DECLARACIÓN SIMPLE

Yo .Fidel Castro Leiva........................., Célula Nacional de

Identidad N°.7889009..-6…, de Profesión u Oficio
empleado………………, domiciliado en arica 1604 pobl
ohiggins………………………, comuna de la calera…………, Región de
…valparaiso……………….………….……., Teléfono…
984547481…………..……………, Correo electrónico……
fidelc59@gmail.com…………..………………………………….. , Por el
presente instrumento vengo en declarar que soy poseedor de:

Nombre de Mascota ……goliat………………………………………….

…………
Especie perro………………… Sexo………macho……………….
…………
Raza…pastor aleman…………………………….. Color.…negro
cafe…………………..……………
Esterilizado Sí No x

Fecha de Nacimiento (o estimada)..……

1/10/2009…………………………………..
Razón de Tenencia: Caza Reproducción

Compañía x Seguridad

Deporte Terapia

Exposición Asistencia
 Trabajo

Fidel Castro Leiva

(Firma)
__________________________________
(Nombre Declarante)