Tratamiento endovascular de miomas uterinos

Introducción

Los miomas uterinos son tumores benignos compuestos de células de musculo liso y colageno, estos
son los mas comunes del aparato genital femenino. La sintomatología es diversa y puede variar
dependiendo del numero, volumen y localización del mioma, siendo los síntomas mas comunes el
sangrado uterino anormal, dolor abdominal, síntomas de compresión, esterilidad, infertilidad y
anemia. La embolización de las arterias uterinas (EAU) para el tratamiento de miomas uterinos
sintomáticos es una terapia mínimamente invasiva. Esta consiste en ocluir ambas arterias uterinas
mediante partículas, con el objetivo de producir infarto isquémico de los miomas, y con ello, reducir
su tamaño y controlar los síntomas. La técnica fundamenta su éxito en la peculiar vascularización
del mioma: un plexo de vasos arteriales neoformados, con calibres superiores a 500. Dado que el
miometrio circundante está vascularizado por arterias normales de calibre inferior, la inyección de
microesferas de 700-900 de diámetro (las más utilizadas en la actualidad) en la arteria uterina,
tiene como resultado ideal la oclusión de los vasos tumorales, quedando preservado el resto del
útero. No requiere anestesia general ni transfusiones innecesarias, pocas complicaciones, se evita
el trauma psicológico de una cirugía mayor y permite al mismo tiempo una convalecencia más
rápida.

Tipos de mioma

Desde el punto de vista anatómico los fibromas intramurales y de diámetros inferiores a 10 cm son
los más adecuados para la embolización. Los miomas submucosos, pediculados, son fácilmente
tratables mediante resección histeroscópica, mientras que la embolización tiene el riesgo de
desprendimiento intracavitario y evacuación por vía vaginal. Los fibromas subserosos pediculados,
son mejores candidatos a miomectomía porque, aunque la embolización es posible, hay mayor
riesgo de formación de adherencias y de desprendimiento en la cavidad peritoneal. Además, la
posible participación de colaterales pélvicas en la vascularización de estos miomas, impediría su
infarto completo9. Finalmente, los úteros miomatosos de gran tamaño (longitud >22-24 cm) y los
miomas de tamaño superior a 10-12 cm son mejor tratados mediante cirugía, ya que la lenta
reducción de volumen, después de la embolización, puede ser insuficiente para una mejoría de los
síntomas.

Indicaciones

Mujeres peri o premenopáusicas con miomas, sintomatología 2ª a éstos y deseo genésico cumplido.

Hipermenorreas anemizantes,metrorragia.

- Dismenorrea importante.

- Síntomas compresivos.

- Mioma/s uterino no mayor de 10cm.

- Reticentes a cirugía por riesgo quirúrgico...

Contraindicaciones

Miomas asintomáticos.

- Sintomáticas, pero con deseos inmediatos de fertilidad.

- Miomas subserosos puros, pediculados, susceptibles de miomectomía.

- Miomas submucosos, susceptibles de resección histeroscópica.

- Trastornos de la coagulación.

- Sospecha de patología maligna (sarcoma)

- Existencia de infección en la pelvis

Alergia demostrada al contraste o al material de embolización.

- Disección quirúrgica y ligadura de alguna de las hipogástricas.

Anatomia vascular

Las arterias uterinas se originan en la división anterior de la arteria ilíaca interna. Tienen un trayecto
en forma de U, con un segmento descendente paralelo a la pared de la pelvis, un segmento
horizontal que cruza el uréter distal a nivel del cérvix y un segmento ascendente, a lo largo del borde
del útero, por el margen medial del ligamento ancho.

– La arteria cervicovaginal nace de la porción horizontal de la arteria uterina. La embolización debe

realizarse, por lo tanto, en el trayecto ascendente de la arteria uterina.

– El aporte arterial a los miomas procede, en un 5-10% de los casos, de la arteria ovárica. Esta
particularidad se observa con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes de cirugía pélvica,
patología tubo-ovárica o grandes miomas fúndicos. Otras fuentes poco frecuentes de
vascularización miomatosa pueden ser la arteria del ligamento redondo o alguna arteria lumbar. La
aortografía postembolización puede descubrir esta vascularización residual.

¿Qué es la embolización?

El término “embolización terapéutica” (emboloterapia) significa la oclusión deliberada de un vaso

sanguíneo y de los espacios vasculares, mediante la introducción de un cuerpo extraño o tejido
biológico en el torrente sanguíneo, que interrumpe el flujo vascular de modo mecánico o por la
producción de una intensa reacción inflamatoria de la pared, para lo cual se utiliza como control
algún estudio de imagen.

Examenes previos:

EXPLORACION GINECOLÓGICA:

– Examen pélvico bimanual.

– Realizar citología.

– Biopsia endometrial (descartar proceso endometrial)/Urocultivo/Analítica.

• TECNICAS DE IMAGEN

– US transvaginal o abdominal -Doppler : distinguir entre miomas poco vascularizados y muy

vascularizados .

• RMN Técnica de visualización más precisa sin y con contraste para evaluar el tamaño del útero,
así como el tipo, el número y el tamaño de los miomas.

Procedimiento

se infiltra lidocaína al 2 % (10 mL), con fines de anestesiar los planos superficiales y profundos.

Se procede a la punción de la arteria femoral, generalmente la derecha, según la técnica de

Seldinger, seguido de la colocación de una guía metálica y del introductor arterial para catéteres a
través de la guía.

Una vez canalizada la arteria femoral y empleando un catéter tipo Cobra-2, 5F se realiza el
cateterismo selectivo de ambas arterias ilíacas internas (Fig. 1), iniciando con la izquierda y
colocando dicho catéter hasta la porción ascendente de la arteria uterina sobrepasando el
nacimiento de la arteria cervicovaginal. A continuación se inyectan 4 mL de contraste yodado no
iónico (Iopamiro-370) diluido en 6 mL de solución salina (10 mL total), para realizar mapeo
angiográfico del o los fibromas, y comprobar el grado de su vascularización tumoral (Fig. 2). Luego
de confirmar la correcta colocación del catéter y la vascularización del o los fibromas a tratar, se
procede a la embolización con inyección a través del microcatéter de microesferas de polivinil
alcohol (PVA) de calibre entre 700-900 µ o partículas de Gelfoam, diluidas dentro de una jeringa
(Fig. 3), en una mezcla de solución salina y contraste yodado a partes iguales (10 mL), hasta producir
un estancamiento circulatorio en la arteria uterina ascendente. Se considera suficiente la
persistencia del contraste en dicha arteria durante no menos de cinco latidos cardiacos. El proceso
termina luego de comprobarse, bajo control angiográfico, la desvascularización tumoral por
bloqueo del flujo arterial, lo que va seguido del mismo proceder en la arteria uterina del lado
opuesto.

El estudio concluye con una aortografía abdominal posembolización (Fig. 4), luego de colocar un
catéter angiográfico Pigtail 5F a la altura de la porción infrarrenal de la aorta abdominal, para
confirmar el bloqueo completo de ambas arterias uterinas y descartar variantes anatómicas o vasos
accesorios que puedan dar aferencia arterial al fibroma, en cuyo caso, y de acuerdo con el patrón
vascular, se intenta la embolización súper selectiva de estos, a fin de evitar una isquemia en áreas
no deseadas.23 Estos aportes vasculares anómalos son causas de fracaso de la técnica.18,24,25

Complicaciones

8. Complicaciones
* Durante el procedimiento
a) Espasmo arterial: se produce en un 13 – 17 % de los casos, y puede impedir completar el
estudio.
b) Disección o perforación de un vaso, puede ocurrir en un 5% de los casos y usualmente no tiene
consecuencias.
* Después del procedimiento:
a) Amenorrea permanente, de un 0 - 3% en mujeres más jóvenes de 45 años y de un 20-40% en
mujeres mayores de 45 años. La causa de este fenómeno es probablemente multifactorial aunque
hay dos factores que parecen estar claramente relacionados con el mismo. Por un lado se sabe
que en el 4% - 7% de las pacientes, es la arteria uterina la que proporciona también la irrigación al
ovario lo que explicaría que al embolizar la arteria uterina dejemos también sin irrigación al ovario.
Otro factor a tener en cuenta es la existencia de las anastomosis útero - ováricas, que
permiten el paso de las partículas embolizantes, durante la embolización de la arteria
uterina directamente al
lecho ovárico.
b) Descarga vaginal prolongada (2 - 17%) en los días siguientes al procedimiento,
usualmente de un aspecto marrón y pegajoso o com o agua - rosada, pero sin olor ni dolor.
La descarga vaginal crónica es definida por una duración mayor de 8 semanas y ocurre en un 4 -
6%, representando una forma de expulsión del mioma. La RM puede demostrar un tracto
conectando directamente el mioma necrosado al canal endometrial y el tratamiento puede
ser conservador o histeroscopia.
c) Expulsión del mioma (3 - 15%) Un pequeño porcentaje de pacientes con miomas
submucosos los expulsan por vagina en forma de, descarga vaginal, en trozos o
completamente (días a 18 meses). Las pacientes refieren síntomas como si tuvieran un aborto, con
dolor, sensación de presión o descarga vaginal maloliente. La expulsión puede ocurrir
espontáneamente sin secuelas clinicas pero la resección histeroscópica puede acelerar el
proceso, reduciendo las posibilidades de infección y alivio de los síntomas.

Conclusión

Mínimamente invasivo: Las pacientes por lo general pueden reanudar sus actividades normales
semanas antes que si se les hubiera hecho una histerectomía. La pérdida de sangre durante la EAU
es mínima, el tiempo de recuperación es mucho menor que para la histerectomía, y por lo general
no es necesario dar anestesia general. • Alivio de los síntomas: Los estudios de seguimiento han
mostrado que aproximadamente el 85% de las mujeres con fibromas tratados con EAU, tienen una
reducción significativa o una eliminación total de los síntomas causados por los fibromas. Esto es
cierto para mujeres con sangrado abundante y para las que sufren síntomas asociados con el
tamaño del tumor, como dolor o presión en la pelvis. En general, los fibromas disminuyen hasta la
mitad de su tamaño original seis meses después de la EAU.