2018 - "Año del Centenario de la Reforma Universitaria”

FICHA DE INSCRIPCIÓN (Anexo II, A punto 2)

NIVEL SECUNDARIO – NIVEL SUPERIOR

SR/A DOCENTE, EL FORMULARIO DEBE SER COMPLETADO, CONVERTIDO A FORMATO PDF Y ENVIADO A LAS
SIGUIENTES DIRECCIONES DE CORREO SEGÚN CORRESPONDA:
coberturacargosuperior@gmail.com inscripcionsecundariadgns@gmail.com

Nombre y Apellido:
CUIL N° Teléfono N°
Domicilio:
Correo Electrónico:
Título:

INSTITUCIÓN A LA QUE SE INSCRIBE

Cargo u Horas (consignar el nombre o la cantidad)
Forma de inscripción: por dentro (indicar puntaje que corresponde al espacio o cargo en
concurso ) o por fuera de LOM (indicar lo que corresponda

Asignatura: Curso y División:

Turno : Horario
DECLARACIÓN JURADA
(Cargos, administrativos, Contratos, Cargos / horas del Sistema Educativo)

ESTABLECIMIENTO Cargo/horas Horario

(organismo público o privado / actividad privada
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

(Marque con una cruz con lo que corresponda)

Si No
Certificado de Buena Conducta
Certificado de Aptitud Física
Certificado de Residencia
Certificado de Distancia
Renuncio a los cargos que poseo
Certificación Negativa del ANSES
Hijos o personas a cargo