DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: ___________________________________________
Edad: _____________________ Sexo: ___________________
Fecha de nacimiento: _________________________________
Domicilio: __________________________________________
___________________________________________________
Estado civil: ________________________________________
Ocupación: _________________________________________
Escolaridad: ________________________________________
Religión: ___________________________________________
Servicio: ___________________________________________
Cama: _____________________________________________
Institución: _________________________________________
Expediente: _________________________________________
Fecha y hora de ingreso: _______________________________
Fecha y hora de historia: ______________________________
Fuente de datos: _____________________________________
Confiabilidad: _______________________________________
CONSULTA POR: __________________________________
PRESENTE ENFERMEDAD
___________________________________________________
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Fármacos utilizados
ANTECEDENTES PERSONALES
A. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de infancia:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Enfermedades de la adolescencia:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Enfermedades de la adultez:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Enfermedades psiquiatricas:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Medicamentos habituales:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Antecedentes quirúrgicos:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Traumatismo:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Inmunizaciones:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Alergias:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
B. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Ejercicio: ____________________________________________________________
Etilista: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Tabaquistas: _________________________________________________________
Cafeísta: ____________________________________________________________
Otras drogas: _________________________________________________________
Patrón de hidratación: __________________________________________________
Patrón de alimentación: ________________________________________________
____________________________________________________________________
Patrón de micción y diuresis: ____________________________________________
____________________________________________________________________
Patrón de defecación: ___________________________________________
Patrón de sueño: _______________________________________________
Hábitos higiénicos: ____________________________________________________
C. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
Menarquia: __________________________________________________________
Telarquia: ___________________________________________________________
Ciclos menstruales: _______________________ Cada _______________________
Duración: __________________________ Cantidad de sangrado _______________
Menopausia: _________________________________________________________
Climaterio: __________________________________________________________
Anticonceptivos: ______________________________________________________
Esterilización: _____________
Edad de la primera relación sexual: _______________________________________
Parejas sexuales: __________________________ Vida sexual activa____________
ETS: _______________________________________________________________
Formula obstétrica: G: ________, P: _________, P: ______________ A: ________,
V: ________ (GRAVIDEZ, PARIDAD, PREMATUROS, ABORTOS, VIVOS)
Vía de partos: ________________________________________________________
Asistencia partos: _____________________________________________________
Citología: ___________________________________________________________
Mamografía: _________________________________________________________
ECOLÓGICO-SOCIAL
 Ocupación: ____________________________________________
 Ingresos económicos: ____________________________________
 Vivienda: rural___________________ urbana________________
 Numero de habitantes en casa:_____________________________
 Numero de habitantes: ___________________________________
 Paredes:
_______________________________________________
 Techo: ________________________________________________
 Piso: _________________________________________________
 Numero de ventanas: ____________________________________
 Numero de puertas:
______________________________________
 Tipo de cocina: _________________________________________
 Agua: ________________________________________________
 Electricidad: ___________________________________________
 Tren de aseo: __________________________________________
 Baño: ________________________________________________
  Mascotas: _____________________________________________ Peso___________
Talla____________
 Vectores: _____________________________________________ IMC_______________
 Relación con familiares: __________________________________ PIEL Y FANERAS
 Relación con vecinos: ____________________________________ PIEL: color__________ humada o seca_______________ caliente o
fría_______suave? ________ Elástica? ________ Abundantes nevos? ____
ANTECEDENTES FAMILIARES: Hemorragias_________ maculas_________ pápulas________ otras lesiones
_____________________________________ cicatrices_______
Tatuajes_____________
UÑAS: longitud________ limpias_____________ bien adheridas al lecho
ungueal_______bandas pigmentadas? _______ dolor_____ líneas de
Beau____ uña de ferry________ “Rob. A. Mart”
EXAMEN FISICO
CABEZA
APARIENCIA GENERAL CRANEO: normocráneo____________ braquiocefálico?__________
Paciente de sexo_____ a __________ de la ______ década de vida, cuya deformaciones_______ traumatismos____________
edad aparente_______ concuerda con la edad real, encontrada en pocisión CABELLO: textura________ largo______ color________ entrecano_____
______________________con facies? ____________________________ grueso________ abundante____________ bien implantado____________
Vistiendo_________________ limpia?_________. En aparente distribución adecuada_____ alopecia________ ectoparásitos___________
__________estado de salud, taquipneica______deshidratado______, afebril CUERO CABELLUDO: eritema_______ descamaciones_________
al tacto________ con olor característico_______, accesos de tos masas_______ lesiones_______ dolor a la palpación___________
esporádicos ____ con sello de heparina________, con venoclisis______, en cicatrices_______
__________________ cianótico ________ ictérido ______ pálido CARA: normocromica_________ simétrica________ movimientos
_____conciente________ tranquilo__________ orientado en tiempo lugar y involuntarios_______ edema________ masa______
persona______colaborador al interrogatorio________ y al examen CEJAS: abundantes________ adecuada implementación_________ y
físico_____ sujeta a la cama_______ distribución_____ falta cola distal? _______ ectoparásitos________
OJOS: agudeza visual_______ campos visuales_______________
SIGNOS VITALES exoftalmos? ____________ PARPADOS: ptosis______ retracción______
edema_______ dolor_______ Ectropión________ entropión__________
Presión arterial___________________ orzuelo________ xantelasma________ lagoftalmos________ APARATO
Frecuencia cardiaca__________________ regular?_______ LAGRIMAL: dacriocistitis_______ chalazión________ CONJUNTIVA Y
Pulso__________/min. ESCLEROTICA: color: _________ pterigión__________ episcleritis_____
Frecuencia respiratoria______________ Inyección conjuntival______ CORNEA Y CRISTALINO: Ulcera
Temperatura_________________ corneal_____ gerodonton:_______ cataratas_______
Reflejo corneal_______ IRIS Y PUPILA: color_______ diámetro
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS pupilar______mm, isocóricas______ miosis_____ midriasis_____respuesta
pupilar a la luz directa_________consensual________ reflejo de
acomodación__________ Angulo estrecho_____________
MUSCULOS EXTRAOCULARES: estrabismo_______________________
nistagmo_________ FONDO DE OJO: reflejo rojo______, color de la
papila__________, bordes definidos de papilas__________, relación arteria
vena_______, papiledema?______, exudado? _________________
Hemorragias? _____, lipemia de retina? ______ Tortuosidad vascular?____
OIDO: OREJAS: simétricas_____, tofos_____, lesiones_____, masas____,
dolor a la palpación______, en _________________________,
exudados______________
OIDO MEDIO: CAE: color_______, edema_______. Exudado_______;
cantidad de cerumen__________ cuerpo extraño_________ TIMPANO:
color__________, cono de luz______, martillo? ___________,
abombada_______ perforaciones? ______
NARIZ: simétrica_____ rinomegalia_____ dolor a la palpitación______
secreciones_______ tipo___________ masas________ MUCOSA Y
SEPTO: color___________ tumefacta? _________ tabique alineado______
secreciones_______ pólipos__________ cornetes hiperémicos? __________
tumefactos__________
SENOS: dolor a palpitación_________ transiluminacion?_________
BOCA: LABIOS: simétricos________, color__________, ulceras_______,
edema_____, queilitis_____, MUCOSA BUCAL: aftas____eritema______,
ENCIAS: inflamadas____, Eritematosas____, lesiones_________________
DIENTES: Ausencia de_________ piezas dentales en
cuadrantes________________________, caries_______, en____________,
Desgaste o erosión____, dientes de hutchinson_______ PALADAR :
lesiones_________, toro palatino____ PISO DE LA BOCA: toros
mandibulares______, LENGUA: simétrica_____, eritema_____, aftas____,
venas varicosas_____, edema_____, frenillo lingual_______________
observaciones__________________________________________________
_____________________________________________________________
OROFARINGE: hiperemia_____, exudados_____, ulceras______, úvula
simétrica?______, amígdalas hiperemicas_____, con exudado? ________,
criptas_____, restos alimenticios en criptas______, flemón periamigdalino?
_____, estafiloplejia_____ observaciones_______________
_____________________________________________________________
CUELLO: INSPECCION: cuello simétrico____, grosor_____________,
largo? ________ masas___________, edema_____, cicatrices_________,
yugulares ingurgitadas_____ a 45º ______ grado______, pulsaciones
venosas_____, cartílago tiroides visible____, pulso carotideo_______,
tirajes supraclaviculares______,
PALPACION: dolor______, masas______, ubicación___________,
consistencia________, móvil?_____ traquea alineada_____, desviada al
lado_________, tirones traqueales____, pulso carotideo
palpable__________, tiroides aumentada de tamaño_____, ganglios
linfáticos palpables_____________________________________________
AUSCULTACION: soplos en_____________________________________
TORAX
INSPECCION
Tipo respiratorio: __________________, forma del tórax:_______________
______________________, parrilla costal visible _____________, diámetro
anteroposterior aumentado? ____________, curvaturas de la
columna:_______________, Normocromico_______, cianosis_______,
ictérido_______, otra coloración?______________ edema______, tórax
simétrico__________, expansión y retracción normales_________,
masas________________________________, lesiones_________________
vello torácico_____, ginecomastia______, tirajes______________________
Abombamientos_______________________
PALPACION
Expansión y retracción normales_____, disminuida en _________________
__________________, frémito táctil________________________________
Dolor a la palpitación en________________, desde_________, hasta
_____________, a nivel de _________________ pulmonares siendo mas
intenso en___________________. Masas palpables en_________________
Observaciones_________________________________________________
PERCUSIÓN
Tórax posterior:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Tórax anterior:
Hemitórax derecho: resonancia en vértice?__________________________
Resonancia pulmonar____________________________
Submatidez hepática______________________________
Matidez hepática desde__________ Espacio Intercostal, hasta___________
Hemitórax izquierdo: resonancia en vértice?_________________________
Resonancia pulmonar_____________________________
Matidez cardiaca_________________________________
Timpanismo desde____________________________________
AUSCULTACION
Murmullo vesicular normal?_________, alteración_________________ en
_____________________________________________________________
Estertores________________________ en __________________________
Otros ruidos___________________________________________________
Resonancia vocal normal?_________, disminuida______ en ____________
_____________________, pectoriloquia_____, pect. Áfona_______,
egofonía_____, en______________________________________________
CORAZON
INSPECCION
PMI visible en ___________ EICI, línea____________________, latidos
ectópicos______, en____________________________________
PALPACION
PMI palpable en ______ EICI, línea__________________________, latidos
ectópicos_____________________; thrill_____ en ____________________
AUSCULTACION
Ritmo regular_____, extrasístoles_____, frote pericárdico_______,
galope______, soplos____________________________________________
_____________________________________________________________
Observaciones_________________________________________________
_____________________________________________________________
ABDOMEN
INSPECCION
Contorno del abdomen: redondeado____, protuberante____, plano______,
escafoides_____. Simétrico______, normocromico______, circulación
colateral______, cicatriz_____, órganos o masas visibles_______,
peristalsis visible_____, pulsaciones visibles_______, ascitis___________,
maculas___, pápulas_____, Observaciones __________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________ CICATRIZ UMBILICAL: invertido_____,
evertido_____, protuido____, ubicado en línea media?_____, hernia______,
otra alteración:__________________________
AUSCULTACION
Chasquidos____, borboteos____, frecuencia_____ por minuto.
Borborigmos_____, ruidos metálicos____. Soplos____________________
_____________________________________________________________
PERCUSION
Timpanismo en todo el abdomen______, matidez en __________________
Matidez hepática: LMC______ cm., línea medio esternal________cm.
Puño percusión hepática positiva?_________
Matidez esplénica: ______________________ EICI línea_______________
Puño percusión renal positiva?___________
Matidez cambiante?________
PALPACION
PALPACION LIGERA: hipersensibilidad_______, órganos o masas
superficiales______, resistencia muscular_________
PALPACION PROFUNDA: masas_____, localización_________________
_________________________________, tamaño______, forma_________
Consistencia_________________, movilidad______. Pulsaciones________
sensibilidad de rebote________.
GENITALES
EXTREMIDADES
EXTREMIDAD SUPERIOR: simetría_____, edema______, maculas____,
pápulas_____, polidactilia_____, atrofia_____, movimientos
involuntarios_________________________. Dolor_____ Nódulos de
bouchard______, nódulos de heberden_____, mano en ráfaga_____, cuello
de cisne______, dedos en ojal_____, palillo de tambor_______,
cicatrices__________________ otra alteración_______________________
EXTREMIDAD INFERIOR: simetría_____, edema_____, nódulos______,
maculas_____, pápulas_____, polidactilia______, atrofia_______,
movimientos involuntarios________, dolor______, inflamación________,
ulceras_____________________________________, cicatrices_________,
otra alteración_________________________________________________
EXAMEN NEUROLOGICO
EXAMEN GENERAL
Fascie________________________________________________________
Actitud y decúbito______________________________________________
Marcha_______________________________________________________
SENSIBILIDAD
SENCIBILIDAD SUPERFICIAL:
Sensibilidad táctil:______________________________________________
Sensibilidad dolorosa: ___________________________________________
Sensibilidad térmica: ____________________________________________
SENSIBILIDAD PROFUNDA:( solo explorar tres)
Barestesia: ______________________ barognosia: ___________________
Esterognosia: ____________________ batiestesia: ____________________
SENSIBILIDAD VISCERAL: positiva?_________
MOTILIDAD
Motilidad activa?_________, parálisis o paresia?____________ maniobra
de Mingazzini_______, maniobra de Barré ___________
FUERZA MUSCULAR
Miembro superior derecho_______, miembro superior izquierdo________,
miembro inferior derecho_________, miembro inferior izquierdo________.
TONO MUSCULAR
INPECCION: atrofia_______, hipertrofia_____, PALPACION: Elasticidad
muscular normal_____, hipotonía______. MOTILIDAD
PASIVA________________ PRUEBAS DE PASIVIDAD:
_____________________________
TAXIA
ESTATICA: signo de romberg______, signo de romberg sensibilizado
_____. DINAMICA: prueba talón-rodilla____, prueba índice-nariz______,
ataxia de tronco______, ejercicios de fournier_______
SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL
Temblores__________________________, corea_____________________
Atetosis____________________________, mioclonias_________________
Contracciones fibrilares__________________________________________
Convulsiones__________________________________________________
Tics___________________________________________
REFLEJOS
PROFUNDOS:
Maseterino (V-V) _______. Bicipital (C4, C5, C6) _____, tricipital (C5, C6)
__________, patelar (L2, L3, L4) ________, Aquiles (L5, S1, S2) _______
SUPERFICIALES
Corneo y conjuntival (V-VII) ________, palatofaringeo (IX-X) _________,
cutaneoabdominales (T7, T9, T11) ______, plantar (S1, S2) ______. Signo de
Babinski _________ “Rob. A. Mart”
PARES CRANEALES
Nervio olfatorio________________________________________________
Nervio óptico__________________________________________________
Nervios oculomotores___________________________________________
Nervio trigémino_______________________________________________
Nervio facial__________________________________________________
Nervio vestíbulo coclear_________________________________________
Nervio glosofaríngeo____________________________________________
Nervio vago___________________________________________________
Nervio espinal_________________________________________________
Nervio hipogloso_______________________________________________