FICHA FONOAUDIOLÓGICA

Historia N: …………….
Ficha FA N: …………….

I Antecedentes personales:

Nombre: ………………………………………………… Fecha:……………………..

Fecha de nacimiento:…………………………..Edad:…………..Teléfono:……………
Domicilio:………………………………………………………………………………
Escolaridad:………….....Profesión:………………….Nacionalidad:…………………
Estado Civil:…………………………… Hijos:………………………………………
Idiomas que habla:…………………………………… Lateralidad:………………….
Hospitalizado:……………………………… Ambulatorio:………………………….
Trastornos FA premórbidos ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

II Antecedentes Psíquicos:

Premórbidos:…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
Postmórbidos:………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………

III Antecedentes socioeconómicos:

(Situación laboral, previsión): ………………………………………………………….

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IV Otros antecedentes​:

Informante:………………………………. Referido por:………………………………

Examinador: ……………………………………………………………………………..
Observaciones: ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………

V Antecedentes Clínicos​:

Historia Clínica (fecha de inicio): ………………………………………………………..

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Diagnósticos: ……………………………………………………………………………
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…………………………………………………………………………………………
Otros antecedentes: ……………………………………………………………………..
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