PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Interpretación diagnóstica y pronóstica

de las pruebas de función hepática
D. Rincón Rodrígueza,b,c, L. Pérez Carazob y K. Klímováb
Sección de Hepatología. bServicio de Medicina de Aparato Digestivo. Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón. Madrid. España. cCIBERehd.
a

Palabras Clave: Resumen

- Parámetros de función La cirrosis hepática presenta dos fases bien diferenciadas en su historia natural: compensada y
hepática; descompensada. El pronóstico de cada una de ellas es marcadamente distinto, de modo que la
- Pronóstico en cirrosis; supervivencia de los pacientes compensados es prácticamente similar a la de la población ge-
- GPVH, MELD; neral en tanto permanecen en dicho estado. Sin embargo, no existe una herramienta perfecta
para el establecimiento del pronóstico en la cirrosis. Por una parte el objetivo en los pacientes
- Albúmina;
compensados sería establecer el riesgo de sufrir la primera descompensación, mientras que los
- Creatinina; pacientes previamente descompensados presentan un riesgo incrementado de muerte y este
- Bilirrubina; sería el objetivo de predicción. Por otra parte, probablemente es necesario el desarrollo de mo-
- Sodio sérico. delos pronósticos diferenciados para cada una de las fases de la cirrosis hepática que incluya
diferentes variables en aras de obtener una mayor precisión en el pronóstico. Finalmente, entre
los parámetros séricos, es importante diferenciar entre aquéllos que permiten establecer la sos-
pecha o el diagnóstico de un trastorno hepático (por ejemplo, ALT, FA) y aquéllos que, además,
se relacionan con el grado de función, o de reserva funcional hepática en los pacientes con ci-
rrosis (por ejemplo, bilirrubina, albúmina o INR).

Keywords: Abstract
- Liver function test;
Liver Function Tests: Interpretation and Prognostic Implications.
- prognosis in cirrhosis;
- HVPG; Natural history of cirrhosis has two well defined phases: compensated and decompensated
- MELD; cirrhosis. Importantly, the prognosis is clearly different. While survival in compensated patients is
similar to the observed in general population, decompensated patients have a worse prognosis.
- Albumin;
However, a validated prognostic tool to properly establish prognosis in cirrhosis is not available.
- Creatinine; The aim during the compensated phase of disease should be to estimate the risk of having
- Bilirubin; decompensation while the prediction of death is mandatory in patients with decompensated
- INR; cirrhosis. Furthermore, it is necessary the development of robust prognostic models for each phase
of the disease that should probably incorporate different variables for each moment. Regarding
- Serum sodium
serum parameters, it is important to discriminate among those aimed to establish the existence of
liver disease (i.e. ALT or alkaline phosphatase) from those aimed to evaluate liver synthetic function
(i.e. bilirubin, albumin or INR)

Medicine. 2012;11(12):733-9    733

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
Introducción
En la historia natural de la cirrosis hepática existen dos fases
bien diferenciadas, con un pronóstico marcadamente distinto1.
El acontecimiento que supone el tránsito entre una y otra fase
es el desarrollo de la primera descompensación (ascitis, hemorragia
digestiva secundaria a hipertensión portal, encefalopatía hepá-
tica o ictericia). En el 60-70% de los casos, el desarrollo de
ascitis es la causa de la primera descompensación. Mientras los
pacientes se encuentran compensados, el riesgo de morir
como consecuencia de la enfermedad hepática es muy peque-
ño, y la mediana de supervivencia esperable es de 12 años. Sin
embargo, la mediana de supervivencia de los pacientes una vez han
sufrido la primera descompensación es de 2 años1. En la Conferen-
cia de Consenso de Baveno IV, celebrada en el año 2005, se
adoptó una clasificación de la cirrosis en 4 estadios clínicos
con un riesgo diferente de muerte a un año (fig. 1). Los esta-
dios 1 y 2 constituyen la fase compensada de la enfermedad,
mientras que los pacientes descompensados se encuadran en
los estadios 3 y 4. Los datos de los que derivó dicha clasifica-
ción proceden de la combinación de dos grandes estudios so-
bre historia natural de la cirrosis que incluyeron un total de
1.649 pacientes2. Recientemente se ha propuesto una modifi-
cación de dicha clasificación en la que habría 3 diferentes es-
tadios en la fase descompensada de la enfermedad (estudio
basado en los datos procedentes de 7 estudios prospectivos de
Estadio 1
compensada
Cirrosis
4,4%
Estadio 2
4%
Estadio 3
descompensada
Cirrosis
Estadio 4
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
  Estadios clínicos en la cirrosis. Riesgo de progresión entre los diferentes estadios,
Fig. 1.
y de muerte a un año en cada uno de ellos.
734    Medicine. 2012;11(12):733-9
cohorte procedentes de 7 centros diferentes en el ámbito eu-
ropeo [1.858 pacientes, 667 de ellos compensados]): pacientes
con hemorragia secundaria a hipertensión portal sin ascitis
(estadio 3), pacientes con ascitis como manifestación única (es-
tadio 4) y pacientes con ambas manifestaciones (estadio 5). La
supervivencia a los 5 años en dichos grupos fue del 78, 46 y
33% respectivamente, por lo que probablemente dicha clasifi-
cación refleja con mayor precisión la historia natural de la en-
fermedad3. En el documento final de la Conferencia de Con-
senso de Baveno IV, la reunión de mayor importancia en el
campo de la hipertensión portal y las complicaciones de la ci-
rrosis, se resalta la importancia del desarrollo de modelos pre-
dictivos en dicha área2. Teniendo en cuenta que existen dos
fases claramente diferenciadas en la historia natural de la en-
fermedad, los modelos pronósticos deben ser probablemente
distintos en cada una de ellas: mientras que los pacientes com-
pensados se encuentran en riesgo de sufrir su primera descom-
pensación, los pacientes previamente descompensados se en-
cuentran en riesgo de morir como consecuencia de las
complicaciones de la cirrosis.
Parámetros de función hepática
La capacidad diagnóstica y pronóstica de las pruebas de fun-
ción hepática no se pueden analizar de modo conjunto. En
primer lugar, es necesario definir qué se considera como
Sin varices 1%
Sin ascitis
7%
Varices 3,4%
sin ascitis
6,6% Muerte
Ascitis con
o sin varices 20%
7,6%
Hemorragia con
o sin ascitis 57%
 INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

TABLA 1
Causas más frecuentes de alteración de las pruebas de función hepática

Citolisis moderada Citolisis grave Hiperbilirrubinemia Elevación de FA

Predominio de ALT de causa hepática: - H. aguda viral No conjugada Causa hepática
- H. crónica B y C - H. tóxica - S. Gilbert - Obstrucción biliar
- H. aguda por virus herpes - H. isquémica - Hemólisis - CBP
- Esteatohepatitis - H. autoinmune - Reabsorción de un hematoma - CEP
- Hemocromatosis - E. Wilson - S. Crigler-Najjar - Fármacos
- H. tóxica - Obstrucción biliar aguda - Eritropoyesis ineficaz - Infiltración hepática (sarcoidosis,
tuberculosis, amiloidosis, hepatocarcinoma,
- Déficit de alfa1antitripsina - S. Budd-Chiari agudo Conjugada metástasis)
- E. Wilson - Ligadura de la arteria hepática - Obstrucción biliar - Hepatitis
- Trombosis portal crónica - Hepatitis - Cirrosis
Predominio de AST de causa hepática: - Cirrosis Causa extrahepática
- H. alcohólica - Fármacos - Enfermedad ósea
- Esteatohepatitis - CBP - Embarazo
- Cirrosis - CEP - Insuficiencia renal
Causa extrahepáticas - Sepsis - Linfomas
- Hemólisis - Nutrición parenteral - Insuficiencia cardiaca
- Miopatía - Colestasis intrahepática del embarazo - Infecciones
- E. tiroidea - S. Dubin-Johnson
- Ejercicio intenso - S. Rotor
- Obstrucción biliar aguda
- S. Budd-Chiari agudo
- Ligadura de la arteria hepática
- H. aguda viral
- H. tóxica
- H. isquémica
- H. autoinmune
- E. Wilson

prueba de función hepática. En este sentido, es importante
diferenciar, de entre los diferentes parámetros cuya concen-
tración se puede medir en la sangre, aquéllos que únicamen-
te permiten sospechar la existencia de alguna enfermedad
hepática de aquéllos otros que, de algún modo, reflejan el
grado de insuficiencia hepatocelular que presenta un pacien-
te con enfermedad hepática.
Así, existen algunas enzimas con una alta concentración
intracitoplasmática en los hepatocitos; cuando por diferentes
motivos existe lesión hepatocelular se produce una alteración
en su concentración sérica, fundamentalmente por la libera-
ción de dichas sustancias a la matriz extracelular y al torren-
te circulatorio. Por otra parte, los trastornos en el flujo biliar
se acompañan casi sistemáticamente de un incremento en la
actividad de enzimas localizadas preferentemente en el epi-
telio biliar, lo que supone a su vez un incremento de su con-
centración sérica. Como consecuencia, el patrón de altera-
ción de dichas enzimas permite una primera aproximación
diagnóstica: así, cuando predomina el incremento de las ami-
notransferasas (AST y ALT) y láctico deshidrogenasa (LDH),
podemos suponer que existe una lesión predominantemente
hepatocelular (patrón citolítico o necro-inflamatorio). Por
otra parte, cuando predomina el incremento de la fosfatasa
alcalina (FA) y la gamma-glutamil-transferasa (GGT), debe-
mos sospechar que el problema primario se encuentra en
relación con una lesión de la vía biliar (patrón colestásico).
Indudablemente se trata tan sólo de una primera aproxima-
ción, pues con frecuencia las enfermedades hepáticas pueden
cursar con un patrón mixto. En la tabla 1 se recogen las cau-
sas más frecuentes de alteración de los parámetros mencio-
nados.
Sin embargo, ninguno de los parámetros citados en el
párrafo anterior permite establecer una valoración del pro-
nóstico de la enfermedad hepática. Puesto que, exceptuando
la patología tumoral, la entidad de mayor trascendencia en
cuanto el pronóstico del paciente es la cirrosis hepática, a
partir de ahora el capítulo se referirá a aspectos de pronós-
tico en pacientes con cirrosis. Ninguno de los parámetros
séricos permite, en sentido estricto, realizar una estimación
del grado de preservación de la función hepática en la cirro-
sis (o más correctamente, función hepatocelular). Sí permi-
ten, de modo individual o sobre todo combinado, establecer
el grado de evolución de la cirrosis y, por lo tanto, establecer
un pronóstico. Los parámetros de mayor importancia en
este sentido son: bilirrubina, albúmina y el tiempo de pro-
trombina.
Bilirrubina
La bilirrubina plasmática (indirecta o no conjugada) procede
en un 85% de la degradación fisiológica de los hematíes en-
vejecidos. El 15% restante procede de la degradación de pro-
teínas que contienen el grupo hemo (como la mioglobina) o
de fenómenos de eritropoyesis ineficaz. El aclaramiento dia-
rio normal de bilirrubina en el adulto es de 5 mg por kilogra-

Medicine. 2012;11(12):733-9    735

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
mo de peso. El metabolismo hepático de la bilirrubina produ-
ce la bilirrubina directa o conjugada, que se excreta en la bilis.
En condiciones normales, la mayor parte de la bilirrubina
plasmática es indirecta (70%). La hiperbilirrubinemia aparece
característicamente en la cirrosis evolucionada como mani-
festación de insuficiencia hepatocelular. Sin embargo, existen
otras posibles causas para el incremento de la concentración
sérica de bilirrubina, y la fragmentación de su valor absoluto
en bilirrubina directa e indirecta es de utilidad para diferen-
ciar las causas extrahepáticas de incremento de la bilirrubina,
pues característicamente suceden a expensas de la bilirrubina
indirecta: cualquier tipo de anemia hemolítica, eritropoyesis
ineficaz (anemia megaloblástica, talasemia, porfiria, hemorra-
gia de gran volumen), reabsorción de hematomas de gran
tamaño o lesiones musculares. Frecuentemente existen tras-
tornos de la captación de la bilirrubina no conjugada por el
hepatocito, o de su conjugación, que se traducen en un incre-
mento aislado de la bilirrubina indirecta sin apenas valor pa-
tológico, constituyendo casi una variante de la normalidad
(síndrome de Gilbert, que afecta a un 5% de la población).
La concentración de bilirrubina ha sido utilizada como
una variable asociada al pronóstico en la cirrosis. Un impor-
tante trabajo sobre historia natural y pronóstico en la cirrosis
publicado en 2006 analizó 118 estudios realizados entre 1983
y 2005 que incluyeron un total de 23.797 pacientes1. La con-
centración sérica de bilirrubina se encontraba entre las varia-
bles pronósticas de mayor importancia en el 36% de los es-
tudios analizados. Cuando se analizaron exclusivamente los
estudios de mayor calidad metodológica (n = 31), dicha pro-
porción ascendió hasta el 48%. Por tanto, es indudable que
la bilirrubina es una variable con un marcado valor pronós-
tico en la cirrosis, tanto compensada como descompensada.
Albúmina
La albúmina es la principal proteína de la sangre, y se sinte-
tiza exclusivamente en el hígado, con una tasa diaria de 15 a
17 gramos. Su vida media es de 19 a 21 días, y se degrada por
proteasas lisosomales fundamentalmente en el hígado, el ri-
ñón y la piel. El nivel de albúmina sérica no es exactamente
un parámetro de función hepática, sino de la capacidad sin-
tética del hígado. Ciertamente su concentración sérica dis-
minuye a medida que progresa la enfermedad hepática, y se
ha mostrado como una variable predictiva tanto de descom-
pensación (probablemente por el hecho de que la primera
descompensación en la mayor parte de los casos es en forma
de ascitis) como de muerte. Sin embargo, hay que tomar en
consideración las siguientes circunstancias: a) existe una va-
riabilidad no despreciable en la determinación del nivel séri-
co de albúmina entre diferentes laboratorios; b) su concen-
tración puede incrementarse de modo falaz en estados de
deshidratación, relativamente frecuentes en pacientes con
cirrosis descompensada; c) la hipoalbuminemia de la cirrosis
no se debe exclusivamente a la reducción de la capacidad sin-
tética del hígado, sino a otros factores como la pérdida de
albúmina hacia el denominado tercer espacio (ascitis y edema),
el estado proinflamatorio sistémico característico de la cirro-
sis avanzada (que conduce a una infraexpresión del gen de la
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albúmina) o la limitación de la ingesta proteica por el estado
de malnutrición o la aplicación de dietas pobres en proteínas
en determinadas condiciones. Pese a todas las limitaciones
citadas, la albúmina se mostró como una variable predictiva
significativa en el 39% de los estudios que la evaluaron como
tal, y en el 48% de los estudios de mayor calidad1.
Tiempo de protrombina
El tiempo de protrombina depende de la actividad de los
factores de la coagulación I, II, V, VII y X, y refleja posibles
alteraciones en las vías extrínseca y común de la coagulación
sanguínea. Puesto que todos los mencionados factores son
proteínas de síntesis exclusivamente hepática, el tiempo de
protrombina es un parámetro útil en la estimación de la ca-
pacidad sintética del hígado. Sin embargo, es importante te-
ner en cuenta que puede haber con frecuencia una síntesis
disminuida de los factores II, VII y X en determinadas cir-
cunstancias asociadas a la cirrosis y, como consecuencia, una
prolongación del tiempo de protrombina no exclusivamente
debida a insuficiencia hepatocelular (disminución en la in-
gesta de vitamina K, o en su absorción como consecuencia de
la existencia de colestasis o esteatorrea). Pese a ello, es un
importante factor pronóstico tanto en hepatopatías de ins-
tauración aguda (especialmente importante en pacientes con
insuficiencia hepática aguda grave) como en la cirrosis hepá-
tica. Así, se encontraba entre las 5 variables pronósticas de
mayor importancia en el 25% de los estudios que la evalua-
ron, tanto en pacientes compensados como con cirrosis des-
compensada. Esta proporción fue del 38% en los estudios de
adecuada calidad metodológica1.
Modelos pronósticos en la cirrosis
Pese a que las variables (de función hepática) previamente
analizadas tienen un indudable valor pronóstico tomadas in-
dividualmente, son claramente insuficientes en este sentido.
En la última parte del presente capítulo analizaremos los fac-
tores y modelos pronósticos de mayor importancia en la ci-
rrosis, y lo haremos por separado en la cirrosis compensada
y descompensada.
Cirrosis compensada
Clasificación de Child-Pugh
Inicialmente descrita en el contexto de la cirugía en pacien-
tes con cirrosis hepática4, es, sin lugar a dudas, el modelo
pronóstico más utilizado desde entonces en dicho escenario1.
Sin embargo, clasifica a los pacientes en 3 categorías en fun-
ción de la existencia o no de ascitis o encefalopatía, y de los
valores de albúmina, bilirrubina y tiempo de protrombina
(tabla 2). La primera de las categorías corresponde básica-
mente a pacientes con cirrosis compensada, la segunda a pa-
cientes con enfermedad moderadamente descompensada y
la tercera a pacientes con descompensación grave. Por lo
tanto, no diferencia en distintos estratos a los pacientes com-
 INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA

TABLA 2 son coherentes con los resultados de estudios previos en pa-

Clasificación de Child-Pugh
Puntuación 1 2
Ascitis Ausente Controlada con
diuréticos
Encefalopatía Ausente Grado 1 o 2/4
Bilirrubina <2 2-3
Albúmina > 3,5 2,8-3,5
INR < 1,7 1,8-2,3
Puntuación total: suma de los 5 ítems.
Grado A (cirrosis compensada): 5 o 6 puntos.
Grado B (cirrosis moderadamente descompensada): 7 a 9 puntos.
Grado C (cirrosis gravemente descompensada): 10 a 15 puntos.
pensados, y no se puede utilizar en ningún caso como pre-
dictivo de descompensación (que es el objetivo en estos pa-
cientes).
Gradiente de presión venosa hepática
En el año 2007 se publicó un importante estudio de cohortes
anidado en el seno de un ensayo clínico que evaluó la utilidad
de la administración de timolol (bloqueador beta no cardio-
selectivo) en pacientes con cirrosis compensada para la pre-
vención del desarrollo de varices5. Aunque el resultado del
estudio no avaló la utilización de timolol en dicho escenario,
el análisis posterior de esta amplia serie de pacientes demos-
tró que el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) es
la variable predictiva más importante de descompensación
en la cirrosis compensada, por encima del MELD (Model for
End-Stage Liver Disease) y la albúmina sérica, que fueron las
otras variables predictivas encontradas en el estudio (fig. 3).
Adicionalmente, un estudio reciente confirmó que en pa-
cientes con cirrosis compensada por el virus C de la hepatitis,
el GPVH es la variable predictiva de mayor importancia ade-
más de la albúmina6. Un modelo basado en la albúmina y el
GPVH (4 + [0,11 x GPVH – 0,8 x albúmina]) discriminó con
precisión a los pacientes de alto y bajo riesgo de descompen-
sación a medio plazo (fig. 4). Los datos de ambos estudios
cientes con cirrosis compensada, en los que variables asocia-
3 das al grado de hipertensión portal como la existencia de
No controlada con varices, el tamaño del bazo o el recuento de plaquetas se aso-
diuréticos ciaban de modo significativo al pronóstico1. Puesto que la
Grado 3 o 4/4 determinación del GPVH se realiza de modo invasivo, no
>3 está claramente establecido en la actualidad si debe o no in-
< 2,8 dicarse a cualquier paciente con cirrosis compensada. Exis-
> 2,3
ten ensayos clínicos en desarrollo que tratan de evaluar la
utilidad del tratamiento con propranolol o carvedilol en la
prevención de descompensaciones en pacientes con cirrosis
compensada e hipertensión portal. Los resultados de dichos
estudios aportarán claridad al asunto.
MELD
Inicialmente fue desarrollado para predecir la supervivencia
a los 3 meses de pacientes con cirrosis que recibían una de-
rivación porto-sistémica intrahepática (DPPI o TIPS)7. Pos-
teriormente, fue adoptado en Norteamérica y finalmente en
los grupos de trasplante de todo el mundo como la herra-
mienta fundamental en la priorización de los pacientes en
lista de espera para trasplante hepático8. Su cálculo se basa en
los valores de la bilirrubina, la creatinina y el INR y, por lo
tanto, es una variable muy objetiva y reproducible (fig. 2).
MELD = 11,2 x Ln (INR) + 9,57
x Ln (creatinina en mg por decilitro) + 3,78
x Ln (bilirrubina en mg por decilitro) + 6,43
Fig. 2. Fórmula para el cálculo del índice MELD (Model for End-Stage Liver
Disease).
Todos los valores inferiores a 1 de cualquiera de los parámetros se computan
como 1 para el cálculo del MELD. Cualquier valor de creatinina superior a 4
se computa como 4.

A B
100 100 GPVH ≥ 10 mm Hg
90 90 GPVH < 10 mm Hg
Probabilidad de descompensación

80 80
70 70
60 60
Sensibilidad

50 50
40 40
30 30
GPVH (0,71)
20 20
Albúmina (0,66)
10 MELD (0,64) 10
0 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 12 24 36 48 60 72 84 96

100-Especificidad Meses

Fig. 3. A. Área bajo la curva ROC de las variables predictivas de descompensación en pacientes compensados según el estudio de Ripoll C et al9. B. Probabilidad de
descompensación en función de la existencia de un gradiente de presión venosa hepática (GPVH) mayor o menor de 10 mmHg.
MELD: Model for End-Stage Liver Disease.

Medicine. 2012;11(12):733-9    737

 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Aunque se ha mostrado como una variable predictiva de des- Cirrosis descompensada

compensación en pacientes compensados, su poder predicti-
vo es inferior al del GPVH, probablemente porque su rango
Clasificación de Child-Pugh
de variación en dichos pacientes es mucho menor al que pre-
En la revisión sistemática de la literatura previamente citada
senta el grado de hipertensión portal6,9.
se demostró que la clasificación de Child-Pugh es el modelo
pronóstico estudiado con más frecuencia y asociado al riesgo
Albúmina de mortalidad en pacientes con cirrosis descompensada,
El valor predictivo de la albúmina, en este escenario, deriva puesto que se mostró como tal en el 65% de los estudios que
probablemente del hecho de que la descompensación más lo evaluaron, con una proporción similar cuando se tuvo en
frecuente de la cirrosis es en forma de ascitis. La albúmina es cuenta únicamente a los de mayor calidad metodológica1. En
el principal factor determinante de la presión oncótica del consecuencia, debe ser tenida en cuenta en futuros estudios
plasma, y tiene un papel fundamental en el intercambio de de pronóstico, independientemente de la inclusión de otras
fluidos entre compartimentos10. variables como el GPVH o el MELD.

Capacidad predictiva

Cohorte exploratoria
1,0
Log rank, p < 0,0001
Probabilidad de descompensación

0,8 Breslow, p < 0,0001 Punto de corte: 2,5

< 2,5, bajo riesgo (n = 71)
0,6 ≥ 2,5, alto riesgo (n = 74)

0,4

0,2

0,0 Meses VPN de IR < 2,5:

• 98% a 1 año
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 • 95% a 3 años
En riesgo
71 57 45 32 21 16 9 7 4 1 0 • 83% a 5 años

74 53 36 37 15 8 4 3 2 1 0

Cohorte de validación
1,0
Log rank, p < 0,034
Probabilidad de descompensación

0,8 Breslow, p < 0,008 Punto de corte: 2,5

< 2,5, bajo riesgo (n = 71)
0,6 ≥ 2,5, alto riesgo (n = 74)

0,4

0,2

0,0 Meses VPN de IR < 2,5:

• 100% a 1 año
0 12 24 36 48 60 72 84 96
En riesgo • 100% a 3 años
21 18 16 13 7 2 1 0 0 • 100% a 5 años
17 13 9 8 5 2 1 0 0

Fig. 4. Probabilidad de desarrollar la primera descompensación en pacientes con cirrosis por el virus C de la hepatitis en función de la puntuación en el índice de
riesgo (IR) que incluyó el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) y la albúmina (se muestran los datos tanto de la cohorte exploratoria como de la cohorte de
validación). Tomada de Rincón D, et al6.

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 INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA DE LAS PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA
MELD
Aunque no fue desarrollado inicialmente con dicha inten-
ción, el índice MELD ha sido validado como una variable
predictiva de mortalidad en diferentes cohortes de pacientes
con cirrosis hepática descompensada11. Dichos estudios eva-
luaron la capacidad del MELD para ordenar a los pacientes
en función de su riesgo de muerte a corto plazo. Aunque
desde un punto de vista estadístico no se ha mostrado clara-
mente superior a la clasificación de Child-Pugh, presenta
diferentes ventajas frente a ella: a) incluye exclusivamente
variables objetivas (a diferencia de la presencia y grado de
ascitis o encefalopatía que pueden variar en función del ob-
servador); b) el rango de variación del MELD en pacientes
descompensados (6 a 40 puntos) es claramente superior al de
la escala de Child-Pugh (8 a 15 puntos), lo que supone una
ventaja a la hora de diferenciar pacientes en función de su
riesgo de muerte y c) la inclusión de la creatinina en el mo-
delo aporta una información muy relevante no recogida en la
escala de Child-Pugh. Por otra parte, la adopción en Estados
Unidos del MELD como herramienta de priorización de los
pacientes en lista de espera para trasplante hepático desde
2002 (sustituyendo la política previa basada en la escala de
Child-Pugh) supuso una reducción del 25% de la mortalidad
en lista de espera entre 2001 y 200511. Además, la mediana de
espera hasta el trasplante ha disminuido de 656 a 416 días,
ambos fenómenos no atribuibles al incremento en la dispo-
nibilidad de donantes (inferior al 10%).
Gradiente de presión venosa hepática
El GPVH ha demostrado ser una variable predictiva inde-
pendiente de mortalidad en el 70% de los estudios que han
evaluado este aspecto1, independientemente del MELD12.
De modo muy importante, al añadir el valor del GPVH y la
edad del paciente al índice MELD se ha demostrado un in-
cremento de su capacidad discriminativa, es decir, de la capa-
cidad de ordenar a los pacientes según su riesgo de mortali-
dad12. Así, el “estadístico c” mejoró desde 0,71 hasta 0,76
(valores en torno a 0,8 son considerados adecuados para un
modelo predictivo).
Sodio sérico
Finalmente, en la última década se han publicado más de 10
trabajos que han demostrado que la concentración sérica de
sodio es un importante factor pronóstico de mortalidad en
pacientes con cirrosis hepática avanzada13. Además, se trata
de una determinación objetiva, reproducible y universalmen-
te disponible. Muy recientemente se ha publicado un estudio
que analizó la puntuación MELD de los pacientes que mu-
rieron en los primeros 90 días tras su inclusión en lista de
espera para trasplante hepático en Estados Unidos durante el
año 2006 (n = 477). Se demostró que, combinando los valo-
res del sodio sérico y el índice MELD, dicha puntuación se
hubiera modificado significativamente en un 23% de los pa-
cientes. Esto podría haber evitado un 7% de las muertes
(n = 32) por la optimización de la estrategia de priorización13.
Por lo tanto, puede ser una herramienta de utilidad en dicho
escenario, que ha comenzado a implementarse en algunas
unidades de trasplante hepático en España.
Conclusión
Existe cierta confusión acerca de qué debe ser considerado
como una prueba de función hepática y, en cualquier caso, el
valor predictivo de dichos parámetros de modo aislado es
muy limitado en la cirrosis hepática. En función de la situa-
ción clínica del paciente, varía el objetivo de predicción para
un determinado modelo. En pacientes compensados, lo más
relevante es predecir el riesgo de descompensación, y el GPVH
es la herramienta de mayor importancia en este sentido. En
los pacientes descompensados prima la valoración del riesgo
de muerte, y el MELD es la herramienta de mayor utilidad y
aplicabilidad en dicho escenario. Futuros estudios deben va-
lorar modelos de predicción específicos para cada estadio
clínico de la cirrosis.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
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✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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