Intervención del psicólogo en una

12 unidad de tratamiento de pacientes

con infección por VIH y SIDA
Eduardo Remor

La epidemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), ha

introducido cambios en la vida de millones de personas en todo el planeta –
incluidos los familiares, allegados y comunidades a las que pertenecen los
afectados. Ha incidido especialmente en la población joven y en el comienzo
de las edades medias; ha influido en la práctica médica (asistencia hospitala-
ria, atención primaria y servicios sociales); ha impactado en la política y ha
generado la revisión de las políticas sanitarias y sociales; ha cambiado la acti-
tud de la población en temas tabú como el comportamiento sexual y el uso
de substancias ilícitas. La Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) es una enfermedad compleja, en la cual se han invertido can-
tidades ingentes de recursos, tanto económicos como humanos. La respuesta
al VIH ha sido sólo parcialmente efectiva, se ha observado un ligero descen-
so de nuevas infecciones en algunas regiones del planeta, una disminución de
los casos de SIDA asociada a una mejora sustancial del tratamiento farmaco-
lógico de la infección. No obstante, quedan muchos retos que afrontar, como
el desarrollo de una vacuna, una disminución significativa de las nuevas infec-
ciones, un tratamiento con menor toxicidad y menos efectos secundarios a lar-
go plazo, una disminución de resistencias a la medicación, además, de una
atención integral a las personas afectadas que permita la adaptación y desa-
rrollo del proyecto vital de las personas que viven con el VIH.
310 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

1. La Psicología de la Salud como marco para la intervención en la

Infección por VIH y SIDA
Desde los primeros casos de SIDA han pasado más de 20 años, durante
los cuales la Psicología de la Salud ha cobrado un importante papel: el de
actuar buscando nuevas formas de prevenir el rápido avance de la epidemia,
facilitar la adaptación y mantener el bienestar y la calidad de vida de las per-
sonas que están infectadas por el virus. Una amplia revisión de todos los
aspectos relacionados con la historia de la aplicación de la Psicología de la
Salud en la infección por VIH se puede encontrar en el reciente libro de
Chesney y Antoni (2002).
En este capítulo abordaremos los aspectos relativos a la prevención secun-
daria y terciaria, que implica ayudar a las personas VIH-positivas a convivir con
la infección, motivarlas sobre la conveniencia de realizar un seguimiento conti-
nuo de su estado de salud, planificar cambios en el estilo de vida evitando com-
portamientos de riesgo, desarrollar una actitud activa frente a sus auto-cuida-
dos, apoyarles en el manejo y afrontamiento de las situaciones de estrés y de las
barreras sociales e interpersonales que puedan surgir, facilitar la adhesión al
complejo tratamiento antirretroviral y preparar para afrontar el deterioro físico
o temas relacionados con el final de la vida, cuando llegue el momento.
De este modo, a la Psicología de la Salud le corresponde el papel de com-
batir la epidemia a través de la aportación de intervenciones comportamen-
tales que previenen la transmisión del virus y estrategias terapéuticas psico-
lógicas y de apoyo para asistir a los individuos afectados en el afrontamien-
to de esta enfermedad crónica. Como plantea Coates (1990), mientras una
vacuna y tratamientos totalmente eficaces no estén disponibles, el cambio
comportamental será un factor esencial en la prevención y en la adaptación
de los afectados al curso de la infección por VIH.

2. ¿Pueden los factores psicológicos (emocionales y conductuales) influir

en el curso de la Infección por VIH?
Se ha dedicado mucho esfuerzo investigador para contestar a esta pre-
gunta, no obstante las respuestas aportadas han generado una amplia con-
troversia, más que un consenso. El vínculo entre determinados factores de
índole psicológica y las posibles variaciones en la competencia inmunitaria o
en el deterioro de la salud, que dejarían al individuo más susceptible a la
acción de agentes patógenos, es de especial relevancia cuando hablamos de
la infección por VIH. Clarificar los mecanismos subyacentes a esta relación
es uno de los objetivos de estudio de la psiconeuroinmunología, tema del que
se ha profundizado en el Capítulo 2 de este libro.
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 311

La continua interacción entre los sistemas nervioso, endocrino e inmunita-

rio, puesta de relieve por la psiconeuroimunología (Ader, Felten y Cohen,
1991) ha aportado evidencias de que el sistema inmunológico puede modular-
se a través de vías psicológicas. Como señala el metaanálisis publicado por
Miller y Cohen (2001), ya se dispone de un importante número de trabajos
que defienden que el sistema inmune puede modularse a través de vías psico-
lógicas en humanos sanos. En el caso de la Infección por VIH, la relación entre
comportamiento, función inmune y progresión del VIH aún no está totalmen-
te entendida (para una revisión ver Ulla y Remor, 2002), pero no hay que des-
cartarla en el caso de la Infección por VIH. Las dificultades en la identificación
del peso relativo de los aspectos emocionales y conductuales en la progresión
de la infección radican, sobre todo, en influencia del potente tratamiento anti-
rretroviral, que reciben la gran mayoría de los pacientes del mundo occidental,
de modo variable a través del tiempo y en combinaciones muy diversas. Ello
dificulta, desde el punto de vista metodológico, la investigación psicológica y el
control de la variable tratamiento farmacológico para, a su vez, discriminar el
papel de las variables psicológicas en la progresión de la infección por VIH.
Por otra parte, las hipótesis más actuales se dirigen a que los aspectos psicoló-
gicos funcionarían como mediadores de los auto-cuidados, hábitos no saluda-
bles y adhesión al tratamiento. Aquí se destacan algunos antecedentes:
(a) hay un aumento en la literatura relacionada con estresores inducidos
naturalmente y experimentalmente para cambiar la función inmune
(Antoni et al., 1990; Kielcolt-Glaser y Glaser, 1992);
(b) variables psicológicas como la depresión severa, la pérdida de la per-
cepción de control y los sentimientos de desamparo han sido asociadas
con la alteración de la función inmune (Antoni et al., 2000);
(c) importantes resultados han evidenciado la existencia de una asocia-
ción del estrés psicosocial con la progresión de la infección por VIH.
Distintos modelos han sido expuestos con el objetivo de explicar los
desencadenantes del VIH latente con relación al estado de replicación
activa (Antoni et al., 1990; Glaser y Kielcolt-Glaser, 1987);
(d) tanto la anticipación como el impacto de ser informado de los resul-
tados de la prueba de anticuerpos VIH influyen en la función inmune de
individuos seronegativos (Antoni et al., 1990);
(e) se ha demostrado una mejoría inmunológica en individuos seronega-
tivos y seropositivos que han pasado por un programa de entrenamiento
en habilidades para afrontar el estrés, como los ejercicios aeróbicos
(Antoni et al., 1990; Laperriere, Schneiderman, Antoni y Fletcher, 1989;
Laperriere et al., 1990);
312 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

(f) el entrenamiento en ejercicios aeróbicos diminuye la fatiga, el peso, la

grasa subcutánea y abdominal (relacionada con el síndrome de lipodis-
trofia) en individuos seropositivos (Smith et al., 2001);
(g) la intervención estructurada cognitivo-conductual para el manejo del
estrés aumenta el nivel de testosterona y el número de linfocitos T (CD3+
CD8+) y disminuye el distrés psicológico (Antoni et al., 2000; Cruess et
al., 2000);
(h) los hábitos no saludables (fumar y beber en exceso o el uso de sus-
tancias tóxicas), la depresión y un pobre apoyo social percibido son barre-
ras para el cumplimiento del tratamiento (Gordillo, DelAmo, Soriano y
González-LaHoz, 1999; Remor, 2002a).
Por lo tanto, de acuerdo con la perspectiva actual de la investigación psi-
coneuroinmunológica y de los modelos biopsicosociales, existen razones
para sostener que los factores comportamentales pueden influir en la función
inmune y en otros indicadores de salud de personas con infección por VIH,
y que intervenciones comportamentales como: ejercicios aeróbicos, manejo
del estrés y entrenamiento en relajación, mejora del apoyo social, pueden
proveer beneficios, no sólo durante los estadios iniciales de la enfermedad
(Antoni, et al., 1990; Bayés, 1995), sino también en estadios más avanzados,
sintomáticos (Antoni et al., 2000; Cruess et al., 2000). Por ello, considerar las
variables psicosociales en el diseño e implantación de todo proceso terapéu-
tico para personas VIH+ es importante a fin de lograr una intervención inte-
gral, la estabilidad del cuadro clínico y conseguir una mejor adhesión tera-
péutica (Christ y Wiener, 1985).
Seguir profundizando en las vías que explican la relación entre variables
psicológicas, clínicas y biomédicas es uno de los objetivos básicos para la
verificación de cuáles son las intervenciones terapéuticas más adecuadas y
eficaces para conseguir una mejor adaptación a la enfermedad, mayor impli-
cación del paciente con su salud y el tratamiento y, por lo tanto, mayor adhe-
sión terapéutica y una mejor calidad de vida.

3. Alteraciones emocionales en personas que conviven con el VIH y

SIDA: los diferentes momentos de intervención en el hospital
Empíricamente se ha observado que las personas, desde el momento que
han sido informadas de su resultado positivo al VIH, en mayor o menor gra-
do han presentando algún tipo de alteración emocional, con severidad, tiem-
po e intensidad variable (Bogart et al., 2001; García-Huete, 1993; Jacobsen,
Perry y Hirsch, 1990; Savard, Laberge, Gauthier y Bergeron, 1999). La pro-
babilidad de que aparezcan alteraciones emocionales ocurre, tanto en el
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 313

momento de conocer la noticia de su estatus serológico al VIH (o incluso

antes, cuando uno sospecha estar infectado por el VIH y desde que la per-
sona realiza la prueba hasta que conoce los resultados de la misma), como
durante la evolución de la infección por VIH. Jacobsen, Perry y Hirsch
(1990), han realizado una revisión de varios trabajos que han estudiado la
asociación entre el conocimiento del estado serológico al VIH y la manifes-
tación de alteraciones emocionales; los estudios revisados indicaban de for-
ma consistente que aquellos que habían recibido un resultado negativo (VIH
negativo) presentaban una reducción del distrés emocional auto-referido,
mientras que los que habían sido notificados sobre un resultado positivo
(VIH positivo) reportaban un altísimo grado de distrés emocional. La infec-
ción por VIH es una enfermedad grave e incurable, con un curso incierto.
Estas características justifican la percepción de amenaza e importantes cargas
emocionales que suscitan sufrimiento en las personas seropositivas, tanto
asintomáticos, como sintomáticos o con SIDA.
No obstante, y aunque a la persona le cueste imaginar que podrá volver
a sentirse normal otra vez, la investigación realizada en este contexto mues-
tra que la mayoría de los individuos al cabo de un período de 6 a 8 semanas
después de conocer el resultado positivo al VIH, retorna a su estado de ajus-
te psicológico evaluado en el pretest (Perry et al., 1990). Estos resultados son
anteriores a la aparición de los tratamientos altamente efectivos, de los que
se dispone actualmente, con lo que hoy día se podría esperar, con mayor
razón, el retorno a un estado de normalidad.
Algunos autores (Christ y Wiener, 1985; Garcia-Huete, 1993), refieren
que entre las consecuencias asociadas a este diagnóstico se encuentran una
serie de reacciones psicológicas y sociales que pueden incluir: la pérdida de
la autoestima, sentimientos de alienación y aislamiento de su grupo de ami-
gos o incluso pérdida de la pareja, desempleo, culpabilidad por conductas
sexuales pasadas, cambios en la imagen corporal y percepción de pérdida del
control en sus vidas.
Además, el hecho de que actualmente no exista un tratamiento definitivo
en la erradicación del VIH, puede hacer que se sientan frustrados y al mis-
mo tiempo que experimenten sentimientos de indefensión y ausencia de con-
trol sobre la evolución de su enfermedad. La incertidumbre sobre el futuro
de su enfermedad está presente a pesar de la disponibilidad de buenos trata-
mientos antirretrovirales en los países occidentales.
En resumen, el impacto emocional que produce estar infectado por VIH
es evidente, por ello es esperable la vivencia de reacciones emocionales nega-
tivas y dificultades de adaptación, no obstante, cabe destacar que ciertos esti-
314 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

los de pensamiento y características de personalidad pueden fomentar o dis-

minuir la posibilidad de que se presenten dichas reacciones o emociones
negativas, prolongadas e intensas. Estas características y recursos internos,
pueden ser modificados a través de la intervención psicológica y sustituidos
por otros recursos y estrategias más adaptativas que permitan una evalua-
ción más realista y ajustada a la situación.

4. Los Factores Psicológicos Asociados a la Infección por VIH y SIDA

El curso de la infección por VIH varía enormemente, en función del
paciente, a pesar de los tratamientos antirretrovirales. Algunos pacientes pre-
sentan un deterioro rápido, mientras que otros viven durante años después
de ser diagnosticados de SIDA. Las razones para que se produzca esta dife-
rencia en la progresión de la enfermedad no están totalmente claras, pero
quizás las características de la cepa viral o ciertas diferencias en el proceso de
replicación del virus pueden ser determinantes para la mayor supervivencia
o aún, como proponen Perry y FisMan (1993), las variables psicosociales
también pueden ser uno de los posibles factores que, en interrelación con
otros factores, diferencien uno o otro resultado.
Veamos ahora los estudios que contribuyen a la evidencia de que deter-
minados factores de carácter psicológico están asociados al proceso de la
enfermedad por infección por VIH.

4.1. El Estrés
El estrés es una de las variables asociadas clásicamente a diferentes enfer-
medades físicas y/o psicológicas (Leserman et al., 1999; Thompson, Nanni y
Levine, 1996), habiéndose demostrado su capacidad inmunosupresora en
diversos estudios tanto en animales como en seres humanos (Bayés, 1994;
Petito et al., 2000). Además, se sabe que ciertos eventos estresantes pueden
incitar a los sujetos a reducir el estrés a través de hábitos o conductas no salu-
dables. De este modo, el estrés provocado por la enfermedad puede aumen-
tar el consumo de tabaco, alcohol o conductas sexuales de riesgo (Thomp-
son, Nanni y Levine, 1996).
Blaney et al. (1990), informan que personas infectadas por el VIH se
mostraban más ansiosas, deprimidas o desesperanzadas que los grupos con-
trol de personas sin VIH. Asimismo los sujetos seropositivos que estaban
asintomáticos tenían mayor ansiedad hacia la muerte y más severo distrés
psicológico (depresión, ansiedad, hostilidad) que los sujetos control sintomá-
ticos u hombres homosexuales seronegativos.
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 315

En la revisión bibliográfica se pueden identificar diferentes trabajos que

han propuesto distintas estrategias de intervención psicológica con el fin de
reducir los niveles de estrés que sufren los afectados por el VIH y el SIDA,
pretendiendo evitar la inmunosupresión causada por el estrés e intentar
lograr, de esta manera, una mejora en la calidad de vida y un enlentecimiento
en el desarrollo de la enfermedad (LaPierriere et al., 1992). Sin embargo, es
oportuno señalar que, para muchos individuos los niveles de estrés, ansiedad
y depresión no llegan a constituir trastornos clínicos, dados sus recursos de
afrontamiento o actitudes que ayudan a manejar con éxito los intensos estre-
sores presentes en sus vidas (Thompson, Nanni y Levine, 1996).
Las investigaciones llevadas a cabo por el grupo de Michael Antoni de la
Universidad de Miami (Antoni et al., 1991; Cruess, Antoni, Kumar y
Schneiderman, 2000; Cruess et al., 2000; Lutgendorf et al., 1997), en la que
se implantó una intervención de tipo cognitivo conductual de manejo del
estrés, ha arrojado resultados positivos en favor de la posibilidad de modula-
ción de los parámetros inmunológicos mediante intervenciones conductuales.
Posteriormente, otros estudios como el de Goodkin et al. (1992) y el de
Leserman et al. (1999) contrastaron la hipótesis de que los sujetos con mayo-
res niveles de estrés presentaban una disminución de los linfocitos T CD4+,
indicativos de la progresión viral. Además, en este último estudio se pudo,
calcular que tras 5,5 años la probabilidad de desarrollar el SIDA sería entre
dos y tres veces mayor en aquellos sujetos cuyo nivel de estrés estaba por
encima de la media, que en los sujetos cuyo nivel de estrés estaba por deba-
jo de tal valor.
Todos estos datos, ponen de manifiesto que altos niveles de estrés pueden
actuar como aceleradores de la progresión viral y del desarrollo de la sinto-
matología del SIDA. Por ello, afrontar adecuadamente el estrés puede ayu-
dar a incrementar de manera significativa el período de latencia asintomáti-
co previo al desarrollo del SIDA.

4.2. El Estilo de Afrontamiento

Bajo un paradigma de trabajo similar al utilizado en los estudios sobre la
influencia del estrés en la competencia inmunitaria, se han llevado a cabo
diversas investigaciones con objeto de identificar, si los hubiere, aquellos esti-
los de afrontamiento que pudieran estar relacionados con alteraciones en la
inmunocompetencia y en la progresión de la infección por VIH, así como
aquellos estilos más adaptativos que no derivaran en decrementos de la com-
petencia inmune. Los estudios, con sujetos VIH-positivos, defienden la hipó-
tesis de que las estrategias de afrontamiento activas son más adaptativas que
316 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

las estrategias pasivas y sus resultados indican la existencia de correlaciones

entre la salud mental y física con una variedad de estilos de afrontamiento
(p. ej.: Esterling et al., 1994; Godkin et al., 1992; Hays, Turner y Coates,
1992; Namir et al., 1987; Sephton, Dhabhar, Classen y Spiegel, 1997;
Temoshok , 1993).
Por ejemplo, un afrontamiento adaptativo caracterizado por la adopción
de un espíritu de lucha –refrenando el estrés para maximizar el crecimiento
personal, planeando un curso de acción, y buscando apoyo social– ha sido
relacionado con una menor disforia y mejor autoestima. De la misma forma,
distintas características –fatalismo, negación, desesperanza y aislamiento–
han sido relacionadas con el humor deprimido y distrés (Hayes, Turner y
Coates, 1992; Namir et al., 1987).
Ironson et al. (1995), encontraron que el uso de la negación para afron-
tar un reciente diagnóstico de VIH+ y la pobre adhesión a la intervención
conductual predice un bajo número de células CD4 un año más tarde y una
gran probabilidad de progresión al SIDA dos años más tarde en 26 hombres
homosexuales asintomáticos. Mulder et al. (1995) investigaron la relación
entre afrontamiento evitativo, activo-cognitivo y activo-conductual y la pro-
gresión de la infección por VIH durante 7 años en 181 hombres homose-
xuales. Encontraron que el afrontamiento evitativo predice una disminución
de las células CD4, sin embargo, éste no se ha relacionado con el desarrollo
del SIDA definido por síntomas clínicos. Tampoco el afrontamiento activo-
cognitivo y activo-conductual han sido relacionados con la progresión de la
enfermedad.
Por otra parte, Reed, Kemeny, Taylor, Wang y Vissher (1994) refieren
que la aceptación realista como estilo de afrontamiento predice un menor
tiempo de supervivencia en homosexuales con SIDA. Este efecto se ha con-
seguido controlando el numero de células CD4, el uso de medicación anti-
rretroviral, el abuso de alcohol y/o drogas.
Considerando el conjunto de estudios realizados, sus limitaciones, clasifi-
cación y definición heterogénea de los estilos de afrontamiento, podríamos
afirmar que un estilo de afrontamiento activo, centrado en la solución de pro-
blemas, con una confrontación y manejo adecuado de las propias emociones,
abierto hacia la búsqueda de apoyo e información, estarían relacionados con
un mejor nivel de salud en general. Por todo ello, la implantación de inter-
venciones para proveer estrategias de afrontamiento adaptativas a personas
seropositivas al VIH podría estar, al igual que el caso del estrés, actuando
como protector contra una aceleración de la progresión de la infección y car-
ga viral mediada por factores psicológicos.
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 317

4.3. La Depresión
El diagnóstico diferencial de la depresión mayor en personas VIH+ es
complicado porque muchos síntomas, incluyendo fatiga, perturbación del
sueño y pérdida del peso son también síntomas frecuentes en la progresión
de la infección por VIH, o incluso efectos secundarios del tratamiento anti-
VIH. Sin embargo, diversas investigaciones se han propuesto examinar el
papel de los trastornos del estado de ánimo en la progresión de la infección
por VIH. La depresión mayor puede ser común en personas que conviven
con el VIH. Ciertos estudios han estimado que entre un 4% y 7% de los sero-
positivos asintomáticos han tenido algún episodio de depresión mayor ante-
rior a la realización del estudio (Perkins et al., 1995).
En esa línea, la presencia de algunos de los síntomas depresivos (quejas
de fatiga e insomnio) ha sido identificada como predictora de alteraciones
psiquiátricas y depresión mayor en pacientes VIH+ (Perkins et al., 1995). Así
como aquellos pacientes sintomáticos (Complejo Relacionado con el SIDA
–CRS– o con SIDA) han presentado más síntomas depresivos que aquellos
VIH+ asintomáticos o seronegativos, sin embargo, la depresión y los tras-
tornos psiquiátricos no se han relacionado con la severidad de la infección
por VIH (Poutiainen, 1995).
La comprensión del papel de la depresión en la progresión de la Infección
por VIH no ha podido ser aclarada, dada la gran cantidad de trabajos con
resultados contradictorios. Por ejemplo, dos trabajos publicados en el JAMA,
que examinaron cómo los síntomas depresivos pueden afectar la progresión
de la Infección por VIH, han aportado diferentes conclusiones. El estudio de
Lyketsos et al. (1993) no ha relacionado la depresión con la progresión de la
enfermedad, siendo este resultado consistente con otros estudios (Perry,
Fishman, Jacobsberg y Frances, 1992; Poutiainen, 1995; Rabkin et al., 1991;
Vedhara, Schifitto y McDermott, 1999). Por otra parte, Burack et al. (1993)
concluyeron que la depresión predice un mayor declive en las células CD4.
En estos dos estudios, se han controlado el tiempo de infección, el uso de
drogas, la afectación del VIH en el sistema nervioso central, pero no se han
controlado ciertas variables sociodemográficas, como por ejemplo: estatus
socioeconómico, ocupación/profesión, nivel de educación y estado nutricio-
nal que podrían actuar como variables extrañas. En lo que coinciden ambos
estudios es en la asociación significativa entre el grado de severidad de los
síntomas depresivos y la severidad de los síntomas físicos relacionados con
la infección por VIH.
Aparte de Burack et al. (1993), otros estudios han reflejado una asocia-
ción entre depresión y progresión de la infección por VIH. Kemeny et al
318 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

(1994) estudiaron la relación entre duelo, estado de humor deprimido y pará-

metros inmunológicos en hombres homosexuales seropositivos. Los resulta-
dos mostraron que aquellos sujetos VIH+ que presentaron altos niveles de
humor deprimido no asociado con duelo (fallecimiento de amigos o pareja)
desarrollaron una mayor progresión de la infección por VIH.
Por otra parte, la depresión ha sido también descrita como un obstáculo
a la adhesión al tratamiento (Catz et al., 2000; Metha, Moore y Graham,
1997; Remor, 2002a). El trabajo de Gordillo, Amo, Soriano y González-
LaHoz (1999) presenta resultados según los cuales esta variable asociada con
el grado de disponibilidad de apoyo social fue capaz de predecir la calidad
del cumplimiento de una muestra de 366 pacientes VIH+, siendo aquellos
pacientes con un mayor grado de depresión y con un pobre apoyo social los
que presentaron menores índices de cumplimiento del tratamiento. A partir
de estos últimos estudios, quizás, habría que considerar la posibilidad de que
los auto-cuidados y la adhesión al tratamiento pueden actuar como variables
moduladoras entre la depresión y la progresión hacia el SIDA, y eso expli-
caría los resultados divergentes observados entre los estudios.

4.4. El Apoyo Social

El apoyo social es otra variable que ha sido examinada como un cofactor
en la progresión de la Infección por VIH y fue relacionado de forma consis-
tente, en dirección inversa, con el distrés psicológico entre hombres homose-
xuales VIH+ asintomáticos (Blaney et al., 1991; Patterson et al., 1993).
Aunque, las asociaciones con síntomas físicos están menos apoyadas empíri-
camente, se cree que el apoyo social puede actuar de forma indirecta sobre la
salud física diminuyendo la carga emocional que se produce como conse-
cuencia del aumento de los síntomas físicos (Hays, Turner y Coates, 1992).
Sin embargo, esta hipótesis amortiguadora del estrés no ha sido probada de
forma prospectiva en personas VIH+.
Patterson, Shaw, Semple y Cherner (1996), presentaron un estudio con
414 hombres VIH+ utilizando un análisis de supervivencia, basándose en las
pruebas empíricas existentes que apoyan que las variables psicosociales pue-
den predecir el curso de la infección por VIH y el avance del trastorno (des-
crito por el avance en síntomas, el descenso de las células CD4+ y la mor-
talidad). Los autores encontraron que los síntomas depresivos predecían una
longevidad más corta después de controlar los síntomas y el número de célu-
las CD4+, donde unos tamaños amplios de redes sociales predecían la lon-
gevidad entre personas con SIDA –con síntomas definidos de SIDA– , pero
no en sujetos asintomáticos. Por lo tanto, según Patterson et al. (1996) las
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 319

variables psicosociales y los estados afectivos pueden estar relacionados con

los resultados de la enfermedad solamente durante estadios tardíos de la
Infección por VIH. Y concluyen que, aunque los resultados apoyan la hipó-
tesis de que los efectos psiconeuroinmunológicos en el VIH, otras explica-
ciones concluyentes también pueden aplicarse. Son necesarias más investiga-
ciones longitudinales para evaluar el impacto que pueden tener el estrés vital
adverso, el apoyo social y los estados afectivos sobre el avance de la Infección
por VIH, más allá de lo que está determinado por el curso natural de la
enfermedad.
Por otra parte, en un estudio transversal, Wolf et al. (1991) encontraron
que una menor disponibilidad de apoyo social percibido se asoció con un
mayor uso de estrategias de afrontamiento de evitación y mayores trastornos
de humor, incluyendo niveles más altos de depresión y ansiedad autoinfor-
mada y niveles más bajos de vigor entre hombres VIH+ (mitad de ellos asin-
tomáticos y mitad con síntomas de SIDA o CRS). En el mismo sentido,
Namir et al. (1989) encontraron que el apoyo social se relacionaba con la
salud física y mental en una muestra de 50 hombres con SIDA. Especí-
ficamente, el apoyo instrumental o tangible era la única variable que prede-
cía significativamente las puntuaciones de salud física y la aparición o no de
determinado estado de ánimo.
Parece posible que el tipo de apoyo social más relacionado con la enfer-
medad física varíe según los estadios del trastorno o el nivel de discapacidad.
También, Zich y Temoshock (1987) encontraron que un menor apoyo social
disponible se asociaba con más síntomas físicos en hombres con SIDA, pero
no en hombres con CRS o VIH+ asintomáticos. Sin embargo, un menor
apoyo social disponible se asociaba con niveles más altos de desesperanza y
depresión en todos los hombres VIH+ de la muestra.
Blaney et al. (1991), utilizando una muestra de hombres VIH+ asintomá-
ticos, encontraron que el distrés emocional se asociaba principalmente con los
eventos de vida negativos y poco apoyo social. Un mayor número de eventos
estresores negativos predijo un mayor nivel de distrés, mientras que un mayor
grado de apoyo social predijo un menor nivel de distrés emocional.
En resumen, los estudios muestran consistentemente que el tamaño de la
red de apoyo social, y la satisfacción con la misma se asocian con los resul-
tados observados en la salud.
Como contrapartida, Kaplan, Patterson, Kerner y Grant (1999), hacien-
do una crítica a estos trabajos, enfatizan que la mayor parte de los estudios
publicados se basan en observaciones transversales que son incapaces de
desenredar causa y efecto, por lo que han propuesto una explicación alter-
320 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

nativa en la que el bajo apoyo social es una consecuencia, más que una cau-
sa, del escaso estatus de salud. Estos autores, desarrollaron un estudio longi-
tudinal con una muestra de 397 hombres VIH+, homosexuales y heterose-
xuales, encontrando que el tamaño de la red social disminuye a medida que
los hombres van enfermando progresivamente. Además, los datos indican
que el avance de la enfermedad precede más que antecede al descenso de la
red social y que, el apoyo social instrumental, en realidad, mejora con el pro-
greso de la infección. En otras palabras, a medida que avanza la enfermedad,
los hombres VIH+ pueden tener muy pocas personas en su red social, sin
embargo, con aquellos que permanecen en la red se puede contar más que
con los que se perdieron.
En conclusión, considerando todos los datos descritos, se sugiere que la
relación entre apoyo social y salud/enfermedad no debería ser siempre con-
ceptualizada e investigada como un predictor de los resultados de la salud, ya
que los cambios en el apoyo social pueden también ser una consecuencia de la
enfermedad. Por tanto, las influencias pueden ser recíprocas o bidireccionales.

4.5. Percepción de Control

La percepción de control ha sido definida como “la creencia de que uno
puede determinar los propios estados internos y conductas, influenciando el
propio entorno, y/o causar las consecuencias deseadas” (Wallston, Wallston,
Smith y Dobbins, 1987, p. 5). Algunos investigadores se han mostrado parti-
cularmente interesados en la idea de que la percepción de control puede
moderar los efectos de los eventos estresantes de la vida diaria o los efectos
en la salud física y mental (Averill, 1973; Reed, Taylor y Kemeny, 1993;
Shapiro, Schwartz y Astin, 1996).
Reed, Taylor y Kemeny (1993) han desarrollado un estudio para investi-
gar la relación entre el control percibido y el ajuste psicológico en una mues-
tra de 24 hombres VIH+ homosexuales. Los resultados aportados indicaron
que la percepción de control sobre la sintomatología diaria (fatiga, dolor,
molestias diarias) y sobre la progresión de la enfermedad se relacionaban
positivamente con el ajuste psicológico, mientras que la percepción de con-
trol depositada en los demás (p. ej.: en los médicos, en el tratamiento) sobre
su enfermedad se relacionó negativamente con el ajuste psicológico. Los
autores detectaron, además, que el tipo de enfermedad, el grado de deterio-
ro de la salud y el genero podrían modular la relación entre percepción de
control y ajuste psicológico.
Otro estudio (Remor et al., 2001a; Remor, Ulla, Arranz y Carrobles,
2001b) examinó la relación entre la percepción de control y el distrés emo-
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 321

cional en personas con Infección por VIH y SIDA. Concretamente, se ha

evaluado si la percepción de control es un factor protector contra el distrés
en sujetos VIH+ o con SIDA. Los resultados identificaron la presencia de
una asociación significativa inversa entre la percepción de control y el distrés
emocional, así mismo la primera tiene un efecto predictor sobre la segunda.
También se observaron es este estudio, diferencias en la percepción del dis-
trés emocional, de acuerdo con el grado de deterioro de la salud.

4.6. Sufrimiento Percibido

La psicología de la salud se ha ocupado poco del concepto y evaluación
del sufrimiento asociado a las enfermedades crónicas, de modo que muchas
veces se ha utilizado el término dolor como sinónimo de sufrimiento. Sin
embargo, dolor y sufrimiento no son equivalentes, puesto que las personas
que padecen dolor manifiestan que sufren sólo cuando su origen es desco-
nocido, cuando creen que carecen de recursos para afrontarlo, cuando su sig-
nificado es funesto, o cuando lo perciben como una amenaza contra su inte-
gridad física o psicológica. Aún cuando se vive la pérdida o separación de un
ser querido, en ese caso el dolor físico no está presente, pero hay sufrimien-
to (Bayés, Limonero, Barreto y Comas, 1995, 1997; Bayés, 2001).
Bayés, Arranz, Barbero y Barreto (1996), presentan un modelo para la
comprensión del sufrimiento, donde las variables: percepción sensorial desa-
gradable, percepción psicosocial desagradable, percepción de amenaza y sen-
sación de impotencia, mediadas por el estado de ánimo, van a interactuar
maximizando o minimizando el sufrimiento. El estudio de Ortiz et al. (2000)
puso a prueba dicho modelo con pacientes con infección por VIH. Para ello,
evaluaron el grado de sufrimiento percibido mediante el estudio de las varia-
bles que condicionan dicha percepción en 40 pacientes hemofílicos seroposi-
tivos de más de 15 años de evolución, que fueron entrevistados, usando un
cuestionario desarrollado para el estudio. Los resultados han identificado
una asociación significativa entre la amenaza percibida, los niveles de ansie-
dad y depresión y el sufrimiento percibido. Los autores señalan que el mode-
lo de sufrimiento puede ser útil en la determinación del estado emocional y
el grado de sufrimiento percibido en los pacientes VIH+ con hemofilia.

5. La Adhesión al Tratamiento Antirretroviral

El tema de la adhesión terapéutica (AT) ha adquirido mucha importancia
en el ámbito de la infección por VIH en los últimos años, una vez que los
tratamientos antirretrovirales actuales (denominados también HAART o
Highly Active Antiretroviral Therapy) ofrecen, después de varios años de
322 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

investigación, una perspectiva de mejoría para la mayoría de las personas

que conviven con el VIH, pero con la condición de una adhesión terapéuti-
ca estricta a dichos tratamientos. Los agentes antirretrovirales de última gene-
ración exigen una administración y dosificación rigurosas que requiere la
ingestión, por un periodo de tiempo indefinido, de un numero variable
(dependiendo de la combinación) de pastillas al día, lo que presenta efectos
secundarios, exige condiciones de mantenimiento estrictas y supone un
mayor coste económico.
La importancia del tema reside, además, en que una adhesión deficiente
puede propiciar la aparición de cepas de virus resistentes a los fármacos
actuales y que, las personas implicadas pueden transmitir a otras personas
estas cepas de virus resistentes haciendo inútiles, también para ellas, los
medicamentos antirretrovíricos de que se dispone. Por tanto, las personas
que en el futuro puedan tener conductas de riesgo, una vez infectadas, no
podrían beneficiarse de tales terapias, lo que constituye un riesgo para la
salud pública (Bayés, 1998; Gordillo, DelAmo, Soriano y González-LaHoz,
1999; Hecht, Grant y Petropoulos, 1998; Kelly et al., 1998). Las consecuen-
cias del no-cumplimiento no se terminan ahí, siendo oportuno señalar tam-
bién sus implicaciones económicas, puesto que el no consumo o desperdicio
de los fármacos da lugar a pérdidas económicas importantes.
Sin embargo, lograr una estricta adhesión terapéutica no es tarea fácil,
sobretodo en el caso de tratamientos complejos. Para intentar comprender y
saber cómo facilitar este proceso a las personas, diversos investigadores
empezaron a trabajar con este concepto. A continuación se presenta una
pequeña revisión de los aspectos relevantes descritos hasta la actualidad.
La investigación sobre la eficacia de los nuevos tratamientos antirretrovi-
rales en el VIH se apoya en el supuesto de que los pacientes sigan las pres-
cripciones médicas. Sin embargo, la realidad indica que la falta de adhesión
es frecuente entre los pacientes portadores del VIH y que dicho factor cons-
tituye la principal causa del fracaso terapéutico, a pesar del desarrollo de fár-
macos cada vez más eficaces para detener el avance de la infección.
Antes de la revolución que supuso, en 1996, la introducción de la terapia
antirretroviral con inhibidores de la proteasa (o HAART), el periodo de
supervivencia media de los pacientes diagnosticados de SIDA oscilaba entre
los 12 y los 18 meses, siendo de unos 8 años el periodo medio que transcu-
rría entre el momento de la infección y el diagnóstico de SIDA. A partir del
momento de la introducción de la HAART, se observa que un tratamiento
combinado que incluya inhibidores de la proteasa puede ser capaz de redu-
cir en un 99,9% el numero de copias de ARN del VIH-1 en plasma (Gulick
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 323

et al., 1996; Mathez et al., 1996), habiéndose producido entre 1996 y 1997
un descenso del 44% en el número de fallecimentos por SIDA en Estados
Unidos coincidiendo con esta nueva terapia anti-VIH (Barlett y Moore,
1998). En el Reino Unido, Aalen et al. (1999) han encontrado datos pareci-
dos y en los demás países desarrollados el impacto ha sido similar.

5.1. La influencia de las variables sociodemográficas y psicológicas en la adhe-

sión al tratamiento
Como se ha dicho anteriormente, la introducción de la terapia HAART
ha tenido un gran impacto en la calidad de vida y en las posibilidades de
mayor supervivencia para las personas que conviven con el VIH, ya que
muchas de ellas se han visto frente a un nuevo horizonte en el cual están
implicados la vuelta al trabajo o la búsqueda de uno, afrontar una vida social,
rehacer sus amistades o incluso la búsqueda de una pareja.
Sin embargo, además de promover estos beneficios, la terapia HAART
también implica una serie de nuevas demandas con las cuales el individuo
tendrá que lidiar, como el cumplimiento de un régimen complicado, con cui-
dados alimentarios específicos, debido a la interacción con los medicamentos
y los posibles efectos secundarios de los fármacos.
Dado que los aspectos anteriormente citados pueden implicar cambios en
la rutina, bienestar y estado emocional del sujeto, algunos autores han reco-
mendado considerar los factores psicológicos, si se pretende examinar los pre-
dictores o las variables relacionadas con la conducta de adhesión (Mehta,
Moore y Graham, 1997; Singh et al., 1996). Sin embargo, tanto los aspectos
psicológicos como sociodemográficos han sido escasamente considerados
cuando se habla de adhesión al tratamiento. Pero, si esta conducta está rela-
cionada con la habilidad y capacidad de la persona para cumplir correcta-
mente con un complejo régimen farmacológico, no hay duda de que estas
variables tendrán un papel importante en este contexto (Gordillo et al., 1999).
De los estudios que se ocuparon de verificar las relaciones entre variables
psicosociales y AT, podemos encontrar resultados con datos diversos, distin-
tos patrones de adhesión, así como una gran variabilidad intersujeto. Sin
embargo, todos ellos han mostrado fuertes, asociaciones entre tales variables
y el comportamiento de adhesión del paciente.
Un estudio con 179 pacientes, bajo tratamiento anti-VIH combinado, en
el cual la adhesión ha sido definida como la toma superior al 80% de la dosis
prescrita, encontró una asociación entre: la conducta de adhesión y estar
empleado, no vivir solo, no tener ningún amigo o familiar VIH+ y creer que
la infección por VIH es una enfermedad grave (Tseng, 1998). Chesney
324 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

(1997) estudió a 76 pacientes en tratamiento con la terapia HAART, pre-

guntando la frecuencia y las razones de omisión de la dosis de medicamen-
tos en el día anterior. Las razones más comunes para lo ocurrido fueron: olvi-
do, quedarse dormido en el momento de la dosis, estar lejos de casa y cam-
bio de rutina. Solamente un 10% de los sujetos habían omitido tal dosis por
efectos secundarios y un 9% por depresión o estrés.
Paterson et al. (1999), evaluaron la AT de 84 sujetos VIH+ donde las
variables asociadas con una pobre adhesión fueron: depresión activa, alco-
holismo activo, raza, bajo nivel de estudios y línea base de carga viral alta.
Además se mostró que aquellos pacientes con una adhesión superior al 95%
presentaban niveles indetectables de carga viral.
Tuldrá et al. (1999) han llevado a cabo un estudio con 100 pacientes con
infección por VIH, en tratamiento con la terapia HAART, en el cual obser-
varon una asociación entre el grado de adhesión al tratamiento y la autoefi-
cacia percibida para seguir el tratamiento (evaluado por la pregunta ¿Hasta
qué punto se siente capaz de seguir con el tratamiento que le ha sido pres-
crito?) y el esfuerzo subjetivo percibido para tomar la medicación (evaluado
por la pregunta ¿Cuánto esfuerzo le cuesta seguir con el tratamiento?). El
grado de AT fue medido por el número de pastillas tomadas por los pacien-
tes en relación con las prescritas por el médico. El grado de adhesión infor-
mado coincidió con altos niveles del medicamento en la sangre en el 88% de
los casos. Y las dos variables (autoeficacia y esfuerzo percibido) resultaron
ser los mejores predictores del grado de adhesión calculados a través de los
análisis de regresión. Los autores sugieren que se utilicen las dos preguntas
como un detector de dificultad para el cumplimiento del tratamiento, de for-
ma que, aquellos pacientes que informen de una baja autoeficacia para el
cumplimiento del tratamiento y perciban que les requiere mucho esfuerzo
necesitarían una atención personalizada para poder cumplir adecuadamente
el tratamiento.
Por otra parte, Estéves-Casellas (2000), evaluando variables psicosociales
asociadas a la AT, en pacientes VIH+ bajo HAART, concluyó que: (a) la dis-
ponibilidad de apoyo social es una variable que influye de manera positiva
sobre la AT, una vez transcurrido un período de adaptación del individuo a
su enfermedad, que suele durar tres meses; (b) la adicción a tóxicos, es un
factor que determina la adhesión terapéutica a corto y largo plazo; (c) los
trastornos del estado de ánimo de tipo depresivo en los pacientes VIH+ no
dificultan la AT cuando son de tipo reactivo, si persisten en el tiempo y en
intensidad, se constituyen en una barrera para el cumplimiento; (d) el estilo
de afrontamiento se asocia con el grado de adhesión, siendo el afrontamien-
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 325

to activo el que se asocia con tasas de cumplimiento mayores del 90%; (e) por
último, el grado de información entendida que tiene el paciente fue también
asociado con un cumplimiento mayor del 90%.
Por otro lado, en un estudio multicéntrico, una muestra de 420 sujetos
VIH+ ha sido evaluada en cuanto a la AT, incluyendo el seguimiento del
consejo médico y falta a las citas como variables dependientes de la adhesión.
Los pacientes con alto número de síntomas y alta puntuación en depresión
han sido mayoritariamente no-cumplidores, no han seguido los consejos
médicos y han faltado a las citas con mayor frecuencia. Aquellos que han
informado mantener una “vida con sentido” (gratificante), tener sentimiento
de confort y de cuidado, y una buena gestión del tiempo ocupándose en
cosas subjetivamente importantes, han sido más cumplidores del consejo
médico. No se han encontrado asociaciones entre la AT y edad, género, etnia
o uso de drogas inyectables (Holzemer et al., 1999). Un estudio, en una línea
similar, desarrollado por McClure, Catz y Brantley (1999), investigó la asis-
tencia a las citas con el médico como indicador de AT y abandono del trata-
miento en pacientes VIH+. Para ello, se acompañó a 144 pacientes, durante
6 meses desde su primera cita a una clínica pública VIH. Los resultados
demostraron que la irregularidad en la asistencia a las consultas fue un pro-
blema significativo y que uno de cada cinco sujetos había abandonado el tra-
tamiento; individuos con un bajo nivel de apoyo social presentaban una tasa
de abandono mayor; el distrés emocional no ha sido asociado estadística-
mente con el abandono en el inicio del tratamiento, pero se encontraron ele-
vados niveles de ansiedad y depresión en la muestra. Una línea base de
Linfocitos CD4 alta e historia de uso de drogas inyectables fueron predicto-
res de una pobre adhesión a la consulta. Sin embargo, no fueron predictoras
otras variables demográficas y psicosociales.
Gordillo, Amo, Soriano y González-Lahoz (1999), han estudiado a 366
sujetos VIH+ bajo tratamiento antirretroviral en relación con la AT. Se con-
sideró una buena adhesión cuando el consumo de las dosis prescritas era
superior al 90%. Las variables psicosociales capaces de predecir la adhesión
fueron: edad, categoría de transmisión del virus, nivel de estudios, situación
laboral, nivel de CD4, depresión y apoyo social percibido. Los individuos
consumidores de drogas vía parenteral y los sujetos con poca edad presenta-
ron una baja adhesión, así como también aquellos sujetos que se encontra-
ban deprimidos y con un bajo apoyo social percibido.
Otro estudio que investigó la relación entre factores psicosociales y el uso
de medicación antirretroviral, fue el desarrollado por Aversa y Kimberlin
(1996), donde se examinó la relación entre: alteración en el régimen de la
326 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

medicación por iniciativa propia y la percepción de severidad, susceptibili-

dad, beneficios/barreras, consejo y locus de control. Los sujetos que perci-
bieron mayores barreras, pesimismo y pérdida de “fe” en la habilidad de los
antirretrovirales en “protegerles” de las enfermedades relacionadas con el
SIDA interrumpieron el tratamiento. Además, fueron más pesimistas y per-
cibieron mayores barreras al tratamiento que aquellos cumplidores, que cre-
ían más en los beneficios de los antirretrovirales. Los no-cumplidores pre-
sentaron un locus de control interno significativamente mayor que los cum-
plidores, siendo estos últimos más optimistas sobre los efectos del tratamien-
to que los primeros. Aunque los cumplidores tenían más síntomas que los
demás, reflejaron un estatus de salud mejor que los no-cumplidores.
Completando estas ideas, un estudio llevado a cabo por Siegel, Schrim-
shaw y Dean (1999) consideró la interpretación de los síntomas y su impli-
cación en la adhesión al tratamiento. Los resultados revelaron que, más que
la presencia de síntomas, la interpretación/atribuición hecha sobre éstos pue-
de influir en el grado de adhesión al tratamiento antirretroviral. Se encontró
una pobre adhesión cuando los síntomas habían sido interpretados como
efectos secundarios, porque estos síntomas eran tomados como evidencia de
que la medicación les estaba haciendo enfermar o que presentaba más ries-
gos que beneficios. De la misma forma, el fallo de la medicación en aliviar
los síntomas influía negativamente en la adhesión, porque era interpretado
como si la medicación no tuviera ningún efecto; en ninguno de los casos los
médicos habían sido consultados en el proceso de omisión del tratamiento.

6. La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) en personas

afectadas por la Infección por VIH y SIDA
La necesidad de una evaluación cuantitativa de la salud relacionada con
la calidad de vida ha tenido un reconocido aumento en muchas áreas de la
salud, particularmente en la evaluación de nuevos tratamientos. En el cam-
po de la infección por VIH, algunos estudios se han ocupado de la evalua-
ción de la calidad de vida. Sin embargo, sólo unos pocos han presentado
algún tipo de investigación empírica detallada (Burgess y Catalan, 1991;
Burgess et al., 1993; Carretero et al., 1996) y solamente en los últimos años
aumentó el reconocimiento de la necesidad de evaluar más formalmente el
impacto de la enfermedad y su tratamiento en la salud física, psicológica y
social del sujeto.
La evaluación de la CVRS ha tenido un papel importante en ensayos clí-
nicos prospectivos recientes. Aunque han habido obstáculos actitudinales,
prácticos y metodológicos que han impedido la introducción de la investiga-
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 327

ción de la calidad de vida en estudios clínicos, el mayor problema ha sido la

falta de métodos de valoración de la calidad de vida estandarizados y amplia-
mente aceptados. Sólo algunos de ellos han sido desarrollados teniendo en
cuenta su aplicabilidad a estudios transculturales. Pero, en los últimos años,
la investigación en el ámbito de la Infección por VIH y SIDA, se hace cada
vez más con una cooperación internacional, que permite un intercambio rápi-
do de información, minimizando la repetición de esfuerzos y acelerando la
inclusión de pacientes en ensayos clínicos.
En resumen, la evaluación de la CVRS en las personas afectadas por el
VIH tiene un carácter multidimensional y abarca los diferentes dominios de
la salud, las áreas que se pueden ver afectadas por la enfermedad y los tra-
tamientos, los aspectos psicológicos y sociales, los síntomas provocados por
la enfermedad y tratamientos, y la percepción del estado de salud.

7. Evaluación de los aspectos psicológicos en las personas con infección

por VIH
A continuación se describen los instrumentos o medidas disponibles en
español, descritos en la bibliografía, que se sugieren como herramientas de
evaluación por su especificidad y aplicabilidad a la infección por VIH en la
evaluación del proceso de adaptación y seguimiento de las personas que
viven con el VIH y SIDA.

Ansiedad y Depresión
Para evaluar los niveles de ansiedad y depresión en personas hospitalizadas
o con una enfermedad crónica, en el cual incluimos las personas con infección
por VIH, se dispone de la Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital
(HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale). Ésta es ampliamente reco-
mendada en el caso de la infección por VIH ya que no contiene ítems somáti-
cos que pueden representar síntomas de la infección (p. ej.: pérdida de peso y
apetito, insomnio, fatiga) con lo que es capaz de discriminar de una forma más
efectiva la depresión. El HADS, es un instrumento breve y de fácil aplicación,
se compone de 14 ítems divididos en dos subescalas con 7 ítems cada una que
evalúan la Ansiedad y la Depresión respectivamente. Los ítems de cada subes-
cala se hallan intercalados de modo alterno entre sí. La escala es un instru-
mento autoaplicado con un formato de respuesta tipo likert de cuatro puntos
(0, 1, 2, 3). Una mayor puntuación indica mayores niveles de ansiedad y depre-
sión en cada subescala. Distintos estudios han empleado este instrumento en
la evaluación de la ansiedad y depresión en poblaciones VIH+ (Remor et al.,
2000a; Savard, Laberge, Gauthier y Bergeron, 1999).
328 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Estrés
Para la evaluación del grado de estrés en personas VIH+, se ha emplea-
do la Perceived Stress Scale (PSS –Escala de Estrés Percibido. Cohen,
Kamark y Mermelstein, 1983). Esta escala, ampliamente utilizada, es un ins-
trumento de autoinforme breve, que evalúa el nivel de estrés percibido
durante el último mes. Consta de 14 ítems con un formato de respuesta en
una escala de cinco puntos (0 nunca a 4 muy a menudo). La puntuación
obtenida indica que a una mayor puntuación le corresponde un mayor nivel
de estrés percibido. Los ítems de la escala son fáciles de entender y las alter-
nativas de respuesta fáciles de marcar. La escala ha sido empleada en pobla-
ción VIH+ y se han identificado su fiabilidad y validez para la evaluación
del estrés en esta población (Remor y Carrobles, 2001).

Apoyo social
El apoyo social en las personas viviendo con el VIH se ha evaluado a tra-
vés del cuestionario de apoyo social funcional de Duke-UNC11 validado para
España en población general (De la Revilla, 1991; Bellón Saameño et al.,
1996) y VIH+ (De la Revilla et al., 1994, Remor, 2002b). Consta de 11 ítems
con un rango de respuesta de tipo likert de 1 'tanto como deseo' a 5 'mucho
menos de lo que deseo'. Comprende dos subescalas que se refieren al apoyo
social confidencial (posibilidad de contar con personas para comunicarse) y
afectivo (demostraciones de amor, cariño y empatía). A mayor puntuación
mayor apoyo social. El cuestionario es breve, de fácil comprensión, ha demos-
trado ser fiable y valido para la evaluación del apoyo social percibido.

Estilos y estrategias de afrontamiento

Para la evaluación de los estilos y estrategias de afrontamiento relaciona-
das con el diagnostico de VIH+, Namir et al. (1987) desarrollaron un inven-
tario de estilos de afrontamiento a la enfermedad de 47 ítems que se utiliza
para evaluar las respuestas cognitivas y conductuales en el afrontamiento de
la infección por VIH y SIDA. El rango de respuestas de este instrumento osci-
la entre 1 nunca y 5 siempre, ante la pregunta '¿Cuál de estas estrategias ha
utilizado para lidiar con su enfermedad?'. El inventario, basado en el Ways of
Coping Cheklist (Lazarus y Folkman, 1986) fue diseñado para identificar y
cuantificar los tres estilos de afrontamiento siguientes: Afrontamiento activo-
cognitivo (16 ítems), Afrontamiento activo-conductual (20 ítems), Afronta-
miento por evitación (11 ítems). Por otra parte, estos tres estilos de afronta-
miento se analizan de forma más especifica a través de las ocho estrategias
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 329

siguientes: Crecimiento personal, Expresión activa/Búsqueda de información,

Confianza activa en otros, Implicación activa-positiva, Distracción, Rumia-
ción/Pasivo cognitivo, Resignación pasiva, Evitación/Comportamientos pasi-
vos. Diferentes trabajos españoles emplearon este cuestionario y demostraron
su utilidad para la evaluación del afrontamiento (Pernas et al., 2001; Remor,
2001; Roca et al., 1999).

Calidad de vida relacionada con la salud

Se han empleado diversos instrumentos en la investigación sobre la
CVRS en las personas que conviven con el VIH. Éstos han sido adaptados
o desarrollados para la evaluación de la CVRS en pacientes VIH+. Guerra
y Badia (2000), presentan una revisión de los instrumentos de medida más
utilizados en la infección por VIH hasta la actualidad. De éstos, seis instru-
mentos genéricos se han empleado sin modificaciones con pacientes VIH+:
MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form - 36 items), MOS SF-20, QWB
(Quality of Well-Being Scale), Euroqol y QLI (Quality of Life Index). Algunos de
los instrumentos específicos se han desarrollado a partir de los instrumentos
genéricos, por ejemplo, de los distintos instrumentos identificados, seis pro-
vienen del estudio RAND Medical Outcomes Study (MOS): MOS SF-36, MOS
SF-20, MOS-HIV, MOS 5 escalas, MOS 8 escalas y HIV-PARSE. El HIV-
QOL y el General Health Self-assessment (GHS) fueron desarrollados a partir de
diversos instrumentos de medida genéricos y específicos. Otros tres instru-
mentos específicos para la infección por VIH, el HOPES (HIV Overview of
Problems-Evaluation System), el EORTC QLQ- C30-HIV y el FAHI (Functional
Assessment of HIV Infection) proceden de instrumentos específicos para pacien-
tes con cáncer.
La evaluación de la CVRS en personas viviendo con el VIH ha sido
ampliamente considerada en diversos estudios, y se han desarrollado dife-
rentes cuestionarios específicos con este objetivo. De entre los cuestionarios
específicos disponibles en castellano podemos citar el MOS-HIV con 35
ítems y el MQOL-HIV con 40 ítems (Badia et al., 1999a, 1999b; 2000).
Ambos cuestionarios han demostrado su utilidad, fiabilidad y validez en la
evaluación de la CVRS de las personas infectadas por el VIH, como medi-
das de resultado del impacto del tratamiento en la infección por VIH y se
han mostrado capaces de evaluar los cambios en la salud como resultado de
la progresión de la enfermedad. La medida de calidad de vida es hoy en día
un indicador de bienestar y salud imprescindible, a la hora de identificar el
impacto de la enfermedad en la vida de las personas afectadas por el VIH.
330 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Percepción de control
Se han propuesto estrategias para la evaluación de la percepción de con-
trol en pacientes con infección por VIH en un reducido número de trabajos
(Reed, Taylor y Kemeny, 1993; Remor, Ulla, Arranz y Carrobles, 2001b;
Remor et al., 2001a).
Reed, Taylor y Kemeny (1993) proponen la evaluación de la percepción
de control a partir de dos dominios distintos: el control personal y el control
vicario (externo). El control personal se evalúa a través de tres preguntas que
hacen referencia a cuánto control sienten los sujetos sobre la fatiga, el dolor
y otros síntomas frecuentes, sobre el autocuidado, sobre la atención medica
y el tratamiento de su enfermedad. El control vicario hace referencia a cuán-
to control percibe el sujeto, que las personas o las cosas independientes de él
tienen sobre esos mismos aspectos, descritos en el control personal. Las pre-
guntas forman una escala de 6 ítems con formato de respuesta tipo likert del
1 (ninguno) al 5 (completo). No obstante, la escala no esta adaptada al cas-
tellano y no hay datos psicométricos sobre su uso en España.
El trabajo de Remor, Ulla, Arranz y Carrobles (2001b) propone como ins-
trumento de evaluación de la percepción de control una escala breve de cua-
tro ítems con formato de respuesta tipo likert del 0 (nunca) al 4 (muy a menu-
do), que evalúan la percepción de control sobre los eventos estresantes, en el
ultimo mes. Los ítems se han seleccionados de la Escala de Estrés Percibido
(PSS; Cohen, Kamark y Mermelstein, 1983), apoyándose en una extensa
revisión de la bibliografía que abordaba la definición y operativización de la
percepción de control. Las propiedades psicométricas de esta breve escala
fueron adecuadas (alpha de Crombach 0,83).

Sufrimiento percibido
La evaluación del sufrimiento percibido en enfermedades crónicas y ter-
minales, en las cuales se incluye la infección por VIH, ha sido considerada
en distintos trabajos. En nuestro entorno, Bayés, Limonero, Barreto y
Comas (1995, 1997) y Bayés (1998, 2000a, 2000b, 2001), sobre la base de
una serie de estudios empíricos, han propuesto la evaluación del sufrimiento
a través de dos sencillas preguntas: ¿Cómo se le hizo el tiempo ayer: corto, largo, o
Vd. qué diría? y ¿Por qué? Estas preguntas no plantean problemas éticos y ofre-
cen la posibilidad de introducirlas fácilmente en la actividad clínica normal,
habiendo sido probada su utilidad en una importante muestra de pacientes
oncológicos y de SIDA en situación terminal. La percepción subjetiva del
tiempo es un indicador de bienestar-malestar relacionado con la progresión
y deterioro de la enfermedad. El lector puede encontrar una descripción
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 331

detallada de los procedimientos para la evaluación del sufrimiento en las refe-

rencias anteriores.

Adhesión al tratamiento antirretroviral

Han sido diversos los métodos empleados para la evaluación del grado
de adhesión al tratamiento en las personas con infección por VIH, entre los
que destacan la utilización de diarios, conteo de píldoras, aparatos electróni-
cos (microchips que indican el nº de veces que un bote es abierto), auto-infor-
mes y marcadores de laboratorio (cantidad de fármaco circulante en la san-
gre). Con excepción del último los demás indicadores siempre han sido cri-
ticados por la posibilidad de sesgo e imprecisión de tales medidas.
Considerando que los marcadores de laboratorio son de alto coste y presen-
tan ciertas dificultades de implantación en la consulta diaria de estos pacien-
tes, la alternativa que mejor resultado proporciona, es la de los autoinformes.
Éstos, han demostrado su fiabilidad y validez en la detección del grado de
adhesión al tratamiento antirretroviral y su correlación con las medidas de
carga viral. De entre los cuestionarios desarrollados en España para la eva-
luación del grado de adhesión, podemos contar con el denominado SMAQ
(Simplified Medication Adherente Questionnaire), desarrollado en el marco del
GEEMA Study Group y publicado por Knobel et al. (2002) que consiste en
seis ítems. La respuesta de los pacientes a los ítems es sumada de forma direc-
ta, y al sobrepasar el punto de corte del cuestionario se consideraría al
paciente ‘positivo’ al no-cumplimiento. Las propiedades psicométricas del
cuestionario apuntan su utilidad, fiabilidad y validez para discriminar a los
pacientes no cumplidores del tratamiento. No obstante, este cuestionario no
presenta ningún indicador sobre el proceso que lleva a los pacientes a no
cumplir el tratamiento, lo que podría ser útil a la hora de plantear al pacien-
te un programa para mejorar su cumplimiento; además, no considera otras
variables como la relación médico-paciente, la percepción de efectos secun-
darios, el grado de información sobre el tratamiento, entre otras variables
que han sido referidas como parte del proceso de cumplimiento del trata-
miento. El otro cuestionario desarrollado en España, denominado CEAT-
VIH (Cuestionario para la Evaluación de la Adhesión al Tratamiento Anti-
retroviral – VIH. Remor, 2002), es un cuestionario multidimensional de 21
ítems, que incluye diversos aspectos que han sido referidos por estudios ante-
riores como mediadores del proceso de cumplimiento del tratamiento. El
cuestionario ha presentado buenas propiedades psicométricas y ha demos-
trado su utilidad, fiabilidad y validez para la evaluación del grado de adhe-
sión al tratamiento tomando como criterio externo la carga viral. Además,
332 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

incluye distintos indicadores que pueden auxiliar en la identificación de los

aspectos que dificultan la adhesión, a fin de abordar en la atención persona-
lizada a estos paciente mediante el counselling.

8. Tratamiento psicológico
El tratamiento psicológico de los pacientes con una enfermedad como es
la infección por VIH, supone un desafío para cualquier relación terapéutica.
La infección por VIH pone al paciente y al terapeuta frente una enfermedad
compleja, con múltiples implicaciones, a menudo asociada a cambios impre-
decibles que pueden llevar a un estado de enfermedad severa con amenaza
para la vida del sujeto. Lidiar con la incertidumbre puede ser uno de los
aspectos que mayor reto supone para las personas que viven con una enfer-
medad crónica y terminal. Manejar tanto un planteamiento a corto-plazo
como a largo-plazo puede suponer dificultades para terapeuta y paciente. Por
ello, es necesario tener claros los límites profesionales y trabajar con expec-
tativas realistas.
Como se ha visto a lo largo del capítulo, importantes cambios en la pro-
gresión al SIDA han sucedido, asociados a la introducción de nuevos y
potentes tratamientos antirretrovirales en el año 1996. Han disminuido la
aparición de enfermedades oportunistas, han mejorado la capacidad inmu-
nológica y provocado un descenso en el número de diagnósticos de SIDA.
No obstante, a pesar de los beneficios evidentes que supone el tratamiento,
con el paso del tiempo aumenta el número de pacientes que ha experimen-
tado fallos en la contención del virus, derivados de la aparición de resisten-
cia a los fármacos. Un estudio de Remor (2002c) encontró que las percep-
ciones o expectativas de experiencias negativas con el tratamiento aumentan
los niveles de ansiedad y depresión e impactan negativamente la calidad de
vida percibida en las personas que viven con el VIH. Anticipar esto y pre-
parar a los pacientes mejorando sus recursos personales puede ser una estra-
tegia útil para prevenir la desesperanza y el sufrimiento emocional asociados
a las complicaciones en el tratamiento de la infección por VIH.
Por otra parte, la infección por VIH acarrea un estigma diferente, de com-
ponente más negativo, frente a otras enfermedades igualmente crónicas y ter-
minales como pueden ser el cáncer, el Alzheimer o la esclerosis múltiple.
Además, el riesgo de transmisión del virus a las parejas sexuales de los infecta-
dos, aumenta la preocupación y el malestar psicológico, lo que ha sido apoya-
do empíricamente algunos estudios (Remor y Ulla, 2002; Ross y Ryan, 1995).
Por todo ello, y considerando que las personas van a experimentar dife-
rentes reacciones psicológicas y afrontar procesos de adaptación en relación a
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 333

la enfermedad, la intervención psicoterapéutica deberá ser siempre personali-

zada de acuerdo con las necesidades y recursos personales de cada individuo,
pudiendo seguir un formato individual o grupal con programas estructurados.
En general, y considerando los temas que mayoritariamente han sido indica-
dos o señalados por los especialistas, el abordaje terapéutico podrá abarcar, por
ejemplo, los distintos aspectos descritos a continuación (ver Tabla 1).

Tabla 1. Temas para la intervención psicológica con personas que viven con el VIH.
_______________________________________________________________________

Temas Estrategias que facilitan el abordaje de los temas

_______________________________________________________________________

Afrontamiento del diagnostico Facilitación de la expresión de emo-

inicial de VIH-positivo ciones y apoyo emocional; abordar
preocupaciones y temores; reestructu-
ración cognitiva.

Manejo del estigma y la discriminación Reestructuración cognitiva; entrena-.

por ser VIH+ o tener SIDA miento en comunicación asertiva;
manejo de conflictos

Información sobre la enfermedad Suministro didáctico de información,

y auto-cuidados a partir de lo que sabe el paciente
y lo que quiere saber..
Identificar necesidades

Deliberación y toma de decisiones Clarificar opciones, evaluando pros

sobre el tratamiento (inicio, cambio,
dificultades,participación
en ensayos clínicos)
y contras; suministro didáctico de
información de acuerdo con las nece-
sidades del paciente; utilizar el modelo
de solución de problemas y toma de
decisiones.

Adhesión al tratamiento antirretroviral Planificación de horarios y rutinas;

detección de dificultades específicas
en las tomas y posibles soluciones;
reestructuración cognitiva con rela-
ción a la importancia del tratamiento;
cambio de expectativas y creencias
sobre el tratamiento; mejorar auto-
eficacia; utilizar la adhesión al trata-
miento como una estrategia para
aumentar la percepción del control
sobre el VIH.
334 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

_______________________________________________________________________
Temas Estrategias que facilitan el abordaje de los temas
_______________________________________________________________________

Riesgo de transmisión del VIH a otros Suministro didáctico de información;

(pareja, relaciones sexuales eventuales abordar creencias y valores persona-
o con personas desconocidas) les; planificar cambios de conducta
graduales en congruencia con los
valores del paciente.

Manejo de reacciones emocionales Reconocimiento y expresión de

inestables y expresión de la ira emociones negativas; explorar preo-
cupaciones y temores; entrenamiento
en estrategias de autocontrol emocio-
nal; entrenamiento en relajación.

Afrontamiento del estrés Entrenamiento en relajación; Entre-

namiento en estrategias de auto-
control emocional; planificación de
actividades distractoras.

Búsqueda de apoyo social y emocional Entrenamiento en comunicación

asertiva y expresión de emociones.

Revelación de su condición Autocontrol emocional y entrena-

de VIH-positivo miento en comunicación asertiva.

Pactos y cambios en las Entrenamiento en comunicación

relaciones de pareja y sexuales asertiva y petición de cambios; identi-
ficar pros y contras relacionados con
el cambio.

Efectos secundarios del tratamiento Identificación del problema principal,

y desarrollo de resistencias abordando las dificultades de un
modo específico; planificar alternati-
vas; reestructurar creencias; clarificar
opciones.

Búsqueda de empleo Planificación de alternativas; mejora

y reinserción laboral de los recursos (internos-externos) y
habilidades personales; mejora de
la autoestima y del autocontrol
emocional.

Establecimiento o búsqueda Entrenamiento en comunicación

de nueva pareja asertiva; reestructuración cognitiva;
planificar alternativas.
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 335

Afrontamiento de la muerte Facilitación de expresión de emocio-

y del proceso de morir nes; identificar preocupaciones y
temores; jerarquizar las preocupacio-
nes; buscar alternativas y soluciones
que el paciente considere adecuadas;
apoyo emocional y aceptación.
_______________________________________________________________________

El abordaje de los temas señalados, a través del counselling (ver capitulo

4) o utilizando las estrategias sugeridas en la Tabla 1, le facilitará al paciente
percepción de control, aumento del bienestar y aceptación realista de su con-
dición. En resumen, el apoyo psicológico contribuye al desarrollo de un
afrontamiento adaptativo y mejora las habilidades para lidiar con la incerti-
dumbre, lo que repercute en el mantenimiento de los autocuidados en rela-
ción con la salud, dando la oportunidad a las personas que viven con el VIH
de seguir con su proyecto vital.

Comentarios finales
La experiencia clínica y de investigación en el ámbito de la infección por
VIH y SIDA, expresada en la bibliografía científica, ha puesto en evidencia
el impacto emocional asociado con el diagnóstico de VIH-positivo. Ha des-
tacado las dificultades de adaptación tanto, a lo largo de la trayectoria de vida
con el VIH, como del afrontamiento de la progresión de la enfermedad hacia
el SIDA. Ha identificado en qué medida estas dificultades ligadas al distrés
psicológico contribuyen hacia un deterioro en el bienestar, un peor pronósti-
co sobre la salud y la supervivencia.
Los adelantos en la farmacología del tratamiento del SIDA han converti-
do la infección por VIH en una enfermedad crónica, sin embargo las impli-
caciones psicológicas observadas en la era “pre-HAART” siguen presentes
en la “era HAART”. La premisa, “vivir con el VIH es vivir con la incerti-
dumbre”, es aún verdadera.
La intervención psicológica y el apoyo emocional son las únicas vías para:
facilitar la percepción de control a los que viven con el VIH, amortiguar el
impacto emocional y maximizar los efectos del tratamiento médico prescrito.
La investigación psicológica ha aportado evidencias de los beneficios que
pueden obtener aquellos que viven con el VIH o con SIDA si reciben apo-
yo emocional e intervención psicológica (Antoni et al., 1991; Antoni et al.,
2000; Cruess et al., 2000a; Cruess et al., 2000b; Lutgedorf et al., 1997), tan-
to a través de intervenciones de carácter individual personalizado, como en
el ámbito grupal con programas estructurados de manejo del estrés.
336 EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO

Contribuir para que los demás profesionales del ámbito sanitario conciban
la progresión de la infección por VIH desde una perspectiva multifactorial y
biopsicosocial se muestra fundamental, pues los diferentes mecanismos que
actúan en la progresión de la enfermedad, también están bajo la influencia de
los factores psicológicos, aunque sea de forma indirecta, a través de los auto-
cuidados (cumplimiento del tratamiento) y conductas o hábitos no saludables.
Por todo ello, los psicólogos clínicos y de la salud, a través de la utiliza-
ción de intervenciones psicológicas, podemos proporcionar un importante
beneficio a las personas con infección por VIH que experimenten algún tipo
de problema psicológico, o bien podemos evitar futuras dificultades intervi-
niendo de forma preventiva, detectando necesidades y mejorando los recur-
sos. De esta forma, contribuiremos a una mayor satisfacción con la atención
de salud, a la mejora de la calidad de vida y del bienestar de aquellos que
viven con el VIH y SIDA.

Referencias Comentadas

• Bayés, R. (1995). SIDA y Psicología. Barcelona: Martinez Roca.

El libro del Profesor Bayés es todo un clásico de la literatura científica
española en el ámbito de las aportaciones de la psicología a la interven-
ción en la infección por VIH y SIDA. Abarca desde los aspectos relativos
a la prevención primaria de la infección hasta los objetivos a tener en
cuenta en la prevención secundaria y terciaria. Revisa las claves principa-
les que deben tener en cuenta los psicólogos para intervenir en este ámbi-
to. Por ello, supone una referencia fundamental para cualquier persona
que quiera acercarse, desde el punto de vista psicológico, al SIDA. Es un
libro de lectura fácil, que ofrece un modelo claro de entendimiento e inter-
vención desde la psicología en esta enfermedad. Sin duda, constituye una
referencia práctica y sistemática recomendable para aquellas personas
interesadas en profundizar en el tema del SIDA y Psicología.
• Chesney, M. A. y Antoni, M. H. (2002) Innovative Approaches to Health
Psychology: Prevention and Treatment lessons from AIDS. Washington, DC: APA.
El libro de Margaret Chesney y Michael Antoni, científicos de reconoci-
do prestigio en el ambito de la infección por VIH y SIDA, es de lectura
obligatoria para aquellos que desarrollan una labor asistencial con pacien-
tes con infección por VIH o con otro tipo de enfermedad crónica o ter-
minal. El libro es extremadamente oportuno por su actualidad, y capaci-
dad de integración de los resultados obtenidos en los ultimos 20 años de
práctica clínica y de investigación en el ámbito de la infección por VIH.
 INTERVENCIÓN DEL PSICÓLOGO EN UNA UNIDAD DE TRATAMIENTO... 337

Abarca entre otros aspectos, las innovaciones desarrolladas por la

Psicología de la Salud en la prevención de la infección por VIH, conside-
rando los distintos tipos de poblaciones diana, siguiendo con las claves
para un manejo óptimo de la enfermedad desde el punto de vista inter-
ventivo, describiendo los principales modelos terapeúticos que han apor-
tado evidencias de eficacia y las intervenciones resultantes de las innova-
ciones biomédicas como los ensayos con vacunas y adhesión al trata-
miento en regímenes complejos de medicamentos.
• Kelly, J. A. y Kalichman, S. (2002) Behavioral research in HIV/AIDS
primary and secondary prevention: recent advances and future direction.
Journal of Counsulting and Clinical Psychology, 70 (3), 626-639.
El presente artículo se trata de una revisión de los trabajos relevantes,
actuales y de calidad sobre las contribuciones de la Psicología de la Salud
para ayudar a evitar que las personas se infecten por el VIH (prevención
primaria) y cómo reducir o aliviar las consecuencias adversas del padeci-
miento de la infección por VIH (prevención secundaria). Para ello, des-
cribe y comenta la extensa bibliografía disponible señalando las claves
que han posibilitado el avance teórico y científico de estos abordajes, los
cambios en los procedimientos de intervención a lo largo del tiempo y las
futuras líneas de trabajo necesarias para seguir combatiendo de forma
efectiva el impacto de la infección por VIH en el mundo.

Referencias Bibliográficas
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New theraphy exlains the fall in AIDS incidence with a substantial rise in
number of persons on treatment expected. AIDS, 13, 103-108.
Ader, R., Felten, D.L. y Cohen, N. (1991). Psychoneuroimmunology. 2 ed.
San Diego: Academic.
Antoni, M.H., Baggett, L., Ironson, G., Laperriere, A., August, S., Klimas,
N., Schneiderman, N. y Fletcher, M.A. (1991). Cognitive-behavioral
stress management intervention buffer distress responses and immunolo-
gical changes following notification of HIV-1 seropositivity. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 59 (6), 906-915.
Antoni, M.H., Cruess, D.G., Cruess, S., Lutgendorf, S., Kumar, M., Ironson,
G., Klimas, N., Fletcher M.A., Schneiderman, N. (2000). Cognitive-beha-
vioral stress management intervention effects on anxiety, 24-hr urinary
norepinephrine output, and T-cytotoxic/sypressor cells over time among
symptomatic HIV-infected gay men. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68, 31-45.