ANEXO N9 04

CONVOCATORIA PÚ BLt CA CAS N 9 O1-2o19-GORELORETOO

DECLARAC!ÓN JURADA SIMPLE

Belén,........ de................ del2019

Yo,.............. identificado con D.N.l.

Ne............... y domiciliado

Departamento de ................ ........, con relación a la Convocatoria para la Contratación

Administrativa de Servicios CAS Ne 10-2019-GORELORETO, DECLARO BA,O JURAMENTO lo siguiente:

SANC¡ON

No tener:
o Sanción alguna sobre falta administrativa disciplinaria.

fr ¡ Destitución ni inhabilitación vigente en el Registro Nacional de Sanciones.

INCOMPATIBILIDAD
No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Servicios ni estar dentro de las
prohibiciones e incompatibilidades señaladas en el Decreto Supremo Ne 019-02-PCM (1), que no tengo
antecedentes penales ni policiales así como no tengo conflicto de intereses con el Gobierno Regional de
ü Loreto.

NEPOTISMO
No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razón
de matrimonio con los funcionarios de dirección y/o personal de confianza del Gobierno Regional de
Loreto, que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o tengan injerencia directa
o índirecta en el Proceso de Selección, y

La presente Declaración Jurada para prevenir en casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de la
Ley Ne 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Ne 021-2000-PCM y sus modificatorias.

DOBTE PERCEPOóN
No estar percibiendo otros ingresos del Estado, salvo por actividad docente o por ser miembro
únicamente de un órgano colegiado.

o Que acepto y me someto a las normas y resultados del proceso.

e Que me comprometo a cumplir con las actividades señaladas en los Términos de Referencia del
servicio al cual postulo en caso sea seleccionado.

Por lo expuesto, asumo la responsabilidad por la veracidad de la información antes mencionada.

Atentamente,

(Firma):

Nombre:

D. N. t. Ns:
 NOTA:
(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios u servidores públicos, así como de las personas que presten
servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

ANEXO N9 05

CONVOCATORN PÚBLICA CAS N9 O 1-2o19-GORELORETO

DECLARACION JURADA SIMPLE

LEY NO 28970
..LEY QUE CREA EL REGISTRO
DE DEUDORES AL¡MENTARIOS
MOROSOS''

il d¡str¡to de......... Provincia de......................... Departamento

a la Convocatoria para la Contratación Adm¡n¡strat¡va de Servicios CAS No
de............. ....., con relac¡ón
01-201g-GORELORETO DECLARO BAJO
JURAtt/llENTO lo siguiente:

No tener deudas por conccpto de alimentos, ya sea por obl¡gaciones alimentarias establecidas en sentencias o

t ejecutorias, o acuerdos conc¡liatorios con @lidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones
al¡mentarias devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos concil¡atorios extrajudic¡ales
sobre al¡mentos, que haya ameritado la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la
Ley No 28970.

Suscribo la presente con carácter de Declaración Jurada.

Belén,................ de..................... del 2019

(Firma):

D. N. l. No: