EVALUACIÓN PRE- ANESTÉSICA EN PABELLÓN

FECHA:___________________ NOMBRE
PACIENTE:_________________________________________EDAD:____________
DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES:__________________________________________________
________________________________________________________________________
PROCEDIMIENTO A REALIZAR BAJO ANESTESIA: ANTECEDENTES MÉDICOS:
MEDICAMENTOS EN USO:______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HTA.:_______________________ COAGULOPATÍA:____________________
DIABETES:___________________ ALERGIAS:___________________________ ADICCIONES:
TABAQUISMO _______________ ALCOHOL:___________________________ OTROS
______________________________________________________________________
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
_____________________________________________________________________________
REACCIONES ADVERSAS:______________________________________________________
CAPACIDAD FUNCIONAL:________________________ANGOR:______________________
EXAMEN FÍSICO - HALLAZGOS RELEVANTES
PESO:_____________TALLA:______________PA:________________FC:________________
CONDICIONES DE INTUBACIÓN:_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
EXÁMENES DE LABORATORIO: PLAN
ANESTÉSICO:___________________________________________________________
ANESTESIÓLOGO ____________________________________