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Nacionalidad: Venezolano
Vengo a declarar bajo fe de juramento que, resido en la Avenida Javiera Carrera 2840, Villa
Altamira Temuco Región de la Araucanía, siendo mi único domicilio.
Formulo la presente declaración para ser presentada ante las entidades pertinentes, para
los fines que se estimen necesarios.
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Firma Declarante