Bateria de Riesgo Psicosocial Atolpore

Proceso de Seguridad y Salud en el Trabajo
BATERIA DE RIESGO PSICOSOCIAL
ANEXO-INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIÓN FORMA A Y B

CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL INTRALABORAL
FORMA A Y B
INSTRUCCIONES
Los cuestionarios de factores de riesgo psicosocial buscan conocer su opinión sobre algunos
aspectos de su trabajo y su vida familiar.
Le agradecemos que usted se sirva contestar a las siguientes preguntas de forma sincera. Las
respuestas que usted de a los cuestionarios, no son ni buenas, ni malas, lo importante es que
reflejan su manera de pensar sobre su trabajo y su dinamica familiar
Al responder por favor lea cuidadosamente cada pregunta , luego piense como es su trabajo y
responda a todas las preguntas, en cada una de ellas marque una sola respuesta. Señale con
una "X" en la casilla de la respuesta que refleje mejor su trabajo y su dinamica familiar. Si se
equivoca en una respuesta cambiela cada vez que lo crea pertinente.
Tenga en cuenta que el cuestionario NO lo evalúa a usted como trabajador, sino busca concer
como es el trabajo que le han asignado y tampoco busca generar juicios de valor sobre su vida
familiar y personal, siempre tenga en cuenta que sus respuesta serán manejadas de forma
absolutamente confidencial, por el profesional en psicologia oreintador del proceso
EJEMPLO:
Casi Algunas Casi

Siempre Nunca
siempre veces Nunca
Mi trabajo es repetitivo X
Respuesta definitiva
GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN
1101-F-SST-03-V1 Página 1 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

INFORMACIÓN SOCIODEMOGRAFICA
Fecha de aplicación
DD MM
Número de identificación
del respondiente (ID)
DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Las siguientes son algunas preguntas que se refieren a información general de usted o su ocupación. Por favor
seleccione una sola respuesta para cada pregunta y márquela o escribala en la casilla.
1. Nombre completo:
ALFONSO MORENO TACUMA
2. Sexo:
Masculino X
Femenino
3. Fecha de Nacimiento
1966
4. Estado Civil:
Soltero (a)
Casado (a) X
Unión Libre
Separado (a)
Divorciado
Viudo (a)
Sacerdote / Monja
5. Último nivel de estudios que alcanzó (marque una sola opción)

Ninguno
Primaria incompleta
Primaria completa
Bachillerato incompleto
Bachillerato completo
Técnico / Técnologo incompleto
Técnico / Técnologo completo X
Profesional incompleto
Profesional completo
Carrera Militar / Policía

Post- grado incompleto

Post- grado completo
6. Cuál es su ocupación o profesión? ( si usted es profesional, escriba el nombre de su profesión)

Director administrativo-programador de computadores
7. Lugar de residencia actual:

Ciudad / municipio ibague
Departamento tolima

8. Seleccione y marque el estrato de servicios públicos de su vivienda

1 5
2 6
3 x Finca
4 No sé
9. Tipo de vivienda
Propia x
En arriendo
Familiar
10. Numero de personas que dependen económicamente de usted. (Aunque vivan en otro lugar)
11. Lugar en donde trabaja actualmente

Ciudad/municipio ibague
Departamento tolima
12. Hace cuantos años que trabaja en esta empresa?

Si lleva menos de un año marque esta opción x
Si lleva mas de un año anote cuantos años
13. Cual es el nombre del cargo que ocupa en la empresa?

director administrativo
14. Seleccione el tipo de cargo que más se parece al que usted desempeñao.
Jefatura- Tiene personal a cargo. x
Prefesional, analista, técnico, técnologo
Operativo, operador, ayudante, servicios generales
15. Hace cuantos años que desempeña el cargo u oficio actual en esta empresa?
Si lleva menos de un año marque esta opción. x
si lleva más de un año, anote cuantos años.
16. Escriba el nombre del departamento, área o sección de la empresa en la que trabaja.
administracion
17. Seleccione el tipo de contrato que tiene actualmente (marque una sola opción)
Temporal de menos de un (01) año

Temporal de un (01) año o más

Termino Indefinido x
Cooperado (Cooperativo)
Prestación de servicios
No sé
18. Indique las horas diarias de trabajo establecidas por la administración para su cargo
8 horas

19. Seleccione y marque el tipo de salario que recibe (marque una sola opción)
Fijo (diario, Semanal, quincenal o mensual x
Una parte fija y otra variable
Todo variable (a destajo, por producción, por comisión)
20. Qué actividad realiza en su tiempo libre

Otro trabajo
Labores domésticas
Recreación
Estudio
Ninguno
21. Consume bebidas alcoholicas

Si x
No
Con qué frecuencia

Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional x
22. Fuma
Si
No x
Cuantos cigarillos fuma diariamente: 0
23. Practica algún deporte

Si
No x
Cúal deporte practica:
Con qué frecuencia

Semanal
Quincenal
Mensual
Ocasional
24. Ha participado en actividades de salud realizadas por la Administración Municipal

Vacunación x

Salud oral
Exámenes de laboratorio y otros
Exámenes medicos anuales
Ninguna
25. Le han diagnosticado algúna enfermedad

Si
No x
Cúal:

26. Cuál de las siguientes molestias ha sentido con frecuencia en los últimos seis (6) meses
SINTOMAS SI NO
Dolor de cabeza x
Dolor de cuello, espalda y cintura x
Doleres musculares x
Dificultad para algún movimiento x
Tos frecuente x
Dificultad respiratoria x
Gastritis, ulcera x
Otras alteraciones del funcionamiento digestivo x
Alteraciones del sueño ( insomnio, somnolencia) x
Dificultades para concentrarse x
Mal genio x
Nerviosismo x
Cansancio mental x
Palpitaciones x
Dolor en el pecho (angina) x
Cambios visuales x
Cansancio, fatiga, ardor o disconfort visual x
Pitos o ruidos continuos o intermitentes en los oídos x
Dificultad para oir x
Sensación permanente de cansancio x
Alteraciones en la piel x
Otras alteraciones no anotadas x
Cuales:
MUCHAS GRACIAS POR LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA

CA
AA
u ocupación. Por favor

de su profesión)
utadores

en otro lugar)
gue
ma
abaja.

cargo

pal


6) meses
ADA

CUESTIONARIO RIESGO PSICOSOCIAL EXTRALABORAL
Fecha de aplicación: 19 11
DD MM
Número de Identificación
del respondiente (ID) 11312886
Casi Algunas
DIMENSIONES: N° ITEMS Siempre
Siempre veces
14 Me queda tiempo para actividades de recreación 0
TIEMPO FUERA DEL 15 Fuera del trabajo tengo tiempo suficiente para descanzar 0
TRABAJO 16 Tengo tiempo para atender mis asuntos personales y del hogar 0
17 Tengo tiempo para compartir con mi familia o amigos 0
1. TIEMPO FUERA DEL TRABAJO
22 Cuento con el apoyo de mi familia cuando tengo problemas 0
RELACIONES FAMILIARES 25 La relación con mi familia cercana es cordial 0
27 Los problemas con mis familiares los resuelvo de manera amistosa 1
2. RELACIONES FAMILIARES
18 Tengo buena comunicación con las personas cercanas 0
COMUNICACIÓN Y 19 Las relaciones con mis amigos son buenas 0
RELACIONES 20 Converso con personas cercanas sobre diferentes temas 0
INTERPERSONALES 21 Mis amigos están dispuestos a escucharme cuando tengo problemas 0
23 Puedo hablar con personas cercanas sobre las cosas que me pasan 0
3. COMUNICACIÓN Y RELACIONES INTERPERSONALES
29 El dinero que ganamos en el hogar alcanzan para cubrir los gastos básicos 0
SITUACIÓN ECONOMICA DEL
30 Tengo otros compromisos económicos que afectan mucho el presupuesto familiar
GRUPO FAMILIAR
31 En mi hogar tenemos deudas difíciles de pagar
1101-F-SST-03-V1 Página 16 de 70 Registrado SIG:05-08-2016

4. SITUACIÓN ECONOMICA DEL GRUPO FAMILIAR

5 La zona donde vivo es segura 0
6 En la zona donde vivo se presentan hurtos y mucha delincuencia
7 Desde donde vivo me es fácil llegar al centro médico donde me atienden 2
CARACTEERISTICAS DE LA 8 Cerca a mi vivienda las vías estan en buenas condiciones 2
VIVIENDA Y
9 Cerca a mi vivienda encuentro fácilmente transporte 0
DE SU
ENTORNO 10 Las condiciones de mi vivienda son buenas 0
11 En mi vivienda hay servicios de agua y luz 0
12 Las condiciones de mi vivienda me permiten descanzar cuando lo requiero 0
13 Las condiciones de mi vivienda me permiten sentirme cómodo 0
5. CARACTEERISTICAS DE LA VIVIENDA Y DE SU ENTORNO
24 Mis problemas personales o familiares afectan mi trabajo
INFLUENCIA ENTORNO
Mis problemas personales o familiares me quitan la energía que necesito para
EXTRALABORAL SOBRE 26
trabajar
TRABAJO
28 Mis problemas personales o familiares afectan mis relaciones en el trabajo
6. INFLUENCIA DEL ENTORNO EXTRALABORAL SOBRE TRABAJO
1 Es fácil transportarme entre mi casa y el trabajo 0
DESPLAZAMIENTO-VIVIENDA- 2 Tengo que tomar varios medios de transporte para llegar a mi lugar de trabajo
TRABAJO-VIVIENDA 3 Paso mucho tiempo viajando de ida y regreso al trabajo 2
4 Me trasporto cómodamente entre mi casa y el trabajo 0
7. DESPLAZAMIENTO -VIVIENDA-TRABAJO-VIVIENDA

2018
AAAA
886
Casi
Nunca
Nunca
3
4

4
4
4

Fecha de aplicación:
DIMENSIONES: N° ITEMS
14 Me queda tiempo para actividades de recreación

TIEMPO
FUERA 15 Fuera del trabajo tengo tiempo suficiente para descanzar
DEL 16 Tengo tiempo para atender mis asuntos personales y del hogar
TRABAJO
17 Tengo tiempo para compartir con mi familia o amigos
RELACION 22 Cuento con el apoyo de mi familia cuando tengo problemas
ES
FAMILIARE 25 La relación con mi familia cercana es cordial
S 27 Los problemas con mis familiares los resuelvo de manera amistosa
COMUNICA 18 Tengo buena comunicación con las personas cercanas
CIÓN 19 Las relaciones con mis amigos son buenas
Y
RELACION 20 Converso con personas cercanas sobre diferentes temas
ES 21 Mis amigos están dispuestos a escucharme cuando tengo problemas
INTERPER
SONALES 23 Puedo hablar con personas cercanas sobre las cosas que me pasan
SITUACIÓN
ECONOMIC 29 El dinero que ganamos en el hogar alcanzan para cubrir los gastos básicos
A DEL 30 Tengo otros compromisos económicos que afectan mucho el presupuesto familiar
GRUPO 31 En mi hogar tenemos deudas difíciles de pagar
FAMILIAR
5 La zona donde vivo es segura
CARACTEE
RISTICAS 7 Desde donde vivo me es fácil llegar al centro médico donde me atienden
DE LA
8 Cerca a mi vivienda las vías estan en buenas condiciones
VIVIENDA 9 Cerca a mi vivienda encuentro fácilmente transporte
Y DE 10 Las condiciones de mi vivienda son buenas
SU 11 En mi vivienda hay servicios de agua y luz

ENTORNO
12 Las condiciones de mi vivienda me permiten descanzar cuando lo requiero
13 Las condiciones de mi vivienda me permiten sentirme cómodo
INFLUENCI 24 Mis problemas personales o familiares afectan mi trabajo
A
ENTORNO
EXTRALAB 26
trabajar
ORAL
SOBRE
SOBRE
TRABAJO 28 Mis problemas personales o familiares afectan mis relaciones en el trabajo
DESPLAZA 1 Es fácil transportarme entre mi casa y el trabajo

MIENTO-
VIVIENDA- 2 Tengo que tomar varios medios de transporte para llegar a mi lugar de trabajo
TRABAJO-
3 Paso mucho tiempo viajando de ida y regreso al trabajo
VIVIENDA
4 Me trasporto cómodamente entre mi casa y el trabajo
IAL EXTRALABORAL
Fecha de aplicación: 19 11 2018

DD MM AAAA
mero de Identificación
del respondiente (ID) 65727727
Casi Algunas
Siempre Casi Nunca Nunca
Siempre veces
2
2 8 50
2
2
1 3 25
1
1
1
1
1 5 25
1
1
0
1 3 25
2
1
1
1
1 6 16.6666667
0
0
0
2 6 50
2
3 6 37.5
1
2
Fecha de aplicación
del respondiente (ID

TIEMPO
TRABAJO
ES
S 27 Los problemas con mis familiares los resuelvo de manera amistosa
COMUNICA 18 Tengo buena comunicación con las personas cercanas
CIÓN 19 Las relaciones con mis amigos son buenas
Y
RELACION 20 Converso con personas cercanas sobre diferentes temas
INTERPER
SONALES 23 Puedo hablar con personas cercanas sobre las cosas que me pasan
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE
RISTICAS 7 Desde donde vivo me es fácil llegar al centro médico donde me atienden
DE LA
VIVIENDA 9 Cerca a mi vivienda encuentro fácilmente transporte
Y DE 10 Las condiciones de mi vivienda son buenas
SU 11 En mi vivienda hay servicios de agua y luz

ENTORNO
INFLUENCI
A 24 Mis problemas personales o familiares afectan mi trabajo
ENTORNO
EXTRALAB 26 Mis problemas personales o familiares me quitan la energía que necesito para trabajar
ORAL
SOBRE
SOBRE 28 Mis problemas personales o familiares afectan mis relaciones en el trabajo
TRABAJO

MIENTO-
VIVIENDA-
TRABAJO-
2 Tengo que tomar varios medios de transporte para llegar a mi lugar de trabajo
VIVIENDA

EXTRALABORAL

DD MM AAAA
del respondiente (ID) 44,005,601
Casi Algunas
Siempre veces
2
2
2 8 50
2
1 3 25
2
2
2
2
0 8 40
2
1
1 5 41.6666667
3
2
2
2
1
2 15 41.6666667
0
2
2
0 4
33.3333333
2
4 8 50
3
1
CIÓN
DIMENSIONES: N°
14
TIEMPO FUERA 15
DEL
TRABAJO 16
17
22
RELACIONES
FAMILIARES 25
27
18
COMUNICACIÓN
19
Y
RELACIONES 20
INTERPERSONA 21
LES
23
SITUACIÓN 29
ECONOMICA 30
DEL GRUPO
FAMILIAR 31
5
6
7
CARACTEERISTI
CAS DE LA 8
VIVIENDA 9
Y DE
10
SU
ENTORNO
11
12
13
INFLUENCIA 24
ENTORNO
EXTRALABORA 26
L SOBRE
TRABAJO
INFLUENCIA
ENTORNO
EXTRALABORA
L SOBRE
TRABAJO 28
1
DESPLAZAMIEN
TO-VIVIENDA- 2
TRABAJO-
VIVIENDA 3
4

Fecha de aplicación: 19
DD
del respondiente (ID) 65,777,949
Casi
ITEMS Siempre
Siempre
Me queda tiempo para actividades de recreación 1
Fuera del trabajo tengo tiempo suficiente para descanzar 0
Tengo tiempo para atender mis asuntos personales y del hogar 0
Tengo tiempo para compartir con mi familia o amigos 0
DEL TRABAJO
Cuento con el apoyo de mi familia cuando tengo problemas 0
La relación con mi familia cercana es cordial 0
Los problemas con mis familiares los resuelvo de manera amistosa 0
Tengo buena comunicación con las personas cercanas 0

Las relaciones con mis amigos son buenas 0
Converso con personas cercanas sobre diferentes temas 0
Mis amigos están dispuestos a escucharme cuando tengo problemas 0
Puedo hablar con personas cercanas sobre las cosas que me pasan
Y RELACIONES INTERPERSONALES
El dinero que ganamos en el hogar alcanzan para cubrir los gastos básicos 1
Tengo otros compromisos económicos que afectan mucho el presupuesto familiar
En mi hogar tenemos deudas difíciles de pagar
ONOMICA DEL GRUPO FAMILIAR
La zona donde vivo es segura 0
En la zona donde vivo se presentan hurtos y mucha delincuencia
Desde donde vivo me es fácil llegar al centro médico donde me atienden
Cerca a mi vivienda las vías estan en buenas condiciones
Cerca a mi vivienda encuentro fácilmente transporte 0
Las condiciones de mi vivienda son buenas 0
En mi vivienda hay servicios de agua y luz 0
Las condiciones de mi vivienda me permiten descanzar cuando lo requiero 0

Las condiciones de mi vivienda me permiten sentirme cómodo 0
ICAS DE LA VIVIENDA Y DE SU ENTORNO
Mis problemas personales o familiares afectan mi trabajo
Mis problemas personales o familiares me quitan la energía que necesito para trabajar
Mis problemas personales o familiares afectan mis relaciones en el trabajo
L ENTORNO EXTRALABORAL SOBRE TRABAJO
Es fácil transportarme entre mi casa y el trabajo 0
Tengo que tomar varios medios de transporte para llegar a mi lugar de trabajo
Paso mucho tiempo viajando de ida y regreso al trabajo
Me trasporto cómodamente entre mi casa y el trabajo 0
TO -VIVIENDA-TRABAJO-VIVIENDA

11 2018
MM AAAA
65,777,949
Algunas
Casi Nunca Nunca
veces
1 6.25
0 0
2 10
2
4 9 75
4
3
2
3
8 22.2222222
4
12 100
4
4 8 50
4
DIMENSIONES: N°
14
TIEMPO FUERA 15
DEL
TRABAJO 16
17
22
RELACIONES
FAMILIARES 25
27
18
COMUNICACIÓ 19
N Y
RELACIONES 20
INTERPERSON 21
ALES
23
SITUACIÓN 29
ECONOMICA
30
DEL GRUPO
FAMILIAR 31
5
6
CARACTEERIS 7
TICAS DE LA
VIVIENDA 8
Y 9
DE
10
SU
ENTORNO 11
12
13
INFLUENCIA 24
ENTORNO
EXTRALABOR 26
AL SOBRE
TRABAJO 28
1
DESPLAZAMIE
NTO-VIVIENDA-
2
TRABAJO-
VIVIENDA 3
4

ITEMS Siempre
Me queda tiempo para actividades de recreación

Fuera del trabajo tengo tiempo suficiente para descanzar
Tengo tiempo para atender mis asuntos personales y del hogar
Tengo tiempo para compartir con mi familia o amigos
A DEL TRABAJO
Cuento con el apoyo de mi familia cuando tengo problemas
La relación con mi familia cercana es cordial

Los problemas con mis familiares los resuelvo de manera amistosa
FAMILIARES
Tengo buena comunicación con las personas cercanas
Las relaciones con mis amigos son buenas 0
Converso con personas cercanas sobre diferentes temas
Mis amigos están dispuestos a escucharme cuando tengo problemas
Puedo hablar con personas cercanas sobre las cosas que me pasan
N Y RELACIONES INTERPERSONALES
El dinero que ganamos en el hogar alcanzan para cubrir los gastos básicos
Tengo otros compromisos económicos que afectan mucho el presupuesto familiar
En mi hogar tenemos deudas difíciles de pagar
CONOMICA DEL GRUPO FAMILIAR
La zona donde vivo es segura
En la zona donde vivo se presentan hurtos y mucha delincuencia
Desde donde vivo me es fácil llegar al centro médico donde me atienden
Cerca a mi vivienda las vías estan en buenas condiciones

Cerca a mi vivienda encuentro fácilmente transporte
Las condiciones de mi vivienda son buenas
En mi vivienda hay servicios de agua y luz 0
Las condiciones de mi vivienda me permiten descanzar cuando lo requiero
Las condiciones de mi vivienda me permiten sentirme cómodo
TICAS DE LA VIVIENDA Y DE SU ENTORNO
Mis problemas personales o familiares afectan mi trabajo
Mis problemas personales o familiares me quitan la energía que necesito para trabajar
Mis problemas personales o familiares afectan mis relaciones en el trabajo

EL ENTORNO EXTRALABORAL SOBRE TRABAJO
Es fácil transportarme entre mi casa y el trabajo
Tengo que tomar varios medios de transporte para llegar a mi lugar de trabajo
Paso mucho tiempo viajando de ida y regreso al trabajo
Me trasporto cómodamente entre mi casa y el trabajo
NTO -VIVIENDA-TRABAJO-VIVIENDA

L
19 11 2018
DD MM AAAA
52,580,909
Casi Algunas
Casi Nunca Nunca
Siempre veces
4
3
3 13 81.25
3
1 3 25
1
3
3 11 55
3
3
1 6 50
2
1
3
1
1
1 10 27.7777778
1
1
4
11 91.6666667
4
1
1
2 5 31.25
1

TIEMPO
TRABAJO

ES
S
27 Los problemas con mis familiares los resuelvo de manera amistosa
18 Tengo buena comunicación con las personas cercanas
19 Las relaciones con mis amigos son buenas
20 Converso con personas cercanas sobre diferentes temas
COMUNICA
CIÓN
Y
RELACION
INTERPER
SONALES
23 Puedo hablar con personas cercanas sobre las cosas que me pasan
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE 7 Desde donde vivo me es fácil llegar al centro médico donde me atienden
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
SU
ENTORNO
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
9 Cerca a mi vivienda encuentro fácilmente transporte
SU 10 Las condiciones de mi vivienda son buenas
ENTORNO
11 En mi vivienda hay servicios de agua y luz

INFLUENCI
A
ENTORNO
EXTRALAB 26
trabajar
ORAL
SOBRE
TRABAJO


MIENTO-
VIVIENDA-
TRABAJO-
VIVIENDA

L EXTRALABORAL

DD MM AAAA
del respondiente (ID) 1,020,796,147
Casi Algunas
Siempre veces
1
1 4 25
1
1
0
0
PACIÓN
DD MM AAAA
úmero de Identificación
Casi Algunas
DIMENSIONES: N° ITEMS Siempre Casi Nunca Nunca
Siempre veces
TIEMPO
TRABAJO
Cuento con
el apoyo de
RELACION mi familia
22
ES cuando
FAMILIARE tengo
S problemas
25 La relación con mi familia cercana es cordial
COMUNICA
CIÓN Mis amigos
Y están
RELACION dispuestos a
ES 21 escucharme
INTERPER cuando
SONALES tengo
problemas
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
Desde
donde vivo
me es fácil
CARACTEE llegar al
7
RISTICAS centro
DE LA médico
donde me
VIVIENDA atienden
Y DE
ENTORNO
En mi
vivienda hay
11
servicios de
agua y luz
Mis
INFLUENCI problemas
A personales
ENTORNO o familiares
EXTRALAB 26 me quitan la
ORAL energía que
SOBRE necesito
TRABAJO para
trabajar
Es fácil
transportar
DESPLAZA 1 me entre mi
MIENTO- casa y el
VIVIENDA- trabajo
TRABAJO-
VIVIENDA

puesto familiar
DD MM AAAA
Casi Algunas
Siempre veces
TIEMPO
TRABAJO
Cuento con
el apoyo de
RELACION mi familia
22
ES cuando
FAMILIARE tengo
S problemas
COMUNICA
CIÓN Mis amigos
Y están
ES 21 escucharme
INTERPER cuando
SONALES tengo
problemas
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
Desde
donde vivo
me es fácil
CARACTEE llegar al
7
RISTICAS centro
DE LA médico
donde me
VIVIENDA atienden
Y DE
ENTORNO
En mi
vivienda hay
11
servicios de
agua y luz
Mis
INFLUENCI problemas
A personales
ORAL energía que
SOBRE necesito
TRABAJO para
trabajar
Es fácil
transportar
MIENTO- casa y el
VIVIENDA- trabajo
TRABAJO-
VIVIENDA

puesto familiar
DD MM AAAA
Casi Algunas
Siempre veces
TIEMPO
TRABAJO
Cuento con
el apoyo de
RELACION mi familia
22
ES cuando
FAMILIARE tengo
S problemas
COMUNICA
CIÓN Mis amigos
Y están
ES 21 escucharme
INTERPER cuando
SONALES tengo
problemas
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
Desde
donde vivo
me es fácil
CARACTEE llegar al
7
RISTICAS centro
DE LA médico
donde me
VIVIENDA atienden
Y DE
ENTORNO
En mi
vivienda hay
11
servicios de
agua y luz
Mis
INFLUENCI problemas
A personales
ORAL energía que
SOBRE necesito
TRABAJO para
trabajar
Es fácil
transportar
MIENTO- casa y el
VIVIENDA- trabajo
TRABAJO-
VIVIENDA

puesto familiar
DD MM AAAA
Casi Algunas
Siempre veces
TIEMPO
TRABAJO
Cuento con
el apoyo de
RELACION mi familia
22
ES cuando
FAMILIARE tengo
S problemas
COMUNICA
CIÓN Mis amigos
Y están
ES 21 escucharme
INTERPER cuando
SONALES tengo
problemas
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
Desde
donde vivo
me es fácil
CARACTEE llegar al
7
RISTICAS centro
DE LA médico
donde me
VIVIENDA atienden
Y DE
ENTORNO
En mi
vivienda hay
11
servicios de
agua y luz
Mis
INFLUENCI problemas
A personales
ORAL energía que
SOBRE necesito
TRABAJO para
trabajar
Es fácil
transportar
MIENTO- casa y el
VIVIENDA- trabajo
TRABAJO-
VIVIENDA

puesto familiar
DD MM AAAA
Casi Algunas
Siempre veces
TIEMPO
TRABAJO
Cuento con
el apoyo de
RELACION mi familia
22
ES cuando
FAMILIARE tengo
S problemas
COMUNICA
CIÓN Mis amigos
Y están
ES 21 escucharme
INTERPER cuando
SONALES tengo
problemas
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
Desde
donde vivo
me es fácil
CARACTEE llegar al
7
RISTICAS centro
DE LA médico
donde me
VIVIENDA atienden
Y DE
ENTORNO
En mi
vivienda hay
11
servicios de
agua y luz
Mis
INFLUENCI problemas
A personales
ORAL energía que
SOBRE necesito
TRABAJO para
trabajar
Es fácil
transportar
MIENTO- casa y el
VIVIENDA- trabajo
TRABAJO-
VIVIENDA

puesto familiar
DD MM AAAA
Casi Algunas
Siempre veces
TIEMPO
TRABAJO
Cuento con
el apoyo de
RELACION mi familia
22
ES cuando
FAMILIARE tengo
S problemas
COMUNICA
CIÓN Mis amigos
Y están
ES 21 escucharme
INTERPER cuando
SONALES tengo
problemas
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
Desde
donde vivo
me es fácil
CARACTEE llegar al
7
RISTICAS centro
DE LA médico
donde me
VIVIENDA atienden
Y DE
ENTORNO
En mi
vivienda hay
11
servicios de
agua y luz
Mis
INFLUENCI problemas
A personales
ORAL energía que
SOBRE necesito
TRABAJO para
trabajar
Es fácil
transportar
MIENTO- casa y el
VIVIENDA- trabajo
TRABAJO-
VIVIENDA

puesto familiar
DD MM AAAA
Casi Algunas
Siempre veces
TIEMPO
TRABAJO
Cuento con
el apoyo de
RELACION mi familia
22
ES cuando
FAMILIARE tengo
S problemas
COMUNICA
CIÓN Mis amigos
Y están
ES 21 escucharme
INTERPER cuando
SONALES tengo
problemas
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
Desde
donde vivo
me es fácil
CARACTEE llegar al
7
RISTICAS centro
DE LA médico
donde me
VIVIENDA atienden
Y DE
ENTORNO
En mi
vivienda hay
11
servicios de
agua y luz
Mis
INFLUENCI problemas
A personales
ORAL energía que
SOBRE necesito
TRABAJO para
trabajar
Es fácil
transportar
MIENTO- casa y el
VIVIENDA- trabajo
TRABAJO-
VIVIENDA

puesto familiar
DD MM AAAA
Casi Algunas
Siempre veces
TIEMPO
TRABAJO
Cuento con
el apoyo de
RELACION mi familia
22
ES cuando
FAMILIARE tengo
S problemas
COMUNICA
CIÓN Mis amigos
Y están
ES 21 escucharme
INTERPER cuando
SONALES tengo
problemas
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
Desde
donde vivo
me es fácil
CARACTEE llegar al
7
RISTICAS centro
DE LA médico
donde me
VIVIENDA atienden
Y DE
ENTORNO
En mi
vivienda hay
11
servicios de
agua y luz
Mis
INFLUENCI problemas
A personales
ORAL energía que
SOBRE necesito
TRABAJO para
trabajar
Es fácil
transportar
MIENTO- casa y el
VIVIENDA- trabajo
TRABAJO-
VIVIENDA

puesto familiar
DD MM AAAA
Casi Algunas
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TIEMPO
TRABAJO
Cuento con
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22
ES cuando
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S problemas
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ES 21 escucharme
INTERPER cuando
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problemas
SITUACIÓN
FAMILIAR
CARACTEE
RISTICAS
DE LA
VIVIENDA
Y DE
Desde
donde vivo
me es fácil
CARACTEE llegar al
7
RISTICAS centro
DE LA médico
donde me
VIVIENDA atienden
Y DE
ENTORNO
En mi
vivienda hay
11
servicios de
agua y luz
Mis
INFLUENCI problemas
A personales
ORAL energía que
SOBRE necesito
TRABAJO para
trabajar
Es fácil
transportar
MIENTO- casa y el
VIVIENDA- trabajo
TRABAJO-
VIVIENDA

puesto familiar

Bateria de Riesgo Psicosocial Atolpore

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Proceso de Seguridad y Salud en el Trabajo

BATERIA DE RIESGO PSICOSOCIAL

ANEXO-INSTRUCCIONES PARA LA APLICACIÓN FORMA A Y B

absolutamente confidencial, por el profesional en psicologia oreintador del proceso

Casi Algunas Casi

GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN

1101-F-SST-03-V1 Página 1 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

ALFONSO MORENO TACUMA

5. Último nivel de estudios que alcanzó (marque una sola opción)

1101-F-SST-03-V1 Página 2 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

Post- grado incompleto

6. Cuál es su ocupación o profesión? ( si usted es profesional, escriba el nombre de su profesión)

7. Lugar de residencia actual:

1101-F-SST-03-V1 Página 3 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

8. Seleccione y marque el estrato de servicios públicos de su vivienda

11. Lugar en donde trabaja actualmente

12. Hace cuantos años que trabaja en esta empresa?

13. Cual es el nombre del cargo que ocupa en la empresa?

1101-F-SST-03-V1 Página 4 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

Temporal de un (01) año o más

1101-F-SST-03-V1 Página 5 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

20. Qué actividad realiza en su tiempo libre

21. Consume bebidas alcoholicas

Con qué frecuencia

Cuantos cigarillos fuma diariamente: 0

23. Practica algún deporte

Con qué frecuencia

24. Ha participado en actividades de salud realizadas por la Administración Municipal

1101-F-SST-03-V1 Página 6 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

25. Le han diagnosticado algúna enfermedad

1101-F-SST-03-V1 Página 7 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

MUCHAS GRACIAS POR LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA

1101-F-SST-03-V1 Página 8 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

u ocupación. Por favor

1101-F-SST-03-V1 Página 9 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

1101-F-SST-03-V1 Página 10 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

1101-F-SST-03-V1 Página 11 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

1101-F-SST-03-V1 Página 12 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

1101-F-SST-03-V1 Página 13 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

1101-F-SST-03-V1 Página 14 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

1101-F-SST-03-V1 Página 15 de 70 Registrado SIG:05/08/2016

CUESTIONARIO RIESGO PSICOSOCIAL EXTRALABORAL

1101-F-SST-03-V1 Página 16 de 70 Registrado SIG:05-08-2016

4. SITUACIÓN ECONOMICA DEL GRUPO FAMILIAR

GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN

1101-F-SST-03-V1 Página 17 de 70 Registrado SIG:05-08-2016

1101-F-SST-03-V1 Página 18 de 70 Registrado SIG:05-08-2016

1101-F-SST-03-V1 Página 19 de 70 Registrado SIG:05-08-2016

14 Me queda tiempo para actividades de recreación

SU 11 En mi vivienda hay servicios de agua y luz

DESPLAZA 1 Es fácil transportarme entre mi casa y el trabajo

Fecha de aplicación: 19 11 2018

14 Me queda tiempo para actividades de recreación

SU 11 En mi vivienda hay servicios de agua y luz

DESPLAZA 1 Es fácil transportarme entre mi casa y el trabajo

GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN

Fecha de aplicación: 19 11 2018

GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN

Tengo buena comunicación con las personas cercanas 0

En mi vivienda hay servicios de agua y luz 0

Las condiciones de mi vivienda me permiten descanzar cuando lo requiero 0

Es fácil transportarme entre mi casa y el trabajo 0

GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN

GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN