CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

“Es una clasificación útil sólo si considera la severidad de la lesión del hueso y
sirve como base para el tratamiento y para la evaluación de los resultados”

Maurice E Müller

1. INTRODUCCIÓN:

La gravedad y la localización de la lesión son factores importantes que influyen en

la elección del cirujano y en resultado anatómico y funcional en el paciente del
tratamiento. Estos factores a menudo son catalogados según la descripción y
posterior clasificación de fracturas y lesiones de tejidos blandos. En este capítulo,
resaltamos la importancia y aplicación práctica de sistemas de clasificación de la
fractura. Las clasificaciones de las lesiones de tejidos blandos se presentan en el
capítulo 1.6.

Los Sistemas de clasificación de fractura tienen propósitos múltiples. Deben

facilitar la comunicación entre los médicos y ayudar a la investigación y
documentación. De relevancia clínica, deben tener un valor pronóstico para la
evolución de los pacientes y ayudar a los médicos en la planificación del manejo
de las fracturas. Sea la base de toda la actividad clínica, evaluación y tratamiento,
investigación y evaluación, o aprendizaje y enseñanza, deben ser datos de sonido:
bien montado, claramente expresados y fácilmente accesibles. Se han propuesto
múltiples sistemas de fractura clasificación en ortopedia [1, 2, 3], pero sólo un
pequeño número de ellos ha aceptado ampliamente en la práctica, un tal ser la
clasificación AO de Müller de las fracturas, los huesos largos [4], y menos aún los
que han superado la rigurosa prueba de validación [5].

En sus inicios el grupo AO intentó documentar todos los casos de fracturas

tratados por sus miembros.

 El Control de calidad fue la razón principal de este esfuerzo desde el inicio

de trabajo del AO.
Había una necesidad, durante esta fase pionera, para evaluar la eficacia y los
riesgos de lo que, en aquel momento, fueron vistos a menudo como métodos muy
agresivos en el tratamiento de la fractura. Sin embargo, como el volumen de
información creciente se hizo evidente, era necesario encontrar algunos medios de
codificación, para que los datos puedan ser fácilmente añadidos y extraídos. Esto
significó el desarrollo de un sistema factible de clasificación de fractura [6]. Por
supuesto, no era nuevo el concepto de la clasificación de las fracturas. Por el
contrario, casi todos los tipos de fractura habían atraído por lo menos una
clasificación propia, que era a menudo de considerable valor en la gestión real. Sin
embargo, estas agrupaciones eran generalmente independientes y
descoordinadas y no resultó muy útil para las comparaciones entre los resultados
de los diferentes regímenes de tratamiento [3, 7]. Lo que se necesitaba era un
sistema de clasificación que no sólo sea aplicable universalmente sino también
universalmente aceptable. Maurice E Müller y sus asociados asumieron esta tarea
monumental y desarrollaron la clasificación AO de Müller de las fractura en los
huesos largos.

La clasificación AO de Müller ha sido varias veces publicada y titulada. Algunos de

sus elementos aparecieron en los primeros y segundos manuales de la AO. Su
primera versión completa se publicó en Francés como la clasificación de la AO
(“classifi cation AO des fractures”) [8] y poco después en inglés [4] la clasificación
comprensiva de las fracturas (CCF), ambos por Müller et al., varios folletos útiles
que presenta un resumen de la clasificación, así como la clasificación en formato
de CD también han sido publicados. El sistema para los huesos largos se ha
ampliado por la adición de clasificaciones para fracturas pélvicas [9] y espinales
[10]. Otros sistemas, tales como fracturas de pie [11], todavía se están
desarrollando. La última publicación completa impresa fue en 1996 en forma de un
suplemento al volumen 10 de la revista de Trauma Ortopedico [12], donde la
numeración de los huesos más pequeños fue más completa. La Fundación AO ha
establecido un Comité para mantener la calidad y consistencia de la clasificación
AO/OTA de Müller. El trabajo en la clasificación de fracturas en otras areas del
esqueleto aun continúa, basados en los principios destacados en este capítulo y
con énfasis en proveer evidencias científicas validas.

Recientemente, una adaptación de las clasificación de fracturas de AO Muller-

fracturas pediátricas de huesos largos ha sido propuesta siguiendo la validación
científica inicial [13] como se presenta en este capítulo. Este capítulo presenta los
principios de la aplicación de la clasificacion de fracturas de AO Muller-para
huesos largos, y la reciente adaptación hecha para fracturas en pediatría. Para los
sistemas de clasificación de otras zonas esqueléticas, los lectores deben consultar
las referencias presentadas en la ficha 1.5-1, así como los correspondientes
capítulos de este libro. La codificación de los huesos es el utilizado por la
ortopedia Trauma Association (OTA) [12], que se muestra en la figura 1.5-1.

Capitulo en este Otras referencias

Código Región/huesos
libro relevantes

14 Escapula 6.1 -

15 Clavícula 6.1 -

5 Medula espinal 6.11 [10]

61 Región pélvica 6.4 [9]

62 Acetábulo 6.5 [9, 14]

7 Mano 6.3.4 [15]

34 Rodilla 6.7 -

8 Pie 6.10 [11]

91 Tercio medio facial - [16]

92 Mandíbula - [17]

1 Algunas diferencias en la numeración de algunos huesos entre la integral de y versiones OTA [12] de la clasificación AO de Müller [4, 14] se
han resueltas Según este consenso en 2005.
2 Proyectos para el desarrollo o revisión y validación de las clasificaciones de la fractura en estas áreas esqueléticas se llevan a cabo como
parte de las actividades del AO Comité de supervisión de clasificación.
 Ficha 1.5-1 estructura de general de la clasificación AO/OTA de Müller
(clasificación de huesos largos exceptuada).

Figura 1.5-1 AO/OTA sistema de numeración de la localización anatómica de una

fractura en tres segmentos de hueso (proximal = 1, diafisaria = 2, distal = 3).

2. FUNDAMENTOS PARA LA CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS DE

HUESOS LARGOS DE AO MULLER.
Cualquier sistema de clasificación debe ofrecer competencia en la adquisición,
almacenamiento y recuperación de los datos; El Sistema de Müller proporciona un
marco en el que un cirujano puede reconocer, identificar y describir las lesiones de
huesos largos. El sistema ofrece un procedimiento no sólo para documentar las
fracturas, sino que también ayuda a comprenderlas tanto en sus aspectos
biomecánicos como biológicos.

 El sistema se basa en terminología bien definida, que permite al

cirujano describir sistemáticamente la fractura tan detalladamente como
sea necesario para la situación clínica. Esta descripción es la clave para
la clasificación y forma la base para el código alfanumérico que permite
la investigación y documentación.

Si el cirujano está dispuesto a usar el método en su totalidad, el primer objetivo

será conocer lo que Muller ha llamado la “esencia” de la fractura. Es el atributo
que le confiere su identidad particular, lo que posibilita asignarle a un tipo
determinado o a otro. El desafío que enfrenta el cirujano es trasladar a palabras y
posteriormente los códigos, lo que el cirugano piensa que son las características
principales de la fractura, que determinará su manejo y que resultado se podrá
esperar con el tratamiento adecuado.

La clasificación o diagnóstico es un proceso continuo que depende de la

información disponible para el cirujano en cada momento. Sólo cuando se recoge
toda la información sobre la fractura, la clasificación es considerada completa y
concluida. Pero este no es el fin de su utilidad como la información clínica, sobre la
cual se construye, ayuda a los cirujanos para determinar el tratamiento. El
diagnóstico se obtiene mediante la combinación de la localización anatómica y la
morfología de la fractura. Para cada fractura las respuestas a las preguntas
siguientes proporcionarán una descripción detallada, así como un código
alfanumérico de 5 elementos (Fig. 1.5-2). Consiste en una descripción de la
ubicación (segmento óseo), seguida por el tipo de fractura y por último las
características morfológicas de la fractura.
Fig 1.5-2 estructura alfanumérica de la clasificación AO de Müller de las fracturas
de huesos largos

 Cada hueso largo importante (por ejemplo, húmero) y cada región

anatómica específica (por ejemplo, de la mano) así como cada región de
hueso (segmentos) son nombradas y numeradas. Los huesos largos se
dividen cada uno en tres segmentos (Fig. 1.5 - 1). Las fracturas de cada
segmento de hueso se dividen en tres tipos, con una posterior
subdivisión en tres grupos y sus subgrupos, generando una
organización jerárquica en tríadas.

Estos grupos y subgrupos luego se arreglan en un orden ascendente según la

complejidad morfológica de las fracturas, las dificultades asumidas en su
tratamiento y su pronóstico percibido. En este capítulo, la discusión de la
clasificación se limita en gran parte a los huesos, segmentos, tipos y grupos, ya
que es lo que normalmente se necesita para la comunicación y la aplicación
clínica diaria.

2.2 Describir la localización de la fractura: los huesos y segmentos

Esta descripción o diagnóstico de la fractura debe permitir al cirujano realizar

decisiones racionales para el tratamiento y permiten comunicar sobre la lesión con
otros de manera lógica estandarizada. La descripción y enumeración de los
huesos ha sido decidido por Convenio y se convierte en evidentes en la Fig 1.5-
1.1. El hueso se describe por su nombre anatómico, seguido por la localización de
la fractura en el hueso. Esta descripción se traduce en los dos primeros números
de un código alfanumérico. Cabe señalar que los dos pares de huesos (radio y
cúbito, tibia y peroné) son cada uno considerados como un hueso largo:

1 Humero
2 Radio/cúbito
3 Fémur
4 Tibia/peroné
La identificación de los respectivos segmentos necesitan un poco mas de
consideración (Fig 1.5-3). Cada hueso largo tiene tres segmentos:

1 Segmento del extremo proximal

2 Segmento diafisiario
3 Segmento del extremo distal
La rotula y los segmentos maleolares (4) son excepciones de las fracturas en
adultos. En el segmento maleolar esto es debido a la particular relación anatómica
a la tibia y la aceptación universal de la clasificación de fractura tobillo de Weber, y
por lo tanto se clasifica como el cuarto segmento de la tibia/peroné.

Otros que en los niños, donde un hueso largo se divide en una diáfisis, dos
metáfisis y dos epífisis (Fig. 1.5-4) (capítulo 4.4:4.2.1), en adultos, la epífisis y la
metáfisis se consideran un solo segmento. Por lo tanto, cada hueso largo adulto
tiene tres segmentos como se describió anteriormente. Para determinar los límites
entre la diáfisis y los segmentos terminales, los segmentos son definidos por un
cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte más ancha de la
epífisis (excepciones: fémur proximal (31-) y maléolo (44-), ver leyenda de la figura
1.5-3).

Para asignar cada fractura a un segmento, se determinará el centro de la fractura.

Para una fractura simple, esto es evidente ya que es el punto medio de una línea
de fractura oblicua o espiral y una fractura transversal es evidente. Una fractura de
cuña tiene su centro en la parte más amplia de la cuña o el punto medio de una
cuña fragmentada cuando reducido. Para las fracturas complejas del centro bien
podría tener ser determinado después de la reducción cuando se determina la
amplitud de la fragmentación. Esto puede obligar al cirujano a clasificar después
del tratamiento, pero el hecho de que hay una fractura compleja generalmente
orienta la decisión de tratamiento. Una fractura intraarticular desplazada siempre
se clasificarán como de un segmento final independientemente de su tipo de
fractura diafisaria, puesto que la lesión articular es la más importante para el
tratamiento y pronóstico.

Fig 1.5-3 Localización anatómica de la fractura. La localización anatómica es

señalado por dos números: uno para el hueso y para su segmento (cúbito y radio,
así como la tibia y el peroné se consideran un hueso). El segmento maleolar (44-)
es una excepción. Los segmentos proximal y distal de los huesos largos se
definen por un cuadrado, cuyos lados tienen la misma longitud que la porcion más
ancha de las epífisis (excepciones 31 y 44).
Fig 1.5-4 Estructura de general de la AO pediátrico, clasificación integral de
fracturas de huesos largos. Para más detalles ver Slongo et al [13]. E = epífisis, M
= metáfisis, D = diáfisis

La adaptación de este sistema de fracturas pediátricas considera características

de fractura pertinentes específicas (Fig. 1.5-4). La anatomía se relaciona con los
cuatro huesos largos y sus tres segmentos. La localización de la fractura, sin
embargo, se clasifica más como epifisaria (E), metafisaria (M) o diafisaria (D). La
morfología de la fractura está documentada por un código del niño de tipo
específico, un código de severidad, así como un código adicional de excepción,
para el desplazamiento de fracturas específicas (capítulo 4.4:4.2) [13].

2.3 Describir la morfología de la fractura: tipos, grupos, subgrupos,

calificadores y modificadores

La morfología de la fractura es descrita por definiciones precisas, permitiendo al

cirujano determinar el tipo, grupo y subgrupo.

Tipo

La descripción de los tipos difiere entre las fracturas diafisiarias y fracturas del
segmento proximal o distal (Tab 1.5-2). Esta descripción de los tipos de fracturas
son codificadas con tres letras: A, B y C. Para el húmero proximal, fémur proximal,
y las fracturas del segmento maleolar se aplican definiciones especiales (Tab 1.5-
3)
Grupos y subgrupos

Una vez que se ha determinado el hueso y el segmento donde se localiza la

fractura, y reconocida como una de los tres tipos de fractura (A, B, C) , estas
pueden ser divididas en tres grupos para diferentes fracturas (Tab 1.5-4, 1.5-5)

Para requerimientos más especializados estos grupos pueden ser divididos en tres
subgrupos, cada uno basado en la localización y la morfología de la fractura.

El resultado comprende 27 subgrupos para cada segmento óseo y 81 subgrupos

para cada hueso. En áreas de particular complejidad más subgrupos, conocidos
como calificadores, pueden ser aplicados. Estas eliminatorias pueden ayudar en la
planificación del tratamiento o pueden ser importantes en predecir el resultado de
una fractura particular. Los calificadores se discuten en los capítulos respectivos
de este libro.