ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de aproximadamente 27 años de edad en posición decúbito

dorsal activo de fascies dolorosa, no grave.

ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN:
 NOMBRE Y APELLIDO : Paredes Verastegui Marilia
 EDAD : 25 años.
 SEXO : Femenino.
 OCUPACION :Contador – sector privado
 ESTADO CIVIL : Soltera.
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Superior completa
 RELIGION : Católico.
 LUGAR DE NACIMIENTO : Huancayo.
 FECHA DE NACIMIENTO : 08/12/1991
 LUGAR DE RESIDENCIA : Lima
 LUGAR DE PROCEDENCIA : Huancayo
 PERSONA RESPONSABLE : María Verastegui Zambrano
(Madre).
 MODO DE INGRESO : Emergencia.
 FECHA Y HORA DE INGRESO : 25/12/2016 – 07:00 pm
 FECHA Y HORA DE HISTORIA CLINICA : 27/12/2016– 11:30 pm

 ANAMNESIS

o TIPO DE ANAMNESIS: directa

o CONFIABILIDAD: 90%

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: Hace 30 días aproximadamente

 EPISODIA ACTUAL : Hace 3 día aproximadamente

 FORMA DE INICIO: Brusco

 CURSO: Progresivo

 SÍNTOMAS PRINCIPALES :
 Dolor abdominal
 Nauseas
 Vómitos
 Hiperoxia
 ictericia

 RELATO CRONOLÓGICO
Paciente mujer de 25 años de edad con antecedentes de litiasis vesicular, refiere
que hace 3 días aproximadamente cuadro comenzó por presentar dolor
abdominal tipo cólico en cuadrante superior derecho irradiándose hasta la
espalda, de moderada intensidad (8/10), acompañada de náuseas y vómitos,
se exacerba con la ingesta de alimentos

Paciente refiere que el dolor es desde hace 30 días aproximadamente y que

acudió al tópico de medicina donde le recetaron analgésicos no recuerda
nombre, remitiendo cuadro, pero el dolor fue aumentado progresivamente y no
remite con nada, acompañado a ello paciente refiere que tanto sus manos como
escleras se tornaron de color amarillo levemente no dando importancia .

Paciente refiere cursar con disminución del apetito y empeoramiento del estado
general en las últimas 24 horas acompañado de 3 episodios de vómitos después
de las comidas, carácter brusco, Motivo por el cual paciente acude a
emergencias de este nosocomio para diagnóstico y tratamiento.