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Antecedentes Familiares

Antecedentes de morbilidad de la familia cercana, marque con una cruz los antecedentes
positivos.

Diabetes Cáncer de mama

Hipertensión arterial Cáncer cervicouterino

Otros
Grupo Sanguíneo del hijo/a

Fecha de Egreso Peso de Egreso

Vacuna BCG Fecha

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