zona afec- (yogurt, helados, gelatina, flan, caldos, etc.).
tada. Cuando tenga que realizarse una cesárea
sólo será preciso recortar con tijera la zona su- Estado afectivo de la mujer
prapúbica donde se practicará la incisión.
Es importante estar atentos al estado aními-
Enema 13 co-emocional y la comodidad de la mujer. Esto
se facilita ayudando a que viva el proceso del
La medicina basada en la evidencia no ha en- parto de una manera natural, promoviendo:
contrado ningún beneficio con esta manio-
bra cuando se utiliza en forma rutinaria sin • la realización de clases de preparación para
una indicación precisa, por lo que se desalien- el parto,
ta. Se aconseja solicitarle a la mujer que eva- • que adopte la posición que ella desee,
cue en forma natural en las primeras etapas
del trabajo de parto. Si esto no es posible (y la • la deambulación,
mujer lo solicita) y cuando se realiza el primer • el acompañamiento por la persona que ella
20 tacto vaginal a la mujer se comprueba que el considere (en el caso de no tener acom-
recto está ocupado, podrá indicarse el ene- pañante la institución debe proveerle uno,
ma evacuador. como por ejemplo las doulas),
V enoclisis • la disminución del intervencionismo,

• la continuidad de la atención por personal
En la mayoría de los trabajos de parto de bajo calificado.
riesgo no es necesario tener una vía venosa
cateterizada para administrar fármacos o hi- La rotura de la bolsa amniótica
dratación. Esta maniobra se realizará solamen-
La rotura de la bolsa amniótica suele ocurrir
te si existieran inconvenientes para la rápida
en cualquier momento del trabajo de parto,
cateterización en una potencial situación de
más frecuentemente luego de alcanzada la
urgencia (capital venoso de mala calidad), o
dilatación completa. Después de producida
cuando efectivamente se necesite por indi-
es conveniente hacer un tacto vaginal para
cación precisa.
valorar la dilatación cervical, la altura de la pre- de evitar un prolapso del cordón o prociden-

sentación y para comprobar que no se haya cia de miembros. Deberá utilizarse instru-
producido un prolapso de cordón umbilical o mental estéril (amniótomo), no reutilizable.
procidencia de miembros. También es impor-
tante corroborar la frecuencia cardíaca fetal Otras:
para descartar compresiones funiculares u
otras situaciones que se pueden presentar. Respetar el derecho informado de la mujer
en cuanto a elegir el lugar institucional para
La amniotomía electiva no se aconseja reali- atender el nacimiento.
zarla de rutina como forma de acelerar el tra-
Respetar el derecho de la mujer a la privaci-
bajo de parto.14, 15 Debe considerarse como
dad y del Secreto Profesional.
una medida para acelerar el parto en ciertos
casos de distocia de la dinámica uterina (esti- Brindar a la mujer toda la información que ella
mula la frecuencia y la coordinación de las crea pertinente.
contracciones uterinas y facilita el descenso
de la presentación), cuando quiere hacerse Valorar el estado emocional y físico durante
un registro cardiotocográfico interno o cuan- el trabajo de parto.
do se necesita conocer la calidad del líquido Alentar la deambulación durante el trabajo de
amniótico. parto.
El momento ideal para practicarla es con la Permitir que la mujer puje en la posición que
presentación encajada en la pelvis, con el fin le sea de mayor comodidad.
21
INDUCCIÓN O CONDUCCIÓN FARMACOLÓGICA

DEL TRABAJO DE PARTO
El progreso del trabajo de parto debe ser con- o el descenso de la presentación, o cuando
trolado mediante el partograma (CLAP-OPS). se debe inducir el trabajo de parto ya que no
Si aquél evoluciona con normalidad no tiene ha comenzado el mismo en forma natural.16
que administrarse oxitocina ya que su utiliza-
ción no está exenta de riesgos. La administración de oxitocina se hará por vía
La indicación más frecuente de esta droga es endovenosa y en perfusión continua con bom-
cuando existe distocia de la dinámica uterina ba de infusión, de manera que pueda ser sus-
que no permite el progreso de la dilatación y/ pendida de forma inmediata en cualquier mo-
mento y que la posibilidad de disparos del
goteo sea mínima. Si no se dispone de bom- tec®. La dosis aconsejada para el embarazo
ba de infusión, se destinará un integrante del de término es de 25mcg intravaginal que se

equipo de salud para la atención de esa mu- puede repetir a las 4 hrs.19, 20 Dado que cada
jer en forma personalizada. Se diluirá una am- comprimido presenta 200mcg, se deberá par-
polla de 5 UI en 500cc de suero glucosado al tir la tableta en 8 pedazos para alcanzar la do-
5% (de tal forma que queda una solución de sis sugerida. La vía oral parece ser tan efecti-
10mUI/ml) y se comenzará a 12 ó 24ml/h. va como la vaginal con menor riesgo de hi-
Posteriormente se duplicará la dosis cada 20 perestimulación.21
minutos hasta alcanzar la actividad uterina
deseada (existen otras formas admitidas de La indicación y control de trabajos de parto
comenzar la inducción y aumentar la dosis).17, 18 inducidos con Oxitocina o Misoprostol son
Con respecto a la dosis máxima la mayoría de considerados de alto riesgo, y por lo tanto
los trabajos utiliza 120 ó 240ml/h (20 ó 40mUI/ deben seguirse todas las consideraciones que
min).9 se han hecho al respecto del trabajo de parto
y parto de alto riesgo.
Otra forma de inducción del trabajo de parto,
fundamentalmente cuando el cuello uterino En el caso de cesárea previa o cicatriz uterina,
no se encuentra maduro, es mediante la co- la utilización de prostaglandinas está contra-
locación intravaginal de Prostaglandinas. En indicada19, 22 y el uso de oxitocina es contro-
Uruguay no se dispone de presentaciones gi- versial (ver Parto vaginal después de una Ce-
necológicas, pero se usa el Misoprostol o Cyto- sárea anterior).
22
ANALGOANESTESIA
La mujer en proceso de parto suele padecer siedad de la mujer y sus acompañantes sea
dolor producido por la dilatación del canal de incontrolable. En todos los casos se procu-
parto. Este padecimiento generalmente se ve rará la colaboración activa de la mujer y de la
muy disminuido si la mujer ha recibido edu- pareja y/o otras personas que participan en
cación para el proceso del parto y es atendida el parto.
por parte del equipo de salud bajo la modali-
dad que hemos relatado. Métodos analgésicos no
farmacológicos para reducir el dolor
Es importante utilizar diferentes técnicas
desde el principio del trabajo de parto, in- Existen diferentes técnicas que pueden apli-
tentando no iniciarlas cuando el dolor ya es carse durante el proceso del parto con el fin
excesivamente intenso y el estado de an- de disminuir la percepción dolorosa, aunque
los estudios que las avalan son pequeños y uso de nuevos mecanismos para disminuir el

metodológicamente discutibles.23 dolor durante el trabajo de parto como por
ejemplo la hidroterapia, hipnosis, acupuntu-
- Inmersión en agua ra, etc.25
La inmersión en agua durante el primer esta-
Métodos analgésicos farmacológicos
dio del trabajo de parto ha demostrado dismi-
para reducir el dolor
nuir la necesidad de analgésicos sin empeo-
rar los resultados perinatales. Su efecto en el
Al momento actual todos los fármacos anal-
segundo y tercer estadio no ha podido ser
gésicos de utilización endovenosa (Deme-
evaluado adecuadamente.24
rol®, Dioxadol®, Morfina, etc.) han demos-
trado asociarse con peores resultados peri-
- Estimulación cutánea
natales.26
El masaje superficial abdominal o dorsal, la
presión/masaje y la aplicación superficial de Actualmente, las técnicas espinales y más
calor o frío suele disminuir la intensidad del concretamente la peridural y la técnica com-
dolor haciéndola tolerable. binada intra/peridural son de preferencia. Su
seguridad (materna y fetal) y efectividad en
- Distracción cuanto a reducir el dolor, como así también
Conversar y deambular durante el trabajo de los estudios de satisfacción del paciente, han
parto, tener una ventana para mirar el exte- demostrado su utilidad.27
rior, mirar TV o escuchar música, son estímu-
Esta técnica estará a cargo del médico anes- 23
los sensoriales que permiten que la mujer
tesista. En general, resulta recomendable ini-
esté menos pendiente del dolor de las con-
ciar la analgesia peridural cuando la mujer lo
tracciones.
solicita, entre los 2 y los 5cm. de dilatación,
- Relajación cuando el trabajo de parto está bien consti-
Un ambiente relajado, acogedor y técnicas tuido.
respiratorias y posturales de relajación per-
miten una disminución de la tensión mus- La complicación más frecuente de la anes-
cular y mental. También la visualización de tesia espinal es la cefalea post punción du-
imágenes mentales permite controlar el ral (CPPD) que resulta de perforar la dura-
dolor. madre y suele ceder con analgésicos, repo-
so en cama horizontal e hidratación. Las dos
- Otros complicaciones más graves, el hematoma y
el absceso peridural, son de muy rara apari-
Continuamente está apareciendo literatura de
ción, siempre que se respeten las contrain- La técnica suele provocar una vasodilatación
dicaciones de la técnica (trastornos de la en los territorios inferiores a la punción, por

coagulación y sepsis, entre otros), y que la lo que previo a su realización es recomenda-
aplicación tenga lugar en condiciones de ble realizar una generosa hidratación de la
máxima esterilidad. Aquellas mujeres que mujer (aproximadamente 1000cc en 45 mi-
estén recibiendo heparinas de bajo peso nutos) monitorizada para prevenir la hipoten-
molecular deben suspenderla 24hrs. previas sión y sufrimiento fetal secundario a la baja
a la punción. presión arterial.
SITUACIONES ESPECIALES
A continuación se destacan algunas situacio- misión vertical; posteriormente se confirma-

nes que ameritan determinadas intervencio- rá el diagnóstico.
nes para disminuir el riesgo de malos resulta-
dos materno-perinatales. La cesárea electiva a las 38 semanas será la
modalidad de interrupción del embarazo para
La mujer VIH positiva 28 las gestantes VIH positivas con cargas virales
mayores a 1000 copias/ml. No hay eviden-
La mujer VIH positiva tiene un riesgo de 25- cias que la cesárea aporte beneficios después
40% de transmisión vertical de no recibir in- de comenzado el trabajo de parto, ante rotura
24 tervención médica preventiva. El riesgo es de prematura de membranas o con cargas vira-
8% con monoterapia de AZT, 2% con tritera- les menores de 1000 copias en mujeres con
pia, y cercana a 0% cuando recibe tratamien- tratamiento.
to y tiene menos de 1000 copias/ml. Es preci-
so tener en cuenta que la eficacia de AZT para Al inicio del trabajo de parto o en caso de
disminuir la transmisión vertical se ha com- realizar cesárea de elección se debe empezar
probado con cualquier carga viral, por lo que 4hrs. antes con AZT a 2mg/kg en la primera
se aconseja aún con cargas menores de 1000 hora y luego en perfusión continua de 1mg/
copias/ml. kg/h.
En mujeres que llegan en trabajo de parto y Si no se dispone de medicación inyectable

se desconoce su condición serológica se in- indicar AZT 300mg vía oral y si el parto demo-
dicará una prueba de diagnóstico rápido y de ra más de 3hrs. repetir la dosis. También se
ser positiva se inicia inmediatamente el trata- puede utilizar los comprimidos combinados
miento con la finalidad de prevenir la trans- que tienen AZT 300mg y 3TC 150mg.
De practicarse el parto vaginal, de ser posible - Fiebre durante el trabajo de parto

evitar la realización de episiotomía u otras ma-
- Infección Urinaria a EGB
niobras cruentas.
- Antecedente obstétrico de recién nacido
La lactancia debe ser suprimida para prevenir con infección a EGB
la transmisión al lactante.
En caso de cesárea de elección con membra-
La mujer con Estreptococo del grupo nas íntegras, la evidencia científica actual per-
mite aseverar que no es necesario realizar
B positivo 1, 29
profilaxis con antibióticos independientemen-
Se aconseja realizar tamizaje con exudado te de que sea portadora o no.
rectal y del tercio inferior de la vagina a toda
La mujer a las 41 semanas de
mujer embarazada entre las 35 y 37 semanas
amenorrea. 1
de amenorrea. De ser positiva, al diagnosti-
carse trabajo de parto se comenzará con anti-
A esta edad gestacional se debe ofrecer a la
bióticos:
mujer la posibilidad de interrumpir el emba-
razo ya que la evidencia científica ha demos-
- Primera elección: Penicilina cristalina
trado mejores resultados materno-perinata-
5.000.000UI IV y luego 2.500.000UI IV cada
les.30, 31
4 hrs. hasta el nacimiento.
- Segunda elección: Ampicilina 2gr. IV y Al cumplir las 41 semanas de amenorrea, de
luego 1gr. IV cada 4hrs. hasta el nacimien- no presentar contraindicaciones y ser clínica-
to. mente posible, se podrá realizar la maniobra 25
de Hamilton (decolamiento de membranas)
- Ante mujeres alérgicas a la penicilina sin
y posteriormente se le ofrecerá la oportuni-
riesgo de anafilaxis, se aconseja Cefazoli-
dad de inducción farmacológica con oxitoci-
na 2gr. IV y luego 1gr. IV cada 4hrs.
na del trabajo de parto con monitorización
- Si existe riesgo de anafilaxis, Clindamici- electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. De
na 900mg. IV cada 8hrs. no presentar un cuello favorable para la in-
Si no se realizó tamizaje, se tratarán en forma ducción con oxitocina (Bishop<6) y no pre-
profiláctica todas las mujeres embarazadas sentar contraindicaciones, se ofrecerá la opor-
con riesgo de presentar infección: tunidad de utilizar Misoprostol vaginal (25mcg.
cada 4hrs.).19, 20, 32
- Trabajo de parto de pretérmino
La vigilancia de la salud fetal a partir de las 41
- Rotura Prematura de Membranas Ovula- semanas es controversial.
res de más de 18hrs
EL PERÍODO DILATANTE
El período de dilatación se extiende desde el jo de parto es la que más dura y donde se

comienzo del trabajo de parto hasta la dilata- suelen detectar la mayoría de las sospecha
ción completa. De todas las etapas del traba- de pérdidas de bienestar fetal.
CONTROLES A REALIZAR EN EL PERÍODO DILATANTE

Los controles a realizar en este período son trol de la salud fetal es muy importante ya
de la progresión del trabajo de parto, y de que la mayoría de las sospechas de pérdida
bienestar de la mujer y del feto. de bienestar fetal se observan en estas eta-
pas.
Cuidados de la mujer
La salud fetal se controla mediante la fre-
Este período es de gran exigencia, control y cuencia cardíaca fetal (110 a 160 lpm. duran-
estrés emocional para las mujeres. Aquellas te el período de dilatación.4 Durante el perío-
que han recibido clases de educación para el do expulsivo los registros entre 90 y 110 lpm.
proceso del parto, que tienen sostén familiar se denominan bradicardia no complicada y si
y buen relacionamiento con el equipo de sa- mantienen buena variabilidad y no existen
lud suelen vivir esta experiencia de una ma- otros factores de riesgo no se asocian con
nera satisfactoria. acidosis fetal ni malos resultados perinata-
26
les)33, 34 y su modificación con las contraccio-
Control regular de bienestar, conciencia, tem- nes uterinas (DIPS I, II y variables).4 En los
peratura, pulso y presión arterial. El pulso y la casos de bradicardia es importante recordar
presión arterial tienen que medirse en perío- que el aumento de la frecuencia cardíaca fe-
dos intercontráctiles. tal al estimular la cabeza fetal (15 latidos du-
rante 15 segundos), es un buen predictor de
Permitir que la mujer viva esta experiencia
ausencia de acidosis4.
acompañada es un derecho inalienable con-
sagrado por la Ley, que indiscutidamente El registro de la FCF puede hacerse de mane-
mejora los resultados materno-perinatales ra intermitente mediante estetoscopio de Pi-
como ya fue expresado. nard o ultrasonido (Doptone®), o continuo
mediante registro gráfico electrónico. Si se
Cuidados del feto decide realizar registro electrónico, los trans-
ductores inalámbricos son los deseables, de
A partir del inicio del período dilatante el con-
no contar con ellos se sugiere ventanas de nuir el número de registros sospechosos y

20-30 minutos cada hora para que la mujer posiblemente la actividad uterina.39 En estos
pueda deambular. casos, el uso de oxígeno materno no ha de-
mostrado ningún beneficio fetal.40
Es preciso recordar que en los trabajos de
parto de bajo riesgo los estudios aleatoriza- Control de la evolución del período
dos no han podido demostrar que el registro
dilatante
electrónico sea mejor desde el punto de vis-
ta de los resultados perinatales, que el regis- El trabajo de parto evoluciona de diferentes
tro mediante estetoscopio de Pinard.35, 36 El maneras en cada mujer, pero generalmente
cuidado de la salud fetal mediante cardioto- lo hace con una velocidad de 1cm. de dilata-
cograma fetal continuo presenta menor tasa ción cada hora. El uso del partograma (CLAP-
de convulsiones, pero no mejora la tasa de OPS) detecta en forma oportuna progresio-
parálisis cerebral, mortalidad infantil ni otros nes anormales (al atravezar la línea de alar-
parámetros de bienestar neonatal a cambio ma), que ameritan intervenciones.
de un incremento en el número de cesáreas
y parto instrumental.4, 35, 36 Es importante controlar la frecuencia e inten-
Cuando se detectan alteraciones de la FCF o sidad de las contracciones uterinas (3-5 cada
cuando el trabajo de parto es de alto riesgo 10 minutos que produzcan dolor en el acmé
(por alguna condiciòn que puede afectar la de la contracción), y la progresión de la dilata-
salud fetal), el control tiene que ser electróni- ción cervical, descenso de la presentación e
co y continuo4, 37 (de tener períodos largos de indemnidad de la bolsa amniótica.
27
normalidad se sugiere realizar pequeñas in-
Las contracciones uterinas durante el traba-
terrupciones para que la mujer pueda deam-
jo de parto suelen acompañarse de dolor,
bular). Aquellas instituciones que tengan este
con una duración de 60 segundos aproxi-
tipo de tecnología, deberán controlar el esta-
madamente y con una frecuencia de 3 a 5
do de salud fetal mediante pH de cuero cabe-
cada diez minutos. Es importante constatar
lludo o electrocardiograma fetal (preferible-
que exista un lapso de tiempo entre las con-
mente con interpretación de la onda ST con
tracciones con tono uterino normal. Estas
software tipo STAN), cuando así esté indica-
características permiten la progresión del
do y no existan contraindicaciones (Por ejem-
parto sin efectos adversos en la mujer ni en
plo: podálica o mujer VIH+).38
el feto.
De diagnosticarse sospecha de pérdida de
bienestar fetal por medio de registro de la Al respecto de los tactos vaginales se desea
frecuencia cardíaca fetal, el uso de betami- transmitir el concepto que se restringirán al
méticos ha demostrado ser útil para dismi- mínimo imprescindible que permita valorar
con seguridad la progresión del parto. Como - El cérvix (consistencia, posición, longitud
mínimo son necesarias una exploración al in- y dilatación)

greso, una después de que se haya roto la
- La presentación (actitud, posición, varie-
bolsa amniótica y otra con el deseo de pujo.
dad y altura)
Quedará a la discreción y experiencia del pro-
fesional actuante la frecuencia que crea con- - Indemnidad de la bolsa amniótica
veniente. El resultado de esta exploración debe ser tras-
ladado al partograma para corroborar la pro-
En cada tacto vaginal hay que valorar: gresión normal del trabajo de parto.
SITUACIONES ESPECIALES
El conocimiento ha avanzado en direcciones rebral ocurren en el feto con anterioridad al

que contradicen conceptos popularizados por comienzo del trabajo de parto y parto o en el
lo que creemos necesario su discusión. recién nacido después del parto. Se ha de-
mostrado que el 75% de las parálisis cerebra-
La parálisis cerebral 41
les corresponden a eventos previos al trabajo
de parto y parto y actualmente no se dispone
Los nuevos conocimientos han transforma- de tecnología para hacer este diagnóstico en
do el viejo concepto que la mayoría de los ese momento.42
casos de parálisis cerebral corresponden a
28 problemas ocurridos durante el trabajo de Otro aspecto a tener en cuenta es que la
parto y parto.4 Se han evidenciado muchas mayoría de las formas de controlar el estado
causas potenciales como anormalidades del de salud fetal durante el trabajo de parto y
desarrollo, metabólicas, autoinmunes, tras- parto son indirectos, y los parámetros que
tornos de la coagulación, infecciones, trauma indican sospecha de pérdida de bienestar
e hipoxia en el feto y recién nacido. Estas ano- fetal no son diagnóstico de certeza de hi-
malías pueden expresarse en la placenta, por poxia fetal.42, 43
lo que se aconseja su estudio anátomo-pato-
lógico en aquellas situaciones donde se sos- La mayoría de los Consensos sobre la mate-
peche injuria fetal. ria sugieren que los términos de sufrimiento
intraparto y sufrimiento fetal agudo son in-
Al contrario de creencias y suposiciones pre- adecuados y no deben ser utilizados clínica-
vias, los estudios epidemiológicos clínicos mente. Esta opinión es aprobada por el Cole-
indican que en la mayoría de los casos los gio Norteamericano de Obstetras y Ginecólo-
acontecimientos que llevan a la parálisis ce- gos (ACOG) y de la Sociedad de Obstetras y
Ginecólogos de Canadá (SOGC). El término mente el patrón de frecuencia cardíaca

sugerido es "Sospecha de pérdida de bien- fetal era normal.
estar fetal" y es el que se ha usado en esta
- Puntaje de Apgar de 0-6 por más de 5 mi-
Norma.
nutos
La parálisis cerebral puede ser vinculada a - Evidencia temprana de compromiso mul-
eventos ocurridos durante el trabajo de parto tisistémico
y parto cuando el feto o recién nacido/a ha
- Imágenes tempranas de anormalidad agu-
sufrido una asfixia perinatal. A continuación
da cerebral
se destacan los criterios de diagnóstico de
asfixia perinatal.43 El líquido amniótico meconial
Criterios de diagnóstico de Asfixia El papel del meconio como indicador de com-

Perinatal promiso fetal no se comprende del todo. Va-
rios estudios demostraron que el líquido am-
- Acidosis metabólica intraparto por punción niótico teñido de meconio aumenta el riesgo
de arteria de cordón, o neonatal precoz (pH de compromiso fetal, pero otros no han com-
< 7.00 y déficit de bases > 11 mmol/l) probado tal asociación. Aunque se lo consi-
dera un factor de riesgo, su ocurrencia es bas-
- Aparición temprana de encefalopatía neo-
tante frecuente y el resultado perinatal gene-
natal moderada o severa en recién naci-
ralmente normal.
dos mayores de 34 semanas
- Parálisis cerebral de tipo cuadriplejia es- El meconio espeso ocurre ante la presencia 29
pástica o disquinética de oligoamnios y se relaciona con aumento
de riesgo de complicaciones neonatales (por
Criterios que en forma conjunta sugieren un ejemplo, síndrome de aspiración de líquido
evento hipóxico intraparto pero que por se- amniótico meconial (SALAM) y asfixia neo-
parado no son específicos de evento intra- natal). Así, la presencia de meconio espeso
parto debería ser considerada marcador de posible
pérdida de bienestar fetal (y por lo tanto de
- Algún signo de evento hipóxico intraparto alto riesgo) y hace necesaria una evaluación
(o inmediatamente después del nacimien- más prudente del bienestar fetal durante el
to) trabajo de parto y el parto.44
- Posteriormente al signo descrito en el ítem
anterior, un súbito, rápido y mantenido La presencia de meconio espeso en presen-
deterioro de los patrones de frecuencia taciones podálicas no tiene el mismo signifi-
cardíaca fetal intraparto, cuando previa- cado, ya que la compresión del abdomen fe-
tal durante el encajamiento produce meco- teñido con meconio espeso, sobre todo en
nio de manera casi constante, pero de todas maternidades donde no existe tecnología so-
formas hay que descartar la sospecha de pér- fisticada para el control de la salud fetal. La-
dida de bienestar fetal. mentablemente no se ha evaluado adecua-
damente los potenciales riesgos para la mu-
La amnioinfusión podría mejorar el resultado jer, que aunque poco frecuentes, son de gran
perinatal en los casos de líquido amniótico severidad.45
EL PERÍODO EXPULSIVO
El período expulsivo comienza con la dilata- que la mujer adopte la posición de su prefe-
ción completa y finaliza con el nacimiento. rencia en este estadio ha demostrado que
mejora el confort, disminuye las distocias, el
Es recomendable que si ella lo desea, este traumatismo vagino-perineal y las infeccio-
período sea realizado con deambulación y que nes de piel.46 Las posiciones que tienden a la
adopte durante las contracciones y los pujos verticalidad son más fisiológicas que las hori-
la posición de mayor conformidad. Permitir zontales.
30 CONTROLES A REALIZAR DURANTE EL PERÍODO EXPULSIVO

Siempre se deberá controlar el estado de sa- Controles del feto
lud fetal, materna y la evolución del período
expulsivo. Son discutibles los patrones de FCF durante
el período expulsivo que hacen diagnóstico
Controles de la mujer de sospecha de pérdida de bienestar fetal.
Generalmente se aceptan como normales los
Son los mismos que durante el período de valores entre 90 y 160 lpm.4 (ya fue explicado
dilatación, (bienestar, conciencia, presión san- el concepto de bradicardia no complicada).
guínea, pulso y temperatura). Si la vejiga se
encuentra distendida y la mujer no puede ori- Los períodos expulsivos de bajo riesgo no
nar espontáneamente, es aconsejable reali- necesitan ser monitorizados electrónica-
zar una cateterización vesical ya que aquella mente en forma continua ya que esta moda-
puede actuar como tumor previo. lidad no ha demostrado ser más efectiva que
la forma intermitente o la auscultación con expulsivo es adecuada, se respetará la indem-

estetoscopio de Pinard en forma intermiten- nidad de la bolsa amniótica.
te.
La duración de este período es controversial,
Control de la evolución del expulsivo pero parecería existir inclinación a considerar
normal hasta 2hrs. en primíparas y hasta 1
Se controlarán las contracciones uterinas y el hora en multíparas (en el caso de analgesia
descenso de la presentación. En los casos en raquídea-peridural se aumenta 1 hora respec-
que la bolsa amniótica esté íntegra y no pro- tivamente)47,9 A partir de este tiempo se hará
grese el período de expulsión, se realizará diagnóstico de período expulsivo prolonga-
una amniotomía, valorando el color y calidad do y por lo tanto de alto riesgo, y la atención
del líquido amniótico. Si la progresión del deberá ser realizada por el Ginecotocólogo.
EL PARTO
A continuación se detallan aspectos esen- - Pinzas de Förster

ciales para la correcta atención de este pe-
- Porta-agujas, material de sutura (agujas,
ríodo.
hilo absorbible) 31
EQUIP AMIENT
EQUIPAMIENT
AMIENTOO NECESARIO - Gasas y compresas
- Jeringa y aguja para infiltración con anes-
• Cama o silla de partos
tésico local
• Mesa lateral auxiliar con instrumental esté-
- Iodofón
ril disponible:
- Guantes estériles y de higiene
- Valvas
- Sonda vesical estéril
- Pinza de cordón, brazaletes y etiquetas
de identificación - Recipiente con solución para higiene
- Tijeras • Equipo mínimo preparado para la reanima-
ción de la mujer y del recién nacido, para
- Pinzas de Kocher
el caso que surja esta necesidad.
- Pinza de disección
LA SALA DE PPART
ART
ARTOO diante el reclinamiento del espaldar de la
camilla.
La sala donde se realizará el parto tendrá que
tener una temperatura no menor a 26ºC y LOS PUJOS
una higiene adecuada. Aunque en un parto
normal no es necesaria la asepsia quirúrgica Cuando la presentación fetal se apoya sobre
estricta, el personal deberá mantener la hilos músculos del periné, se desarrolla el re-
giene y asepsia. flejo del pujo. Si la mujer no ha recibido pre-
paración para el parto, es conveniente que se
De contar con la tecnología e infraestructura le explique la mejor forma de aprovecharlos.
necesaria se alentará a que las instituciones En los casos que haya recibido anestesia pe-
permitan que el nacimiento se produzca en la ridural, este reflejo puede anularse.
misma habitación donde se desarrolló el tra-
bajo de parto. Para esta situación, la institu- Alentar a la mujer para que adopte la posición
ción deberá solicitar al MSP la autorización que ella crea más conveniente para realizar el
correspondiente. esfuerzo de pujo.
LA POSICIÓN La maniobra de Kristeller no encuentra justi-

ficación en ninguna oportunidad.
Es importante respetar el derecho de la mu-
jer a adoptar la posición que considere más LA EPISIOTOMÍA
cómoda dentro de las posibilidades de cada
32 centro. Las posiciones más naturales, semi- La episiotomía es una incisión quirúrgica vul-
sentada, sentada, en cuclillas, deben ser ofre- vo-vagino-perineal que tiene la intención de
cidas. ampliar el orificio de salida fetal y así evitar la
producción de desgarros. Generalmente se
La posición de litotomía con las piernas ele- realiza en la modalidad media lateral derecha
vadas podría ser la más cómoda para el profe- a partir de la horquilla vulvar.
sional que atiende el parto, pero no es nece-
sariamente la posición más cómoda para el La mayoría de las veces no es necesaria su
nacimiento. realización y la episiotomía de rutina (sin una
indicación evidente) no tiene sostén en la
La posición de semilitotomía o semisenta- medicina basada en la evidencia.48
da, parecería ser más fisiológica que la ante-
rior. En esta posición la mujer está incorpo- En el caso de estar indicada, la incisión tiene
rada y descansa la espalda en unas almoha- que hacerse cuando la presentación abomba
das especiales (Cuña de Crawford), o me- en la vulva y aprovechando el acmé de la con-
tracción. Previamente se debe realizar anal- rante el período expulsivo de la mayoría de

gesia loco-regional (se infiltra la zona de inci- los partos.48 La incidencia de desgarros vagi-
sión con una ampolla de clorhidrato de lido- no-perineales de 3er grado, son similares en
caína al 1 ó 2% aspirando frecuentemente ambas conductas. Tampoco se ha encontra-
para asegurarse que no se esté inyectando do diferencias en la aparición posterior de tras-
en el interior de un vaso sanguíneo y se es- tornos del suelo pélvico ni incontinencia uri-
pera 5 minutos a que haga efecto), está inci- naria.48, 50
sión debe ser tan pequeña como sea posible.
La única desventaja demostrada en el uso
Indicaciones de la episiotomía restrictivo de la episiotomía es el aumento
de laceraciones en la zona vulvar anterior,
En los casos de riesgo de desgarro de 2º ó sin embargo la mayoría de ellas no necesi-
3er grado. tan sutura y el sangrado cesa con la compre-
sión.
Necesidad de acelerar el parto por sospecha
de pérdida del bienestar fetal. Técnica:
Parto instrumental.
- Mujer que haya recibido clases de prepa-
Parto en Podálica. ración para el parto.
Sutura de la episiotomía - Protección del periné durante el pujo, que
debe ser lento y controlado.
Si ha sido necesaria realizarla, colocar una
- Postura vertical en el período expulsivo. 33
compresa tipo "ratona" en fondo vaginal para
una correcta visualización y luego de ubicar la PINZAMIENTO Y SECCIÓN DEL
comisura superior proceder a efectuar la su- CORDÓN UMBILICAL
tura con material reabsorvible.
Luego del nacimiento el profesional actuante
La sutura continua de todos los planos (vagi- procederá al clampeo y sección del cordón
na, músculos perineales y piel) ha demostra- umbilical, lo cual puede realizarse de diferen-
do mejor confort a la mujer al disminuir el tes maneras:
dolor que la sutura por planos separados.49
Clampeo y sección precoz del cordón
El uso restrictivo de la episiotomía umbilical
La medicina basada en la evidencia ha de- Es la técnica clásica y más empleada en la
mostrado que el uso restrictivo de la episio- cual el clampeo y sección se realiza inmedia-
tomía debe ser la conducta aconsejada du- tamente luego del nacimiento.
Clampeo y sección tardía o del Vacuum extractor, para provocar el parto
de la cabeza fetal.
Se realiza cuando el cordón pierde su turgen-
cia. Esta técnica se debe realizar cuando no Cuando la indicación es precisa, su utiliza-
existe depresión neonatal ni otro problema ción puede salvar la vida del feto o prevenir
médico que así lo justifique. secuelas de gravedad variable.10 La mayoría
de los expertos concuerdan en que todo
Técnica: Una vez producido el nacimiento del
obstetra debería estar familiarizado en la uti-
recién nacido se lo coloca sobre el pecho
lización de alguna de las variedades de es-
materno y se controla el latido del cordón
tos instrumentos y toda maternidad debe
umbilical y su turgencia al tomarlo con los
tener este tipo de instrumental a disposi-
dedos. Cuando este deja de tener la turgen-
ción en forma permanente. 54, 55 En el año
cia habitual o cuando se deja de percibir los
2007 su incidencia en el Hospital Pereira
latidos cardíacos (pueden pasar varios minu-
Rossell fue de 7.5%.
tos para ello) se clampea y secciona el cor-
dón.
Las indicaciones pueden ser de causa fetal o
El Clampeo y sección tardía tendría a favor de la mujer.10
que es un mecanismo más natural y por lo
tanto fisiológico, en el cual se produciría una Fetal: Sospecha de pérdida de bienestar fetal
"transfusión sanguínea" al recién nacido que
ayudaría a prevenir la anemia infantil y está De la mujer: Imposibilidad de ejercer esfuer-
especialmente indicada en pretérminos. 51 zos de Valsalva (ejemplo: aneurisma cerebral,
34 Esta conducta puede aumentar la poliglobu- enfermedad cardíaca clase III o IV, Miastemia
lia e ictericia neonatal, aunque estas situacio- Gravis, Plejias, etc.), agotamiento materno o
nes no se asocian a peores resultados neo- esfuerzo de pujo ineficaz.
natales.52
En estas circunstancias, los resultados peri-
SITUACIONES ESPECIALES natales son semejantes a haber realizado una
cesárea.54, 56
Nuevamente deseamos realizar algunas con-
sideraciones que encontramos oportunas. Son contraindicaciones para su utilización:
presentación no cefálica, desconocimiento de
El parto instrumental la posición o variedad de la presentación, di-
latación no completa, cefálica por encima de
El parto instrumental consiste en la utiliza- IIIer plano de Hodge, desproporción cefalo-
ción del Fórceps obstétrico (en cualquiera de pélvica, trastornos de la coagulación fetal u
sus variedades, hay más de 700 descriptas53) osteogénesis imperfecta.
Con el uso del Fórceps pueden ocurrir com- niños con un peso al nacer de 4000 a 4500g.

plicaciones fetales o en la mujer. Los desga- la tasa de distocia de hombros es de 5% a 9%,
rros perineales pueden ocurrir en una frecuen- pero es preciso tener en cuenta que la mayo-
cia de 30%57, laceraciones faciales fetales en ría de las distocias de hombros se producen
1%54, 58, cefalohematoma 1%59, parálisis facia- en fetos de peso normal.62
les 0.5% 59 y hemorragia intracraneana el
0.1%59. No existen signos clínicos que sean eficaces en
sospechar la distocia de hombros previamente
Una reciente revisión sistemática que com- a su acontecimiento. Los estudios de costo be-
para el Vacuum con el Fórceps concluye que neficio indican que para prevenir 1 evento de
el primero tiene menor morbilidad materna distocia de hombros debería realizarse 100 ce-
pero es menos efectivo, y el segundo me- sáreas cuando el peso estimado del feto es de
nor cefalohematoma y hemorragias de reti- 5000g. si la mujer no es diabética, y a partir de
na.60 los 4500g. cuando es diabética.63
Si bien el parto instrumental se asocia a ma- No existen claras evidencias que sostengan
yor incidencia de infecciones puerperales, el o rechacen el uso de maniobras (maniobras
uso de antibióticos en forma profiláctica no de Woods, Zavanelli, cleidotomía y Roberts)
tiene sustento en la medicina basada en la para prevenir la distocia de hombros.64 Aun-
evidencia.61 que una revisión del ACOG recomienda que
todo obstetra debería conocer alguna de ellas
La distocia de hombros para practicarla en el momento indicado.65
35
La distocia de hombros es un evento intra- Dado la relación existente entre peso fetal y
parto que en muy pocas situaciones puede distocia de hombros se ha propuesto inducir
prevenirse o sospecharse antes del momen- el trabajo de parto en mujeres no diabéticas
to de su ocurrencia. con sospecha de macrosomía fetal con la in-
tención de detener el crecimiento fetal, sin
La incidencia general varía con el peso fetal, embargo esta conducta no ha demostrado
ocurriendo en 0,6% a 1,4% de nacimientos mejorar los resultados perinatales.66
donde el niño pesó entre 2500 a 4000g.; en
RECEPCION DEL RECIEN NACIDO67
Cuando hablamos de recepción del recién tención del producto de la gestación y su va-
nacido estamos haciendo referencia a la ob- loración en las primeras horas de vida.
CONCEPTO El ambiente debe ser adecuado con tempe-
ratura cálida de 26 a 28 grados centígrados,

La recepción del niño no se inicia en la sala de iluminada y aséptica.
partos sino que pasa por 4 etapas:
El neonatólogo:
1.- Etapa prenatal.
1.- debe recibir al recién nacido en un campo
2.- Atención en sala de partos.
estéril y tibio para el secado evitando el en-
3.- Atención en la sala de recepción. friamiento del neonato.
4.- Observación de la adaptación a la vida ex-
2.- debe estar acompañado del personal de
trauterina.
enfermería entrenado quien preparará mate-
ETAP
ETAP A PRENA
APA PRENATTAL rial de aspiración para utilizar de ser necesa-
rio.
Ante una mujer que ingresa en trabajo de
parto, es fundamental conocer en forma por- 3.- una vez que se produce el nacimiento se
menorizada su historia clínica para detección ubica el recién nacido sobre el abdomen de
de factores de riesgo que determinen morbi- la madre y se seca con el campo estéril tra-
mortalidad para ese recién nacido/a como: tando de evitar la extracción masiva del unto
diabetes pregestacional, hipertensión arterial, sebáceo ya que tiene propiedades aislante y
infección urinaria, madre portadora de estep- bactericida.
tococo del grupo B, rotura prolongada de
36 membranas, etc. La actuación del equipo de 4.- se procede al clipado del cordón umbilical
salud debe ser conjunta y deben participar: con doble clip para realizar el estudio gaso-
obstetra, obstetra partera, neonatólogo, cir- métrico de la arteria umbilical si se considera
culante de la sala de partos, auxiliar de enfer- necesario.
mería entrenada en la recepción y reanima-
ción de recién nacidos. 5.-se debe mostrar el sexo del recién nacido/
a a la madre y colocar en ese momento la
ATENCION EN SALA DE PPART
ART OS
ARTOS cinta de identificación con un número común
a la madre y al recién nacido/a.
La madre debe ser atendida en las mejores
condiciones, no solo técnicas sino que ade- Este es un momento fundamental para esti-
más requiere una atención humanizada du- mular el apego madre-hijo-a a través del con-
rante tan grato y emocionante momento, de- tacto piel a piel y si la situación del niño/a lo
biendo estar acompañada por su pareja o por permite debe estimularse la succión a pecho
la persona que ella elija. directo.
ATENCION EN LA SALA DE RECEPCION Procedimientos

Idealmente la recepción debe realizarse en la 1.- El niño/a debe ser colocado con la cabeza
misma sala de partos, aunque en general se hacia el examinador.
encuentra en un sector próximo a la misma.
El niño/a se traslada en brazos del pediatra 2.- Se realiza el clipado definitivo del cordón a
boca abajo, con el cordón clipado sobre el 2cm. de la piel. Se desinfecta con alcohol y
abdomen del niño/a, envuelto en el campo se deja gasa seca.
usado.
3.- Se completa el secado y se realiza el Test
La sala de recepción de todo recién nacido/a de Apgar al 1er y 5to minuto.
debe ser bien iluminada, de preferencia con
luz natural. Debe contar además con: 4.- Permeabilidad de coanas: se ocluye una
narina se observa flujo de aire por la narina no
Termocuna con segundero ocluida y el color del recién nacido; se proce-
de de la misma manera con la narina contrala-
Campo estéril seco y tibio
teral. Esto descarta atresia de coanas.
Sonda orogástrica
5.- Permeabilidad esofágica: con sonda cal-
Sonda de aspiración
culando la longitud a introducir de la siguien-
Aspiración central te manera: comisura labial al trago y del trago
Guantes estériles a epigastrio.
Termómetro Se observa el pasaje y luego se inyectan 2cm. 37
Estetoscopio de aire auscultando epigastrio. Esto descarta
Clips para cordón atresia de esófago.
Oxígeno central con flujímetro 6.- Se debe medir el residual gástrico que de
Ambú con máscaras adecuadas ser mayor a 30cc. permite sospechar atresia
intestinal, siendo esto un criterio de interna-
Laringoscopio con pilas
ción para observación y estudio.
Sondas endotraqueales Nro 2.5,3, 3.5 y 4
7.- Se buscará la permeabilidad anal pasando
Hojas de bisturí
una sonda 3cm. la cual deberá estar teñida con
Carpa cefálica de acrílico para oxigenoterapia meconio. Descarta atresia ano rectal. Si el niño/
Balanza a expulsa meconio espontáneamente no es
Pediómetro necesario el pasaje de sonda por el ano
Cinta métrica inextensible 8.- Se realizará el examen clínico sistematiza-
do con la finalidad de descartar defectos con- Presencia de líquido amniótico meconial es-
génitos y buena adaptación a la vida extraute- peso: esta es una situación que traduce la
rina. posibilidad de sufrimiento fetal agudo y de-
bemos actuar para evitar la aspiración de
9.- Se procede posteriormente a la antropo-
meconio en la vía aérea, situación esta con
metría: peso, longitud y perímetro craneano
gran morbimortalidad. Apenas asoma la pre-
y calculo de la edad gestacional por método
sentación se debe aspirar la buco faringe en
de Capurro.
primer lugar y luego las fosas nasales. Si el
10.- Todos los recién nacidos deben recibir vi- recién nacido no llora y presenta depresión
tamina K 4mg. vía oral para prevenir la Enfer- neonatal severa, se debe proceder a la intu-
medad Hemorrágica del recién nacido y nitrato bación orotraqueal y aspiración de la vía aé-
de plata al 1% a nivel ocular y vulvar como pro- rea por sonda endotraqueal.
filaxis de la oftalmía gonococcica. Se instila una
gota en el ángulo interno de cada ojo lavándo- NUNCA se debe reanimar con mascara a pre-
se luego con gasa estéril y suero. sión positiva un recién nacido con líquido
amniótico meconial espeso ya que esto favo-
11.- A todos los recién nacidos se les realiza rece que el meconio se impacte.
de sangre de cordón grupo sanguíneo, VDRL
y TSH. Es fundamental en recién nacidos-as con gas-
trosquisis y onfalocele una adecuada recep-
OBSERV ACION DE LA AD
OBSERVACION APT
ADAPT ACION A
APTACION ción para asegurar una mejor evolución. En
LA VIDA EXTRAUTERINA estos recién nacidos-as se debe evitar la hi-
38 potermia y fundamentalmente proteger las
En el período de vida que transcurre en la re- vísceras expuestas con cubierta plástica es-
cepción y hasta que se viste se observa per- téril previo al traslado a centro de tratamiento
manentemente al recién nacido evaluando ele- intensivo.
mentos de dificultad respiratoria, cambios de
coloración etc. Luego de vestido se entregará Aquellos recién nacidos-as con defectos de
a la madre informando de la situación actual, cierre del tubo neural, la protección de la in-
destacando la importancia de la lactancia y dan- fección es el cometido principal y se debe
do nociones de puericultura que se harán más colocar en decúbito ventral o lateral y cubrir
extensivas en el alojamiento madre- hijo-a. el defecto con apósito estéril.
SITUACIONES ESPECIALES En niños-as con depresión neonatal severa la

reanimación debe ser rápida y por sobre todo
Existen situaciones especiales en las que se efectiva para lo cual referimos al capítulo de
varían los procedimientos habituales. reanimación neonatal (Anexo 2).
EL ALUMBRAMIENTO

El período de alumbramiento, corresponde al un esfuerzo de pujo que aumente la presión
desprendimiento y expulsión de la placenta y abdominal, se facilita a la expulsión de los
de las membranas ovulares. Este período co- anexos ovulares. Traccionando en forma heli-
rresponde a uno de los momentos de mayor coidal a los anexos, las membranas ovulares
gravedad potencial de la mujer en el proceso se desprenden por su propio peso con mayor
del embarazo. facilidad y en forma más completa. Inmedia-
tamente después, comprobaremos que el
Las principales complicaciones que podemos útero esté bien contraído (globo de seguri-
observar en este período son: dad de Pinard), si el útero no se contrae reali-
- Retención de placenta o de restos placen- zaremos masaje uterino a través del abdo-
tarios. men hasta que se contraiga y si no lo hace
- Traumatismos del canal del parto. indicaremos uterotónicos.
- Atonía uterina, problemas causados por ALUMBRAMIENTO ACTIVO O DIRIGIDO
ciertos anestésicos (halogenados) y otros
medicamentos úterorrelajantes. El alumbramiento activo se realiza adminis-
- Hemorragia uterina. trando una ampolla de 5UI de oxitocina vía
- Rotura uterina. intramuscular en el deltoides en el momento
que se desprende el hombro anterior, o ace-
- Inversión uterina.
lerando el goteo de oxitocina si la misma ya 39
AL UMBRAMIENT
ALUMBRAMIENT
UMBRAMIENTOO PPASIVO
ASIVO
ASIVO,, se estaba utilizando.
ESPONTÁNEO O FISIOLÓGICO
La pérdida de sangre y la hemorragia postpar-
La expulsión de la placenta suele producirse to se encuentra disminuida en comparación
en forma normal antes de los 30 minutos del con el alumbramiento pasivo, sin embargo
nacimiento. Cuando esta se desprende, se existe mayor incidencia de nauseas, vómitos
observa la salida de sangre oscura incoagula- e hiperpresión arterial (cuando se usa ergo-
ble que sale por la vulva y cesa espontánea- novina).68, 69
mente. La pérdida hemática no suele superar
los 500ml. ALUMBRAMIENTO MANUAL
Una vez que la placenta se encuentra en la Si la placenta no se desprende en forma es-

vagina, traccionando suavemente del cordón pontánea luego de sesenta minutos70 de pro-
umbilical y solicitándole a la mujer a que haga ducido el nacimiento, se realiza diagnóstico
de placenta retenida y en el caso de que así cado como de alto riesgo y la mujer deberá
no haya sido, el ginecólogo se hará cargo de ser controlada personalizadamente y con una
la atención de la mujer. frecuencia más alta que el puerperio de bajo
riesgo.
A partir de los 30 minutos la posibilidad de que
la placenta se encuentre retenida aumenta REVISIÓN DEL CANAL DE PPART
ART
ARTOO
considerablemente71 por lo que en la práctica
las acciones de intervención comienzan aproxi- Esta maniobra se debe realizar siempre que
madamente a ese tiempo. Cuando se sospe- se observe sangrado de características ma-
cha que podría estar ocurriendo una retención yores a las normales, o en los casos de parto
placentaria como primera medida hay que re- instrumental. En los casos de cicatriz uterina
gistrar las constantes vitales de la mujer y colo- anterior, no es necesario corroborar la indem-
car una vía venosa periférica (en el caso de no nidad de la cicatriz luego del parto, salvo en el
tenerla) y se procederá a realizar un masaje caso de que el sangrado sea excesivo.
uterino vía abdominal y ligera tracción del cor-
dón umbilical. Si estas maniobras no son efec- En el caso de haberse practicado una episioto-
tivas, se puede proceder a practicar una infu- mía, el canal se debe revisar antes de la episio-
sión de 20 a 40cc de suero fisiológico con 10 a rrafia. Y en los casos que no se logre una bue-
50U de oxitocina por la vena umbilical.72 na exposición se utilizarán valvas ginecológi-
cas. Para una correcta exposición no debe du-
De no ser efectivas las maniobras anteriores, darse el traslado de la mujer a block quirúrgico
realizar el alumbramiento manual en block qui- y sedarla bajo control de anestesista.
40 rúrgico y bajo anestesia. Previo iniciar la ma-
niobra se puede indicar antibióticoterapia pro- Los desgarros de Ier grado (mucosos) gene-
filáctica con una dosis única de Ampicilina 2g. ralmente no necesitan ser suturados, salvo
IV o Cefazolina 1g. IV màs Metronidazol 500mg. que el sangrado no se cohiba con compre-
IV73 (aunque no existen estudios randomiza- sión.
dos que avalen esta conducta)74, y posterior-
LA CESÁREA
mente a la extracción se indicarán uterotóni-
cos. Comprobar que la placenta se encuentra La medicina basada en la evidencia ha de-
completa y si existen dudas se procederá a mostrado los beneficios de las siguientes
realizar un legrado evacuador complementa- conductas, las cuales se aconsejan:
rio de preferencia aspirativo. La placenta debe-
rá ser enviada a estudio anátomo-patológico. - Realizar antibióticoterapia profiláctica re-
duce la endomiometritis en 2/3 a 3/4 y la
En estos casos, el puerperio será diagnosti- infección de partes blandas.75 Los antibió-
ticos aconsejados son la Ampicilina o las Medidas para racionalizar la tasa de

Cefalosporinas de primera generación.76 cesáreas
Un reciente metaanálisis demostró que la
administración de antibióticos (cefazolina) El motivo por el cual el MSP ha incluido un
inmediatamente antes de iniciar la opera- capítulo que tiene por objeto la racionaliza-
ción es más beneficiosa que en el momen- ción de la tasa de cesáreas es que la OMS ha
to del clampeo del cordón (53% de reduc- concluido que los resultados perinatales no
ción de endometritis y 50% de reducción mejoran cuando las tasas superan el 15% (es-
total de morbilidad por infección), con igua- tos estudios se han realizado muchas veces
les resultados neonatales para marcado- en maternidades de tercer nivel que cuentan
res de infección.77 con tecnología invasiva y posibilidad de ofre-
cer analgesia raquídea por lo que algunos es-
- Dejar sin suturar el peritoneo parietal y vis-
pecialistas dudan que estos guarismos sean
ceral acorta el tiempo operatorio y disminu-
transferibles a instituciones donde no se
ye el dolor postoperatorio con iguales re-
cuenta con estos recursos)81. Asimismo la
sultados maternos a corto plazo.78 No se han
morbilidad materna es mayor con la cesárea
evaluado los resultados a largo plazo.
y la mayoría de los estudios al respecto con-
- No existe evidencia concluyente en cuan- cluyen que la cesárea tiene un costo que du-
to a las distintas técnicas de sutura de la plica al de un parto normal.
piel.79
Respetando estas consideraciones, la Direc-
- La incisión de Joel-Cohen presenta me-
ción General de la Salud ha solicitado a las
nor índice de fiebre, dolor, necesidad de 41
Instituciones que desarrollen las tecnologías
analgésicos, pérdida de sangre, tiempo
o creen los mecanismos que permitan dismi-
operatorio y días de internación que la in-
nuir el número de cesáreas en un 10% con
cisión de Pfannenstiel.80
respecto a la tasa que tenían el año anterior,
Es importante recordar que aquellas mujeres cuando esta tasa sea mayor del 15%.
que hayan decidido en forma informada la
ligadura tubárica, con la sola firma de ella del A continuación se recuerdan conceptos a te-
consentimiento informado la Institución de- ner presente con la finalidad de racionalizar la
berá proceder a practicar la esterilización de- indicación de cesárea.
finitiva (los formularios de consentimiento
informado se pueden bajar libremente de la - Procurar que todas las mujeres embaraza-
página web del M.S.P. www.msp.gub.uy).1 De das reciban clases de preparación para el
practicarse una cesárea, este momento es el parto.
indicado para esta cirugía. - Utilizar el partograma del CLAP-OPS
- Comité de evaluación de cesáreas para - No interrumpir el embarazo en forma ruti-
discutir los casos de las indicaciones del naria a las mujeres con embarazos geme-
día anterior (o período a determinar) en- lares sin complicaciones a las 37 semanas
tre los facultativos del servicio de obste- de amenorrea.
tricia.
- Tener al equipo quirúrgico dentro de la ins-
- Segunda opinión para indicación de cesá- titución.
rea.
- Ofrecer analgesia raquídea a las mujeres
- Evitar los ingresos hospitalarios en prepar- que así lo deseen.
to, si no hay otra indicación.
- Asistencia del trabajo de parto de bajo ries-
- Para diagnosticar "trabajo de parto deteni- go por la obstetra partera.
do", en cada una de sus fases, recomen-
- Utilización de electrocardiograma fetal con
damos la aplicación estricta de las defini-
software de análisis de onda ST (tipo STAN)
ciones de duración de cada etapa y la utili-
cuando se diagnostica sospecha de pérdi-
zación del partograma.
da de salud fetal.
- De no ser evidente, no diagnosticar des-
- Incentivos económicos para aquellos pro-
proporción pelvicefálica antes de la dilata-
fesionales con índices de cesáreas meno-
ción completa.
res con resultados perinatales semejan-
- Limitar la inducción del parto a los casos tes a los que tienen índices de cesáreas
estrictamente indicados, evitando al máxi- mayores (y que asistan mujeres de riesgo
42 mo las inducciones poco justificadas. comparables).
- Si se indica inducción del trabajo de parto Parto vaginal después de una
y el índice de Bishop es menor de 6, utili- Cesárea anterior
zar maduración cervical con prostaglandi-
nas. Se recomienda el intento de parto vaginal
después de una cesárea anterior ya que la
- Si se indica inducción y el índice de Bis- morbilidad materna se encuentra disminui-
hop es mayor o igual a 6, no diagnosticar da con respecto al nacimiento por cesárea,
fallo de la inducción o trabajo de parto de- con morbilidad neonatal equiparable. El 60 a
tenido si no se han roto las membranas 80% de las mujeres que han tenido una ce-
ovulares. sárea anterior y que tienen criterios de ele-
- No interrumpir el embarazo en forma ruti- gibilidad pueden tener un parto vaginal. Uno
naria a las mujeres con antecedentes de de los principales marcadores de éxito para
una cesárea anterior, a las 38 semanas de un parto vaginal después de una cesárea
amenorrea. anterior es que la mujer haya tenido un par-
to vaginal previo o que la cesárea haya sido Estos trabajos de parto son de alto riesgo y

decidida en etapas tardías del período dila- deben ser conducidos por el Ginecólogo y con
tante.82 monitorización electrónica continua de la FCF.
Los criterios de elegibilidad de mayor con- Cuando el tiempo transcurrido entre una ce-
senso son los siguientes82-84: sárea y un parto vaginal es menor a 24 me-
- Gestación única en presentación cefáli- ses, el riesgo de rotura uterina aumenta 2-3
ca veces.85
- Peso fetal estimado inferior a 4.000g.
La inducción con oxitocina de estas mujeres
- Cicatriz uterina previa segmentaria trans- es controversial ya que la incidencia de rotura
versa uterina (aunque muy poco frecuente) aumen-
- Pelvis viable ta significativamente al compararse con el tra-
- Ausencia de otras cicatrices uterinas o de bajo de parto espontáneo.86 El uso de oxitoci-
antecedentes de rotura uterina na al menos duplica la incidencia de rotura
uterina con respecto al trabajo de parto es-
- Consentimiento de la gestante
pontáneo (87/10.000 y 36/10.000 respecti-
- Disponibilidad de asistencia obstétrica con- vamente)87. Merece una especial considera-
tinua ción la conducción del trabajo de parto con
- Posibilidad de realizar anestesia y cesárea oxitocina cuando la mujer ya ha tenido un
de urgencia parto vaginal previo, ya que existen trabajos
En todos los casos, la valoración tiene que ser que demuestran que no presenta mayores
riesgos que el trabajo de parto normal.88, 89 43
individual y tiene que haber un consentimien-
to informado de la mujer. La decisión final
En las mujeres con cicatrices uterinas de cual-
tiene que ser tomada conjuntamente por la
quier índole el uso de prostaglandinas para la
gestante y el médico, después de analizar los
inducción del trabajo de parto está contrain-
beneficios y riesgos de la vía vaginal y de la
dicado.19, 90
cesárea.
ANTICONCEPCIÓN POST EVENTO OBSTÉTRICO
Existe la posibilidad de inserción de DIU, in- ta la tasa de infecciones y la expulsión es

mediatamente después de producido el menor al 12% al año).91
alumbramiento. La técnica es de fácil realiza-
ción y de seguridad comprobada (no aumen- Esta maniobra está contraindicada en los ca-
sos de sospecha de infección ovular o en si- En los casos de parto sin analgesia raquídea
tuaciones que elevan el riesgo de infección ni anestesia general, el DIU se colocará con
(por ejemplo: rotura prematura y prolongada una pinza de Crawford o similar, teniendo cui-
de membranas ovulares, fiebre durante el tra- dado en topografiar correctamente el fondo
bajo de parto, etc.).92 uterino con la mano abdominal.
En los casos en que se ha hecho analgesia Aquellas mujeres que deseen esterilización
raquídea o bajo anestesia general, el DIU se definitiva y que tengan problemas con la con-
coloca entre el dedo índice y mayor y se in- tinuidad de sus controles, se aconseja a prac-
troduce en la cavidad uterina manualmente, ticar la ligadura tubárica previo al alta. Esta
de tal forma que los hilos del DIU queden por podrá realizarse en block quirúrgico y bajo
encima del OI del cuello uterino. A los 30 días control de anestesista, por vía laparoscópica
se realiza un control, y se procede a cortar los o laparotómica (pequeña incisión mediana in-
hilos del DIU a nivel del OE del cuello uterino. fraumbilical a la altura del fondo uterino).
PUERPERIO
El puerperio es el período que transcurre des- día uno hasta el día diez después del par-
de el alumbramiento hasta que la mayoría de to.
las modificaciones producidas por el emba-
- Puerperio tardío: se extiende desde el día
44 razo vuelven a su estado preconcepcional. Ar-
once después del parto hasta el día cua-
bitrariamente se ha definido una duración de
renta y dos.
40 a 60 días. Este período es de suma impor-
tancia y de gravedad potencial: en nuestro - Puerperio alejado: a partir de los cuarenta
país fallecen más mujeres por las complica- y dos días hasta los sesenta (la versión 10
ciones de este período que por las que ocu- de la Clasificación Internacional de Enfer-
rren en todas las demás etapas del embarazo medades -CIE10- lo ha alargado hasta los
juntas. 364 días cumplidos).
Es importante recordar que todos los datos
Desde un punto de vista clínico podemos dis-
concernientes al nacimiento deben ser tras-
tinguir entre:
ladados al carné perinatal del SIP (CLAP-OPS)
(Anexo 3), y completar el Certificado de Naci-
- Puerperio inmediato: comprende las pri-
do Vivo. Estos dos instrumentos deben ser
meras 24hrs. posteriores al parto.
llenados en forma completa sin ninguna ex-
- Puerperio precoz: comprende desde el cepción.
Procesos infecciosos

PUERPERIO INMEDIA
INMEDIATT O
Procesos tromboembólicos
Luego del parto la mujer que ha parido siente Procesos hipertensivos
una sensación de alivio y bienestar. Depen-
diendo de lo largo del período dilatante y lo Procesos depresivos
traumático del parto, podrá sentir dolores que
suelen calmar con analgésicos comunes y Conducta
antiinflamatorios no esteroideos.
Control estricto en las primeras dos horas de
No es rara la aparición de escalofríos (palidez la pérdida sanguínea, pulso, presión arterial y
cutáneo-mucosa acompañada de chuchos de la persistencia del globo de seguridad de Pi-
frío y castañeteo de dientes), sin ninguna con- nard (útero bien contraído que llega a ser le-
notación patológica. ñoso inmediatamente por debajo del ombli-
go). Si el útero está blando y con contornos
En los dos o tres primeros días del puerperio poco nítidos se puede realizar maniobras de
puede haber poliuria, sobre todo en las muje- expresión para expulsar la sangre y coágulos,
res que tenían edemas. y colocar una bolsa de hielo en el hipogastrio
a la vez que se indican uterotónicos. El masa-
Las anomalías en el funcionamiento vesical je continuo del útero es inútil y puede llegar a
son frecuentes pudiéndose observar reten- ser nocivo.
ción aguda de orina o incontinencia urinaria
que suelen desaparecer en los primeros días Luego de estas dos horas se controlarán dia-
pero en ocasiones puede durar durante va- riamente hasta el alta los signos vitales: bien- 45
rios meses. Se debe alertar de esta situación estar, temperatura, pulso y presión arterial,
y brindar posibilidades terapéuticas comen- controlando la involución uterina y las carac-
zando por modoficación comportamental y terísticas de los loquios. En el caso de habér-
ejercicios de piso pélvico. sela realizado se debe observar al menos una
vez antes del alta la episiorrafia. Todos estos
También puede observarse incontinencia datos deben ser consignados en el módulo
rectal para gases y más raramente para ma- Puerperio de la Historia Clínica Perinatal.
terias, que también suele desaparecer en
pocos días. De no ser así derivar con espe- Se vigilará desde un comienzo la diuresis es-
cialista. pontánea y las deposiciones, estas ocurren
habitualmente al tercer día y se ven facilita-
Principales complicaciones a valorar das con una profusa hidratación, alimentos y
Procesos hemorrágicos deambulación. El útero subinvoluciona a ra-
zón de 2cm. por día.
Los loquios son una eliminación líquida que de un parto normal puede ser a causa de la
sale por la vulva, formada por la sangre del episiotomía y los entuertos. El tratamiento del
lecho cruento que deja la placenta en el útero, dolor se realizará mediante la administración
las excoriaciones de la caduca, cuello y vagina, de antiinflamatorios no esteroides (AINE) por
a la que se agrega el líquido de exudación de vía parenteral u oral, según la intensidad del
dichas lesiones y las células de descamación cuadro. Alternativamente, podrá utilizarse el
de todo el trayecto genital. Los loquios van paracetamol o ibuprofeno sólo o asociado con
disminuyendo progresivamente. En las prime- codeína, aunque ésta última puede favorecer
ras 48hrs. después del parto su aspecto y color el estreñimiento, ya de por si frecuente en el
es sanguinolento. Recién al tercer día se vuel- puerperio.
ven serosanguinolentos, a la semana son se-
rosos y suelen desaparecer a los 15 días. El Hay que tener en cuenta que no tiene que
olor de los loquios recuerda al del esperma. administrarse de forma rutinaria ningún tipo
de medicación cuya indicación no haya sido
Los loquios sospechosos de proceso infec- esmeradamente valorada, ya que puede pa-
cioso son turbios, achocolatados, purulentos sar al recién nacido a través de la leche de la
y/o fétidos. Cuando el útero es sensible, sue- madre.
le ser anormal. Un útero blanduzco, doloroso,
al que cuesta delimitar, que no se contrae al Después de un parto sin anestesia o con
excitarlo y que es más voluminoso de lo que anestesia local, la ingesta de líquidos y la die-
corresponde debe ser considerado como pa- ta normal se iniciarán a demanda de la puér-
tológico. Es importante educar a la mujer puèr- pera. Después de un parto vaginal con anes-
46 tesia peridural, se iniciará la ingesta hídrica
pera para detectar la posibilidad de infecciòn
puerperal y consultar rápidamente ante su de forma inmediata y, si la tolerancia es ade-
sospecha. cuada, se continuará con una dieta normal.
Después de un parto vaginal asistido con anes-
La puérpera deberá deambular tan pronto tesia general, se iniciará la ingesta hídrica a
pueda en las primeras 24hrs.. La región peri- las 4hrs. y seguirá una ingesta progresiva,
neal deberá higienizarse con un simple lava- según la tolerancia. La puérpera tendrá que
do externo, con agua que haya sido hervida y seguir una dieta equilibrada y rica en fibra.
jabón neutro, una vez al día. Al agua se le
puede agregar alguna solución desinfectan- Para la higiene corporal se procederá al baño
te, aunque esto no es necesario. Las duchas de ducha y se evitará el de inmersión y las
vaginales no son útiles ni beneficiosas. La irrigaciones vaginales.
episiorrafia debe mantenerse limpia.
No es conveniente reiniciar las relaciones
El dolor en el puerperio inmediato después sexuales coitales vaginales hasta luego de
desaparecidos los loquios, ya que aumenta el recién nacido que contenga agua, glu-

el riesgo de infección uterina. cosa, o sustitutos de leche materna.
- Ofrecer el alojamiento conjunto para to-
Si se colocó un DIU post evento obstétrico es das las mujeres y recién nacidos las 24hrs.
conveniente un control ginecológico al mes del día.
para corroborar su ubicación y cortar los hilos.
- Incentivar el contacto piel a piel durante la
Control de las mamas y apoyo de la estadía postparto en el hospital.
lactancia materna - Permitir la libre visita de los miembros de
la familia que la mujer elija durante el post
Se vigilará el estado de turgencia de las ma- parto.
mas, la secreción de calostro y de leche, la - Es ideal ofrecer comodidades para que un
ausencia de signos inflamatorios y presencia miembro de la familia pueda acompañar a
de grietas en el pezón. La ducha diaria es su- la mujer durante la noche.
ficiente para la higiene de las mamas. No se
recomienda limpiar los restos de leche por- Prevención de la Aloinmunización Rh
que hidratan la aréola y previenen la forma-
A las mujeres Rh negativas no inmunizadas
ción de grietas.
se recomienda administrar inmunoglobulina
V aloración del estado emocional anti D 250 a 300mcg. IM entre las 28 y 32
semanas e inmediatamente después del par-
La mujer después del parto pasa normalmen- to (idealmente en las primeras 72hrs. pero si
te por una serie de cambios psicológicos y bien disminuye su eficacia, se puede admi- 47
emocionales relacionados con el cansancio nistrar con fines profilácticos hasta 4 sema-
físico, el nuevo rol de mujer-madre, moles- nas después).93
tias puerperales, preocupación por el bienes-
tar del recién nacido, etc. Hay que identificar Una vez administrada esta medicación, no se
el estado emocional y dar apoyo profesional solicitará Test de Coombs por 8 semanas y se
cuando se requiera. avisará al Pediatra o Neonatólogo de esta si-
tuación. También debe administrarse en el
Promover el contacto mujer - hijo/a y aborto, óbito fetal, embarazo ectópico, enfer-
el amamantamiento medades trofoblásticas gestacionales, amnio-
centesis, biopsia vellositaria o cordocentesis.
- Seguir las Normas de la Iniciativa del Hos-
Ante sospecha de hemorragia feto-materna
pital Amigo del Niño para la alimentación
mayor, se recomienda ajustar la dosis según
infantil: incentivar la exclusividad del ama-
test de Kleihauer Betke, citometría de flujo o
mantamiento a demanda desde el naci-
similar.94
miento y evite cualquier suplemento para
Luego del parto se puede administrar gar su salud a favor de la de su recién nacido/a,
120mcg. IV (WinRho Sdf®) en vez de la ad- o por retomar las actividades hogareñas y de
ministración IM. su familia, de tal forma que si no está bien
informada puede minimizar los síntomas in-
El alta hospitalaria fecciosos y consultar en forma tardía, en etapa
de sepsis. Es preciso por tanto brindar una in-
La mayoría de las veces el alta hospitalaria se formación completa y detallada de las posi-
indicará a partir de las 48hrs. en un parto nor- bles complicaciones infecciosas que puede
mal y a partir de las 72hrs. en una cesárea. presentar, de los síntomas sospechosos o de
alarma (fiebre, chuchos de frío persistentes,
Es importante informar a la mujer y su entor-
malestar general y decaimiento, loquios féti-
no de:
dos, rubor y dolor ºio, dolor abóminopelviano
Signos de alarma ante los cuales se debe que no cede con analgésicos comunes, tos
consultar rápidamente. con expectoración mucopurulenta, sindrome
Sexualidad y anticoncepción. urinario bajo y alto, etc.), y de la importancia de
la consulta precoz ante esta sintomatología.
Cronograma de consultas puerperales.
Asegurarse que exista una situación familiar Se alienta a los equipos de salud a que ofrez-
adecuada y continente luego del alta, si can a las parturientas la posibilidad de prolon-
ésta no existiera realizar los arreglos nece- gar la internación hospitalaria en aquellos ca-
sarios para un seguimiento intensivo. sos donde se sospeche que la mujer presen-
te riesgo aumentado de desarrollar estos cua-
48 Facilitar contactos en la comunidad y fuentes dros infecciosos, o cuando se dude de la po-
de soporte local para todas las mujeres. sibilidad de poder realizar una consulta pre-
Evacuar todas las dudas que la mujer y su coz ante los síntomas de alarma. Muchos paí-
pareja presenten. ses suelen presentar un sistema de visita
domiciliaria a la parturienta de riesgo social,
PUERPERIO PRECOZ Y TTARDÍO
ARDÍO biológico o psicológico, con lo que han logra-
do mejorar significativamente las complica-
Una de las complicaciones más importantes
ciones severas de las patologías del puerpe-
que puede suceder en el puerperio precoz y
rio domiciliario. Se alienta a que las institu-
tardío son las infecciosas.
ciones desarrollen este tipo de práctica cuan-
Es importante conocer algunos aspectos con- do así lo crean conveniente.
cernientes a la mujer puérpera que pueden
En el caso de las mujeres que no reciben la
derivar en situaciones lamentables. La mujer
visita de puerperio domiciliario, es importan-
en el puerperio precoz y tardío puede poster-
te establecer un plan de visitas a la consulta Debe valorarse la posibilidad de presencia de

ginecológica con el fin de hacer una valora- hemorroides y sus complicaciones. En el caso
ción global de su estado de salud y de recu- de trombosis se hará consulta con cirujano y
peración, así como dar asesoramiento en extracción de la trombosis. En etapas anterio-
aquellos temas que se crean necesarios en res son útiles las pomadas antihemorroidales.
función de la situación de cada puérpera (lac-
tancia, anticoncepción, sexualidad, etc.). Una Mastitis: puede ser ocasionada por defec-
alternativa eficaz es hacer coincidir los con- tos en la expresión láctea, lo cual mejora con
troles programados puerperales con los del una correcta expresión, compresas frías o ca-
recién nacido, de tal forma de alterar lo me- lientes (lo que más calme el dolor) y analgé-
nos posible la dinámica familiar. sicos comunes. No es necesario suprimir la
lactancia.
Problemas comunes del puerperio
En ocasiones ocurre la infección con Sta-
En el puerperio se puede diagnosticar algu- phylococcus aureus y requiere tratamiento
nos trastornos que se desea enfatizar a conti- con antibióticos. A continuación se detallan
nuación. los antibióticos que más aceptación tienen95.
Periné: Si el periné ha sido dañado o repara-
Eritromicina 250-500mg. cada 6hrs.
do puede presentar dolor considerable y re-
querir analgésicos, hielo y complementos Flucloxacilina 250mg. cada 6hrs.
para mejorar el confort en la posición sentada Dicloxacilina 125-500mg. cada 6hrs.
(anillos de polyfom, goma o inflables). Si el 49
dolor es muy importante debe controlarse en Amoxicilina 250-500mg. cada 8hrs.
busca de infección o hematomas. Cefalexina 250-500mg. cada 6hrs.
Micción: Puede ser dificultosa las primeras Si se sospecha la presencia de anaerobios o
24hrs. y ocasionalmente necesita cateteriza- no mejora con los antibióticos anteriores agre-
ción. 1 de cada 10 mujeres sufren de inconti- gar Clindamicina 600mg. cada 6hrs.
nencia urinaria al esfuerzo. Generalmente la
misma mejora con ejercicios del periné y sue- En el caso de abscedación se indica drenaje
le desaparecer a las pocas semanas. quirúrgico.
Intestino: los primeros días puede apare- Dolor de espalda: aproximadamente el 25%
cer o continuar la disquexia intestinal a for- de las parturientas experimentarán dolor lum-
ma de constipación, que suele mejorar con bar que requerirá fisioterapia y analgésicos
dieta basada en verduras y abundantes lí- comunes. Este dolor puede continuar duran-
quidos. Ocasionalmente se indican laxantes. te varios meses.
Psicológicos: al 3er-5° día del parto la mayo- aspectos concernientes a la sexualidad en el
ría de las mujeres se sienten temporalmente puerperio.

tristes y ansiosas, y aproximadamente el 10%
de las parturientas padecerán depresión post- Luego del nacimiento, la mujer suele dismi-
natal que puede manifestarse en cualquier nuir su deseo sexual durante un tiempo que
momento durante el primer año. La psicosis depende de cada una, pero que suele coinci-
puerperal es un trastorno menos frecuente dir con la etapa de loquios (aproximadamen-
(1-3/1000) que suele aparecer a los 5-15 días te el primer mes de puerperio).
luego del parto.
Comenzar la actividad sexual coital mientras
Alimentación: La hidratación debe ser ge- aún se tengan loquios puede elevar el riesgo
nerosa a base de líquidos sin gas lo cual favo- de infecciones uterinas, por lo que se sugeri-
rece la lactancia y mejora la constipación. Al- rá abstenerse durante este tiempo. Posterior-
gunos especialistas recomiendan directamen- mente ella decidirá cuando recomenzar la
te tomar unos 10 (o más) vasos de líquido por actividad coital, recordando que es conve-
día o a voluntad. En cuanto a los alimentos, niente haber elegido un método anticoncep-
una dieta balanceada asegurará un adecuado tivo en forma previa, ya que si bien es raro
aporte de nutrientes. En la dieta diaria no de- que la mujer en lactancia ovule en los prime-
ben faltar: frutas, verduras, cereales, lácteos ros tres meses de puerperio, esta posibilidad
y carnes. Se debe informar a la mujer que el puede ocurrir.
organismo tiende por naturaleza a producir
tanta leche como el bebé necesita, por eso De optar por anticonceptivos orales se indi-
50 cará los formulados con progesterona sin es-
cuanto más seguido se dé de mamar (o se
extraiga leche mecánicamente) más leche se trógenos (Linestrenol), ya que los estróge-
producirá. Es recomendable indicar Sales de nos son secretados por la leche materna y
hierro (60 de hierro elemental) días alternos pueden causar efectos en el recién nacido.
o hasta dos veces por semana durante 6 me- Este tipo de anticonceptivo se administra en
ses para prevenir anemia96. Se debe informar forma continua hasta que la mujer deje de
que el 30% de los casos de obesidad se rela- dar de mamar.
cionan al embarazo. A los seis meses la mu-
En el caso de optar por un DIU, si este no fue
jer debe tener el peso que tenía antes de
colocado en el momento del nacimiento se
quedar embarazada.
debe esperar 30 días para su inserción, ya
SEXUALIDAD que hacerlo antes puede aumentar las infec-
ciones.
Es importante informar detenidamente los
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55
56
ANEXO 1
PARTOGRAMA
NOMBRE Y APELLIDO día mes año Nº DE HISTORIA CLINICA
POSICION VERT. HORIZONTAL
PARIDAD TODAS MULTIPARAS NULÍPARAS PARTOGRAMA - CLAP/SMR - OPS/OMS
INTE- INTE- ROTAS INTE- ROTAS Parto
MEMBRANAS GRAS GRAS GRAS
0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 PLANOS
10
I -4
* 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35

9
0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
( c m )
8
1:00 0:55 0:35 1:00 1:05

7
II -2
C E R V I C A L
1:15 1:25 1:00 1:30 1:25
6
2:10 2:30 2:30 3:15 2:30

5
LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE

INICIA LA CURVA DE ALERTA
D I L A T A C I O N
4
III 0
PLANOS DE HODGE Y
VARIEDAD DE POSICION
3
DILATACION CERVICAL
ROTURA ESPONTANEA MEMB. (REM)
ROTURA ARTIFICIAL MEMB. (RAM)

2
INTENSIDAD LOCALIZACION
Fuerte +++ Suprapúbico SP
Normal ++ Sacro S
DéŽbil +
1
IV +4
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
Dips tipo I
(Desceleración precoz) I
Dips tipo II HORAS DE REGISTRO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
(Desceleración tardía) II
Dips variables
(Desceleración variable) V HORA REAL
Meconio M e g
a b c d f h i j k l m n o p
HORA
POSICION MATERNA POSICION MATERNA
Lat. derecho LD TENSION ARTERIAL
Lat. izquierdo LI
Dorsal D PULSO MATERNO
Semisentada SS
Sentada S
Parada o caminando PC FRECUENCIA CARDIACA FETAL
DURACION CONTRACCIONES
PTGESAVP-10/00
* SCHWARCZ, R. , DIAZ, A.G.,
NIETO, F. CLAP FREC. CONTRACCIONES
Publ. Cientifica Nº 1153, 1987;
Montevideo, Uruguay
DOLOR Localiz./Intens.
ANEXO 2

REANIMACION NEONATAL
La adaptación a la vida extrauterina se realiza ciation y la Fundación Interamericana del cora-

en forma adecuada en la mayoría de los naci- zón realizan Normas sobre Reanimación car-
mientos, sin embargo en casi el 10% de los diopulmonar basándose en publicaciones cien-
recién nacidos vivos se requiere maniobras tíficas analizadas según los criterios de medi-
de reanimación. Este porcentaje se incremen- cina basada en la evidencia, clasificando las
ta en el recién nacido pretérmino. acciones y recomendaciones en diferentes cla-
ses que se resumen a continuación y en las
A partir del año 2000 la American Heart Asso- cuales se basan las actuales propuestas.
57
Los OBJETIVOS de una reanimación son: • preparación

• mantener la vía aérea permeable • reanimación
• brindar oxigenación y ventilación adecua- • post reanimación.
das PREP ARACION
PREPARACION
• asegurar gasto cardíaco adecuado
La fase de preparación es fundamental para
• mantener la temperatura adecuada y esta- poder responder a todas las situaciones posi-
ble evitando las perdidas de calor bles en forma rápida y eficiente.
Las Fases de la Reanimación son:
• Aquellas instituciones de asistencia médi-
ca que brinden cobertura obstétrica debe-
rán contar con personal calificado en la re- - Mascarillas faciales para prematuros y
animación neonatal. niños de término

• Valorar con antelación los factores de ries- - Equipos para administrar oxígeno, con
go tanto del preparto (materno- fetales) medidor de flujo y de ser posible con
como durante el parto. mezclador (blender) para variar la con-
centración (FiO2) a administrar.
• Realizar un correcto interrogatorio para co-
nocer factores de riesgo relacionados con: - Laringoscopio con palas Nº 0 (prematu-
ro) Nº 1 (término)
- Fecha probable de parto para valorar la
edad gestacional. - Tubos traqueales (SET) Nº 2,5; 3; 3,5; 4
- Rotura de membranas, tiempo y caracte- - Cintas adhesivas para fijación de la sonda
rísticas del liquido amniótico. traqueal.
- Embarazo único o múltiple. - Drenajes de torax tipo Jolly, debido a com-
plicaciones inherentes a la reanimación
- Medicación recibida (incluido drogas íli-
o diagnósticos de hidrops con derrames
citas)
pleurales que imposibilitan una adecua-
- Genitorragia. da expansión pulmonar (certificando
Materiales previamente la ausencia de hernia dia-
fragmática).
• Equipo de aspiración • Medicación
58 - Aspiración mecánica con manómetro y - Adrenalina 1/10.000 (1ml diluirlo en 9 ml
sondas de diferentes tamaños. de suero fisiológico)
- Sistema de aspiración nasofaringea. - Soluciones de cristaloides isotónicas:
- “Peras de goma” para aspiración de boca suero fisiológico (SF)
y/o nariz. - Bicarbonato de sodio al 4,2% (½ molar)
• Equipo de resucitación - Suero glucosado (Dextrosa) al 10% y 5 %.
- Dispositivo para administar presión posi- - Suero fisiológico y agua destilada estéril
tiva: para preparación de medicación y lava-
Bolsa autoinflable con reservorio, con vál- dos.
vula de liberación. • Varios
Sistemas de tubos en T con medidor de - Guantes y equipo de protección personal
presión y PEEP. apropiado.
- Fuente de calor radiante. piración y solo el 1% necesitan medidas de

reanimación completas.
- Toallas y mantas precalentadas.
- Estetoscopio. Los recién nacidos que no necesitan resuci-
tación pueden ser identificados con una rápi-
- Reloj de pared con segundero.
da valoración de estas 4 características
- Catéteres para vasos umbilicales (caté-
teres 3; 3,5 F). 1. ¿Es un recién nacido de término?
- Dispositivos de punción periférica y lla- 2. ¿Está el niño respirando o llorando?
ves de 3 vías.
3. ¿Tiene el niño un buen tono muscular?
- Saturómetro.
4. ¿Es el líquido amniótico claro?
Equipo de trabajo
Si estas 4 respuestas son SI
SI, el niño NO ne-
cesita maniobras de reanimación y NO debe
Se necesitan como mínimo 3 personas para
ser separado de su madre.
realizar una reanimación correcta
Si algunas de estas preguntas tienen como
1. Líder:
respuesta un NO
NO, deberán recibir desde 1 a
Vía aérea las 4 acciones de la secuencia de acuerdo a la
2. Segundo reanimador: respuesta frente a las diferentes acciones,
en un proceso que deberá ser evaluado per-
Verificación de pulso manentemente. 59
Masaje cardíaco externo
- Paso inicial en la reanimación (proveer ca-
3. Tercer reanimador: lor, posicionar, desobstruir la vía aérea, se-
Medicación car, estimular, reposicionar).
Equipos - Ventilar.
En el caso de prematuro extremo puede ser - Compresiones torácicas.
necesario un cuarto integrante responsable - Administrar adrenalina y/o expansores de
de termoestabilidad y soporte. volumen.
REANIMACIÓN La necesidad de progresar a la próxima cate-
goría está determinada por la valoración si-
Alrededor del 10% de los recién nacidos re- multánea de 3 signos vitales: respiración,
quieren alguna asistencia para iniciar su res- frecuencia cardiaca y color
color.
60
Aproximadamente se necesitan 30 segundos se deberá administrar oxígeno a flujo libre,

para evaluar cada paso, reevaluar nuestras valorando evolución del paciente y contro-
acciones y decidir progresar al próximo paso. lando con saturometría de pulso para mante-
(Fig. 1) nerla entre 87-92%. Se espera que la satura-
ción preductal (mano derecha) alcance aproxi-
Control de TTemperatura
emperatura madamente 90% a los 5 minutos siendo la
posductal (cualquier otra extremidad) entre
El paso inicial en una resucitación es evitar 79 y 84 %, recién a los 15 minutos la satura-
las pérdidas de calor colocando al niño ción preductal y postductal se igualan entre
bajo una fuente de calor radiante, en caso de 95 a 98%2.
prematuros extremos (< 1000g) se sugiere
que el mantenimiento de la temperatura se Si la respiración es irregular o inexis-
logre de manera más eficaz colocando al re- tente (apnea), la FC es <100 cpm o el
cién nacido en forma inmediata (sin secar) en color no es rosado se inicia ventilación con
una bolsa plástica cerrada hasta el cuello1. El presión positiva: con dispositivo autoinflable
objetivo siempre es mantener normotermia con reservorio (bolsa válvula mascarilla), o
evitando en todos los casos hipertermia (tem- dispositivos tipo tubo en T (dispositivo mecá-
peratura central > 38 ºC axilar). nico con una válvula que permite regular la
presión, limitar el flujo y administrar PEEP -
Vía aérea presión al final de espiración- (Clase IIb).
Permeabilizar la vía aérea: cabeza en la El oxígeno no es imprescindible para realizar
posición de “olfateo” elevando el mentón o ventilación a presión positiva y puede reali- 61
colocando un campo doblado debajo de los zarse con aire ambiental (Clase indetermina-
hombros, desobstruirla aspirando las secre- da). En la actualidad está instalada la contro-
ciones primero de la boca y luego nariz con versia de reanimar con O2 al 100% o con aire.
una pera de goma o sistema de aspiración Si bien los estudios sugieren que llevar a cabo
por presión negativa. la reanimación con aire puede ser suficiente
y menos lesivo, si se tiene en cuenta la vul-
Se reevalúan los 3 parámetros: respiración,
nerabilidad del cerebro del recién nacido al
frecuencia cardíaca y color
color,, en menos
stress oxidativo. Hay menor convencimiento
de 30 segundos (el Puntaje de Apgar no es
cuando se trata de niños severamente depri-
útil para determinar la necesidad de reani-
midos, recién nacidos en riesgo de aspira-
mación y las maniobras se deberán iniciar pre-
ción de meconio o en preterminos.
cozmente).
Es indiscutible que de utilizar O2 al 100 %, el
Si el recién nacido presenta cianosis central
mismo deberá disminuirse o retirarse en cuan-
to la situación clínica y la oximetría de pulso saber los centímetros a introducir de sonda
lo permitan3. traqueal es: peso (en Kg.) + 6= cm. de SET

en arcada dentaria (Ej. Peso 1500g: 1.5 + 6
V entilación = 7.5 cm. a nivel de arcada dentaria).
Para realizar la ventilación con presión positi- El diámetro de la sonda depende del diáme-
va se utiliza una mascarilla facial que debe ser tro de la laringe
del tamaño adecuado al niño, cubriendo boca
y nariz sin comprometer estructuras DIAMETRO
oculares y de material siliconado para permi- EGC PESO (gr) SET (mm
(mm)
tir una buena oclusión de la vía respiratoria
sin dañar. <28 S < 1.000 g. 2.5 mm
Un aumento de la FC es el signo principal 28-34 S 1.000 - 2.000 g. 3.0 mm
de la efectividad de la ventilación durante la
resucitación, cuando esto no suceda se de- 35-38 S 2.000 - 3.000 g. 3.5 mm
berá reevaluar la técnica de ventilación con
mascara. > 38 S > 3.000 g. 3.5-4.0 mm
La frecuencia de las insuflaciones con pre- En situaciones especiales el uso de la más-

sión positiva es de 40-60 rpm y a una pre- cara laríngea puede ser una alternativa ra-
sión que logre elevar suavemente el tórax zonable a la intubación, particularmente cuan-
para evitar la hiperventilación y complicacio- do el personal del equipo de salud no tiene la
62
nes mecánicas (neumotórax). experiencia suficiente para realizar una intu-
bación.
La intubación puede estar indicada en cual-
quier momento de la resucitación, cuando la Si la respiración
respiración, y/o FC
FC, y/o color NO
ventilación con mascarilla facial no propor- SON NORMALES y siempre que la FC sea
cione una ventilación adecuada. mayor de 60 cpm se mantendrá la ventilación
hasta conseguir la mejora de los mismos.
Se deberá comprobar la posición de la s onda
traqueal con la auscultación a nivel de ambas Masaje cardíaco
axilas y epigastrio, pudiéndose también em-
plear un dispositivo adicional como el detec- Si la FC es menor de 60 cpm a pesar de una
tor de CO² exhalado (Clase IIa). ventilación efectiva con oxígeno suplemen-
tario durante 30 segundos se deberá iniciar
La sonda endotraqueal (SET) deberá quedar masaje cardíaco. El mismo se realizará
por encima de la carina. Una regla simple para comprimiendo el 1/3 inferior del esternón,
evitando comprimir el apéndice xifoides, de go de 30 segundos de masaje cardíaco y ven-

dos maneras diferentes: tilación adecuada con presión positiva y oxí-
geno al 100% (habitualmente ya se está en
• Con la técnica de los 2 pulgares, abrazando el minuto y medio de vida), está indicada la
el tórax con las manos y soportando el dorso utilización de::
(se recomienda esta técnica al generar una
mayor presión sistólica pico y presión de per- • Adrenalina
fusión coronaria).
La dosis intravenosa recomendada es de 0.01
• Con el dedo índice y medio, la otra mano a 0.03 mg./kg. No se recomiendan dosis
más altas (Clase III) y la vía intravenosa es la
soporta el tórax por detrás, comprimiendo el
vía preferida (Clase IIa).
esternón hasta una profundidad de 1/3 del
diámetro anteroposterior del tórax (se reco-
Mientras se esté realizando la vía venosa se
mienda esta técnica cuando simultáneamen-
puede administrar de una dosis de adrena-
te deba realizarse cateterismo umbilical al
lina a través del tubo traqueal de 0.1 mg/k
dejar libre el abdomen)
(Clase Indeterminada) seguida de la adminis-
tración de 0,5 ml de SF y 5 ventilaciones.
Durante el masaje se deberá permitir la reex-
pansión total del tórax sin retirar los dedos de
Las vías de administración pueden ser: vía
la pared torácica.
venosa periférica y vía venosa umbilical. La
vía intraósea es de uso excepcional en el re-
La relación masaje cardíaco/ ventilación
cién nacido ya que se cuenta con la vena
es de 3/1 alternadamente, lo que dará un 63
umbilical que es la vía venosa más rápida y
FC de 120 cpm con 40 respiraciones aproxi-
segura de colocar.
madamente.
La concentración de adrenalina 0.1 a 0.3 ml/
Cuando la FC sea mayor de 60 cpm se sus-
Kg. de la dilución 1/10.000 = 1ml llevado a
penderá el masaje cardíaco y se mantendrá la
10 ml con SF. La dosis intravenosa se puede
ventilación hasta normalizar los tres paráme-
repetir al cabo de 3 a 5 minutos de persistir
tros básicos (FC, color y respiración).
con la FC menor de 60 cpm, mientras tanto
DROGAS se mantendrá el masaje cardíaco.
La bradicardia generalmente es secundaria a • Expansores de volumen

la hipoxia por lo que se revierte establecien-
Cuando se sospeche pérdida sanguínea o el
do una adecuada ventilación.
niño presente elementos de shock: palidez cu-
Cuando FC contínua menor de 60 cpm, lue- tánea, mala perfusión o pulsos débiles se con-
siderará la utilización de expansores de volu- previsible (Clase Indeterminada). Se debe
men. evitar cuando se sospeche que la madre haya

tenido una exposición a opioides (Clase in-
Se utilizarán cristaloides isotónicos (Cla- determinada) por el riesgo de presentar sín-
se IIb) (suero fisiológico) a razón de 10 ml/kg/ drome de abstinencia.
dosis. La velocidad de infusión debe ser en
10-20 minutos, si el paciente es pretermino CASOS ESPECIALES
existe un mayor riesgo de provocar hemorra-
gia intraventricular. Líquido Amniótico Meconial
Se puede administrar concentrado de glóbu- No se aconseja la aspiración sistemática du-

los rojos a razón de 10 a 15 ml/kg/dosis cuan- rante el parto de la orofaringe y nasofaringe
do exista anemia aguda por hemorragia ma- en los niños nacidos de madres con líquido
terna o fetal, si no mejora con 2 infusiones de amniótico TEÑIDO de meconio (Clase I).
cristaloides. Hay evidencia suficiente de que la aspiración
traqueal en un niño vigoroso que presenta
• Bicarbonato de sodio.
liquido amniótico teñido de meconio no me-
jora los resultados y puede causar complica-
No se han demostrado mejorías en la supervi-
ciones al ser una maniobra que aumenta la
vencia o en el desarrollo neurológico luego de
hipoxia (Clase I)
uso de bicarbonato de sodio durante la reani-
mación cardiopulmonar. La administración de En los recién nacidos deprimidos la aspi-
64 bicarbonato se ha asociado con hemorragia ración endotraqueal se debe realizar inme-
intraventricular y reducción del flujo sanguí- diatamente luego del nacimiento con intuba-
neo cerebral en recién nacidos prematuros. ción endotraqueal y aspiración con la misma
sonda (Clase indeterminada). Se debe aspi-
Por tanto se desaconseja el uso de bicarbo- rar tantas veces como sea necesario introdu-
nato de sodio durante la reanimación, pero ciendo y retirando la SET. La maniobra se debe
puede ser utilizado luego de paros circulato- suspender en forma inmediata si el recién
rios prolongados, siempre que se haya esta- nacido presenta FC menor de 100 cpm y se
blecido una adecuada ventilación, ante la com- deberá ventilar a través de la SET.
probación de acidosis metabólica mantenida4.
Ventilación del recién nacido
• Naloxona. pretérmino.
NO está recomendada como parte de la re-
animación y no se recomienda su uso intra- Estudios en animales han mostrado que pul-
traqueal por que su absorción puede ser im- mones de recién nacidos preterminos que
se someten inmediatamente al nacer a insu- PIM de 20 a 25 cm H2O son adecuadas para la

flaciones con altos volúmenes pulmonares mayoría del los pretérminos, sin no se obtie-
se lesionan con facilidad; por otro lado la apli- ne mejoría de la FC o de los movimientos
cación de PEEP precozmente es un mecanis- torácicos pueden ser necesarias presiones
mo protector de injuria pulmonar mejorando más elevadas, con el consiguiente aumenta
la compliance y el intercambio gaseoso. del riesgo de lesión pulmonar.
Si el recién nacido pretérmino respira Estas consideraciones deberán tenerse en

espontáneamente, cualquiera sea su edad cuenta durante el traslado del recién nacido
gestacional, puede establecer su capacidad pretérmino.
residual funcional (CRF). La aplicación de pre-
sión positiva continua (CPAP) desde el naci- CUIDADOS POST REANIMACION
miento contribuye a mantener la CRF, pero
aún no hay suficientes estudios que avalen o Es importante reconocer la continuidad de
desaconsejen el uso de CPAP durante o lue- eventos fisiopatológicos desde el inicio de
go de la reanimación. los fenómenos lesivos, la respuesta fisiológi-
ca del feto a dichos eventos, el nacimiento, la
Si el recién nacido no respira (apnea), reanimación y el período postreanimación.
la FC es menor de 100 cpm o presenta
dificultad respiratoria severa, se inicia Se deberán mantener los cuidados durante
ventilación a presión positiva con bolsa auto- el traslado y la internación, para evitar la inju-
inflable (es preferible contar con manóme- ria secundaria luego de una reanimación exi-
tros en línea para controlar las presiones ad- tosa. 65
ministradas) con válvula de liberación o sis-
• Temperatura.
temas de tubos en T con medidor de presión
y PEEP (permiten fijar presión inspiratoria Mantener temperatura central a 37º C (± 0,2
máxima (PIM) y PEEP controlando la presión ºC), evitar temperaturas centrales mayores
de insuflación, manteniendo la CRF durante de 38 ºC ya que se han asociado con peor
el ciclo respiratorio y logrando tiempos respi- evolución en recién nacidos con EHI5.
ratorios adecuados).
• Accesos vasculares.
Cualquiera sea el dispositivo utilizado para
realizar ventilación a presión positiva, debe Se deberán realizar precozmente: cateteris-
evitarse, el excesivo movimiento de la pared mo arterial (muestras y registro de presión
torácica durante la ventilación inicial que pone arterial invasiva) y venoso umbilical (admi-
en evidencia la administración de altos volú- nistración de fluidos y drogas). Como segun-
menes pulmonares. da opción colocar vía venosa periférica.
• Respiratorios. • Hemodinámicos.
Conexión a asistencia ventilatoria mecánica Control precoz de la situación hemodinámi-

precoz. ca. Evitar y tratar la hipotensión, definida como
la presión arterial sistémica por debajo del
Control gasométrico periódico hasta lograr
P10 para peso y edad gestacional1, la presión
consolidar un adecuado intercambio de ga-
arterial media (PAM) < 30 mmHg se ha aso-
ses y equilibrio ácido-base (primer control en
ciado con lesiones neurológicas y mala evo-
la primera hora de vida y luego según necesi-
lución (así como con disminución del flujo
dad)
sanguíneo cerebral )2.
Gasometría objetivo:
• Metabólico.
- pH 7,35 – 745.
- pCO2: 35 a 45 mmHg (evitar pCO2 Control de glucemia (o HGT) cada 6hrs. en
las primeras 24hrs. Aporte de glucosa entre
- < de 30 mmHg o pCO2 > 60 mmHg) en 6 a 8 mg/kg/minuto para mantener gluce-
el entendido que la hipocapnia y la hiper- mias > a 0,50 g/dl8. Evitar hiperglicemias9.
capnia severa acentúan la lesión cerebral Aporte basal de gluconato de calcio desde
hipóxico isquémica.6 el ingreso.
- Control del aporte de O2, para que la satu-
ración oscile entre 90 y 95% para una pO2: Hipotermia controlada en recién naci-
60 a 80 mmHg (evitar PaO2 < 40 mmHg o dos de término con asfixia perinatal.
66 PaO2 > 100 mmHg). El objetivo es evitar
hipoxemia e hiperoxia, hay estudios que Estudios experimentales en animales recién
muestran los efectos lesivos del O2 en el nacidos y estudios pilotos en humanos su-
periodo de reperfusión post- asfíctico y la gieren que la hipotermia moderada (33 a 34
evidencia de stress oxidativo aún a los 28 ºC) puede reducir las secuelas neurológicas
días de vida 7. de la hipoxia isquemia sin efectos adversos
mayores10-11.
Cuidados del paciente en asistencia ventila-
toria mecánica: comprobar y asegurar fijación Aunque la hipotermia inducida ha sido am-
de sonda endotraqueal (SET), evitar aspira- pliamente estudiada en adultos con paro car-
ciones innecesarias, mantener humedifica- díaco (actualmente se incluye el tratamiento
ción y calefacción de la vía aérea (evitar obs- con hipotermia moderada en la reanima-
trucciones de la SET). ción)12 y en el tratamiento de los niños que
reciben cirugía cardíaca, recientemente se
Se intentará extubar precozmente ante esta-
ha enfocado hacia el potencial efecto neuro-
bilidad del paciente.
protector en recién nacidos que sufren as- Aún no se recomienda el uso sistemático

fixia perinatal. de hipotermia controlada en el recién naci-
do con sospecha de asfixia perinatal fuera
Estudios multicentricos controlados realiza- de los protocolos de investigación, ante lo
dos en la última década, aún teniendo en que se considera una falta de evidencia se-
cuenta las diferencias metodológicas y las gura16-17.
diferencias en los seguimientos a largo plazo
muestran resultados globales alentadores. En En caso de llevarse a cabo, la recomenda-
niños con encefalopatía moderada a severa, ción necesaria es adherirse estrictamente
se ha mostrado una reducción estadística y a protocolos disponibles que se han desa-
clínicamente significativa en la evolución rrollado para llevar adelante los estudios
combinada de muerte y alteración del neuro- multicentricos controlados antes mencio-
desarrollo mayor a los 18 meses de vida, ade- nados16- 17.
más de una reducción de la mortalidad y de
alteraciones del neurodesarrollo en los so- Tiempo de clampeo de cordón
brevivientes por separado13-14. En el estudio
de Gluckman (Cool cap Trial)15 en el cual se Aunque el clampeo tardío de cordón (> 30
utilizó el EEG de amplitud integrada (EEGa) segundos) puede tener beneficios fisiológi-
como criterio de inclusión solo demostró efec- cos, no hay estudios que avalen su imple-
tos benéficos en el subgrupo predefinido con mentación (modificando los pasos iniciales)
afectación menos severa del EEGa y no en los en el recién nacido que requiere reanima-
severamente afectados. ción18.
67
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dad Española de Neonatología
69
ANEXO 3 - HISTORIA CLÍNICA PERINATAL
70
71
72
Impreso en gráficos del sur

A. Martínez Trueba 1138 – Montevideo, Uruguay
Tel. (02) 413 7370
Correo E.: pedrocop@adinet.com.uy
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