EXP : Nº

Sumilla : A LA FECHA DE RECEPCIÓN

A LA COORDINADORA DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD xxxxx

XXXX, debidamente identificado con DNI Nº

XXXX, con domicilio laboral en el centro de salud
de Ciudad Constitución, red de salud Oxapampa,
Región Pasco, ante Ud. con el debido respeto me
presento y expongo:

I. PETITORIO.-

Se declare valido mi expediente de pago de la comisión oficial en calidad de chofer del

centro de salud xxxxxxx de fecha 09 de Julio del 2017 referido a la paciente pediátrico XXXXX
(08a) XXXXXX en el extremo de la firma del médico que recepciona Dr XXXX por ser
inconsistente con mis gastos realizados

II. FUNDAMENTO DE LA PETICION.-

Que, el día 09 de Julio del 2017 se me comisiona a fin de trasladar a la paciente XXX (08 a )
con el Dx. XXXX (D649) por el programa del SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS) saliendo del
centro de salud xxxxxxxx llegando al Hospital xxxxx el día 09/07/2017 a horas 20:30 tal
como consta en las copias simples del libro de Emergencia de la fecha que señalo adjuntos al
presente; sin embargo el medico de turno Dr. xxxxxx se negó a firmar la hoja de referencia
aduciendo que debería estar presente el Médico pediatra con quien se coordinó dicha
referencia, no hasta el día siguiente 10 de Julio del 2017 a horas 08:10 firmo dicha hoja lo
que hace de ver que dicha referencia habría llegado al mencionado nosocomio a la fecha y
hora señalada lo cual podría perjudicar la rendición de mis viáticos constituidos en las
boletas de consumo y hospedaje que acreditan del 09 de Julio del 2017

POR TANTO
A su Jefatura; en aras de evitar observación
alguna a posteriori respecto a los medios de rendición informo a Ud. de manera anticipada.

Otrosí digo: Que no es la primera vez que dicho médico se niega en firmar nuestras
referencias.

Adjunto: 03 folios del libro de emergencia

xxxxx, 18 de Julio del 2017