DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 14/03/2019

POLIZA 5570-0045030-01 ENDOSO 4 RIESGO 199 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006114 FECHA SINIESTRO 26/02/2019 HORA 10:30 FECHA DENUNCIA 14/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 505 - COLISION CON COSAS FECHA INGRESO 14/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 32970 - KAWASAKI VERSY 650 (G.C.B. MODELO 2017 COLOR *
CHASIS ER650AEAF1578 PATENTE A035VBF MOTOR JKALEED13EDA0
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE LAGOS, MARTIN COND. HABITUAL SI
DOMICILIO LA YERRA 1765 LOCALIDAD RAFAEL CASTILLO PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 28597325 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 23/01/1981 SEXO MASCULINO TELEFONO 6606-0765
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 26/01/2019 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 24/01/2021 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO SAN MARTIN Y AV. ANTARTIDA ARGENTINA S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL MÓVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO SOBRE LA CALLE SAN MARTIN, AL LLEGAR A LA INTERSECCIÓN CON AV.
ANTARTIDA ARGENTINA, EL OFICIAL AL VOLANTE NO ADVIERTE UNA VÍA SITUADA EN DICHA ESQUINA, PASANDO SOBRE LA MISMA, OCASIONANDO QUE EL
PATRULLERO RESBALE Y SE INTRODUZCA EN UNA CANALETA UBICADA EN PARALELO A ESTA ÚLTIMA, CAYENDO FINALMENTE SOBRE LA CINTA ASFÁLTICA.
PRODUCTO DEL HECHO, EL PATRULLERO SUFRIÓ DAÑOS EN GUARDABARROS DELANTERO, FENDER DE MOTOR IZQUIERDO, LEVA DE CAMBIOS, SIRENA
IZQUIERDA, BALIZAS TRASERAS, Y RASPONES EN EL LATERAL IZQUIERDO. DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTES DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS
ANTERIORMENTE POR RAZONES DE SERVICIO. DEL HECHO NO RESULTARON TERCEROS LESIONADOS.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

14/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE