5/2/2019

Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e

Capítulo 107: Trastornos
107: Trastornos de las células plasmáticas

MIELOMA MÚLTIPLE
DEFINICIÓN

El mieloma múltiple constituye una proliferación maligna de las células plasmáticas derivadas de un solo clon. El tumor, sus
productos y la respuesta del hospedador a ellos ocasionan diversos trastornos funcionales orgánicos y síntomas, como
dolores óseos o fracturas, insuficiencia renal, predisposición a infecciones, anemia, hipercalcemia y, en ocasiones, trastornos
de la coagulación, síntomas neurológicos y manifestaciones vasculares de hiperviscosidad.

ETIOLOGÍA

Se desconoce la causa del mieloma. Este tumor aparece con mayor frecuencia en los individuos expuestos a la radiación de
las ojivas nucleares durante la Segunda Guerra Mundial, después de 20 años de latencia. El mieloma se ha observado con más
frecuencia de lo esperado entre campesinos, carpinteros, curtidores de piel y quienes tienen contacto con productos del
petróleo. En pacientes con mieloma se han detectado diversas alteraciones cromosómicas: hiperdiploidía, deleciones 13q14,
translocaciones t(11;14)(q13;q32), t(4;14)(p16;q32) y t(14;16), amplificación de 1q o deleción de 1p, y deleciones 17p13. Las
pruebas tienen gran peso en el sentido en que los errores en la recombinación por recambio (el mecanismo genético para
cambiar el isotipo de la cadena pesada de anticuerpos) participan en el proceso de transformación. Sin embargo, no se
identifica una vía patógena molecular común. Los estudios de secuencias de genoma no han identificado mutación
recurrente alguna con frecuencias >20%; las mutaciones N-ras, K-ras y B-raf son las más comunes y aparecen en combinación
en más de 40% de los pacientes. Hay datos de grupos complejos de variantes subclonales en el diagnóstico que con el paso
del tiempo adquieren mutaciones adicionales que denotan la evolución genómica que impulsa la evolución de la
enfermedad. La interleucina (IL) 6 pudiera intervenir en la proliferación de células de mieloma. Sigue siendo difícil diferenciar
entre los plasmocitos benignos y los malignos, con base en criterios morfológicos, en todos los casos, salvo unos cuantos (fig.
107-3)).
107-3

FIGURA 107-3
Mieloma múltiple (médula). Las células muestran las características morfológicas típicas de las células plasmáticas, que son
células redondas u ovales con un núcleo excéntrico compuesto de cromatina bastamente agrupada, un citoplasma
densamente basófilo y una zona perinuclear clara que contiene el aparato de Golgi. Se observan células plasmáticas malignas
binucleadas y multinucleadas.

1/18
5/2/2019

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

En el año 2017 se diagnosticaron en Estados Unidos 30 280 casos de mieloma; 12 590 personas fallecieron a consecuencia de
esta enfermedad. La incidencia del mieloma aumenta con la edad. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es de
69 años; es un proceso poco común en menores de 40 años. Afecta de manera más común a varones que a mujeres, e incide
dos veces más en personas de raza negra que en caucásicos. El mieloma representa alrededor del 1.3% de todas las
neoplasias en caucásicos y de 2% en la raza negra, 13% de todos los cánceres hematológicos en caucásicos y 33% en personas
de raza negra.

CONSIDERACIONES GLOBALES

La incidencia del mieloma alcanza su máximo en los estadounidenses de raza negra y habitantes de las islas del Pacífico;
la tasa es intermedia en europeos y caucásicos estadounidenses; es mínima en países en desarrollo, incluidos los de Asia. La
mayor incidencia en países más desarrollados puede resultar de una combinación de esperanza más larga de vida y mayor
vigilancia médica. En otros grupos étnicos, como hawaianos, latinos, mujeres de origen hispano, indios estadounidenses de
Nuevo México y nativos de Alaska, la incidencia es mayor en comparación con estadounidenses caucásicos en la misma área
geográfica. Las poblaciones china y japonesa tienen mayor incidencia que las de raza blanca. En la región del Mediterráneo
prevalece la enfermedad inmunoproliferativa de intestino delgado, con enfermedad de cadenas pesadas alfa. Pese a las
diferencias en la prevalencia, las características, la respuesta al tratamiento y el pronóstico del mieloma son similares en todo
el mundo.

PATOGENIA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Las células del mieloma múltiple (MM) se unen por medio de moléculas de adhesión en la superficie, a células de estroma de
médula ósea (BMSC, bone marrow stromal cell) y a la matriz extracelular (ECM, extracelular matrix), o que incita la
proliferación de células MM y su supervivencia, resistencia a fármacos y migración en el entorno de la médula ósea (fig. 107-4)
107-4).
Estos efectos son causados por la unión directa con células MM y BMSC y la inducción de algunas citocinas como IL-6 y los
factores de crecimiento similar a insulina 1 (IGF-1, insulin-like growth factor-1), endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial
growth factor) y el derivado de células de estroma (SDF, stromal cell-derived growth factor)-1α. El crecimiento, la resistencia a
fármacos y la migración son mediados por la proteína cinasa mediada por Ras/Raf/mitógeno, por -fosfatidilinositol 3-cinasa
(PI3-K, phosphatidylinositol 3-kinase)/Akt y la proteína cinasa C que envía señales para iniciar cascadas, respectivamente.
2/18
5/2/2019
FIGURA 107-4
Patogenia del mieloma múltiple. Las células del mieloma múltiple interactúan con las células del estroma de la médula ósea y
las proteínas de la matriz extracelular por medio de moléculas de adhesión, lo que desencadena la señalización mediada por
la adhesión, así como la producción de citocinas. Este fenómeno desencadena la señalización mediada por citocinas que
tienen efectos de crecimiento, supervivencia y antiapoptósicos, además de la aparición de farmacorresistencia.

El síntoma más frecuente del mieloma es el dolor óseo; ocurre en casi 70% de los casos. Un dolor localizado y persistente en
un paciente con mieloma suele indicar una fractura patológica. Las lesiones óseas del mieloma las ocasiona la proliferación
de las células tumorales y la activación de los osteoclastos que destruyen el hueso, además de la supresión de los
osteoblastos que forman hueso nuevo. Los osteoclastos reaccionan a la administración de los llamados factores activadores
de osteoclastos (OAF, osteoclast activating factors) que son sintetizados por las células de mieloma (la actividad de dichos
factores puede ser mediada por algunas citocinas, como IL-1, linfotoxina, VEGF, ligando del activador del receptor de NF-κB
[RANK, receptor activator of NF-κB], factor inhibidor macrofágico [MIP, macrophage inhibitory factor]-1α y factor de necrosis
tumoral [TNF, tumor necrosis factor]). Las lesiones óseas son de naturaleza lítica (fig. 107-5)
107-5) y rara vez se acompañan de
formación osteoblástica de hueso nuevo debido a que es suprimida por la proteína de dickho -1 (DKK-1) producida por las
células de mieloma. Por tanto, la gammagrafía ósea tiene menos valor diagnóstico que las radiografías simples. La osteólisis
causa una cuantiosa movilización del calcio óseo; el cuadro clínico puede estar dominado por las complicaciones graves de la
hipercalcemia aguda y crónica (véase más adelante en este capítulo). Las lesiones óseas localizadas pueden causar colapsos
vertebrales que pueden llegar a síntomas de compresión de la médula espinal. El siguiente problema clínico observado con
más frecuencia en los pacientes con mieloma es la predisposición a infecciones bacterianas. Las más habituales son la
neumonía y la pielonefritis; los microorganismos patógenos más habituales son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus y Klebsiella pneumoniae en los pulmones, y Escherichia coli y otras bacterias gramnegativas en el aparato urinario. En
casi 25% de los pacientes, las primeras manifestaciones son las infecciones recidivantes; más del 75% de los sujetos padece
una infección grave en algún momento de la evolución de la enfermedad. Los factores que favorecen la predisposición a las
3/18
5/2/2019

infecciones son diversos: en primer lugar, los pacientes con mieloma tienen hipogammaglobulinemia difusa si se excluye el
componente M. La hipogammaglobulinemia está relacionada con la menor producción y la mayor destrucción de los
anticuerpos normales. Además, algunos pacientes generan una población de células reguladoras circulantes en respuesta al
mieloma que son capaces de suprimir la síntesis de los anticuerpos normales. El gran componente M da lugar a tasas
catabólicas fraccionadas de 8 a 16% en lugar del 2% normal. Además, algunos pacientes generan una población de células
reguladoras circulantes como respuesta al mieloma que pueden suprimir la síntesis normal de anticuerpos. Estos pacientes
tienen respuestas de anticuerpos muy insuficientes, en especial frente a los antígenos de tipo polisacárido, como los que
existen en las paredes de las células bacterianas. También se observan varias anormalidades en la función de los linfocitos T,
incluida una menor respuesta Th1, aumento de las células Th17 productoras de citocinas proinflamatorias y función anormal
de los linfocitos Treg. Los granulocitos contienen poca lisozima, y la migración leucocítica es más lenta de lo normal en los
individuos con mieloma, quizá como resultado de algún producto del tumor. También hay varias anomalías en las funciones
del complemento en los pacientes con mieloma. Todos estos factores contribuyen a la deficiencia inmunitaria de estos
individuos. Algunos fármacos de uso común, como la dexametasona, suprimen las respuestas inmunitarias e incrementan la
susceptibilidad a la infección; el bortezomib predispone a la reactivación del herpesvirus.

FIGURA 107-5
Lesiones óseas en el mieloma múltiple (MM). A. El cráneo muestra las típicas lesiones "en sacabocado", características del MM.
La lesión representa una lesión oesteolítica pura con poca o nula actividad osteoblástica (arriba). B. PET/CT que muestra
múltiples lesiones ávidas de fluorodesoxiglucosa (FDG) en el esqueleto (panel izquierdo) con resolución o respuesta completa
(CR) (panel derecho). (Parte A por cortesía de la Dra. Geraldine Schechter; con autorización. Parte B por cortesía del Dr. Sundar
Jagannath, con autorización.)

4/18
5/2/2019

La insuficiencia renal se desarrolla en 25% de los individuos con mieloma; en más de la mitad se descubre alguna afectación
renal. De todos los factores que la favorecen la hipercalcemia es la causa más frecuente de insuficiencia renal, pero también
contribuyen el depósito de sustancia amiloide en los glomérulos, la hiperuricemia, infecciones recidivantes, uso frecuente de
antiinflamatorios no esteroideos para aliviar el dolor, uso de medios de contraste yodados para estudios de imágenes,
bisfosfonatos y, en ocasiones, la infiltración del riñón por las células mielomatosas. No obstante, son casi constantes las
lesiones tubulares asociadas a la excreción de cadenas ligeras. Por lo general, las cadenas ligeras filtradas por los glomérulos
se reabsorben en los túbulos y se catabolizan en ellos. Si la oferta de cadenas ligeras a los túbulos aumenta, la sobrecarga de
estas proteínas produce lesiones de las células tubulares, ya sea por acción tóxica directa de las cadenas ligeras o, de forma
indirecta, por la liberación de enzimas lisosómicas intracelulares. La primera manifestación de esta lesión tubular es el
síndrome de Fanconi del adulto (una acidosis tubular proximal renal de tipo 2) que cursa con aumento de las pérdidas
urinarias de glucosa y aminoácidos, más un defecto de la capacidad del riñón para acidificar y concentrar la orina. La
proteinuria no se acompaña de hipertensión y casi todas las proteínas son cadenas ligeras. En general, la orina contiene poca
albúmina, porque la función glomerular suele ser normal. Cuando hay lesiones glomerulares, también se observa proteinuria
no selectiva. Los individuos con mieloma tienen también un menor desequilibrio aniónico (es decir, Na+ − (Cl− + HCO3−])
porque el componente M es catiónico e induce la retención de cloruro. Esto suele acompañarse de una hiponatremia
considerada de naturaleza artificial (pseudohiponatremia) porque cada volumen de suero contiene menos agua como
resultado de la mayor cantidad de proteínas. La disfunción renal causada por la enfermedad de depósito de cadenas ligeras,
la nefropatía por cilindros de las mismas cadenas y la amiloidosis, son en parte reversibles con tratamiento eficaz. Los
individuos con mielomas, si se deshidratan, son susceptibles a presentar insuficiencia renal aguda.
5/18
5/2/2019

Cerca del 80% de los pacientes con mieloma padece anemia normocítica y normocrómica. Por lo general, es secundaria a la
sustitución de la médula sana por las células neoplásicas cada vez más abundantes, a la inhibición de la hematopoyesis por
factores elaborados por el tumor, a la reducción de la producción renal de eritropoyetina y a los efectos del tratamiento
prolongado. Además, puede haber una ligera hemólisis que contribuye a la anemia. Un porcentaje de pacientes mayor del
esperado tiene anemia megaloblástica por déficit de folatos o por déficit de vitamina B12. Tanto la granulocitopenia como la
trombocitopenia son muy raras, con excepción de los casos en que son inducidas por el tratamiento. Se observan a veces
anomalías de coagulación por la imposibilidad de las plaquetas recubiertas de anticuerpos para funcionar de manera
apropiada; por la interacción del componente M con los factores de coagulación I, II, V, VII u VIII; por la presencia de
anticuerpos contra factores de coagulación, o por el daño del endotelio por amiloide. También ocurre trombosis venosa
profunda con el uso de talidomida, lenalidomida o pomalidomida en combinación con dexametasona. Si el componente M
forma crioglobulinas, pueden aparecer alteraciones circulatorias y el fenómeno de Raynaud; de acuerdo con las propiedades
físicas del componente M (sobre todo con las paraproteínas IgM, IgG3 e IgA) pueden aparecer síndromes de hiperviscosidad.
La hiperviscosidad se define en función de la viscosidad relativa del suero en comparación con la del agua. Normalmente, la
viscosidad relativa del suero es de 1.8 (es decir, el suero es casi dos veces más viscoso que el agua). Los síntomas de
hiperviscosidad aparecen en un nivel superior al de 4 centipoises (cP), nivel que se alcanza por lo común con concentraciones
de paraproteína de casi 40 g/L (4 g/100 mL), correspondiente a IgM; 50 g/L (5 g/ 100 mL) en lo que toca a IgG3 y 70 g/L (7 g/100
mL) para IgA; no obstante, con base en las propiedades químicas y físicas de la molécula de paraproteína, en ocasiones se
observa el fenómeno con menores concentraciones.

Aunque las manifestaciones neurológicas se advierten en una minoría de pacientes, por lo común tienen muchas causas. La
hipercalcemia puede ocasionar letargia, debilidad, depresión y confusión. La hiperviscosidad causa cefalea, fatiga, disnea,
exacerbación o desencadenamiento de insuficiencia cardiaca, trastornos visuales, ataxia, vértigo, retinopatía, somnolencia y
coma. Las lesiones y colapsos óseos producen a veces compresión de la médula espinal, dolores radiculares y pérdida del
control intestinal y vesical. La infiltración de los nervios periféricos por la sustancia amiloide puede causar el síndrome del
túnel del carpo y otras mononeuropatías y polineuropatías sensitivomotoras. La neuropatía de la gammapatía monoclonal de
importancia incierta (MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance) y el mieloma son con más frecuencia
sensitivos que motores y se acompañan de IgM más que de otros isotipos. En >50% de personas con neuropatía, la proteína
monoclonal IgM se dirige contra la globulina que acompaña a la mielina (MAG, myelin-associated globulin). Asimismo, la
neuropatía sensitiva es un efecto secundario de la talidomida y el bortezomib.

Gran parte de las manifestaciones clínicas del mieloma, como la compresión medular, las fracturas patológicas, la
hiperviscosidad, la septicemia y la hipercalcemia, pueden originar cuadros de urgencia médica. A pesar de la amplia
distribución de las células plasmáticas en el organismo, la expansión del tumor predomina en el hueso y la médula ósea; por
razones desconocidas raras veces causa un aumento de tamaño del tejido linfático del bazo, de los ganglios linfáticos y del
intestino.

DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN

Para confirmar el diagnóstico de mieloma debe ocurrir plasmocitosis medular (>10%), un componente M en suero, orina o en
ambos líquidos, y al menos uno de los fenómenos definitorios de mieloma detallados en el cuadro 107-1.
107-1 Los plasmocitos de
médula ósea son CD138+, y muestran una cadena ligera positiva kappa o lambda monoclonal. Los diagnósticos diferenciales
principales en los pacientes con mieloma son MGUS y mieloma múltiple latente (SMM, smoldering multiple myeloma). Estas
últimas son mucho más frecuentes que el mieloma; afectan a 1% de la población >50 años e incluso a 10% de individuos >75
años. En el cuadro 107-1 se describen criterios diagnósticos para MGUS, mieloma latente y mieloma. Si bien cerca del 1%
anual de los pacientes con MGUS finalmente padece mieloma, todos éstos son precedidos por MGUS. Factores que se
acompañan de una mayor incidencia de progresión de MGUS hasta llegar al mieloma pertenecen a un subtipo diferente de
IgG, razón anormal de cadena ligera libre lambda/kappa, y M sérica >15 g/L (1.5 g/100 mL).

6/18
5/2/2019

CUADRO 107-1
Criterios diagnósticos del mieloma múltiple, variantes de mieloma y gammapatía monoclonal de importancia incierta

Gammapatía monoclonal de importancia incierta (MGUS)

Proteína M en suero (tipo no IgM) <30 g/L

Células plasmáticas clonales en médula ósea <10%*
Ausencia de fenómenos definitorios de mieloma o amiloidosis que puedan atribuirse al trastorno proliferativo de células
plasmáticas

Mieloma múltiple de evolución lenta (mieloma asintomático)

Deben cumplirse ambos criterios:

Proteína monoclonal sérica (IgG o IgA) ≥30 g/L o proteína monoclonal urinaria ≥500 mg/24 h y 10-60% de células plasmáticas
clonales en médula ósea, o ambos
Ausencia de fenómenos definitorios de mieloma o amiloidosis

Mieloma múltiple sintomático

Las células plasmáticas clonales de la médula ósea o el plasmocitomaa óseo o extramedular comprobado por biopsia y uno o
más de los siguientes fenómenos definitorios del mieloma:
Evidencia de daño en uno o más órganos que puede atribuirse al trastorno proliferativo plasmacítico subyacente, en particular:
Hipercalcemia: calcio sérico >0.25 mmol/L (>1 mg/100 mL) mayor que el límite superior normal o >2.75 mmol/L (>11 mg/100 mL)
Insuficiencia renal: depuración de creatinina <40 mL/minb o creatinina sérica >177 mmol/L (>2 mg/100 mL)
Anemia: hemoglobina >20 g/L por debajo del límite inferior normal o un valor de hemoglobina <100 g/L

Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas en la radiografía esquelética, CT o PET-CTc

Uno o más de los siguientes biomarcadores de malignidad:

Porcentaje de células plasmáticas clonales en médula óseaa ≥60%

Cociente entre cadenas ligeras libres séricas afectadas y no afectadasd ≥100

>1 lesiones focales en la MRIe

Mieloma no secretor

Sin proteína M en el suero u orina con inmunofijaciónf

Plasmocitosis clonal en médula ósea ≥10% o plasmocitoma

Daño orgánico o hístico relacionado con mieloma (daño orgánico)a

Plasmocitoma único del hueso

Lesión única comprobada por biopsia en el hueso o tejido blando con evidencia de células plasmáticas clonales

Médula ósea normal sin evidencia de células plasmáticas clonalesf

Examen esquelético o MRI (o CT) de la columna y la pelvis normales (excepto por la lesión primaria única)
Ausencia de daño orgánico, como hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas (CRAB) que pueden atribuirse a un
trastorno proliferativo de células linfoplasmáticas

7/18
5/2/2019

Sindrome POEMS

Es importante cumplir con los cuatro criterios siguientes:

1. Polineuropatía
2. Trastorno proliferativo de plasmocitos monoclonales
3. Cualquiera de los elementos siguientes: a) lesiones osteoescleróticas; b) enfermedad de Castleman; c) concentraciones altas
de factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)
4. Cualesquiera de los elementos siguientes: a) organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia o linfadenopatía); b)
sobrecarga de volumen extravascular (edema, derrame pleural o ascitis); c) endocrinopatías (de suprarrenales, tiroides,
hipófisis, gónadas, paratiroides y páncreas); d) cambios cutáneos, hiperpigmentación, hipertricosis, hemangiomas

glomeruloides, plétora, acrocianosis, hiperemia y palidez de uñas; e) papiledema; f) trombocitosis/policitemiag

PET-CT = PET con 18F-fluorodesoxiglucosa con CT. aLa clonalidad debe establecerse con la demostración de la restricción de la cadena
ligera κ/λ en la citometría de flujo, inmunohistoquímica o inmunofluorescencia. De preferencia, el porcentaje de células plasmáticas
medulares debe calcularse en una muestra de biopsia con aguja gruesa; en caso de disparidad entre la biopsia por aspirado y la biopsia
con aguja gruesa, debe usarse el valor más alto. b Medido o calculado con ecuaciones validadas. c Si la médula ósea tiene menos del 10%
de células plasmáticas clonales, se requiere más de una lesión ósea para distinguir de un plasmocitoma único con compromiso medular

mínimo. d Estos valores se basan en la prueba Freelite (The Binding Site Group, Birmingham, UK). La cadena ligera libre afectada debe ser
≥100 mg/L. e Cada lesión focal debe medir 5 mm o más. f A veces puede haber un pequeño componente M. g Estas características no
deben ser atribuibles a otras causas y deben tener relación temporal entre ellas.

POEMS, polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, proteína M y cambios cutáneos.

La ausencia de las tres manifestaciones anticipa una posibilidad de 5% de evolución, en tanto que MGUS tiene mayor riesgo
con la presencia de éstas y anticipa una posibilidad de evolución de 60% en el transcurso de más de 20 años. Las
características que explican el mayor riesgo de evolución desde SMM a MM son plasmocitosis de médula ósea >10%; anomalía
de la razón de la cadena ligera kappa anormal/lambda libre y proteína sérica >30 g/L (3 g/100 mL). Los pacientes que
muestran sólo una de estas tres características tienen una posibilidad de 25% de evolucionar y llegar a MM en cinco años, en
tanto que los enfermos con SMM de alto riesgo con las tres características tienen una posibilidad de evolución de 76%. Hay
dos variantes importantes del mieloma, el plasmocitoma óseo solitario y el plasmocitoma extramedular. Ambas se
acompañan de un componente M en <30% de los casos, pueden afectar a individuos más jóvenes y tienen una mediana de
supervivencia ≥10 años. El plasmocitoma óseo solo es una lesión osteolítica única sin plasmocitosis medular. Los
plasmocitomas extramedulares suelen afectar al tejido linfoide submucoso de la nasofaringe o los senos paranasales sin que
exista plasmocitosis medular. Ambas formas del tumor son muy sensibles a la radioterapia local. Si hay un componente M,
debe desaparecer después del tratamiento. Los plasmocitomas óseos únicos pueden reaparecer en otros sitios del esqueleto
o evolucionar hacia un mieloma. Es raro que los plasmocitomas extramedulares reincidan o progresen.

La electroforesis de las proteínas y la medición de las inmunoglobulinas séricas sirven para detectar y caracterizar los picos M,
junto con la inmunoelectroforesis, que es muy sensible para identificar las concentraciones bajas de los componentes M que
no se descubren con la electroforesis de las proteínas. Es necesario analizar una muestra de orina de 24 h para medir la
excreción de proteínas Bence Jones. La fosfatasa alcalina sérica suele ser normal a pesar de la extensa afectación ósea,
debido a la falta de actividad osteoblástica. También es importante cuantificar la microglobulina y albumina β2 sérica (véase
más adelante).

El componente M del suero es IgG en 53% de los casos, IgA en 25% e IgD en 1% de los casos; 20% de los pacientes sólo tiene
cadenas ligeras en el suero y la orina. Las tiras reactivas para detectar la proteinuria no sirven para identificar las cadenas
8/18
5/2/2019

ligeras; la prueba del calor para detectar la proteína de Bence Jones arroja resultados negativos falsos en cerca del 50% de los
enfermos con mieloma de cadenas ligeras. En menos del 1% de los casos no se encuentra un componente M; suelen ser
pacientes con mielomas de cadenas ligeras, en los que el catabolismo renal ha hecho que las cadenas ligeras sean
indetectables en la orina. En la mayoría de estos pacientes, ahora es posible detectar las cadenas ligeras libres por medio de
un análisis. El mieloma IgD también puede manifestarse con enfermedad de cadenas ligeras. Hay dos tercios de pacientes con
componente M en el suero que tienen también cadenas ligeras en la orina. El isotipo de estas cadenas puede influir en la
supervivencia. No se sabe si esto se debe a algún determinante de la proliferación celular importante en términos genéticos o
a que las cadenas ligeras lambda producen tal vez lesiones renales y sustancia amiloide con más frecuencia que las cadenas
ligeras kappa. El isotipo de las cadenas pesadas puede influir también en el tratamiento del paciente. Casi el 50% de los casos
con paraproteína IgM tiene hiperviscosidad, algo que sólo ocurre en 2 a 4% de los pacientes con componentes M de tipo IgA e
IgG. Entre los mielomas IgG, la variedad IgG3 es la que tiene más tendencia a formar agregados dependientes de la
concentración y la temperatura, motivo por el cual produce hiperviscosidad y crioaglutinación con concentraciones séricas
menores. En el cuadro 107-2 se detalla un estudio estándar enfocado en la detección de células plasmáticas monoclonales y
fenómenos definitorios del mieloma, así como en el pronóstico.

9/18
5/2/2019

CUADRO 107-2
Estudio estándar de investigación en el MM

Investigaciones para analizar células plasmáticas clonales

Aspirado y biopsia de médula ósea (aspiración con aguja fina de plasmocitoma, si está indicado)
Histología
Clonalidad por inmunotinción/por citometría de flujo o inmunohistoquímica

Investigaciones para valoración de paraproteína clonal

Electroforesis e inmunofijación de proteínas séricas

Valores cuantitativos de inmunoglobulina sérica (IgG, IgA e IgM)
Electroforesis e inmunofijación de proteínas en orina de 24 h
Cantidad y cociente de cadena libre fija en suero
Inmunofijación para IgD o IgE en algunos casos

Investigación para valorar daño orgánico

Biometría hemática en busca de anemia

Panel químico para valorar función renal y calcio
Examen esquelético para valorar lesiones óseas
PET/CT o MRI si hay SMM o plasmocitoma única sin otro MDE o enfermedad extramedular

Investigación para estratificar el riesgo

Microglobulina β2 y albúmina sérica para determinar ISS

Hibridación fluorescente in situ para hiperdiploidía, del17p, t(4;14); t(14;16), amp1q34 y del13 en la muestra medular
LDH

Investigación especializada en casos seleccionados

Cojinete adiposo abdominal para identificación de amiloide

Viscosidad sérica si hay un componente IgM o valores altos de IgA o componente M sérico >7 g/100 mL

ISS, International Staging System; LDH, deshidrogenasa láctica; MRI, imagen por resonancia magnética; PET/CT, tomografía por emisión
de positrones/tomografía computarizada.

En el hemograma completo puede observarse anemia; la velocidad de eritrosedimentación está elevada. Un número muy
escaso (cerca del 1%) de pacientes tiene leucemia de células plasmáticas, con >2 000 células/μL. Esto ocurre con una
frecuencia desproporcionadamente alta en los mielomas IgD (12%) e IgE (25%). Puede haber concentraciones séricas altas de
calcio, nitrógeno ureico, creatinina y ácido úrico.

La valoración clínica de los pacientes con mieloma incluye exploración física cuidadosa en busca de dolor óseo a la palpación
y tumoraciones. Las radiografías de tórax y huesos pueden indicar la presencia de lesiones líticas u osteopenia difusa. Las

10/18
5/2/2019

imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic resonance imaging) son un método sensible para corroborar la
compresión de médula o raíces nerviosas en individuos con síndromes dolorosos. La PET/CT con 18F-FDG es una herramienta
valiosa para valorar el daño óseo y detectar sitios de compromiso extramedular (fig. 107-5). Se recomienda el uso de la PET/CT
con 18F-FDG para distinguir entre el MM de evolución lenta y el activo, y para confirmar el diagnóstico sospechado de
plasmocitoma único. También es una herramienta valiosa para valorar la respuesta en pacientes con mieloma oligosecretor o
no secretor.

PRONÓSTICO

La β2-microglobulina sérica es el factor de predicción más poderoso para pronosticar la supervivencia; sustituye a la
estadificación. La β2-microglobulina es la cadena ligera de los antígenos mayores de histocompatibilidad clase I (HLA-A, B, C)
sobre la superficie de cada célula. La combinación de las concentraciones séricas de β2-microglobulina y albúmina
constituyen la base del International Staging System (ISS) en tres estadios (cuadro 107-3)
107-3) que pronostica la supervivencia.
Con el tratamiento en dosis elevadas y los fármacos más nuevos, por medio del sistema de estadificación de Durie-Salmon es
posible anticipar los resultados; así, ya no se usa. El elevado índice de marcado, los plasmocitos circulantes, el estado
funcional y las concentraciones altas de lactato deshidrogenasa también se acompañan de mal pronóstico.

11/18
5/2/2019

CUADRO 107-3
Estratificación de riesgos en el mieloma

ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS

RIESGO ESTÁNDAR (80%) (SUPERVIVENCIA RIESGO ALTO (20%) (SUPERVIVENCIA

MÉTODO
ESPERADA, 6-7+ AÑOS) ESPERADA 2-3 AÑOS)

Cariotipo No hay aberración cromosómica Cualquier anomalía del cariotipo corriente

FISH t(11;14) Del(17p)

  t(6:14) t(4:14)

  Del(13) t(14:16)

    t(14;20)
amp 1q34

SISTEMA INTERNACIONAL DE ESTADIFICACIÓN

  ESTADIO MEDIANA DE SUPERVIVENCIA EN MESES

β2M <3.5, alb ≥3.5 I (28%)a 62

β2M <3.5, alb <3.5 o β2M II (39%) 44

= 3.5-5.5

β2M >5.5 III (33%) 29

Otros elementos que sugieren enfermedad de alto riesgo:

Leucemia de novo de plasmocitos
Enfermedad extramedular
Mayor concentración de lactato deshidrogenasa (LDH)
Perfil de expresión génica de alto riesgo

a Porcentaje de pacientes existentes en cada estadio.

β2M, microglobulina β2 sérica en mg/L; alb, albúmina sérica en g/100 mL; FISH, hibridación in situ fluorescente

Otros factores que influyen en el pronóstico son la presencia de anomalías citogenéticas e hipodiploidía por cariotipo;
hibridación in situ fluorescente (FISH), que identifica la deleción 17p de cromosoma y translocaciones t(4;14), (14;16) y
t(14;20), además de amplificación de 1q34. La deleción del cromosoma 13q, antes considerada como un elemento que
anticipaba un mal pronóstico, no constituye un elemento de predicción después del uso de fármacos nuevos. El sistema ISS,
junto con cambios citogenéticos, es el método más usado para determinar el pronóstico (cuadro 107-3). La identificación del
perfil en micromatrices confirmó la base para los sistemas de estadificación pronóstica basada en RNA. Los esfuerzos para la
secuenciación del genoma han permitido la caracterización de genes críticos, vías y heterogeneidad clonal en el mieloma. La
12/18
5/2/2019

mediana del número de mutaciones por genoma transcrito en el mieloma es cercana a 58. Se ha encontrado un panorama de
mutaciones muy heterogéneo sin una mutación unificadora. Los genes mutados con mayor frecuencia son KRAS y NRAS
(cerca del 20% cada uno), seguidos por TP53, DIS3, FAM46C y BRAF, todos mutados en 5 a 10% de los pacientes. Todas las
demás mutaciones se encontraron en <5% de los pacientes. Estos resultados se aplican ahora para desarrollar nuevos
tratamientos personalizados dirigidos en el mieloma.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Mieloma múltiple

No está indicada intervención específica alguna en sujetos con MGUS. Las visitas de vigilancia una vez al año o con mayor
frecuencia son adecuadas excepto en MGUS de mayor riesgo, en que hay que repetir cada seis meses la electroforesis de
proteínas séricas, la biometría hemática, la medición de creatinina y de calcio. El individuo con MGUS y polineuropatía grave
se considera como elegible para intervención terapéutica si se puede suponer una relación causal, en caso de no haber otras
causas posibles de neuropatías. El tratamiento incluye plasmaféresis y a veces rituximab en pacientes de MGUS por IgM, o el
tratamiento similar al de mieloma en los que tienen enfermedad por IgG o IgA. En promedio, 10% de personas con mieloma
está asintomático (SMM) y muestra evolución indolente y sólo una progresión muy lenta de la enfermedad en el curso de
muchos años. En este tipo de pacientes no está indicada intervención terapéutica alguna, aunque el tratamiento inmediato
con lenalidomida y dexametasona puede evitar la progresión de SMM de alto riesgo, a la forma activa de MM. En la actualidad,
las personas con SMM sólo necesitan tratamiento antineoplásico cuando se identifican eventos característicos. Los individuos
con plasmocitomas óseos únicos y plasmocitomas extramedulares pueden sobrevivir la enfermedad de forma asintomática
durante tiempo prolongado después de radioterapia local con dosis aproximada de 40 Gy. Existe una baja incidencia de
afectación medular oculta en pacientes con plasmocitoma óseo único; por lo regular, tales personas se identifican porque el
componente disminuye con lentitud o desaparece en los comienzos sólo para reaparecer después de unos meses. Estos
pacientes reaccionan de modo satisfactorio al tratamiento sistémico.

Las personas con mieloma sintomático o progresivo o ambos, necesitan intervenciones terapéuticas. En general, este
tratamiento tiene dos propósitos: 1) tratamiento sistémico para controlar la progresión del mieloma; y 2) atención de apoyo
para controlar los síntomas de la enfermedad, sus complicaciones y efectos adversos del tratamiento. El tratamiento puede
prolongar de forma considerable la supervivencia y mejorar la calidad de vida en los individuos con mieloma.

El tratamiento del mieloma incluye un régimen de inducción inicial seguido de fases de consolidación, mantenimiento o
ambas; en la evolución posterior, se inician medidas contra la recidiva de la enfermedad. El cuadro 107-4 expone varios
fármacos disponibles para usar en las distintas etapas del tratamiento, sus dosis, esquemas y combinaciones. El tratamiento
depende en parte de la edad y cuadros patológicos coexistentes del paciente que a veces afectan su capacidad de soportar el
tratamiento en altas dosis y el trasplante (fig. 107-6)
107-6).

La talidomida en combinación con la dexametasona, genera respuesta en 66% de sujetos con MM recién diagnosticado. Más
adelante, la lenalidomida, un derivado inmunomodulador de la talidomida, y el bortezomib, un inhibidor de proteasoma,
combinado cada uno con dexametasona, generaron tasas altas de respuesta (>80%) en pacientes recién diagnosticados de
MM. Como dato importante, su perfil superior en el caso de la toxicidad y su mayor eficacia hicieron que los dos fueran
fármacos de elección para el tratamiento de inducción. Los esfuerzos para mejorar la profundidad de la respuesta y la fracción
de pacientes que responden incluyen el uso de regímenes con tres fármacos. Con la combinación de lenalidomida,
bortezomib y dexametasona se alcanza una tasa de respuesta cercana a 100% y una de respuesta completa de 30%, de modo
que lo vuelven uno de los regímenes de inducción de elección en pacientes elegibles para trasplante. Con otras
combinaciones a base de tres fármacos similares (bortezomib, talidomida y dexametasona) o (bortezomib, ciclofosfamida y
dexametasona) también se alcanza una cifra de respuesta >90%. Si se utiliza bortezomib está indicada la profilaxis contra el

13/18
5/2/2019

herpes zóster y puede disminuirse la neuropatía que ocurre con el bortezomib, por medio de su administración subcutánea y
su uso con un plan posológico semanal. El uso de lenalidomida obliga a usar métodos profilácticos contra la trombosis
venosa profunda (DVT, deep vein thrombosis), con ácido acetilsalicílico o warfarina o heparina de bajo peso molecular, si los
pacientes están expuestos a un riesgo de DVT mayor. En personas que reciben lenalidomida hay que reunir en término de seis
meses células madre, porque el uso ininterrumpido de tal fármaco puede deteriorar la capacidad de reunir un número
adecuado de éstas. El tratamiento inicial se continúa hasta la citorreducción máxima. En personas consideradas como
elegibles para trasplante, es mejor no usar productos alquilantes como el melfalán, porque dañan a las células madre y de
este modo disminuye la capacidad de reunir tales células para trasplante autólogo.

En individuos que no son candidatos de trasplante por tener una edad fisiológica >70 años, problemas cardiopulmonares
importantes u otras enfermedades subyacentes, se consideran como tratamiento de inducción, las mismas combinaciones de
dos o tres fármacos que se mencionó. En el pasado, se utilizaba el tratamiento con ciclos intermitentes (pulsos) de melfalán,
un agente alquilante con prednisona. Sin embargo, en varios estudios se combinaron fármacos nuevos con la combinación
MP y se observó una respuesta mejor y una supervivencia mayor. En individuos >65 años de edad, con la combinación de
talidomida y MP (MPT) se obtiene una mayor tasa de respuesta y una mejor supervivencia global que si se administra sólo MP.
Asimismo, se observó una respuesta mejor (71 frente a 35%) y supervivencia global más prolongada (supervivencia a tres
años de 72 frente a 59%) con la combinación de bortezomib y MP que con la combinación MP sola. La adición de lenalidomida
a MP seguida de mantenimiento con lenalidomida también prolonga más la supervivencia sin mieloma que la combinación
MP sola. Estas combinaciones de fármacos nuevos con MP también han generado tasas altas de respuesta completa (MPT casi
15%; MP más bortezomib casi 30%; MP más lenalidomida casi 20%, y MP casi 2 a 4%). El uso continuo de lenalidomida y
dexametasona combinadas parece superior al régimen MPT; esto lo hace el estándar de atención para los adultos de edad
avanzada con mieloma.

El tratamiento en dosis altas (HDT, high-dose therapy) y la fase de consolidación/mantenimiento son la práctica corriente en
la mayoría de los pacientes elegibles. Los datos de estudio con asignación al azar que comparan el tratamiento con dosis
estándar y el que usa melfalán en dosis altas con el apoyo con células madre hematopoyéticas, han indicado que con HDT se
logran tasas altas de respuestas globales, incluso con respuestas completas adicionales en 25 a 40% de los casos y
supervivencia prolongada sin evolución y de tipo global; sin embargo, muy pocos pacientes, si es que alguno, es curado. A
pesar de que dos HDT sucesivos (trasplantes en tándem) son más eficaces que un HDT aislado, se observan beneficios sólo en
el subgrupo de pacientes en quienes no se logra una respuesta completa o parcial muy satisfactoria con el primer trasplante,
situación muy rara. Además, en un estudio con asignación al azar no fue posible demostrar diferencias importantes respecto a
la supervivencia global cuando el trasplante se realizó poco después del tratamiento de inducción o posterior en una recaída.
Esta información ofrece la opción de retrasar el trasplante, sobre todo ahora que se dispone de más fármacos y
combinaciones. Los alotrasplantes también pueden causar tasas altas de respuesta, pero con toxicidad considerable. El
alotrasplante no mieloablativo está en valoración para disminuir los efectos tóxicos, pero sólo se recomienda en el contexto
de un estudio clínico para explotar el efecto de injerto inmunitario contra mieloma, al tiempo que se evita la toxicidad que
conlleva.

El tratamiento de mantenimiento con dosis tradicionales y con HDT prolonga las remisiones. Los datos de dos estudios de
fase 3 han mostrado mejoría en la supervivencia sin progresión; un estudio indicó prolongación de la supervivencia global en
pacientes que recibieron lenalidomida en comparación con placebo como elemento de sostén después de HDT. En personas
no elegibles para trasplante, en otro estudio de fase 3, se observó prolongación de la supervivencia sin progresión, con el uso
de lenalidomida como elemento de sostén después de MP más lenalidomida al que se agregó lenalidomida más
dexametasona en la fase de inducción. Hay preocupación en cuanto a la mayor incidencia de segundos cánceres primarios
entre personas que reciben lenalidomida como elemento de sostén, pero sus beneficios superan enormemente el riesgo de
enfermedad progresiva y muerte por mieloma. En individuos con imágenes citogenéticas de alto riesgo se han combinado la
lenalidomida y el bortezomib y es una combinación promisoria como elemento de sostén después del trasplante.

14/18
5/2/2019

El mieloma recidivante se trata con diversos fármacos, entre otros la lenalidomida, el bortezomib o ambos, si no se han usado
antes. Éstos, en combinación con dexametasona, logran una tasa de respuesta parcial incluso de 60% y otra de respuesta
completa de 10 a 15% entre quienes muestran recidiva de la enfermedad. En casos de recidiva del mieloma se advierte
actividad con la combinación del bortezomib y la doxorrubicina en liposomas. Con la talidomida, si no se utilizó como
fármaco inicial, se puede lograr respuesta en casos de resistencia al tratamiento. El carfilzomib, inhibidor de proteasoma de
segunda generación, y la pomalidomida, agente inmunomodulador, han resultado eficaces en MM recidivante y resistente
incluso en MM insensible a la lenalidomida y el bortezomib. Un inhibidor oral del proteasoma, ixazomib, también se aprobó
en combinación con lenalidomida y dexametasona como régimen oral para MM recidivante. Hay dos anticuerpos aprobados
para el tratamiento del MM recidivante. Daratumumab se dirige contra CD38 y alcanza tasas altas de respuesta, además de
mejorar la supervivencia sin progresión como agente único, con mayor mejoría en la respuesta y supervivencia cuando se
agrega al bortezomib y dexametasona, o lenalidomida y dexametasona. El elotuzumab dirigido contra SLAMF7 tiene actividad
considerable en combinación con lenalidomida y dexametasona en mieloma recidivante/resistente al tratamiento, pero no
como fármaco único. El panobinostat, un inhibidor de la histona desacetilasa, combinado con bortezomib y dexametasona,
se aprobó para el tratamiento del mieloma resistente al tratamiento recidivante con base en la mejoría en la respuesta y
supervivencia sin progresión con respecto a bortezomib y dexametasona solos. La incorporación de una gran cantidad de
fármacos activos en varias etapas del tratamiento, incluidos en los pacientes recién diagnosticados mejora la supervivencia y
la calidad de vida.

El componente M sérico mejora después que los síntomas debido a la semivida más prolongada (casi tres semanas) de la
inmunoglobulina. Su descenso depende de la velocidad con que se aniquila el tumor y la velocidad catabólica fraccionada de
la inmunoglobulina. La excreción de cadenas ligeras, con una semivida funcional de unas seis horas, desciende durante la
primera semana del tratamiento. Puesto que la concentración urinaria de cadenas ligeras se relaciona con la función tubular
renal, no constituye una medida confiable de la destrucción de células tumorales, particularmente en pacientes con
disfunción renal; sin embargo, la concentración de cadenas ligeras séricas libres mejora antes. Ahora se usan métodos
basados en secuenciación y citometría de flujo multicolor para valorar la enfermedad residual mínima (MRD, minimal residual
disease) en la médula ósea. La ausencia de MRD predice una supervivencia más prolongada. Si bien no todos los individuos
logran una remisión completa, la respuesta clínica suele ser prolongada.

La mediana de supervivencia global de personas con mielomas es de más de ocho años; algunos subgrupos de pacientes
viven más de 10 años. Las causas principales de muerte son mieloma progresivo, insuficiencia renal, septicemia o leucemia
aguda o mielodisplasia por el tratamiento. Cerca del 25% de los enfermos muere de infarto del miocardio, neumopatía
crónica, diabetes o apoplejía, todas enfermedades intercurrentes vinculadas más con la edad del grupo de pacientes que con
el tumor.

Los cuidados de apoyo dirigidos a combatir las complicaciones previsibles de la enfermedad pueden ser tan importantes
como las medidas terapéuticas antitumorales. La hipercalcemia responde en general a bisfosfonatos, los glucocorticoides, la
hidratación y la natriuresis; rara vez es necesaria la calcitonina. Los bisfosfonatos (p. ej., pamidronato, 90 mg, o zoledronato, 4
mg una vez al mes) disminuyen la resorción ósea osteoclástica y mantienen el estado funcional y la calidad de vida del
paciente, reducen las complicaciones óseas y tal vez ejerzan un efecto antitumoral. Se observa osteonecrosis mandibular y
disfunción renal en unos cuantos pacientes que reciben bisfosfonatos. Se ha sugerido el empleo de fármacos dirigidos a
fortalecer el esqueleto, como los fluoruros, el calcio y la vitamina D, con o sin andrógenos, pero su eficacia no está probada.
Se considera la práctica de cifoplastia o vertebroplastia en personas con colapso doloroso de vértebras. Se puede evitar el
empeoramiento yatrógeno de la función renal al mantener consumo abundante de líquidos, para evitar la deshidratación e
intensificar la excreción de cadenas ligeras de calcio. En caso de insuficiencia renal aguda, la plasmaféresis es casi 10 veces
más eficaz para eliminar cadenas ligeras que la diálisis peritoneal; no obstante, no hay consenso en cuanto a su utilidad para
revertir la insuficiencia renal. Como dato importante, se puede obtener mejoría funcional renal en más de la mitad de los
pacientes si se disminuye la carga proteínica por medio de tratamiento antitumoral eficaz con fármacos como el bortezomib.
Es posible utilizar la lenalidomida en casos de insuficiencia renal, pero obliga a modificar las dosis, porque se excreta por los
15/18
5/2/2019

riñones. Se buscan con detenimiento infecciones del aparato urinario y se tratan desde fecha temprana. La plasmaféresis
puede ser el tratamiento más indicado contra síndromes de hiperviscosidad. El neumococo es el patógeno temible en sujetos
con mieloma, pero es posible que las vacunas a base de polisacáridos de dicho germen no desencadenen una respuesta de
anticuerpos. Las vacunas neumocócicas conjugadas pueden ser más protectoras. La administración profiláctica de
gammaglobulina intravenosa se utiliza en caso de infecciones graves recidivantes. No está justificada la profilaxis con
antibióticos orales por tiempo prolongado. Los individuos en quienes aparecen síntomas neurológicos en extremidades
pélvicas, dorsalgia localizada intensa o problemas con el control intestinal y vesical necesitan MRI de urgencia y radioterapia
local y glucocorticoides si se identifica compresión medular. En personas en quienes aumenta o es importante el déficit
neurológico puede ser necesaria la descompresión quirúrgica de urgencia. Muchas de las lesiones óseas mejoran con
analgésicos y antineoplásicos, pero algunas que son dolorosas pueden mejorar más rápido con la radiación localizada. La
anemia que surge con el mieloma puede mejorar con eritropoyetina junto con hematínicos (hierro, ácido fólico, cobalamina).
Es importante identificar la patogenia de la anemia y administrar, en la medida de lo posible, el tratamiento específico.

16/18
5/2/2019

CUADRO 107-4
Fármacos terapéuticos estándar en el mieloma

INDICACIÓN
CLASE FÁRMACO DOSIS ESTÁNDAR Y ADMINISTRACIÓN COMBINACIÓN
EN MIELOMA

Fármacos Talidomida (T) Oral 50-200 mg c/día TD, VTD Diagnóstico

inmunomoduladores nuevo y
recidivante

  Lenalidomida Oral 5-25 mg al día × 21 días c/4 semanas RD, RVD, DaRD, Recidivante
(R) ERD, KRD, IRD

  Pomalidomida Oral 2-4 mg al día × 21 días c/4 semanas PD Recidivante

(P)

Inhibidores del Bortezomib (V) IV o SC 1.3 mg/m2 los días 1, 4, 8, 11 o 1, 8, 15 VD, VTD, VRD, Diagnóstico
proteasoma DaVD, VCD nuevo y
recidivante

  Carfilzomib (K) IV 20-56 mg/m2 los días 1, 2, 8, 9, 15, 16 c/4 KD, KRD Recidivante
semanas

  Ixazomib (I) Oral 4 mg los días 1, 8, 15 IRD Recidivante

Anticuerpos Daratumumab IV 16 mg/kg/semana por 8 semanas, luego c/2 Dara, DaRD, Recidivante
(Da) semanas por 16 semanas y luego c/4 semanas DaVD

  Elotuzumab IV 10 mg/kg los días 1, 8, 15 y 22 los primeros 2 EloRD Recidivante

(E) ciclos, luego los días 1 y 15. Junto con RD

Inhibidor de la Panobinostat   PaVD Recidivante

histona desacetilasa (Pa)

Fármacos Melfalán (M) Oral, 0.25 mg/kg al día por 4 días (con Pred) MP, MPT, MPR, Diagnóstico
alquilantes c/4-6 semanas MPV, M en dosis nuevo y
alta recidivante

  Ciclofosfamida IV: 300-500 mg/m2 c/semana × 2 c/4 semanas VCD Diagnóstico

(C) Oral: 50 mg c/día × 21 días nuevo y
recidivante

  Bendamustina IV 70-90 mg los días 1, 2 o los días 1, 8 c/4 BD o BVD Recidivante

(B) semanas

17/18
5/2/2019

INDICACIÓN
CLASE FÁRMACO DOSIS ESTÁNDAR Y ADMINISTRACIÓN COMBINACIÓN
EN MIELOMA

Esteroides Dexametasona Oral 10-40 mg c/semana   Todas las

(D) Oral 1 mg/kg etapas
Prednisona (P)

FIGURA 107-6
Algoritmo terapéutico para mieloma múltiple. C, ciclofosfamida; D, dexametasona; M, melfalán; P, prednisona; R,
lenalidomida; RVD-lite, régimen semanal; V, bortezomib. Combinaciones de régimen alternados que incluye daratumumab,
elotuzumab, panobinostat, carfilzomib, ixazomib, pomalidomida o agentes; ASCT, trasplante de células madre autólogas;
HDT, tratamiento en dosis altas; MDE, fenómenos definitorios del mieloma.

McGraw Hill
Copyright © McGraw-Hill Global Education Holdings, LLC. Todos los derechos reservados. Su dirección IP es 200.24.17.12
Términos de uso   •  Aviso de privacidad   •  Anuncio

Acceso proporcionado por Universidad de Antioquia- Medellin

Silverchair

18/18