APELLIDOS:

NOMBRE: EDAD: HISTORIA Nº:

18v 17v 16v 15v 14 v 13v 12v 11v 21v 22v 23v 24v 25v 26v 27v 28v
………. SONDAJE 1º MAN ……. ……. ……. …... ..….. …… ……. ……. ……. ….... ….... ….... ..….. ……. …... ……
SONDAJE 2º MAN
SONDAJE 3º MAN
OBSERVACIONES:

18p 17p 16p 15p 14 p 13p 12 p 11 p 21 p 22p 23 p 24 p 25 p 26p 27 p 28 p

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SONDAJE 2º MAN
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48l 47 l 46 l 45 l 44 l 43 l 42 l 41 l 31 l 32 l 33 l 34 l 35 l 36 l 37 l 38 l
OBSERVACIONES

48 v 47 v 46 v 45 v 44 v 43 v 42 v 41 v 31 v 32 v 33 v 34 v 35 v 36 v 37 v 38 v

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SONDAJE 2º MAN
SONDAJE 3º MAN
OBSERVACIONES

TRATAMIENTO: COLUTORIO DE CLOREXIDINA 0.05% SEDA DENTAL

COLUTORIO DE CLOREXIDINA 0.12%

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