DOMICILIOS DECLARADOS PARA CARPETAS MÉDICAS

FECHA: _______________
LA PRESENTE TIENE VALIDEZ COMO DECLARACION JURADA

DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRE:
DNI: FECHA DE NACIMIENTO:

MINISTERIO:
ESTABLECIMIENTO DONDE PRESTA SERVICIOS:
CARGO:
ANTIGÜEDAD:
SITUACION DE REVISTA:

REGISTRO DE DOMICILIOS
1. DOMICILIO PRINCIPAL (Domicilio real del agente)
Calle: Nro:
Piso: Dpto:
Provincia: Departamento:
Localidad: CP:
Barrio:
DOCUMENTACION QUE LO ACREDITA (1):

2. DOMICILIO SECUNDARIO (Domicilio donde puede encontrarse el agente)

Calle: Nro:
Piso: Dpto:
Provincia: Departamento:
Localidad: CP:
Barrio:

3. DOMICILIO SECUNDARIO (Domicilio donde puede encontrarse el agente)

Calle: Nro:
Piso: Dpto:
Provincia: Departamento:
Localidad: CP:
Barrio:

(1) DEBE ACREDITAR DOMICILIO CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONSTANCIAS:

a) Original y copia de la última factura de algún servicio a nombre del agente o familiar (ejemplo: luz, gas, agua, teléfono, extracto de cuenta
bancaria o resumen de tarjeta de crédito)
b) Original y copia del título de propiedad o contrato de alquiler del inmueble cuyo domicilio se informa
c) Certificado de domicilio expedido por autoridad policial
d) Acta de constatación notarial
Si la documentación precedente se encuentra a nombre de un familiar directo, debe presentar además la documentación que acredite el
vínculo, como ser: certificado de convivencia, acta de matrimonio, libreta de familia, certificado de nacimiento.

FIRMA DEL AGENTE