Tema I: Perspectivas en psicología clínica.

El hecho
clínico
​
- Historia de la Psicología Clínica.
- El hecho clínico y el acto clínico.

Psicología Clínica

● Ambito de acción de los Psicólogos – Uruguay –

importante desarrollo desde los comienzos de la
Psicología Universitaria.
● Historia: Perfil particular por influencia de la
Psicología Social y el Psicoanálisis.
● En nuestro medio: más allá de las definiciones
habituales que se refieren al estudio, diagnóstico y
tratamiento del comportamiento anormal.
● Psicología nació vinculada a la Fisiología y a los
laboratorios experimentales.
● Desde el inicio y antes de su "nacimiento científico",
la Psicología estuvo vinculada al mundo de la salud
en el diagnóstico y el tratamiento de las
enfermedades mentales.
● La vinculación de la Psicología con enfermedad
mental ha recibido la denominación Psicología
Clínica.

Definición
Instituto de Psicología Clínica
“La Psicología Clínica se ocupa de la investigación,
comprensión e intervención de las condiciones que pueden
generar malestar o sufrimiento a las personas en los
distintos y variados contextos en los que puedan tener
lugar; y, en las dimensiones, individual, grupal, familiar,
institucional y comunitaria.“ (2010 Documento de
creación del Instituto de Psicología Clínica. Facultad de
Psicología. Universidad de la República)

En el campo clínico,
LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA ESTÁ
VINCULADA A:
● DIAGNÓSTICO
● PSICOTERAPIA
● ASESORAMIENTO EN DIFERENTES ÁMBITOS:
hospitalaría, jurídico, educativos, etc.
(2010 Documento de creación del Instituto de Psicología
Clínica. Facultad de Psicología. Universidad de la
República)

En el diccionario de la Real Academia

● Consulta: Acción y efecto de consultar. Acción de

atender el médico a sus pacientes en un espacio de
tiempo determinado.
● Intervención: Acción y efecto de intervenir. Venir
entre.
● Diagnóstico: expresión que se formó a partir del
verbo diagignoskein ‘distinguir’, ‘discernir’,
‘discriminar’, compuesto por el prefijo dia- ‘a través’
(como en diáfano) y gignoskein ‘conocer’. Este verbo
griego proviene de la raíz indoeuropea gno-, que
también dio origen al latín cognoscere (conocer).

Intervenciones Clínicas Psicológicas

En el Programa Modalidades y Efectos de las

Intervenciones Clínicas en Servicios de Salud (2012) se
las define como: “El abordaje técnico realizado en la
clínica psicológica que busca responder a la solicitud de
ayuda ante un sufrimiento psíquico“
Relación profesional y humana de uno o varios
consultantes con uno o varios psicólogos que utiliza
procedimientos psicológicos y conocimientos sobre el
psiquismo para responder a la solicitud de ayuda y habilita
la producción de sentidos, con fines diagnósticos y/o
terapéuticos.
Intervención psicológica
“La intervención psicológica implica realizar acciones que
inciden o influyen en otros con determinada intención
transformadora de los sistemas o dispositivos subjetivos e
intersubjetivos de relación interpersonal. En otras
palabras, implica el intento de ejercer cierta influencia
sobre otros y promover así determinados efectos.
Intervenir en psicología es entonces tomar parte en un
asunto, problema o conflicto. Interponer un criterio
asociado a un conjunto de acciones dirigidas a mediar o
interceder desde la psicología en determinada situación de
carácter problemático para los sujetos involucrados. De
esta manera, la intervención psicológica es de hecho una
“intro-misión” en los asuntos internos de la persona. Si
seguimos el juego de palabras, es posible pensar que en
psicología, intervenir significa internarse en los asuntos,
problemas o conflictos de la persona con el objetivo de
cumplir una misión” (García R.; Raventos C. 2011, p.24).

El deseo del paciente es fundamental para que haya

intervención (hay algunas excepciones: psicóticos, niños,
etc.).

De la historia

Tres momentos:
1) Comienzos del siglo XX hasta década del 40.
Primeras inquietudes clinicas. Autodidactas en
medicina y psiquiatría.
2) Desde la década del 40 hasta la del 80. Pedro Vizca:
clínica médico-psicológica en donde los psicólogos
trabajan con niños y se dictan cursos. Facultad de
humanidades: Licenciatura en Psicología.
3) Después de la década del 80. Escuela Universitaria
de Psicología.
En América Latina:
-Psicología experimental: psicometría
-Psicología Clínica (2da mitad de la década del 40)
-Psicología comunitaria
Década del 60, Licenciatura de Psicología en Facultad de
Humanidades y Ciencias.
Entrecruzamiento con otras Facultades – Cursos, Tareas de
Extensión Universitaria
Ejercicio profesional y perfil del psicólogo clínico.
Teorías que sustentaban la clínica –Psicoanálisis (W
Baranger, m. Langer, grupo “Izquierda Freudiana“,
Movimiento de la psiquiatría francesa (H. Ey) y
norteamericana (Erikson, M. Mead) y la antipsiquiatría
(Laing, Cooper, Bassaglia)
Dictadura – Cierre de la licenciatura
Sigue la formación de Psicólogos en:
Escuela de Tecnología Médica (Fac. de Medicina)
Formación privada en psicología.
EUP – dictadura 1978
EUP – democracia 1985
IPUR - 1987
Facultad de Psicología 1994
1999 Reglamentación de la carrera
Asimilación del psicólogo con psicoterapeuta.
Por su particular historia en el Uruguay la Psicología Clínica ha adquirido un perfil peculiar que se
caracteriza por tener una perspectiva social de la clínica (influencia de la Psicología Social y el
Psicoanálisis). Por esta razón no se adecuan las definiciones que habitualmente se hacen de esta área.
Trabajamos con procesos complejos y dinámicos que abordan no sólo el componente individual y/o
grupal sino también las estructuras sociales, políticas, económicas, etc., que los envuelven y le dan
sentido.

Del Psicodiagnóstico a la Consulta Psicológica.

“En este momento creemos estar en una etapa de
transición intentando procesar un cambio del
psicodiagnóstico hacia la consulta psicológica. ¿Qué
sentido tiene esta modificación del término? Si bien la
función diagnóstica no es abandonada, ésta se integra en
un nuevo contexto donde destacamos la demanda.
Pretendemos articular motivo de consulta manifiesto,
motivo de consulta latente, demanda, conflictiva. Es decir,
elaboramos una estrategia clínica que nos permita
comprender la situación y acercarnos a un diagnóstico
situacional, de la conflictiva y estructural con el objetivo
de poder operar sobre la misma y así tender a la
resolución de la consulta (de Souza L., Vazquez M. (1990)
p.16.)

Consulta e Intervención Psicológica.

Plan de estudios 1988

● Área de Diagnóstico e Intervención Psicológica.

Intervenciones diagnósticas dentro de las que se

diferencian estrategias:
● Procesos diagnósticos,
● Consulta,
● Orientación

● Servicios clínicos (SAP, SAPPA, UODA, Clínica

Psicoanalítica de la Unión)
La consulta psicológica como una de las estrategías de
posible de intervención psicológica y de resolución de la
consulta.

Base epistemológica.
Enunciados básicos.

Kuhn T. y la nueva imagen de la ciencia

El modelo historicista del desarollo de la ciencia plantea:
● Establecimiento de un paradigma (modelos
reconocidos por la comunidad científica que dan
solución a problemas)
● Ciencia normal
● Crisis
● Revolución científica
● Establecimiento de un nuevo paradigma
● Kuhn, Thomas S. (2005). La estructura de las
revoluciones científicas. España: Fondo de Cultura
Económica.

La práctica científica desde el constructivismo

epistemológico

● Constructivismo epistemológico.
 ● La realidad es una construcción.
● La dicotomía sujeto-objeto queda abolida. La realidad
no existe sin el sujeto. Aproximación a la verdad.
● Pensamiento Complejo.
● Morin E. (2001) “El mayor aporte de conocimiento
del siglo XX fue el conocimiento de los límites del
conocimiento. La mayor certidumbre que nos ha
dado es la imposibilidad de eliminar lo incierto, no
sólo en la acción, sino en el conocimiento“ (p.59)
● Morin E. (2001) La cabeza bien puesta. Buenos
Aires: Nueva Visión.

Pluralismo en Psicoanálisis

Bernardi R. (1994) plantea las distintas posiciones en el

psicoanálisis actual como paradigmas o matrices
disciplinarias ordenadoras de la experiencia. Existen
coincidencias, contradicciones y complementariedad pero
no se puede sistematizar en una matriz general y
ordenadora dichas relaciones.
“La mejor aproximación al problema parece ser la de
comparar estos paradigmas a distintos lenguajes entre los
cuales la traducción sólo es posible en forma parcial.
¿Significa esta pluralidad de lenguajes que debamos
aceptar el subjetivismo, el relativismo escéptico o el caos
y la irracionalidad? Soy conciente de estos riesgos, pero
también los riesgos de signo opuesto a los que se exponen
las soluciones dogmáticas uniformizadoras”. (p.445)
Bernardi R. (1994) Sobre el pluralismo en Psicoanálisis.
Revista Psicoanálisis ApdeBA, 16 ( 3). 433- 455

El Psicoanálisis como marco teórico

Modelo pulsional (Freud)

● Inconciente.
● Pulsión
● Conflicto – Defensa.
● Yo – Ello – Superyo
● Realidad psíquica.
 ● Narcisismo.
● Transferencia – Contratransferencia. Repetición

Modelo Relacional (Winnicott, Fairbain, Mitchell,

Kenberg, Kohut, Stern...)

● El sujeto se constituye en el vínculo con el otro.

● Self – otro – espacio entre ambos.
● Transferencia – Contratransferencia. Edición.
“El modelo relacional se basa en la premisa de que los
esquemas repetitivos de la experiencia humana no se
derivan (como en el modelo pulsional) de la búsqueda de
la gratificación de presiones y placeres inherentes … sino
de una tendencia general a conservar la continuidad, las
conexiones y la familiaridad del mundo personal e
interactivo. Existe una poderosa necesidad de conservar
el sentimiento duradero de uno mismo relacionado con
una matriz de otras personas y con referencia a ellas, en
términos de transacciones reales y de presencias internas.
“(p.47)
Mitchell S. (1993) Conceptos relacionales en psicoanálisis
una integración. México: Siglo Veintiuno Editores.

La noción de Situación

● Fiorini H. (1992) la entiende como la causalidad

multideterminada por diversas series de fenómenos
que la configuran.
● La situación supone la convergencia de series
causales.
● Una serie causal es una clase homogénea de
fenómenos que responden a cierta legalidad, a cierto
encadenamiento causal que es propio de esa clase de
fenómenos.
● Series: Familiar; Corporal; Evolutiva; Laboral;
Social; Prospectiva; Clínico psiquiátrica
● Individual, induplicable, indivisible
● ​El sujeto se va produciendo en situaciones, por lo
tanto la situación es constitutiva.
 ● ​La situación es causa y efecto al mismo tiempo
● La clínica es situacional porque la producción de
subjetividad y sus vicisitudes transcurre dentro de un
contexto, de un devenir en situación.
● Situación en sentido contrario a estructura.
● No hay producción psíquica fuera de lo contextual.

El Método Clínico

Clínica (Diccionario de la real academia) nos interesan

dos acepciones de la palabra:
a) Ejercicio práctico de la medicina relacionado con la
observación directa del paciente y con su tratamiento. Un
tratado de clínica.
b) Conjunto de las manifestaciones de una enfermedad.
Psicología Clínica:
El documento inicial que da origen al Instituto de
Psicología Clínica (2010) se dice:
“La Psicología Clínica se ocupa de la investigación,
comprensión e intervención de las condiciones que pueden
generar malestar o sufrimiento a las personas en los
distintos y variados contextos en los puedan tener lugar;
y, en las dimensiones, individual, grupal, familiar,
institucional y comunitaria“.

● Conocimiento de lo singular. Estudio de un caso. (No

aplica reglas generales)
● Observación sistemática
● Mirada y escucha clínica
● Ulloa (1964) diferencia tres momentos:
● Ver --- Actitud clínica,
● Pensar --- Estructura de demora, y
● Actuar --- Veracidad pertinente.

El hecho clínico

REALIDAD
(lo que sucede, existe, pertenece a lo real)
ACONTECIMIENTO
HECHO CIENTÍFICO
(lo que es establecido y reconocido por observación)
Dicen como es el mundo pero también están
condicionados por nuestra especie, lengua, teoría, etc.
Deben someterse a verificación.
MEDICINA – cama –

Hecho Clínico Psicoanalítico

En el encuentro analítico -relación transferencia
contratransferencia- el hecho clínico se constituye ante la
sorpresa, el exceso o frente a lo obvio que cobra otro
sentido
Ogden (1998) habla de la “molesta sensación de no saber“,
de la capacidad de sorprenderse de ese analista que es
capaz de ser siempre el principiante que aprende aquello
que creía saber.
Ogden (1998) La frontera primaria de la humana
experiencia.Madrid: Julian Yebenes.

Hecho científico
Hecho clínico
Hecho clínico psicoanalítico
Hecho clínico psicoanalítico fuera de la situación
psicoanalítica
Del síntoma a la neurosis de transferencia, del hecho
clínico al hecho clínico psicoanalítico
Hechos clínicos psicoanalíticos propiamente dichos (en la
situación analítica)

Características de los hechos clínicos

● Objetivarlos para hacerlos comunicables.
● Conexión con la estructura psíquica del paciente
(aspecto estable).
● Se repiten pero nunca de la misma forma (aspecto
cambiante).
● Grado de predictibilidad.
● Carácter intersubjetivo de los hechos clínicos.

Presentación de una situación clínica que permita trabajar

los hechos clínicos psicoanalíticos

Validación del proceso clínico

¿Cómo se conducen los psicoanalistas en las sesiones?
● Trabajan dentro de los límites de sus Orientaciones de
fondo.
● Imparcialidad y receptividad.
● Atención flotante.
● Esperan recibir la preocupación ics del paciente -
hecho clínico-.
● Recuerdos de material pasado, ideas prevalentes que
impactan y se vinculan con lo escuchado y
experimentado -hechos clínicos-.
● Conjunto de hechos clínicos psicoanalíticos.
● Emergen las interpretaciones.

¿Como se conducen los psicoanalistas fuera de las

sesiones?
● Fuera de la matriz transferencial la participación es
menos emocional.
● Orientaciones de trabajo selección focalizada de
hechos clínicos.
● Hipótesis fundamentadas, organización de las
hipótesis donde se vínculan las observaciones en un
modelo causal.
● MICRO - VALIDACIÓN: monitoreo subjetivo de la
“verdad“ de lo que está sucediendo.
● MACRO – VALIDACIÓN: actividades fuera de la
sesión con el propósito de preguntarse que ocurrió en
la misma, un paso hacia la validación

Kenberg O. (1994) dice que cada interpretación es un

hipótesis a la espera de confirmación o refutación según la
respuesta del paciente.
Incremento del insight o instrospección emocional
Surgimiento de nuevo material asociativo.
Cambios en los síntomas o en las conductas.
Wallerstein (1992) existe mayor consenso en las teorías
clínicas que en las formulaciones metapsicológicas.
Podemos decir que la Psic. Clínica se ocupa de la investigación, comprensión e intervención de las
condiciones que pueden generar malestar o sufrimiento a las personas en los distintos y variados
contextos en los que puedan tener lugar; y en las dimensiones: individual, grupal, familiar, institucional y
comunitaria.

La cuestión del HECHO- realidad psíquica- realidad material

Hecho clínico – pensamiento clínico

Bibliografía

El texto en un contexto: La clínica situacional

Dr. Carlos Emilio Antar
Remarcar la articulación entre el individuo y su contexto, puede ser considerada “obvia”, sin
embargo, como dice Laing: "Lo obvio literalmente hablando, es lo que se levanta en el camino
de uno enfrente de uno contra uno".

Cuando nos referimos a una clínica situacional, vamos más allá de la idea recién
mencionada, porque: “en el concepto de articulación no está incluida la relación dialéctica...”;
por lo tanto nos acerca más a una concepción sumatoria que de producción.

Cada sujeto es “producido” como tal en la interrelación con otro. La intersubjetividad implica, no
sólo la repetición, sino la producción de significados inéditos. Producción no es repetición.

La clínica es situacional porque la producción de subjetividad y sus vicisitudes transcurre

dentro de un contexto, de un devenir en situación.

Por lo tanto, en este trabajo planteamos dos ideas:

1- La idea de situación propone una clínica diferente a la estructural

2- No hay producción psíquica fuera de lo contextual

1- La teoría estructural tiende a ubicar al sujeto dentro de un modelo que dificulta considerar
lo nuevo en él. Despliega las ideas de: causa, origen, determinismo, repetición, y una cierta
concepción del tiempo organizado-desplegado secuencialmente en un antes, ahora y después.
Nos daría la ilusión de un conocimiento totalizante, que propone develar lo oculto y
preexistente. El desprendernos de esta lógica de pensamiento puede ubicarnos en el
desconocimiento y la incertidumbre.

Por otra parte, pensar en situación no descarta lo oculto e incluye la posibilidad de lo aún no
advenido.

Sería compatible a la antinomia Parménides-Heráclito, donde el primero decía “todo lo que hay
existe desde siempre”; en tanto que el segundo despliega la idea de un permanente devenir,
permitiendo la emergencia de lo nuevo. Se conecta en la actualidad con las ideas de Prigogine,
que en su desarrollo sobre el caos y las estructuras disipativas, da lugar al azar. Éste
posibilitaría el establecimiento de un nuevo orden, de manera que la indeterminación no puede
dejar de ser incluida.

2- Podríamos decir que el término situación no designa un solo objeto o acontecimiento ya que
nunca experimentamos o formamos juicios sobre ellos aisladamente, sino sólo en relación con
un contexto. Tiene la cualidad de unir los elementos constitutivos, dando a ésta todo su
carácter único, formando una situación individual, indivisible e induplicable. Ningún
problema puede plantearse o siquiera adquirir sentido, si no es en forma situacional. Una
situación en principio se define desde un punto problemático, porque éste asigna la pertenencia
o no de los términos de la misma.

El sujeto no es el que controla una situación, no es el que se sustrae al contexto, sino que él
también es parte del mismo. Por lo tanto, el analista y el paciente forman parte de la
situación analítica, modificando la subjetividad de ambos.

Lo que otorga un sesgo particular a una consulta clínica, más allá del factor histórico de cada
uno de los integrantes y del conjunto, es la singularidad presente en cada situación; ésta es
efecto y causa al mismo tiempo. Propuesta que nos independiza de aquello predeterminado.

Pensar en situación implica hacerlo desde una lógica diferente, propone que no hay
conocimientos totalizantes y nos enfrenta a la posibilidad de descubrir-producir sus propios
saberes situados.

La lógica estructuralista implica preexistencia a develar, espacio de la representación, pasado

reactualizado, presente resignificado. La lógica situacional agrega a lo anterior: existencia
a devenir, espacio de la presentación, futuro a producir.

Esto no implica ni la plena indeterminación ni la apología de la contingencia.

La clínica situacional no es sumatoria de diferentes elementos en juego, tampoco la

articulación de los mismos, ni la intención de entender un hecho psíquico desde
diversos abordajes. La clínica situacional implica la lectura de la subjetividad como
resultado de la multiplicidad y heterogeneidad en la constitución misma del psiquismo.

El método clínico, los psicoanalistas y la institución

Autor: Jiménez, Juan Pablo

La clínica y el método psicoanalítico

En griego, kliniké, era el nombre que se daba a la práctica médica junto a la cama (kliné) del
enfermo. El diccionario Merriam Webster de lengua inglesa agrega que "clínico" es todo aquello
que involucra observación directa del paciente, lo que es diagnosticable o está basado en esa
observación. En concordancia con esta analogía médica, el paciente psicoanalítico yace
"reclinado" en el diván y la clínica psicoanalítica es la actividad práctica que se desarrolla en la
sesión, además del conjunto de conocimientos teóricos que se basan en la observación o
"escucha" del paciente en sesión. Un amplio consenso sustenta la afirmación de que los
conocimientos psicoanalíticos surgen de la llamada situación psicoanalítica y desde ahí hay
que entender la definición que Freud dió en 1923 en el artículo de Enciclopedia: "Psicoanálisis
es el nombre: 1° De un procedimiento para la investigación de procesos anímicos apenas
accesibles de otro modo. 2° De un método de tratamiento de trastornos neuróticos que se
funda en esta investigación y 3° de una serie de conocimientos psicológicos logrados por tal vía
que poco a poco crecen hasta amalgamarse en una nueva disciplina científica" (1923a GW,
p.211; la traducción es mía).

Es fácil ver que en la definición dada por Freud se establece un encadenamiento triangular
estrecho entre el procedimiento interpretativo, –psicoanálisis como hermenéutica–, el método
de tratamiento, –psicoanálisis como terapéutica– y la serie de conocimientos psicológicos (y
psicopatológicos) –psicoanálisis como ciencia. En este triángulo, la hermenéutica conduce a la
terapéutica y ambas a la teoría; a su vez, la teoría se constituye en teoría de la técnica la que,
en una suerte de circularidad, codetermina, ahora como heurística, a la hermenéutica y a la
terapeútica. Toda la discusión posterior a Freud sobre la validez del método psicoanalítico
como método clínico, se relaciona con el grado de rigidez o laxitud que se atribuya a este
encadenamiento. En este sentido, un aspecto importante de la llamada crisis del psicoanálisis
se relaciona con las crecientes objeciones que, desde dentro y fuera del movimiento analítico,
han salido al paso de la validación del método psicoanalítico, según lo definió Freud, como la
única fuente de referencia para la práctica clínica.
En este punto, y desde el principio, quisiera dejar establecida mi opinión diciendo que la
relación entre método interpretativo, terapéutica y ciencia psicológica es mucho más compleja
de lo que Freud creyó. Pienso que, efectivamente, tanto el cambio terapéutico como la
construcción de la teoría se nutren de otras fuentes que no aparecen explícitadas en el modelo
de tres eslabones descrito. En breve, afirmo que la técnica es mucho más que la aplicación de
la teoría y, al revés, la teoría se nutre de otras fuentes, que van más allá de la clínica. Más aún,
creo que en la misma obra de Freud es posible mostrar que la fórmula de la enciclopedia es
demasiado esquemática y deja fuera otros factores que influyen en la praxis del cambio
terapéutico y en la construcción de la teoría analítica.
LA RELACIÓN ENTRE INTERPRETACIÓN Y CAMBIO:

LA TESIS DEL JUNKTIM

Pero volvamos al hilo central que me he propuesto en este trabajo examinando la articulación
entre los dos primeros eslabones, es decir, la relación entre la investigación del inconsciente en
la sesión a través de la interpretación que busca el insight, y la curación. En palabras de Freud,
"en psicoanálisis existió desde el comienzo mismo una yunta [Junktim] entre curar e investigar;
el conocimiento aportaba el éxito (terapéutico), y no era posible tratar de enterarse de algo
nuevo, ni se ganaba un esclarecimiento sin vivenciar su benéfico efecto. Nuestro procedimiento
analítico es el único en que se conserva esta preciosa conjunción.

En esta cita sólo me interesa destacar la relación biunívoca entre autoconocimiento y cambio,
el énfasis puesto en el trabajo de logro de insight, esto es, en el trabajo interpretativo, donde
las condiciones relativas al vínculo interpersonal, es decir, la relación emocional y de trabajo
entre analista y paciente, parecieran no tener el mismo estatuto epistemológico cuando se trata
de la "cura analítica de almas", esto es, del cambio terapéutico.
Por cierto, sería injusto afirmar que Freud no consideró los aspectos del vínculo entre paciente
y analista en su concepción de la cura. Baste recordar que en una de sus recomendaciones
sobre técnica, en 1913, respondía así a la pregunta de cuándo empezar con el trabajo
interpretativo: "Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia eficaz,
un rapport en toda regla con nosotros. La primera meta del tratamiento está en ligarlo a la cura
y a la persona del médico" (Freud 1913c, SA, p.199; la traducción es mía). Según Freud, esto
último se verá malogrado si desde el principio no adoptamos una actitud empática, única capaz
de promover elattachement (la palabra es de Freud) del paciente al analista.

Con todo, el vínculo empático y amoroso es para Freud una condición extrínseca a la cura.

A pesar de lo anterior, y en contraposición con ello, hay una consistente evidencia histórica que
indica que el fundador del psicoanálisis tenía una compresión pluralista de la técnica y que
aplicaba un amplio espectro de medios terapéuticos, según la cual él fue el primero en
modificar su técnica de acuerdo con el tipo de paciente y de padecimiento. Esto significa que el
Freud de los escritos técnicos no es el mismo de su propia práctica. De ser así, estamos frente
a una innegable tensión, la que, por lo demás, estimo es aplicable a todos los psicoanalistas,
quienes, en nuestra práctica, frecuentemente hacemos cosas diferentes de las que oficialmente
estamos dispuestos a reconocer. Que se me entienda bien: No me refiero a iatrogenias o a
fallas éticas; pienso más bien en todas aquellas modificaciones técnicas cotidianas que se
revelan como necesarias desde el punto de vista terapéutico, pero que son rápidamente
criticadas por nuestro superyó analítico (Figuera 1994), representante de la institución y de la
técnica interiorizada durante nuestra formación como la "única aceptable". Esta escisión entre
práctica idealizada y práctica real, más que una crítica, es una constatación que necesita ser
tomada muy en serio, por las importantes repercusiones que tiene sobre la concepción habitual
de los procesos de construcción de teoría en psicoanálisis.
La tensión entre una técnica idealizada y otra real, donde la primera pasó a contener el
verdadero psicoanálisis y a ser garante de la identidad del psicoanalista, y la segunda cobró
matices de clandestinidad, determinó históricamente una polarización entre dos técnicas
psicoanalíticas: Una, que llegó a ser clásica y oficial, está centrada en el logro de insight a
través de la interpretación de la transferencia, en la repetición y la reconstrucción genética, y
otra, que se centra en la experiencia emocional innovadora del "aquí y ahora" y el
establecimiento y mantención de la relación de trabajo o alianza terapéutica, rápidamente
cobró un cierto carácter subversivo (Cremerius 1979; Thomä 1986).
Sólo me interesa llamar la atención sobre el hecho de que una técnica que considere
seriamente la intervención del vínculo con el paciente aún no ha sido capaz de encontrar un
fundamento teórico que la eleve al rango primerísimo que desde el principio hemos otorgado a
la interpretación. Esto quizás no tendría importancia si ésta última fuera suficiente o aplicable
universalmente. El problema es que no es así y la investigación moderna en resultados y
proceso en psicoanálisis parece demostrar, cada día más, el carácter independiente del vínculo
emocional como factor curativo. Existe una profusa literatura psicoanalítica acerca de la
metapsicología de la acción interpretativa, totalmente desproporcionada frente a la importancia
de la relación intersubjetiva como factor de cambio. Por cierto, tenemos una teoría de las
relaciones de objeto y una teoría de la identificación como consecuencia de la pérdida (en
"Duelo y Melancolía") pero, a mi entender, éstas no dan cuenta cabal de los procesos que
suceden en y por la presencia de un otro significativo. Quizás ha llegado el momento de dar el
paso desde una teoría de las relaciones de objeto hacia una teoría de las relaciones de
sujeto que haga plena justicia a la acción mutativa de la interpretación dentro del lecho de la
relación intersubjetiva entre paciente y analista.
En América Latina, algunos clínicos lúcidos hicieron notar hace tiempo la discrepancia relativa
entre interpretación y mejoría. A principio de los setenta, José Bléger (1972), en un trabajo
sobre los factores curativos, afirmó que en psicoanálisis hay que distinguir entre lo que él llamó
los efectos mayéuticos, que tienen que ver con el logro de insight, y los efectos curativos.
Bléger afirmó que todos los analistas hemos tenido pacientes en los cuales el logro de
autoconocimiento (por eso el uso del término mayéutico) va muy por delante de los resultados
terapéuticos y otros donde, al revés, los cambios no son para nada proporcionales a los
insights logrados a través del proceso analítico.
Todo lo anterior arroja nueva luz sobre la controversia secular entre el valor relativo del insight y
de la experiencia emocional. De acuerdo con esto, el apoyo es una dimensión inseparable de
la actividad del analista. Si es el paciente quien define lo que es apoyo, entonces éste puede
estar dado por muchas cosas: por la estructura del tratamiento, por la sensación de trabajo en
común, por las transferencias positivas no chocantes o, incluso, por una buena interpretación
que produzca en el paciente la sensación de haber sido comprendido. De este modo, el apoyo
existe en cualquier forma de psicoterapia, también en el psicoanálisis y no es más que otra
expresión de la importancia del vínculo interpersonal como factor curativo genérico o
6
inespecífico .

En resumen, lo que actualmente podemos decir sobre la articulación entre los dos primeros
eslabones del método psicoanalítico, es que la afirmación de Freud de que investigación y
curación conforman una yunta, es una idealización de la práctica. Aun cuando en psicoanálisis
la relación entre interpretación y cambio siga siendo central, ésta no es total ni tampoco
absoluta, pues depende de otros factores, el principal de los cuales ha resultado ser el estado y
calidad del vínculo afectivo y de trabajo entre paciente y analista. De este modo, la relación
entre logro de insight y curación no debe verse como un a priori del método psicoanalítico, sino
más bien como una unión que la pareja analista paciente construye artesanalmente en el
trabajo cotidiano, sesión a sesión. (Jiménez 1994).

LA CLÍNICA COMO ILUSIÓN

Veamos ahora la segunda articulación en el modelo de tres eslabones del método
psicoanalítico, es decir, la posibilidad de construir una ciencia psicológica teórica
(metapsicológica y psicopatológica) y teórico-práctica (teoría de la técnica) exclusivamente a
partir de la investigación clínica, esto es, que esté basada sólamente en el trabajo de
observación y escucha del paciente en sesión. Según esto, el corpus de conocimiento
psicoanalítico sería producto de un proceso colectivo de acumulación de inferencias clínicas,
que ya dura algo más de un siglo, sobre la base de una muestra seleccionada de pacientes, los
pacientes en psicoanálisis. Además de ser ahora evidente que la acumulación de
conocimientos no ha conducido a un corpus ordenado y sistemático sobre el cual haya un
consenso colectivo, en lo referente a la teoría general y a la psicopatología psicoanalítica esta
afirmación parece ser nuevamente una idealización. Paul Ricoeur (1970), ha demostrado que
el estudio psicoanalítico de la religión, el arte, la ciencia y el derecho, es parte esencial de la
construcción teórica psicoanalítica. Lo que quiero decir es que, ya en la obra de Freud, la
observación clínica no fue la fuente única y exclusiva del logro de conocimientos analíticos.
Por otro lado, existe un grave problema en los procesos de acumulación de conocimientos que,
de acuerdo con Freud, deberían "amalgamarse" hasta constituir una disciplina científica. A
diferencia de otras ciencias, en psicoanálisis los conocimientos, más que acumularse
ordenadamente, parecen "amontonarse" sin mucha "disciplina", hasta el punto de que se habla
de la "babelización" del psicoanálisis (Aslán 1989). Los nuevos conocimientos no descartan a
los antiguos y muchos declaran la imposibilidad de llegar a un consenso mínimo. Este
desarrollo no parece haber sido previsto por Freud ni por la primera generación de
psicoanalistas.
En contra de la posibilidad de construir una ciencia psicológica sobre la base de la acumulación
de la puesta en común de datos logrados a partir de la "escucha" de analistas individuales en
sesión, se han agregado en la última década importantes argumentos. Al introducir la regla de
la "atención parejamente flotante", Freud pensó en un inicio en que era posible una "lectura"
imparcial del "material" apoyado en las asociaciones libres del paciente. Sin embargo, poco
después cayó en cuenta de la existencia de "puntos ciegos" que introducían un sesgo
sistemático en la escucha analítica. Por razones de principio entonces, es imposible una
escucha homogénea que conduzca al consenso colectivo. Diversos autores han mostrado el
efecto de las teorías del analista en la escucha selectiva del material (Pulver 1987, Arlow &
Brenner 1988, Bernardi 1989). Sandler (1983) destaca la importancia de la teoría implícita del
analista en su trabajo con el paciente. Meyer (1988) ha entregado evidencias de que la
ecuación personal del analista se manifiesta también en estilos cognitivos idiosincráticos que
condicionan la actitud del analista –su modo de sentir y de pensar–, frente a su paciente. Por
su parte, Stein (1991) ha sugerido que "las reacciones emocionales del analista en análisis
dependen de las convicciones teóricas que éste tenga acerca de aquello que constitutye, o no,
un buen análisis" (p.326). Para Thomä y Kächele (1989), en la mente analizante del analista se
puede distinguir, además del precepto de la atención parejamente flotante y de la
contratransferencia, la ecuación personal, una teoría personal y de escuela y una visión latente
del ser humano y del mundo; desde ese complejo cognitivo, el analista escucha el material del
paciente y toma las decisiones técnicas en la conducción del tratamiento (Jiménez 1994).
Pero, hay otro argumento que a mi entender es mucho más fuerte y que, sorpresivamente,
viene de la epidemiología psiquiátrica, un campo bastante ajeno a los intereses corrientes de
los psicoanalistas clínicos. Buscando una explicación a las grandes disparidades de
expectativas pronósticas sobre los padecimientos entre clínicos e investigadores del curso
natural de las enfermedades psiquiátricas, que a menudo lleva a mutuas descalificaciones, los
epidemiólogos Patricia y Jacob Cohen (1984) describieron lo que llamaron "la ilusión del
clínico" definiéndola como la atribución de las características y curso evolutivo de aquellos
pacientes que están actualmente en tratamiento a toda la población que padece esa condición
y que potencialmente consulta por ella.
Numerosos estudios muestran que la mayoría de los pacientes psicoterapéuticos reciben una
cantidad relativamente pequeña de sesiones de terapia. En los Estados Unidos, se estima que
la duración promedio de la psicoterapia es de 5 a 8 sesiones (Howard y cols. 1992; Garfield
1986; Phillips 1985).
Estudios realizados en EEUU y Europa sobre la utilización de los servicios del sistema de
atención psicoterapéutica, revelan la paradoja de que la mayoría de los pacientes acuden a un
número relativamente pequeño de sesiones, mientras que la mayor parte del tiempo disponible
de los psicoterapeutas es empleado en tratamientos de larga duración. Mientras más
experiencia y años de profesión tengan, psicoterapeutas y psicoanalistas atenderán una
muestra cada vez más restringida y seleccionada de pacientes, a los cuales les dedicarán
mayor tiempo. De este modo, se entiende que los pacientes crónicos, que son los menos, usen
la inmensa mayoría de las sesiones, sean vistos por sus terapeutas como apropiados para un
modelo de tratamiento de alta frecuencia y creen una impresión desproporcionada en sus
terapeutas. Salta a la vista que los pacientes psicoanalíticos pertenecen a este tipo de
pacientes "crónicos". La "historia natural" del paciente psicoanalítico suele revelar el paso
previo por psicoterapias de duración variable antes de llegar a tenderse en el diván. Los
estudios muestran que dos son los subgrupos que se pueden distinguir en el conjunto de
pacientes que finalmente se somete a tratamientos prolongados y de alta frecuencia: uno de un
alto nivel educativo y otro de un alto grado de perturbación.
Si aceptamos que los conceptos y teorías, tanto sobre la génesis de las enfermedades
mentales y psicosomáticas como sobre la técnica de su tratamiento, han sido construidos como
inferencias más o menos organizadas a partir de la experiencia clínica con los pacientes que
están largamente en tratamiento, es decir, sobre la base de menos de un 1% del total de la
población consultante, surge de inmediato la legítima pregunta de si una teoría de la técnica así
construida es directamente generalizable a la mayoría de los pacientes en psicoterapia,
quienes, de hecho, permanecen pocas sesiones en tratamiento. Las consecuencias del sesgo
muestreal es que nuestras teorías clínicas son más pesimistas y los criterios de mejoría más
estrictos que la opinión de los pacientes, quienes, de hecho, tienen en este sentido la última
palabra.
Por otro lado, las características de la curva de adherencia a tratamientos psicoterapéuticos
ofrece un fundamento racional a la impresión generalizada de que en las últimas décadas
hemos asistido a un cambio epidemiológico en la muestra de pacientes que buscan
psicoanálisis: los pacientes que ahora consultan parecen ser mucho más perturbados que los
de los años cincuenta. El "envejecimiento" del movimiento psicoanalítico parece haber tenido
por consecuencia que los pacientes más sanos recurran a terapias más breves o a otras
formas de tratamiento.
La ilusión del clínico se da también en el campo de los modelos hermenéuticos que el analista
aplica al interpretar el inconsciente del paciente en sesión. Daniel Stern (1987) ha acuñado la
diferenciación entre el "bebé clínico", construido retrospectivamente a partir del tratamiento con
pacientes adultos, y el "bebé observado", producto de las investigaciones modernas de la
relación temprana madre-hijo. Por cierto, existen tantos "bebés clínicos" como teorías
psicoanalíticas del desarrollo, muchas de las cuales son contradictorias entre sí. La función de
la investigación empírica es entonces validar externamente las construcciones clínicas.
Muy resumidamente, la diferencia crítica entre el "bebé clínico" y el "bebé observado" que ha
sido puesta de manifiesto por la investigación empírica de la relación temprana madre-hijo,
exige enterrar tres mitos clínicos: el adultomórfico –según el cual el lactante es como soy yo–,
elteoricomórfico –según el cual el lactante es como mi teoría lo construye– y el patomórfico –
según el cual el lactante siente y piensa como mi paciente psicótico– (Sander 1980,
Peterfreund 1980).
DE LA CLÍNICA A LA INSTITUCIÓN PSICOANALÍTICA
En lo anterior, he intentado mostrar que el método psicoanalítico no es un círculo cerrado. La
autarquía del método psicoanalítico clínico no es más que una ilusión. Los tres eslabones del
método, el hermenéutico, el terapéutico y el teórico, se nutren de hecho de otras fuentes,
además de la ideal retroalimentación circular descrita por Freud.
De este modo, el psicoanálisis ha perdido el contacto con las disciplinas vecinas, la psicología
y las neurociencias (Bucci 1997). Como consecuencia de ello, carecemos de las articulaciones
teóricas y metodológicas necesarias para establecer nexos con los potentes desarrollos
recientes de la psiquiatría biológica. Una identidad psicoanalítica más abierta y comunicada
con el mundo nos ayudaría a reconectar la clínica psicoanalítica con su entorno natural, la
psicología y la psiquiatría, la investigación empírica en proceso y resultados, las ciencias
sociales y literarias, etc.
En segundo lugar, los psicoanalistas debemos acercarnos a la psiquiatría. En los últimos años,
hemos observado en el instituto de nuestra asociación psicoanalítica que a los candidatos
psiquiatras les cuesta cada vez más aceptar, por razones científicas y éticas, que ciertos
análisis sean conducidos sin una coterapia medicamentosa. La psicofarmacología ha hecho
avances importantes y es insensato, e imposible, seguir ignorándolos.

Debemos pensar seriamente en la manera de insertarnos en las universidades y,

eventualmente, en compartir la formación psicoanalítica, aun cuando no la práctica clínica, con
estudiosos de otras disciplinas, como ciencias sociales, filosofía o neurociencias. La
investigación clínica no basta, es necesario desarrollar la investigación básica en psicoanálisis
y la investigación en proceso y resultado, única posibilidad, no sólo de establecer puentes de
diálogo con tantas disciplinas vecinas y con los agentes que determinan las políticas de salud,
sino también para validar hipótesis clínicas y, eventualmente, para abrir un nuevo e inédito
campo de generación de hipótesis que hagan avanzar al psicoanálisis como ciencia.

Los fundamentos de la técnica psicoanalítica

Horacio Etchegoyen
36. La situación analítica
1. Intento de definición
Según el Diccionario de la Real Academia, “situación” quiere decir acción y efecto de situar y
“situar”, del latín situs, es poner a una persona o cosa en determinado sitio o lugar. De esta
forma podríamos decir, en principio, que cuando hablamos de situación analítica con los
términos del lenguaje ordinario lo que queremos decir es que el tratamiento analítico tiene un
sitio, un lugar. Podemos decir en términos muy generales, entonces, que el análisis (o la cura)
tiene “lugar” en la situación analítica.
La situación analítica se ha definido como una particular relación entre dos personas que se
atienen a ciertas reglas de comportamiento para realizar una tarea determinada que destaca
dos papeles bien definidos, de analizado y analista. La tarea que estas dos personas se
proponen consiste en la exploración del inconsciente de una de ellas con la participación
técnica del otro.
Al definir la situación analítica como el conjunto de transacciones que sobrevienen entre
analizado y analista en función de la tarea que los reúne estamos implicando que hay reglas
que deben ordenar esa relación. Son normas que se han ido estipulando empíricamente en
función del mejor desarrollo en la tarea analítica, y siguen siendo, sin ninguna modificación
sustancial, las que Freud propuso en sus artículos de técnica en los años diez.
2. Situación y campo
La diferencia entre situación y proceso reside fundamentalmente en que la primera tiene una
referencia espacial y el segundo incluye necesariamente el tiempo.
Ahora bien, si dejamos de lado el tiempo y definimos la situación analítica como el conjunto de
transacciones entre analizado y analista en función de los roles que cada uno cumple y de la
tarea que los reúne, decimos que la situación analítica es un campo.
Entendemos aquí por campo la zona de interacción entre el organismo y su medio, ya que
estos dos factores no pueden separarse: las cualidades del organismo derivan siempre de su
relación con el conjunto de las condiciones en que se encuentra. Así como el campo
psicológico se define por la interacción del organismo y su ambiente, del mismo modo, “el
campo analítico resulta de la interacción del paciente y el ambiente, que incluye la persona y el
rol del analista”.
3. La situación analítica como campo dinámico
El punto de partida de Willy y Madelaine Baranger es que
la situación analítica no puede ya entenderse como la
observación objetiva de un analizado en regresión por un
analista-ojo. Semejante descripción peca de unilateral
dado que, más allá de su no discutida neutralidad, el
analista interviene de hecho y de derecho en la situación
que él mismo contribuyó a crear.
Los dos miembros de la pareja analítica están ligados
complementariamente y ninguno de los dos puede ser
entendido sin el otro.
Lo que distingue al campo psicoanalítico, dicen los
Baranger, es que se configura como una fantasía
inconsciente. Estas dos teorías, el campo y la fantasía
inconsciente, quedan conectadas cuando se afirma que la
fantasía inconsciente que aparece en el campo es siempre
una fantasía en la cual participan sus dos integrantes.
El tratamiento psicoanalítico es una estructura, porque sus
elementos tienen que ver los unos con los otros y cada uno
define a los demás. Por esto los Baranger afirman que la
reacción del analizado sólo puede entenderse teniendo en
cuenta que se da en función del analista, que en esa
estructura hay un compromiso de ambas partes, de donde
surge una fantasía que les es común.
Sólo es fecundo el trabajo analítico cuando se da este
fenómeno de resonancia en que yo siento lo que siente mi
paciente, y a través de esta fantasía compartida va a surgir
el insight. Hasta que no se logre esta fantasía compartida,
el analista no hará más que teorizar acerca del paciente.
Esta fantasía es un efecto del campo y aquí “campo” no es
simplemente el lugar donde tiene lugar la situación
analítica sin del lugar de la interacción.
“Lo que estructura el campo bipersonal de la situación
analítica es esencialmente una fantasía inconsciente. Pero
sería equivocado entenderlo como una fantasía
inconsciente del analizado solo”. El analista, afirman, no
puede ser espejo porque un espejo no interpreta. Por lo
tanto no podemos concebir la fantasía básica de la sesión
sino como una fantasía de pareja. En resumen, la fantasía
de campo se crea entre los dos miembros de la pareja
analítica, “algo radicalmente distinto de los que son
separadamente cada uno de ellos”. Esta fantasía
inconsciente bipersonal, objeto de la interpretación del
analista, “es una estructura constituida por el interjuego de
los procesos de identificación proyectiva e introyectiva y
de las contraidentificaciones que actúan con sus límites,
funciones y características distintas dentro del analizado y
del analista”.
4. Sobre el concepto de campo
El mérito de los Baranger es haber entendido la situación
analítica como un campo, un campo de interacción y de
observación, un campo en que no está solamente el
analizado sino también el analista, un campo en que el
analizado no está sólo ya que lo acompaña el analista
como observador participante, según decía Pichon
siguiendo a Sullivan.
Otros autores piensan que la situación analítica configura
efectivamente un campo de interacción y observación,
pero sostienen que lo distintivo del campo psicoanalítico
es que los datos de observación provienen del paciente,
mientras que el analista –que observa y participa – se
abstiene rigurosamente de aportarlos. El objetivo de la
situación analítica es crear un campo de observación
donde los datos son proporcionados exclusivamente por el
analizado (Zac, 1968).
Lo mismo que Zac piensa Bleger cuando habla de la
entrevista y dice que “la primera regla fundamental a este
respecto es tratar de obtener que el campo se configure
especialmente y en su mayor grado por las variables que
dependen del entrevistado”.
A diferencia de lo que dicen Bleger y Zac, los Baranger no
creen que el analista pueda mantenerse en ese plano.
5. Situación analítica y alianza terapéutica
Al definir la alianza terapéutica como el núcleo de la
situación analítica contraponiéndola al proceso analítico
con epicentro en la neurosis de transferencia, Zetzel tiene
en cuenta la diferencia que hace David Rapaport cuando
contrapone el ello y el yo como dos sistemas antagónicos
en cuanto a la movilidad de la energía.
Utilizando este modelo, entonces, Zetzel dice que la
situación analítica tiene su base en la alianza terapéutica,
donde existen cambios pero son muy lentos; el proceso
analítico, por su parte, mucho más rápido y móvil,
corresponde a la modalidad energética del inconsciente,
del ellos, que se plasma en la neurosis de transferencia. Se
puede decir, también, que, desde el punto de vista de esta
autora, el tratamiento analítico consiste en que,
gradualmente, a medida que son analizadas, ciertas áreas
que originariamente pertenecían a la neurosis de
transferencia se integren a la estructura yoica pasando a
pertenecer a la alianza terapéutica. En este cambio, en
realidad, estriba la esencia de la terapia analítica, lo que
significa tanto como decir que, en la medida que se analiza
determinado conflicto en la neurosis de transferencia y se
lo puede hacer consciente, pasa a ser patrimonio del yo,
una nueva faceta del yo que establece una relación real
con el analista, dado que si en alguna forma se puede
definir la alianza terapéutica es como un tipo real de
relación con el analista.
De esta forma queda convincentemente definida la
naturaleza de la acción terapéutica del psicoanálisis como
trasposición de un sector al otro, que aumenta la
integración del yo y cambia los procesos energéticos.
37. Situación y proceso analíticos
Béla Grunberger ofrece una visión original de la forma en
que se constituye la situación analítica y se desarrolla el
proceso. Su punto de partida es que la situación analítica
debe separarse de la transferencia que recorre el proceso
analítico en toda su extensión. Deslinda, siguiendo a
Baudouin, la transferencia analítica del rapport analítico.
La fórmula que propone Grunberger, una vez que ha
definido estos dos conceptos, es analizar la transferencia,
esto es la resistencia, y dejar que el rapport opere por su
cuenta.
De esta forma, el papel del analista como espejo cobra un
nuevo sentido. El analista debe constituirse estrictamente
en el alter ego del paciente, espejo cuya única función es
la de dejar que el paciente se vea allí reflejado. Para
cumplir su misión, el analista debe ser sólo una función,
sin soporte material, invisible y siempre detrás del
analizado, ya que de otra manera expulsa al analizado de
la posición narcisista que le es propia.
La posición (o estado) narcisista que se acaba de describir
aparece desde el comienzo del análisis, mientras que la
transferencia se establecerá lentamente y mucho más
tarde; y opera, en realidad, en sentido contrario: mientras
la transferencia es fuente de resistencias (la resistencia de
transferencia), el estado narcisista se revela como el
primun movens del proceso analítico.
El placer narcisístico que el paciente deriva del hecho de
estar en análisis es precisamente la condición necesaria
para que la situación analítica se establezca firmemente y
la terapia tenga buen éxito.
Cuando expone sus conclusiones al final de este original
estudio, Grunberger vuelve a señalar que el elemento
narcisista (por difícil que sea precisar el concepto) es el
factor dinámico que proporciona su fuerza propulsora al
proceso psicoanalítico.
En la situación analítica el analizado se encuentra frente a
sí mismo por intermedio del analista y en circunstancias
especiales que estimulan una regresión narcisística
controlada que brinda la posibilidad de un desarrollo
específico, el proceso analítico. La libido narcisística
liberada es la que provee a la situación analítica de la
energía dinámica que va a operar a lo largo de todo el
proceso.
37. Situación y proceso analíticos
1. Repaso breve
En el capítulo anterior definimos provisionalmente la
situación analítica como el sitio en que se desarrolla el
tratamiento en cuanto relación entre dos personas que
asumen papeles definidos para realizar una determinada
tarea; y utilizamos como base de nuestra discusión los
trabajos de los Baranger, Zetzel y Grunberger. En esos
escritos la situación analítica se describe desde
perspectivas bien distintas: para los esposos Baranger la
situación analítica es un campo dinámico donde surge una
fantasía compartida, mientras que para Zetzel la situación
analítica es lo estable, lo que forma la alianza terapéutica y
se contrapone a la neurosis de transferencia, y, por fin,
para Grunberger la situación analítica es el remanso
narcisista que motoriza el proceso.
2. Situación y proceso
Otros autores argentinos, como Bleger y Zac, proponen
que la situación analítica se defina a partir del proceso.
Bleger estableció que el proceso psicoanalítico, como todo
proceso, necesita un no-proceso para poder realizarse y
dijo que esa parte fija o estable es el encuadre (setting). El
encuadre queda así definido como un conjunto de
constantes gracias a las cuales puede tener lugar el proceso
psicoanalítico.
Continuando la línea de pensamiento iniciada por Bleger,
Joel Zac estudia justamente esas constantes del
psicoanálisis y las define en principio como factores
variables que Freud estableció (o fijó) de acuerdo con
ciertas hipótesis previas.
La idea directriz de Freud al fijar las constantes del
encuadre -sigue Zac- es la de sentar las condiciones más
favorables para el desarrollo de la cura- De esta forma, el
encuadre consiste en el conjunto de estipulaciones que
aseguran el mínimo de interferencias a la tarea analítica, al
par que ofrecen el máximo de información que el analista
puede recibir.
3. Las tres constantes de Zac
Zac sostiene que en el tratamiento analítico existen tres
tipos de constantes. Las primeras derivan de las teorías del
psicoanálisis y son de las que acabamos de ocuparnos. A
estas constantes Zac las llama absolutas, porque aparecen
en todo tratamiento psicoanalítico ya que guardan relación
directa con las hipótesis definitorias de nuestra disciplina.
Frente a estas constantes absolutas están las relativas, que
son de dos tipos, las que dependen de cada analista y las
que derivan de la pareja particular que forman ese analista
y ese analizado. Si bien estas constantes son relativas, no
dejan de ser fijas una vez que se han establecido.
Entre las constantes relativas que dependen del analista
podemos mencionar algunos rasgos de su personalidad, su
ideología científica y otras más concretas como el lugar en
que tiene su consultorio, el tipo y estilo de sus muebles,
así como también las regulaciones de sus honorarios,
feriados, etcétera. La época y la extensión de sus
vacaciones son constantes que dependen básicamente del
analista. La estabilidad del ritmo del trabajo, en cambio,
pertenece a las constantes absolutas, de modo que el
psicoanalista no podrá cambiar a su arbitrio el tiempo ya
fijado de sus vacaciones o de sus feriados, por ejemplo.
Zac distingue, por último, un tercer tipo de constantes,
también relativas, que dependen de la pareja, no ya del
psicoanálisis ni del psicoanalista, es decir de la pareja que
forman concretamente un determinado analista y su
analizado.
Las constantes del encuadre son, pues, normas empíricas
dictadas por Freud a partir de su experiencia clínica, que
lo llevó a poner un marco definido y estricto a su relación
con el paciente para que el tratamiento se desarrollara en
la mejor forma posible, con la menor perturbación posible.
Algunas de estas normas son las que rigen cualquier tipo
de tarea entre dos personas, como el intercambio de
tiempo y dinero, el lugar y el tiempo del encuentro,
etcétera, porque ninguna tarea puede realizarse si no se
estipulan algunas reglas para llevarla a cabo; pero no son
estas las que màs nos interesan sino otras, las que derivan
específicamente del tratamiento analítico, desea singular
relación que se establece entre el analista y su paciente.
Los descubrimientos de Freud destacan la importancia del
desarrollo de un proceso singular en su relación con el
enfermo, que desde 1895 había llamado transferencia. Se
sabe empíricamente que toda circunstancia que revele algo
perteneciente al ámbito personal del analista, puede
perturbar ese desarrollo. El encuadre está destinado a
proteger al enfermo de esas revelaciones y también al
analista de sus propios errores, que perturban el proceso y,
consiguientemente, perjudican al paciente y a él mismo.
El encuadre es entonces el marco que alberga un
contenido, el proceso. Entre el proceso analítico y el
encuadre se da, pues, una relación continente/contenido.
Este contenido consiste en la por demás singular relación
de analista y analizado, que se compone de tres elementos:
transferencia, contratransferencia y alianza terapéutica.
Este contenido es esencialmente variable, cambiante,
nunca igual; por esto Freud comparaba el análisis a la
partida de ajedrez, donde sólo la apertura y el final podrán
ser pautados, nunca el medio juego. Para que este proceso
surja y se desarrolle debe existir un marco lo màs estable
posible, el encuadre.
5. Sobre las normas del encuadre
La frecuencia y la duración de las sesiones son constantes
absolutas más bien que relativas. La mayoría de los
analistas piensan que el ritmo más conveniente para el
análisis es el de cinco sesiones por semana.
En cuanto a la extensión de las sesiones, pocos analistas
cuestionan que su duración debe ser poco más o menos
que los clásicos cincuenta minutos.
6. De la actitud analítica
Los consejos de Freud no sólo se refieren a las constantes
del encuadre sino también a la actitud mental del analista
que, en última instancia, les da a aquellas su sentido y
valor. Se entiende por actitud mental del analista su
disposición a trabajar con el paciente realizando en la
mejor forma posible la tarea a la que se ha comprometido
y que consiste en explorar sus procesos mentales
inconscientes y hacérselos comprender.
Freud tipificó la actitud mental del analista en dos normas,
la regla de abstinencia y la reserva analítica, condensada
en la famosa metáfora del analista espejo. En sus
“Consejos” de 1912 dice Freud estas palabras memorables
“El médico no debe ser transparente para el analizado,
sino, como la luna de un espejo, mostrar sólo lo que es
mostrado”. La reserva analítica es necesaria, pues, para
que la situación analítica se pueda establecer.
La regla de abstinencia se refiere a que el analista no debe
gratificar los deseos del paciente en general y desde luego
particularmente sus deseos sexuales.
Hay dos formas pues de entender el encuadre, como hecho
de conducta o como actitud mental.
Desde un punto de vista formal o conductista, el encuadre
es ciertamente un acto de conducta y hasta un rito en el
mejor sentido de la palabra. Este aspecto, sin embargo,
con ser una condición necesaria del trabajo analítico,
nunca será a mi juicio suficiente para que el proceso se
desarrolle de veras.
El encuadre es sustancialmente una actitud mental del
analista, concretamente la actitud mental de introducir el
menor número de variables en el desarrollo del proceso. A
esto se le debe llamar en última instancia encuadre, y no
sólo a una determinada conducta.
39. El proceso analítico
1. Discusión general
En los tres capítulos anteriores estudiamos especialmente
la situación analítica y, luego de pasar revista a diferentes
formas de entenderla, nos inclinamos por conceptuarla
como un lugar, un sitio, un espacio sin tiempo, donde se
establece la singular relación que involucra al analizado y
al analista con papeles bien definidos y objetivos
formalmente compartidos en cuanto al cumplimiento de
una determinada tarea.
Vimos también que la situación analítica requiere un
marco para establecerse, que es el encuadre (setting),
donde yacen las normas que la hacen posible. Estas
normas tienen su razón de ser en las teorías del
psicoanálisis y del psicoanalista y surgen de un acuerdo de
partes que constituye el contrato analítico.
A partir de la situación analítica así concebida se
desarrolla la tarea analítica a través del tiempo
configurando el proceso psicoanalítico, al cual dirigiremos
ahora nuestra atención.
2. El concepto de proceso
Quizás la acepción más amplia más amplia y general de
proceso es la que lo define en función del tiempo, es decir,
para cada valor de la variable tiempo se fija un cierto
estado en el sistema en estudio. Cuando nosotros
disponemos ciertos acontecimientos de la vida del
analizado en un orden temporal estamos definiendo un
proceso en cuanto ordenamos los acontecimientos en
función del tiempo.
En una segunda acepción de la palabra proceso todo lo que
va sucediendo en el tiempo cobra unidad en cuanto a un
estado final determinado. El proceso marcha hacia un
objetivo y termina cuando lo alcanza.
La tercera acepción de “proceso” tiene que ver con un
encadenamiento causal. Es decir, los estados posteriores
están de alguna manera determinados por los anteriores,
sea en forma continua o discreta.
Hay todavía una cuarta forma de usar la palabra proceso y
es como una “sucesión de eventos con sus conexiones
causales más las acciones que el terapeuta va imprimiendo
en ciertos momentos para que la secuencia sea esa y no
otra”. Es comprensible que si nosotros pensamos que cada
estado depende de lo anterior, entonces trataremos de
hacer algo para lograr un cambio en la secuencia. Este
modelo me parece que es el que más se adapta al proceso
psicoanalítico y nos ofrece una convincente explicación de
lo que hacemos.
El proceso terapéutico para ser tal tiene que provocar
cambios, porque si así no fuera no sería un proceso en el
sentido de la segunda y tercera acepción; y esos cambios
son los que nosotros tratamos de propiciar con la
interpretación.
3. De la naturaleza del proceso psicoanalítico
Cuando tratamos de indagar cuál es la naturaleza del
proceso psicoanalítico, esto es, cuál es su esencia o su raíz,
llegamos a un punto donde aparecen dos concepciones
opuestas y al parecer irreconciliables. Para una de ellas, el
proceso psicoanalítico surge espontánea y naturalmente de
la situación analítica en que analizado y analista quedan
ubicados; para la otra, en cambio, el proceso es un
artificio, por no decir un artefacto, de las rigurosas
condiciones en que se desarrolla el análisis y a las cuales
el paciente se tiene que adaptar (o “someter”).
Cuando se sostiene que el proceso psicoanalítico es natural
y se le niega todo tipo de artificio, se está pensando en que
la transferencia es un proceso básicamente espontáneo,
que hay en todos nosotros una tendencia natural a repetir
en el presente las viejas pautas de nuestro remoto pasado
infantil, que no es para nada necesario presionar o inducir
al analizado para que esto suceda. Se pasa por alto,
ciertamente, que todo proceso donde interviene la mano
del hombre es artificial.
Quienes defienden la otra alternativa, en cambio, y
afirman que el proceso analítico es un producto artificial
de nuestra técnica, empiezan por decir que la relación que
impone el setting analítico a los dos participantes de la
cura es por demás rígida y convencional, carece de toda
espontaneidad y es reconocidamente asimétrica.
Para salir de estas ubicaciones extremas, que no resultan
las mejores para discutir, digamos mejor que ciertos
autores sostienen que el proceso analítico es natural en
cuanto busca poner en marcha el crecimiento mental
detenido por la enfermedad.
Los que no se resignan con esta labor tan poco
estimulante, sostienen al contrario que el proceso analítico
es por definición creativo, original, irrepetible. Lo que el
analista diga o no diga, lo que el analista seleccione para
interpretar, la forma como interpreta… todo le da al
proceso analítico su sello; y de ahí que no haya dos
análisis iguales ni ningún analizado sea el mismo para dos
analistas.
En general, todos los analistas admitimos que el análisis es
un proceso de crecimiento y también una experiencia
creativa. Todo depende, entonces, a cuál de estos dos
aspectos preferimos darle el primer lugar. Yo
personalmente me inclino por la primera alternativa y
pienso que la esencia del proceso consiste en levantar los
obstáculos para que el analizado tome su propio camino.
La creación del analista consiste, para mí, en ser capaz de
darle a su analizado los instrumentos necesarios para que
él solo se oriente y vuelva a ser él mismo. El analista es
creativo más por lo que revela que por lo que crea.
4. Reseña de las principales teorías
Podríamos definir ahora el proceso psicoanalítico como un
devenir temporal de sucesos que se encadenan y tienden a
un estado final con la intervención del analista. Digamos
para ser más precisos que estos sucesos se relacionan entre
sí por fenómenos de regresión y progresión, que el estado
al que tienden es la cura (sea esta lo que fuere) y que la
intervención del analista consiste básicamente (o
exclusivamente) en el acto de interpretar.
Hay varias teorías que tratan de explicar el desarrollo del
proceso analítico y de ellas las que a mi juicio goza de
mayor predicamento es la teoría de la regresión
terapéutica.
Si bien la mayoría de los psicólogos del yo abrazan
decididamente la teoría de la regresión en el setting, hay
también dentro de esa corriente de pensamiento quienes no
lo aceptan, como Arlow y Brenner y Calef y Weinshel,
entre los principales. Weinshel, como otros psicoanalistas
de San Francisco, entiende el proceso analítico a partir de
la idea (bien freudiana por cierto) de resistencia.
La propuesta de la escuela kleniana para dar cuenta de la
dinámica del proceso analítico debe buscarse, a mi juicio,
en la angustia de separación.
Dentro de los autores poskleinianos, pienso que quien más
se ocupó del tema ha sido Winnicott, cuyas ideas transitas
por un camino distinto y original. Para este autor, el
setting analítico facilita y permite un proceso de regresión
que es indispensable para desandar un camino equivocado,
para restañar las heridas del desarrollo emocional
primitivo.
5. Las observaciones de Weinshel
Weinshel va a tomar como punto de partida la clara
posición de Freud, en cuanto a que el proceso analítico
consiste en levantar las represiones existentes, lo que
equivale a decir que nuestro trabajo consiste en resolver la
resistencia del analizado. De esta forma, el proceso
psicoanalítico es algo que se da entre dos personas,
analizado y analista, que trabaja conjuntamente y donde
habrá relaciones de objeto, identificaciones y
transferencias.
El psicoanálisis es, para Bernfeld, una conversación
especial, donde el paciente tiene que asociar libremente.
En un momento dado de esta sofisticada conversación va a
aparecer un obstáculo, que es lo que nosotros
conceptuamos como resistencia y Bernfeld llama ocular
un secreto, que puede ceder y seguirse de una confesión,
facilitada por una intervención del otro, que en nuestra
práctica es la interpretación del analista. Luego de la
confesión de su secreto, el analizado puede continuar su
conversación. Esto se repite muchas veces, y en esta
dialéctica entre secreto y confesión influida por la
interpretación del analista consiste para Bernfeld el
proceso analítico.
Como tuve oportunidad de decirle a Weinshel en Buenos
Aires, coincido con su concepción del proceso analítico
como un trabajo que realizan juntos el analizado y el
analista para vencer las resistencias pero no con el
esquema metodológico de Bernfeld.
Creo que la palabra secreto es aplicable a lo consciente (o
a lo sumo a lo preconsciente) pero no al inconsciente
sistémico, que es el área estricta de nuestro trabajo.
Por otra parte, dejando de lado el esquema de Bernfeld, y
yendo a la misma concepción de Weinshel, el énfasis de
las resistencias no siempre parece hacer justicia a la
complejidad del proceso analítico, donde la resistencia y
lo reprimido configuran un inextrincable par dialéctico y
no deben separarse tajantemente.
Vale la pena recordar aquí lo que ha dicho Giovacchini
sobre las resistencias. Analizar las resistencias no es lo
mismo que vencerlas o superarlas, ya que esta actitud
puede crear una atmósfera restrictiva y moralizante que no
es buena para el proceso analítico y menos en los
pacientes más graves.
Las ideas de Weinshel, en fin, parecen ser más aplicables
para el caso neurótico que para los más severos.
40. Regresión y encuadre
Si bien los autores mismos reconocen de entrada las
diferencias teóricas que los separan, coinciden en que
existe una regresión “que contribuye al proceso que lo
constituye en parte y es parte intrínseca e imprescindible
de él”. Distinguen dos tipos de regresión, la regresión
patológica característica de la enfermedad que trae el
paciente al tratamiento y tiene un carácter eminentemente
defensivo y la regresión útil, operativa o al servicio del yo
que favorece la tarea terapéutica.
Digamos desde ya que, dentro del pensamiento freudiano,
los conceptos de fijación y regresión son la clave
explicativa de la psicopatología; pero no fueron nunca
transportados a la situación analítica.
1. La regresión terapéutica
Es bien sabido que muchos psicólogos del yo afirman
rotundamente, que el proceso analítico es de naturaleza
regresiva, que tal regresión se produce como respuesta al
setting y es la condición necesaria para que se constituya
una neurosis de transferencia analizable.
Como he procurado mostrar al hablar de alianza
terapéutica y también en las lecciones sobre interpretación,
las interpretaciones que tanto teme Rapaport no son en
realidad tales sino maniobras descalificatorias del analista
por ignorancia o por conflictos muy fuertes de
contratransferencia. Otras veces se trata de una reacción
terapéutica negativa del analizado que busca dejar en falta
al analista.
En la misma línea de pensamiento se coloca Elizabeth R.
Zetzel cuando dice que la neurosis de transferencia se
desarrolla después de que las defensas del yo han sido
suficientemente socavadas para que se movilicen los
conflictos instintivos ocultos hasta entonces.
El segundo factor a tener en cuenta para entender la teoría
de la regresión terapéutica de la psicología del yo es la
afirmación de que el encuadre en que se desarrolla el
tratamiento psicoanalítico promueve el fenómeno de la
regresión.
El tratamiento psicoanalítico, en cuanto tarea que el
analista le propone al paciente, exige pues un pesado
esfuerzo, que se resuelve mediante un mecanismo de
defensa específico, la regresión. La atmósfera analítica
pone en tensión toda la estructura psicológica del
analizado, y de ello resulta un proceso regresivo. Este
proceso de regresión, se afirma, es distinto a los que puede
sufrir el individuo en su vida de relación; y esta diferencia
radica en el setting donde tiene lugar.
Los psicólogos del yo piensan que el encuadre fue
diseñado por Freud justamente para provocar la regresión
del paciente y para que puede ser regulada por el analista.
Dejando a salvo diferencias personales, todos ellos
piensan que el encuadre implica privación sensorial,
frustración afectiva, limitación del mundo objetal y
ambiente infantil.
La privación sensorial no sólo se refiere a lo auditivo, sino
también a lo visual, de ahí que “el silencio del analista, lo
mismo que su temporaria invisibilidad, siguen siendo para
muchos analistas un rasgo indispensable del proceso
analítico”.
Entienden además estos autores que la atmósfera de
privación en que necesariamente tiene que realizarse el
análisis, la reserva del analista, la asimetría de la relación,
etc., son factores que condicionan el proceso regresivo, en
cuanto limitan o anulan la relación de objeto.
Por fin, muchos sino todos los autores que estamos
considerando piensan que la regresión se debe a que el
encuadre infantiliza al paciente.
Joseph Sandler, destacado discípulo de Anna Freud, da a
la palabra regresión el sentido específico de surgimiento
de experiencias pasadas, a menudo infantiles, que
aparecen como una característica del proceso analítico.
Leowald afirma que el proceso analítico se propone que el
yo reasuma su desarrollo (interferido por la enfermedad)
en relación con el analista como nuevo objeto. Concluye
que esto se logra por la promoción y utilización de una
regresión controlada.
También Lacan acepta plenamente la teoría de la regresión
terapéutica; sólo difiere en que no es la falta de relación de
objeto sino la demanda lo que crea la regresión. El analista
se calla y con esto frustra al hablante, ya que lo que este le
pide es, justamente, que le responda.
Similar a la de Lacan y Menninger es la actitud de Reik,
según el cual el silencio es un factor decisivo para que se
instituya la situación analítica despertando en el analizado
la obsesión de confesar.
Quiero mencionar el acuerdo de David Liberman con Ida
Macalpine en cuanto a la importancia de la atmósfera
analítica en la producción de la regresión transferencial.
2. Discusión
La regresión en el proceso psicoanalítico tiene que ver con
la enfermedad y no con el encuadre. El paciente viene con
su regresión, su enfermedad es la regresión.
El encuadre no la fomenta, la regresión ya está; lo que
hace el encuadre es detectarla y contenerla.
El tratamiento psicoanalítico no promueve la regresión,
más allá del coeficiente entre equilibrio y desequilibrio
emocional de la persona que lo enfrenta, como podrían
hacerlo para el caso otras experiencias vitales
significativas y difíciles (casamiento o divorcio, examen,
nombramiento en un cargo importante, nacimiento o
muerte en la familia).
Examinemos con más detenimiento los factores del
encuadre que condicionarían la regresión, empezando por
la privación sensorial. Toda tarea que requiere esfuerzo y
concentración mental trata de evitar los estímulos que la
perturben. Son las condiciones que nos procuramos
cuando queremos leer, escuchar música o mantener una
conversación seria. Si en estos casos se produce una
regresión no la vamos a atribuir a la atmósfera de
recogimiento sino a la psicopatología del sujeto.
De la mano con la sensorial, va la privación del mundo
objetal, que comprende dos casos, cuando el analista está
en silencio o cuando habla. El analista está siempre
presente en la sesión, ya que aunque esté callado está
escuchando. El analizado puede considerar ese silencio
como privación si decide que la atención del analista no le
basta; pero esto ya es un rendimiento de su fantasía.
En el otro caso, cuando el analista habla e interpreta la
neurosis transferencial está claro que no hay más privación
del mundo objetal que la surgida de los deseos edípicos y
pregenitales.
¿Qué decir de la frustración afectiva y el ambiente infantil
(o infantilizante)? A veces los analistas olvidamos que la
frustración es algo que sólo se puede definir en un
contexto determinado y es, al mismo tiempo, una opinión
del sujeto.
Se insiste también mucho que el diván analítico, el diálogo
asimétrico y la reserva del analista no pueden sino
fomentar la regresión. Se vuelve a confundir también aquí
la realidad objetiva con las fantasías y los deseos infantiles
del paciente.
En otras palabras, la regresión depende del grado de
enfermedad, no del setting.
3. Comentario
Como los procesos vitales que se estudian en biología,
psicología y sociología, el análisis se desarrolla siempre
con avances y retrocesos que se alternan y se contraponen.
Este curso le es propio, no lo crea el encuadre. En
términos generales podemos considerar que este opera
como conflicto actual, mientras que la disposición del
paciente dará cuenta de los fenómenos regresivos que van
apareciendo, según la serie complementaria. En cambio, la
actividad interpretativa del analista, si es acertada, lleva en
general el proceso hacia adelante en términos de
crecimiento, integración o cura. Es esto lo específico del
análisis, porque el conflicto actual con el encuadre no es
más significativo que cualquier otro de la vida real.
La diferencia radical entre la experiencia del análisis y
otras de la vida cotidiana reside en que la conducta
patológica del paciente recibe un trato distinto. El paciente
repite, el analista no. Podemos diferir, y mucho, en el
grado y tipo de participación del analista; pero todos
consideramos que la relación es asimétrica. Ningún
analista pone en duda la necesidad de ser reservado y de
no participar con opiniones, consejos, admoniciones y
referencias personales.
En franca oposición a los que creen que el encuadre tiene
por finalidad promover la regresión, yo pienso como
muchos otros autores, que el encuadre detecta y denuncia,
a la par que contiene la regresión.
Hasta donde le es posible, el encuadre lejos de fomentar
evita los fenómenos regresivos.
En conclusión, el encuadre no fue diseñado para promover
la regresión, sino, al contrario, para descubrirla y
contenerla. No es que la neurosis de transferencia sea una
respuesta al encuadre sino que el encuadre es la respuesta
más válida y racional de nuestra técnica frente a los
fenómenos de transferencia.
4. Las ideas de Arlow y Brenner
Estos autores piensan, por de pronto, que la situación
analítica ha sido diseñada con la intención de alcanzar los
objetivos de la terapia analítica, esto es, ayudar al paciente
a lograr una solución de sus conflictos intrapsíquicos a
través de la comprensión, que le permitirá manearlos en
forma más madura.
41. La regresión como proceso curativo
1. Sobre el concepto de regresión
Para entendernos en la compleja discusión que sigue,
conviene replantear el concepto mismo de regresión, tal
como Freud lo introdujo, donde distingue tres tipos de
regresión: a) regresión topográfica, que tiene que ver con
un recorrido de adelante hacia atrás en el área de los
sistemas; b) regresión temporal, que revierte el camino del
tiempo y nos lleva hacia el pasado, y c) regresión formal,
donde se vuelve desde los métodos de expresión más
maduros a los más primitivos.
El concepto de regresión, pues, debe usarse en forma más
rigurosa, debe ser más restrictivo, porque a veces puede
configurarse una regresión tópica que no sea
simultáneamente formal o cronológica; se pueden dar
muchas combinaciones, aunque en la práctica lo más
frecuente es que los tres tipos de regresión marchen juntos.

"Singularidad e Interdisciplina"
Lic. Raquel Lubartowski.
PSICOLOGÍA CLÍNICA
En diferentes ámbitos académicos y sociales de formación
y/o debates acerca de políticas de Salud surgen
interrogantes concernientes a "qué es" "la psicología
clínica" y cuáles son las funciones del “psicólogo clínico”.
En el presente trabajo trataré de situar las preguntas
mencionadas sin dejar de lado el sesgo “sustancialista”
filtrado en ambas.
Para abrir el campo conceptual subyacente en estas
interrogantes que a su vez enuncian un territorio
académico condicionante de un rol profesional, propongo
reflexionar sobre dos tópicos: singularidad e
interdisciplina.
Es habitual que en algunos sectores de nuestra comunidad
Psi circulen un conjunto de supuestos básicos en relación a
Ps. Clínica. deslizamientos político-institucionales que
muchas veces segmentan y justifican, desde una óptica
exclusivamente pragmática, el hecho que la importante
producción clínica que caracteriza nuestro medio
profesional no se refleje o contraste con la producción y/o
sistematización del pensar clínico en psicología. Parecería
que "lo clínico" no fuera conceptualizable estableciéndose
una falsa oposición entre clínica y teoría. Estos supuestos
básicos subyacentes podríamos resumirlos en los
siguientes ejes. -La idea que "lo clínico" es
exclusivamente un método que remite a una pura
pragmaticidad. -La Clínica asimilada a “práctica”. -La
Clínica Psicológica como opuesta al paradigma social
comunitario y por tanto subsumida en un concepto de
"individual" fusionado con "consultorio" -"consulta". -La
Psicología Clínica como campo tributario de una
multiplicidad acrítica de postulados teóricos que,
convenientemente mezclados darían como resultado una
suerte de colcha de retazos "teórica" validada por un viejo
adagio: "la clínica es soberana".
ORÍGENES Y LINAJES. Hay varios acuerdos entre los
psicólogos implicados en historiar el tema, en situar las
referencias fundancionales de la Psicología clínica en la
Universidad de Pennsylvania en marzo de 1896 en torno a
un "caso" a cargo de Lightner Witmer que fue el "primero
en hablar de clínica psicológica, de la psicología clínica y
del método clínico en psicología".
Asimismo L. Witmer dirigía y editaba una revista la
Psychological Clinical” (1)El "caso" de referencia
aparecía en una compleja articulación neurológico-social
(condiciones neurológicas y problemas de conducta, se
trataba de un adolescente "Antisocial") lo cual planteaba,
por su irreductibilidad neurológica y/o social, la necesidad
de recurrir a métodos de entrevista de reconstrucción
biográfica, o sea a un abordaje psicológico. Estos métodos
que luego devienen en entrevistas psicológicas
propiamente dichas, hicieron emerger la figura del
psicólogo significativamente demarcada del laboratorio
psicofísico y experimental –característicos de la
“psicología científica” de la época- situándole en el campo
de la palabra y el relato. Este movimiento inaugural de la
clínica psicológica propicia el surgimiento del enfoque
investigativo "ideográfico”, que funda y es fundado por la
psicología clínica; éste método se articula en el estudio
sistemático de lo singular, sin producir leyes generales
sino postulados y apuntala lo que posteriormente F.Ulloa
nominó "veracidades pertinentes".
Es en el marco de los postulados provenientes de la clínica
mencionada que a su vez es tributaria de enfoques
behavioristas se produce el empalme con lo que será
llamada la tradición dinámica o sea teorías y corrientes
psicológicas de raigambre psicoanalítica considerada
como el referente significativo y co-instituyente de la
psicología clínica. Robert Watson anota: "Muchos de los
actuales avances en psicología clínica nacen de la
tradición dinámica. En lo referente a las fuentes de tales
influencias S.Freud por supuesto es la más importante. Él
y sus colegas analistas afectaron profundamente el
pensamiento de muchos psicólogos clínicos que, en su
mayor parte, fueron receptores pasivos de dichas
influencias"
ENTRE DOS GUERRAS. En el marco de lo que
podríamos irónicamente llamar el siglo de las guerras y el
exterminio, las dos guerras mundiales produjeron desafíos
profundos a los conocimientos psicológicos y demandaron
a las producciones teórico-clínicas de "gabinete", su salida
al “campo de batalla” .Esta “salida” enfrenta a los
contingentes de psicólogos a situaciones clínicas
impensadas desde las teorías y requiere de abordajes en
cierta forma “subversivos” en la medida que el “sujeto
clinado” portador de padecimientos subjetivos cuestiona y
en el mejor de los casos desplaza las teorizaciones
vigentes.
Precisamente en la guerra el psicoanálisis había
experimentado su primer reconocimiento público. En el
tratamiento de neuróticos de guerra y personas con
temores de guerra se superó a la psiquiatría clásica con sus
métodos de tratamiento violentos (aislamiento ayuno,
baños de larga duración y aplicación de fuertes descargas
eléctricas) no tuvo éxito. Los psicoanalistas lograban con
procedimientos psicológicos (combinaciones de hipnosis
analítico catártica, el hablar en el psicoanálisis y la
interpretación de los sueños) un mejor resultado y
despertaron con ello el interés del psicoanálisis.
En éste punto me interesa señalar que si bien la psicología
clínica comparte con la medicina el significante "Clínico"
sus orígenes y construcciones son diferentes.
La Psicología Clínica desde sus orígenes se articula en
relación a postulados interdisciplinarios y asimismo, sus
conocimientos se ubican en tramas de saberes
contextualizados es decir impregnados por lo que la
cultura el arte y las sociedades poseen como acervo
antropológico –que no es exclusivamente académico- ya
que éste reside y se guarda en la memoria colectiva de la
diversidad de momentos histórico-sociales. Desde ésta
perspectiva la producción de científica del psicólogo
clínico, es siempre crítica de sí misma, sabe de sus límites
e incompletud. Esta contextualización e interdisciplina
requiere por tanto, el diálogo permanente con otras fuentes
de saber acerca de la subjetividad asumiendo que sus
“conocimientos” no poseen un carácter de asertividad
sino, por el contrario se funda y reconoce los límites de
sus proposiciones conceptuales y metodológicas.
La Psicología Clínica, por tanto, intenta aprehender el
“sujeto clinado” – persona/s grupo/s libro/s-en la
variabilidad de los contextos socioeconómico-culturales
particulares y su vigencia como abordaje situado en el
paradigma salud-enfermedad, se acentúa en el marco de
nuestras sociedades contemporáneas. La psicología clínica
junto a algunas filosofías y literaturas ,intentan destituir
las ilusiones ominosas creadas por el pensamiento único,
uniforme y “acabado” que desgarró la modernidad e
impuso métodos de investigación desligados del deseo,
exclusivamente apegados a métodos la uniformidad cuyo
emblema parecería residir en la “curva de Gauss”.
A MODO DE PUNTUACIÓN. -La Psicología Clínica
puede y de hecho es pensada desde diferentes
articulaciones teóricas no hay, por tanto, una sola
psicología clínica. -Desde este posicionamiento la
psicología clínica no es un método sino un paradigma
estructurado por y estructurante de la complejidad de los
sujetos clinados. "un corpus de conocimientos científicos,
valores, creencias, técnicas de una comunidad en un
momento dado de su historia".(Kuhn).La complejidad de
la Psicología Clínica determina que en sus elaboraciones
conceptuales, se construyan postulados que puedan dar
cuenta de aquellas problemáticas del conocimiento que se
generan en relación a lo que he nominado "objetos teórico
clínicos portadores de transdisciplinariedad" (Palabra y
relato, género, salud-enfermedad) Pensar la clínica psi
como paradigma conlleva en primer lugar la asunción que
"hechos son aquellos que el paradigma permite percibir y
ningún otro (9)lo cual significa asumir que el
cuestionamiento del paradigma clínico propio, sólo puede
provenir desde otros paradigmas. Esta noción nos reenvía
a los límites de los conocimientos disciplinares y a la
necesidad de construir, desde el vamos zonas inter-
disciplinarias”. La Interdisciplina constituye, por tanto,
una dimensión ética del pensamiento en tanto reconoce
límites y escotomas así como necesidades de aperturas
hacia lo desconocido y/o lo conocido por otras, otros, en
primer lugar por aquellas y aquellos que nos confían sus
relatos. La psicología clínica interdisciplinaria es la única
garantía contra la burocratización del pensamiento y el
neoliberalismo conceptual Psi. que impregna muchos
sectores y comunidades “científicas”.
Quinodoz J. (1994) ¿Hechos clínicos o hechos
clínicos psicoanalíticos?
Hechos y hechos clínicos
El término hecho clínico es de origen médico y denota un
fenómeno observado por un médico con un paciente –más
exacto, por etimología “a la cabecera del paciente”: la
palabra clínico viene de la palabra griega para cama
(kline). Por ejemplo, si un paciente está afiebrado y tiene
el cuello rígido, el médico verá esto como un hecho
clínico característico de la meningitis.
La palabra francesa fait (hecho) tiene varios significados
diferentes en el diccionario. El primer sentido de la
palabra y el más general es “lo que ha sucedido, lo que ha
tenido lugar”, sin ninguna especificación de su
localización o forma. El segundo sentido y el más limitado
tiene que ver con la relación entre el hecho y la realidad:
un hecho es “lo que en efecto existe, lo que pertenece al
dominio de lo real”. El primer sentido amplifica el campo
en el cual el fenómeno tiene lugar, el cual no
necesariamente pertenece a la realidad concreta: por
ejemplo, un hecho puede haber sucedido o tenido lugar en
el camp de la subjetividad – o sea en la realidad psíquica –
que es el campo del psicoanálisis. Sin embargo, hasta en
psicoanálisis encontramos que el término hecho es
utilizado a menudo en su sentido restricto, en relación con
lo real, en detrimento de su sentido general, el cual, sin
embargo, me parece ser el más apropiado a la naturaleza
de los fenómenos de la realidad psíquica.
Un hecho clínico también debe ser distinguido de un
hecho científico. Nuevamente, de acuerdo con el
diccionario un hecho científico es definido como “lo que
es reconocido y establecido por observación”;
generalmente un hecho se considera científico si es un
hecho de observación que realmente existe,
independientemente del observador. Aunque se ha sabido
desde algún tiempo que la subjetividad del observador
también es relevante para el establecimiento de los hechos
científicos, por ejemplo en la Física, a pesar de ello
persiste la idea arraigada de que un hecho clínico por
incluir la palabra hecho pertenece necesariamente al
campo de lo material, de la realidad completa.
Por esta razón deseo enfatizar que la yuxtaposición de los
dos términos clínico y hecho implica algo diferente del
concepto de hecho tomado aisladamente: no es
simplemente una cuestión de observación del fenómeno
real en la forma en que lo hace la concepción establecida
de los “hechos científicos”. En mi opinión, la asociación
de las dos palabras clínico y hecho amplia el concepto de
hecho, añadiendo a los hechos clínicos no solo una
dimensión humana –porque los fenómenos concernientes
son observados en seres humanos – sino también un
aspecto relacional y subjetivo.
Colocando los hechos clínicos en su campo específico se
deduce d elo anterior que el concepto de un hecho clínico
es inseparable del de un campo, ya que este último hace
posible especificar el escenario de los hechos clínicos
relevantes. El mismo hecho clínico puede tener un
significado en un campo pero no en otro.
En la medicina, el concepto de hecho clínico está muy
ligado al concepto de campo: en la medida que el médico,
habiendo identificado los hechos clínicos los colocará en
su campo apropiado a través de su diagnóstico: éste es un
paso necesario antes de iniciar cualquier terapia.
Hechos clínicos en el campo del psicoanálisis
También el psicoanalista debe comenzar colocando los
hechos clínicos en su campo específico.
Con cada descubrimiento sucesivo Freud distinguió
gradualmente las características de los fenómenos propios
del campo psicoanalítico: el inconsciente, el complejo de
Edipo, la repetición de la neurosis infantil en la vida adulta
y la reproducción de dicha neurosis en la relación de
transferencia y contratransferencia.
Considero que la clase de hechos psicoanalíticos se puede
subdividir en aquellos que caen fuera de la situación
psicoanalítica y aquellos que se dan dentro de la situación
psicoanalítica.
Hay muchas circunstancias en las cuales un psicoanalista
puede observar eventos psíquicos que son significativos
desde su punto de vista. Los puede observar no sólo en las
consultas o entrevistas de evaluación inicial, sino también
en las psicoterapias de orientación psicoanalítica, o
simplemente en los lapsus típicos y actos fallidos de la
vida diaria.
Sin embargo, desde mi punto de vista, creo que lo que
hace falta en todas estas situaciones es el potencial para
que los eventos psíquicos significativos se desenvuelvan,
de manera que puedan ser elaborados en el contexto
esencial de la relación de transferencia-
contratransferencia, una condición que el tratamiento
psicoanalítico satisface.
Si definimos el concepto de un hecho clínico dentro del
campo del psicoanálisis, debemos entonces relacionar este
concepto con el de un síntoma psicoanalítico, porque
como Freud mostró, el síntoma debe ser tomado en la
neurosis de transferencia para que sea resuelto.
En estos términos, el propósito del tratamiento es el de
transformar los síntomas de la neurosis infantil del
paciente, con su tendencia repetitiva, en los sistemas de la
neurosis de transferencia a través del contacto con la
persona del analista.
En resumen, para mí, un hecho clínico psicoanalítico
corresponde al momento en el que el psicoanalista
comprende todo el complejo de elementos significativos
que observa en la relación de transferencia-
contratransferencia, juzgándolos modificables por
interpretación, resolviendo así la neurosis de transferencia,
y los síntomas.
A este respecto, los hechos clínicos psicoanalíticos
difieren fundamentalmente de los hechos clínicos como
tales, porque en el caso de los hechos clínicos, el
psicoanalista permanece como observador fuera de la
situación y el paciente como el observado. Lo inverso
ocurre en la situación psicoanalítica propiamente dicha, en
la cual el analista busca que el paciente desempeñe un
papel activo y descubra tanto como le sea posible los
eventos psíquicos significativos que fluyen de sus
palabras: la función del psicoanalista es la de revelar.
A través del concepto de hecho clínico buscamos, en
primer lugar, comprender los elementos de lo que
observamos en el psicoanálisis, de manera que sea más
fácil asignarles un lugar, y por ende, hasta cierto punto
“objetivarlos” para así hacerlos comunicables. Esto nos
permite compartir nuestra experiencia y construir teorías.
En primer lugar, compartir las experiencias psicoanalíticas
con el paciente para darle la capacidad de beneficiarse con
los hechos clínicos que él puede observar en su propia
vida psíquica. En segundo lugar, compartir nuestra
experiencia con nuestros colegas.
Otro aspecto de los hechos clínicos es su conexión con la
estructura psíquica del paciente, una de cuyas
características es un grado de permanencia, aún cuando la
organización psíquica se está rehaciendo constantemente.
Un paciente con cierto tipo de organización puede
entonces tender a expresar su realidad psíquica a través de
hechos clínicos característicos, tales como síntomas,
rasgos de carácter o patrones de conducta apropiados para
cierto tipo de relación objetal implicado por tal
organización.
Mientras que la estructura psíquica de un individuo dado
puede exhibir alguna permanencia en su organización
deberá notarse que las características de dicha
organización pueden manifestarse a través de una amplia
variedad de hechos clínicos.
Nuestra conclusión deberá ser entonces que en
psicoanálisis, los hechos clínicos psicoanalíticos –ya sean
observables repetidamente o sólo en ocasiones aisladas –
son el reflejo de una organización que tiene cierta
permanencia en un paciente en particular –o sea, su
estructura psíquica. Se deriva de lo anterior que cada tipo
de organización psíquica será manifestado a través de
fenómenos de transferencia específicos, para los cuales
pueden corresponder fenómenos contratransferenciales
específicos.
Los hechos clínicos psicoanalíticos seguramente son
eventos que se repiten constantemente, pero nunca son el
mismo dos veces, construyéndose y destruyéndose
nuevamente para reaparecer en una multitud de formas
efímeras diferentes, pero sin embargo, reteniendo una
cierta constancia.
En otras palabras, el componente estable de los hechos
clínicos psicoanalíticos es inseparable de su componente
cambiante, así como la realidad psíquica que ellos reflejan
es doble, estable y cambiante.
Otra consecuencia de la estabilidad relativa de los hechos
clínicos psicoanalíticos, a pesar de su movilidad, es que
los fenómenos de la vida psíquica asumen un grado de
predictabilidad.
Esto nos habilita para estar más atentos a las reacciones
del paciente, para permitirle concientizarse de sus
reacciones inconscientes.
Dada la naturaleza de la realidad psíquica, los hechos
clínicos en psicoanálisis poseed dos aspectos
característicos: en primer ligar tienen un significado
manifiesto, y en segundo lugar, un significado latente, o
sea, inconsciente – siendo el segundo inseparable del
primero.
El funcionamiento de la relación analista-analizando
constituye un todo.
El concepto de contenido manifiesto responde por lo que
es “observable”, aquellos que creemos poder describir
como “objetivo”, mientras que la noción de contenido
latente da cuenta de lo que se dice ser “subjetivo” o sea,
aquello que refleja los hechos clínicos psicoanalíticos
revelados dentro de la relación analítica –una revelación
que no es fácilmente comunicable fuera de dicha relación.
El examen del aspecto latente de las palabras dichas y el
despertar de la realidad psíquica del paciente resalta no
sólo el carácter subjetivo sino también el intersubjetivo de
los hechos psicoanalíticos: porque no sólo es una cuestión
de la subjetividad del observador sino también la del
paciente y de la relación entre ambas subjetividades.
El punto de vista intersubjetivo coloca más énfasis en la
creación común de los dos protagonistas en la relación
analítica, relegando la realidad psíquica de cada uno para
un segundo plano, mientras que el concepto de
identificación proyectiva como un medio de comunicación
enfatiza más la interrelación de dos realidades psíquicas en
sus transformaciones mutuas, sin descartar, por esto, los
momentos en los que el analizando y el analista comparten
la misma experiencia emocional con el sentimiento de ser
uno.
Me inclino hacia una concepción de la relación
psicoanalítica basada en el enfoque de Bion, quien la ve
como una comunicación continua de dos vías, entre dos
mentes en estado constante de transformación, con
momentos de fusión y momentos de comunicación, y con
una asimetría necesaria entre analizado y analista. Es
esencial no olvidar que el encuadre psicoanalítico y el
proceso forman parte de una relación continente-
contenido, en el sentido de Bion, y que el descubrimiento
y el trabajo elaborativo de los hechos clínicos
psicoanalíticos depende del funcionamiento satisfactorio
de esta relación.
Resumen
Un hecho clínico queda definido por el campo en el que se
sitúa. En el campo del psicoanálisis el autor distingue
entre hechos clínicos psicoanalíticos que proceden de
fuera de la situación analítica, por ejemplo en entrevistas o
en el psicoanálisis aplicado, y hechos clínicos
psicoanalíticos procedentes de dentro de la situación
psicoanalítica, donde encuentran su valor pleno en la
relación de transferencia y de contratransferencia. Son
características de los hechos clínicos psicoanalíticos el ser
observables y comunicables, y el tener a la vez un aspecto
fijo uno transformativo.
Ulloa, F. (1974) Lecturas para una aproximación a la organización de una
comunidad clínica

Hecho Clínico-hecho social

Autor: Vinocur de Fischbein, Susana
Introducción
El título de este trabajo presupone una antinomia entre el
campo privado de lo clínico y el campo público de lo
social respecto de lo que sería categorizable como un
hecho relevante a la práctica psicoanalítica. El
psicoanálisis, al igual que otras ciencias, posee un método
que le es propio y singular, adecuado a sus metas.
Precisamente, una de las más importantes contribuciones
del psicoanálisis ha consistido en hacer evidente que tanto
una teoría científica acerca de hechos empíricos como una
descripción de hechos psíquicos están sujetas a los efectos
del inconsciente. De ahí que el psicoanalista en el contexto
de la sesión tiene presente su doble función de
“observador científico” (con todo el matiz de
“objetividad” que tal función conlleva) y de “operador
clínico” (con el todo el matiz inherente a la subjetividad
puesta en juego en su quehacer).
Realidad psíquica, realidad social, una perspectiva
psicoanalítica
La inclusión del término “realidad” ineludiblemente nos
lleva a definir otra antinomia que habitualmente se
presenta como propia del psicoanálisis: la atinente a la
realidad psíquica versus lo que categorizaría como una
clase de realidad material: la realidad social. Sin embargo,
esta oposición o contradicción encierra la condición de
complementariedad en tanto no hay posibilidad de
constitución de una realidad psíquica sin la contribución y
el interjuego de elementos provenientes de la realidad
material.
La realidad psíquica, intrínsecamente ligada a los procesos
inconscientes, que involucran vivencias, experiencias,
afectos, representaciones, fantasías, pensamientos, deseos,
no sólo no toma aparentemente en cuenta a la realidad
material sino que la sustituye con una resistencia y
consistencia comparables a las de aquélla. En este sentido,
las fantasías primordiales y sus derivados (mitos, sueños,
síntomas) constituyen el paradigma de los contenidos
mentales pertenecientes al dominio de “realidad psíquica”.
Sin embargo, ni Freud ni sus sucesores se encerraron en
teorizaciones que ignorasen el peso de la realidad factual y
social en la estructuración del psiquismo subjetivo. De
hecho, en “Pulsiones y destinos de pulsión” (1915), Freud
introdujo las polaridades que remiten a las relaciones
involucradas entre el sujeto y las exterioridades que le
significan su cuerpo y el mundo cualificándolas de real,
económica y biológica sucesivamente: sujeto (yo)-objeto
(mundo exterior), placer- displacer, activo-pasivo.
Precisamente, apoyándose sobre las polaridades
anteriormente mencionadas, J. Puget y col. (1993)
propusieron una cuarta polaridad: yo-Otros. Ésta,
denominada social, surge de la necesidad de reconocer que
“la estructura social en la que estamos inmersos [...]
imprime un sello propio a las representaciones mentales
correspondientes a los vínculos que establece el sujeto con
el conjunto de los semejantes que integran la comunidad”.
Se fundaría así otro espacio psíquico que, más allá de lo
intra-subjetivo y lo inter-subjetivo, alojaría a las
representaciones correspondientes a lo trans-subjetivo, es
decir, los vínculos entre el yo y el mundo cultural.
Comprobamos así que el orden cultural se registra en el
psiquismo del sujeto a la vez en forma singular y
compartida, como hijo y como miembro de la sociedad. El
orden social contribuye, desde esta última perspectiva, a
modelar el ideal del yo, cuya función se torna esencial
para moderar tanto la intensidad de las emociones y de los
pensamientos constitutivos de las valoraciones
intrapsíquicas, así como las concordancias y los
desacuerdos que se plasman en la interacción de los
sujetos y que contribuyen a la constitución de la
autoestima y del sentimiento de sí. El ideal del yo se
instaura como la vía preferencial de acceso de las
representaciones culturales al psiquismo subjetivo,
determinando inconscientemente las actitudes y conductas
individuales. Ciertas corrientes antropológicas actuales
sostienen que las así llamadas “representaciones públicas”
(Sperber, 1996) tejen una red representacional del orden
social, en la que se despliegan los enunciados culturales,
desde los conocimientos científicos hasta las creencias y
mitos compartidos.
La existencia de una realidad exterior social, sustentadora
de valores e instituciones y productora de acontecimientos
no nos es ignorada, ni nos es indiferente. Nos involucra
tanto como a nuestros pacientes. Sabemos que junto a la
necesidad de cierta represión de lo pulsional en beneficio
de lo cultural, como una exigencia universal, se
encuentran las exigencias particulares relativas a la
preservación de medios sociales específicos, las que no el
sujeto sino un sujeto dado debe aceptar. La gradación
desde una total aceptación hasta un total rechazo de esas
exigencias inevitablemente subyace a la escucha analítica.
El sujeto-analista no deja de ser “sujeto-social”
(Aulagnier, 1979), cuyas opiniones (conscientes) y
valoraciones (inconscientes) forjan sus juicios (y
prejuicios) acerca de las imposiciones de la realidad
social. Su evaluación “de lo que de ellas es necesario, útil
o excesivo” (Puget, 1995), y aún más, perjudicial,
añadiría, intervendrá en su funcionamiento como analista.
¿Qué es entonces un hecho social para la sociología?
A este fin he recurrido a la visión ya clásica de Durkheim.
Ésta es una categoría de hechos que consiste en maneras
de actuar, pensar y sentir, fijas o no, investidas de un poder
coercitivo externo al individuo, en virtud del cual ejerce
un control sobre él. Aclara Durkheim que consisten de
representaciones y acciones, que no pueden confundirse ni
con los fenómenos orgánicos ni con los psíquicos que, por
otra parte, no tienen existencia sino en y por la conciencia
del individuo. Constituyen una nueva especie de hechos y
al no tener al individuo como sustrato sino a la totalidad
de la sociedad política o a cualquiera de los grupos
parciales que la conforman, sólo a ellos debe asignárseles
la denominación de sociales y pertenecen al campo propio
de la sociología.
Los fenómenos sociales expresan un cierto estado de la
mente colectiva y sus manifestaciones privadas no lo son
en sentido estricto ya que dependen, según este autor, de la
constitución orgánica y psíquica del sujeto. Sin embargo,
también contienen algo de social ya que parcialmente
reproducen el modelo colectivo.
En síntesis: Un hecho social es cualquier manera de
actuar, incluso de ser, que haya sido consolidada, es decir,
que sea general sobre la totalidad de una sociedad dada,
mientras tenga una existencia propia, independientemente
de sus manifestaciones individuales, capaz de ejercer un
poder de coerción externa sobre los sujetos; poder, a su
vez, reconocible debido a la existencia de alguna sanción
pre-determinada, o a través de la resistencia que el hecho
opone a cualquier acción individual que lo amenace.
La acepción filosófica de “hecho”
La filosofía se ha ocupado desde diferentes ángulos de la
noción de “hecho” (Ferrater Mora, 1951). Una historia
filosófica de ésta noción sería no sólo larga sino además
complicada. Seleccionaremos, por lo tanto, y muy
brevemente, aquellos datos pertinentes a nuestra
perspectiva psicoanalítica, ya que estas teorías subyacen
más o menos inconscientemente a nuestras lecturas
clínicas y conceptualizaciones metapsicológicas. La
referencia a un hecho puede ser, según los casos, a un
hecho (fenómeno o proceso) natural, o a uno humano (una
situación determinada). Se puede destacar en él tanto su
realidad hic et nunc (aquí y ahora) como la idea de un
proceso temporal. A veces se ha considerado el hecho
como el resultado de un hacer, otras como el principio de
lo verdadero. Desde el positivismo clásico (Comte), no
cabe duda que se ha enfatizado que solamente los “hechos
brutos” o los “hechos generales” (complejos o
prolongaciones de hechos brutos) son realidades
“positivas”, objeto de conocimiento efectivo. Desde la
vertiente opuesta de la fenomenología se ha destacado la
diferenciación y simultáneamente la inseparabilidad de
“hecho” y “esencia”. Para Husserl todo hecho es
contingente, o sea que podría ser “esencialmente” algo
distinto de lo que es.
Por último, una clasificación más abarcativa que pretende
comprender en general todos los tipos de hechos es la
propuesta por M. Scheler (1958). De acuerdo a este autor
hay tres clases fundamentales de hechos: 1) Los hechos
“fenomenológicos”, hechos primarios u originarios,
anteriores a toda interpretación o construcción. Son hechos
puros, cuyo contenido son los fenómenos, no las
apariencias, aprehendidos por medio de la intuición
fenomenológica, “independientes de las funciones
sensibles por las cuales o en las cuales son dados”. Éstos a
su vez se dividen entre los puramente “lógicos” o de la
esfera formal y los “materiales”, que son como universales
concretos. 2) Los hechos dados en la concepción natural
del mundo, los “hechos del sentido común” que aparecen a
la percepción ordinaria, y 3) Los “hechos científicos”,
tratados por las ciencias, resultado de “construcciones “
que pueden interpretarse de diversos modos.
“En el bosque”
Un cuento del escritor japonés R. Akutagawa,
inmortalizado a través de la película Rashomon, nos
permite a modo de viñeta clínica ejemplificar cómo le es
posible a nuestra percepción organizar y dar forma de
“hechos”, de “sucesos reales en tiempo y espacio”, según
define el diccionario, a los datos recolectados por nuestra
sensorialidad y filtrados por nuestras experiencias
inconscientes y conscientes. Es decir, habría aquí una
categorización realizada desde un mundo básicamente
subjetivo, fundado desde los procesos de resignificación.
Cada una de las versiones de la historia agrega detalles al
“hecho crudo” o “bruto”, original de una muerte. Los
relatos de los sucesivos personajes, especialmente los tres
últimos, los de los protagonistas, van expresando
emociones y pasiones encontradas que se superponen
como capas de cebolla y construyen sentidos subjetivos
que nos permiten reinterpretar a posteriori los hechos de la
historia. ¿Cómo conciliar la fidelidad de un registro de la
realidad exterior con la coexistencia de las pasiones,
podríamos decir del mundo pulsional, que implica un
designio vinculado a la búsqueda de un objeto apto para su
satisfacción? ¿Cuál es la categoría entonces a la que
pertenecen estos hechos: al mundo de lo físico, al mundo
de lo psíquico? ¿Se encuentran estos mundos totalmente
divorciados?
Este relato nos arroja de lleno en una de las dificultades
básicas, una paradoja a resolver: está por un lado el
“hecho en sí”, elemento del mundo externo, que
aparentemente se le impone al observador como un dato
sensorial evidente, la evidencia de lo visto: nadie duda y
no se ha desmentido que haya un cadáver. Pero, como ya
hemos visto, los sucesivos relatos subjetivos, las palabras
oídas, elementos sensoriales provenientes del mundo
interno, permiten construir teorías que dan razón de ese
hecho y de allí surgirán diversas interpretaciones de éste:
¿Se trata de un duelo, de un asesinato o de un suicidio?
Esta historia da cuenta, una vez más, de que no hay
observación, y consecuentemente no hay hecho, que
esté por fuera del marco teórico dentro del cual se lo
percibe. La observación recorta lo material de modo tal
que el hecho se define en función de una preconcepción
teórica ya dada aunque no siempre explicitada. Los datos
se transforman en hechos cuando se sitúan y
resignifican en un contexto pertinente. La
conceptualización constituye un segundo tiempo, el
tiempo del a posteriori, en el que se reflexiona sobre lo
observado, los datos recogidos y reconocidos por el
alcance y los límites subjetivos de la percepción y luego
considerados como hechos a partir de un proceso de
pensamiento.
En principio, que una observación en cualquier campo
sea creíble es una cuestión de convención social. Los
tiempos cambian, nuestras teorías y todo aquello que
dábamos por sentado puede que cambie también. Aunque
lo plausible cambie también por el influjo de la cambiante
teoría sobre nuestra observación, y los hechos, tanto los
del “sentido común tal como aparecen a la percepción
ordinaria”, como los “hechos científicos” sean resultados
de construcciones diversamente interpretables, eso no
significa en absoluto que toda construcción sea válida.
Un intento de articulación
La necesidad de definir de algún modo la entidad hecho
clínico psicoanalítico involucra relevantemente no sólo
nuestra clínica cotidiana (como su mismo nombre lo
indica) con los pacientes sino además nuestra personal
posición teórica apuntalada frecuentemente en forma
implícita, y sin un exhaustivo rigor epistemológico, en
alguna de las nociones filosóficas anteriormente
consideradas. La variada y rica literatura al respecto
muestra la existencia de acentuadas divergencias: desde la
postura hermenéutica más extrema hasta la radicalmente
empirista.
La primera afirmará que no hay hechos en sí, y por lo
tanto no los habrá clínicos tampoco, sino que es función
del psicoanalista construir un todo coherente, buscando las
verdades del sujeto mediante la interpretación, la
construcción y la reconstrucción, verdades concebidas
como relatos o narrativas que crean y organizan las
historias de vida. Las narrativas no constituirían meras
versiones sobre la realidad, sino que por medio del
compartido trabajo dialógico de interpretación y
construcción llevado a cabo por el paciente junto al
analista, abrirían el acceso a una resignificada verdad
histórica, cuya verosimilitud tendría eficacia terapéutica
(Viderman, 1970), (Spence, 1982, 1994), (Schafer, 1980,
1994).
Es decir, esta posición se fundamentaría no sólo en una
consideración de los hechos tal como los abordaría un
historiador: describibles, narrables, plenamente
historiables (Ricoeur, 1975), sino además como el
resultado de construcciones interpretables de diferentes
modos. En este punto el analista deviene enteramente
dependiente de la teoría que sustenta.
La segunda, enfatizará que la emergencia de hechos en la
situación clínica es más dependiente de la capacidad
intuitiva y observacional del analista que de las teorías
(Ahumada, 1994). El hecho clínico remitiría así a un
conjunto especial de conductas en la situación terapéutica
de la cual es un evento (Issaharoff, 1996). Esta posición
está obviamente más emparentada con la perspectiva
positivista, los hechos como fenómenos o procesos
temporales, dotados de una realidad hic et nunc.
Posiblemente la asociación de las palabras clínico y hecho
facilite el malentendido de que el hecho clínico concierna
primordialmente al dominio de la realidad material, debido
a que la primera se vincula a la clínica médica, situación
que conduce a considerar a la segunda en sus sentido de
“suceso real en el tiempo y espacio”. Pero en nuestro
ejercicio clínico, en el contexto de la situación analítica, el
dominio de la realidad es como bien sabemos la escena de
la realidad psíquica, campo de la intersubjetividad,
situación que no implica ni la no existencia de la
observación ni la dominante ausencia de objetividad.
Ahí donde desde la sociología se impone una disyunción o
escisión (subjetivo/ social; externo/ interno), desde el
psicoanálisis se intenta no obstante establecer una
conjunción que da cuenta de la complementariedad antes
mencionada. Es en este punto en el que el concepto de
paradoja, que integra no sólo contrarios sino lo
simultáneo en tiempo y espacio, al adquirir riqueza
metafórica en su traslación y utilización psicoanalítica a
través de las ideas de Winnicott y otros (Searles,
Racamier, Anzieu), nos abre un campo fértil para intentar
dicha conjunción.
La experiencia analítica en sí misma da origen a paradojas.
La inclusión de la idea de realidad psíquica,
aparentemente contraria a una realidad material, pero
cuya virtualidad no deja sin embargo de producir efectos
sobre esta última (otro aspecto de la complementariedad),
sirve a la incorporación y transformación, como nuevos
contenidos de un continente psíquico (Bion, 1963), de los
hechos que le pertenecen. La “tolerancia de la paradoja”,
consistiría en aceptar que el trabajo del análisis
constituye una experiencia intermedia que se despliega
en una zona transicional, zona que actúa como bisagra
entre la realidad externa y el mundo interno,
permitiendo una continuidad entre ambos. En el
devenir de un tratamiento, el “hecho social” se abriría
lugar incorporándose al psiquismo como un hecho nuevo
que se integra y cambia sentidos.
Como analistas, por obra de la transferencia, también
ocupamos un espacio transicional en el que estamos y no
estamos, en el que somos y dejamos de ser, en el que
adquirimos suprema importancia y nos volvemos
intangibles, en el que los objetos no son ni totalmente
internos ni totalmente externos. Nuestra función, respecto
de los hechos sociales, sería no sólo la de proveer el
ambiente facilitador (campo dinámico intersubjetivo)
sino además, frente a la presencia de un objeto concreto
(hecho real-social), propiciar la “creación de un nuevo
objeto transicional” (su transformación en hecho clínico)
 a través de un trabajo fundamentado sobre el interjuego
transferencial-contratransferencial, “creación” que sin
duda no hubiera sido posible si ese “objeto novedoso” no
hubiera ya estado allí de alguna forma.
Es el establecimiento de un campo intersubjetivo
dinámico (Baranger, 1994) el que señala la posibilidad de
un proceso analítico, en el que una crónica descriptiva de
la actualidad del paciente puede transformarse en
“material clínico”, relato contenedor de “hechos
clínicos”, interpretables en relación a un pasado que
comienza a significarse en el presente y a incluir la
dimensión temporal del futuro.
Tema II: Técnica de la intervención clínica.
- El concepto de consulta e intervención clínica.
- La díada transferencial y la alianza de trabajo en los dispositivos de intervención clínica.
- Los modos de intervención clínica: consulta, diagnóstico, consulta terapéutica, psicoterapia.
- Las herramientas técnicas: esclarecimiento, señalamiento, confrontación, interpretación,
etc.
- Las formas de resolución de las consultas, las estrategia clínicas según las formas de
sufrimiento psíquico.

Conceptualizaciones teóricas y técnicas de las intervenciones clínicas.

Intervenciones Clínicas

Psicodiagnóstico
Fernández A. (1994) "proceso con roles diferenciados, en el que una persona solicita
ayuda a un psicólogo en relación a un padecimiento que lo aqueja. El proceso es de
duración limitada y gira en torno a la investigación para la descripción y comprensión
centrado en el motivo de consulta y en relación a la personalidad total del consultante.
Finaliza siempre con la devolución de cierta información de utilidad para quien consulta y
abarca los tiempos presente, pasado y futuro". (p27)
Dos formas de Psicodiagnósticos: Estudio Psicológico y Consulta Psicológica
Fernández A (1994)
● Estudio Psicológico: proceso realizado a punto de partida de una derivación y
cuando la persona no logra hacer suya la demanda.
● Consulta Psicológica: proceso donde el sujeto expresa una motivación propia
aunque llegue derivado. "Proceso por el que una persona recurre a un
profesional de la psicología en busca de una respuesta, orientación o solución
de su padecer psíquico".
 Consulta Psicológica
Proyecto de Creación del Servicio UODA (1991)
“La consulta clínica psicodiagnóstica, es el marco donde transcurre un proceso
Psicodiagnóstico, conceptualizado, no como una sucesión de momentos, sino como una
articulación de carácter dinámica, flexible y dialéctica”.
“El objetivo fundante de la consulta psicológica está dado en la posibilidad de dar
respuesta a la situación clínica planteada, en términos de orientación, resolución y/o
derivación. Para esto es necesario la comprensión diagnóstica de los niveles situacional,
dinámico y estructural del consultante”.
“Este objetivo particulariza y da especificidad al encuadre de este quehacer clínico. En
tanto posea esta cualidad, el encuadre se convierte en un instrumento capaz de sostener
eficientemente el objetivo y el desarrollo del proceso.”
● El marco referencial teórico psicoanalítico y con un encuadre específico.
● Opera con el método clínico
● La entrevista es la herramienta fundamental
● Los tests son utilizados de acuerdo a su pertinencia en la estrategia clínica.
de Souza L. (2008)
“La Consulta Psicológica es una de las intervenciones posibles que tienen los
Psicólogos ante la solicitud de ayuda realizada por uno o varios consultantes...
La Consulta Psicológica es un proceso de diagnóstico e intervención psicológica. En el
vínculo consultante – psicólogo, se atiende y responde al pedido de ayuda habilitando
la producción de sentidos del sufrimiento psíquico y relacional del sujeto, y si es
posible actuar para encontrar soluciones al mismo."
Estrategias posibles:
● Diagnóstico psicológico propiamente dicho
● Consulta terapéutica
Cristóforo A. (2002) dice: “concebimos la consulta psicológica como una instancia
donde habilitamos un espacio para pensar junto con el que consulta (consúlere =
pensar habitualmente consigo mismo o con otro), sea este un sujeto, una pareja, una
familia, etc. Esto supone una interrogante que plantea quien viene a consultar, y una
interrogante para quien la recibe. El planteo de tales interrogantes y la búsqueda de
una respuesta, es la forma como abordamos esa situación que se nos plantea. No
implica que el objetivo sea encontrar la respuesta precisa y única, sino que hacemos
hincapié especialmente en el movimiento que se produce en el proceso mismo de la
búsqueda” (p.30)

Intervención Psicológica
Muniz A. (2005)
● "Intervenir proviene del venir-entre. Esto involucra al menos dos sujetos, los que
inauguran una novedosa forma de encuentro para subjetivarse. ..todo encuentro
produce algo del nivel de lo nuevo, no previsto, sin marca previa que no es
simple repetición. Esto jaquea la clásica noción de transferencia entendida
como pura actualización de algo histórico.
● ...Esta novedad del encuentro es lo que produce y habilita un espacio para pensar
desde una óptica diferente lo que se des-cubre con otro. ..salva aquella
discusión sobre la condición de terapéutico o no del Psicodiagnóstico. Es
terapéutico pero no el Psicodiagnóstico, sino el encuentro y lo que allí se
produce
Muniz A. (2005) menciona la otra acepción de intervenir que tiene relación con el
operar.
● "Hacer-con implica no ser mera pantalla, sino operar en la búsqueda, develando
a manera de explorador curioso los caminos ocultos del sufrimiento.
● La intervención es una modalidad de práctica psicológica que favorece cambios
en el consultante a partir del uso de una estrategia que se va construyendo en
un tiempo acotado" (p18)
Señala como estrategias posibles:
- Psicodiagnóstico
- Evaluación Psicológica
 - Orientación.

Psicodiagnóstico como acontecimiento

● Kacero E. ( 2003)
● “es una coproducción con otro que participa en ese juego vincular, acotado en el
tiempo. En la medida en que lo que emerge de esa relación aparece como algo
distinto, no vivido hasta el momento, puede ser considerado como un
acontecimiento“
● Acontecimiento: “como algo que sucede” imprevisto, novedoso sin dejar de
considerar la repetición de patrones vinculares.
● de Souza L., Vázquez M (1990) se refieren a la consulta como un acontecer
clínico.

El diagnóstico en el marco de la intervención psicológica

“Diagnosticar es discernir, conocer racionalmente algo de modo lúcido y perspicaz
penetrando en lo cognoscible y enjuiciarlo diciendo algo. Es conocer y reconocer los
signos útiles para fijar la identidad de algo”. (Couso M. 2009)
• “El psicoanálisis introdujo en la tarea diagnóstica un tercer registro; no basta con
registrar, agrupar signos y categorizar síndromes (conjunto de signos y síntomas) para
atribuibles una causa; sino que es imperioso detectar, el funcionamiento de las
organizaciones psíquicas inconscientes propias de las alteraciones manifestadas.
Diagnosticar es enunciar”. (Couso M. 2009)

Mirada diagnóstica y Escucha diagnóstica.

● Diagnosticar supone construir sentidos en un proceso de formulación de
hipótesis que serán o no confirmadas en la clínica. (de Souza L. 2008)
● Bleichmar, H. (1998) advierte sobre el riesgo de recurrir a un pensamiento
reduccionista en psiquiatría, como en psicoanálisis, y adherir a sistemas de
creencias simplificantes. Entiende que estos sistemas proporcionan
explicaciones abarcativas que brindan sensación de poder y dominio sobre la
realidad

Couso M. (2009) plantea que en la trama diagnóstica hay tres momentos:

Constitutivo
Durante el primer tiempo histórico imperó el afán clasificatorio de observar, agrupar
signos y síntomas.
Era un enfoque limitado, pues buscaba más explicar lo encontrado que comprenderlo.
El diagnóstico se apoya en la posibilidad de comparar y concluir, dada por la
repetición.
Operativo
En la medida que el clínico lee y relee, reflexiona acerca de los datos. Conoce y
reconoce, generando así en esa actividad, que es dialéctica, una operación de
discernimiento.
La acción de separar y discernir tiene una función que devela y deconstruye en lo
diagnosticado; es decir de ese cúmulo de datos e informaciones que se tiene, se pasa a
un proceso donde es posible discernir con profundidad para operar en el proceso.
Temporal
El diagnóstico, es trama histórica de búsqueda y esclarecimiento, apunta a discriminar
y reconocer, la estructuración de la personalidad. Opera mostrando la realidad “del”
pasado y no “el” pasado de la realidad en la cual se asienta.
La tarea diagnóstica es el ir develando lo que permite reencontrar la reinscripción -
ahora dominante- de un proceso influyente del pasado, en la pretensión de un porvenir
posible.
De esta forma el diagnóstico no queda sólo en una dimensión temporal ya que integra
también lo “posible”, en tanto que conoce y reconoce. Es una tarea donde se revaloriza
lo vivido y se apunta al futuro, (anticipa lo posible), pronóstico. Trasciende en el aquí
y ahora, lo actual y lo que fue, interrogándose acerca de los horizontes posibles.

Alianza terapéutica
Transferencia y Contratransferencia

Alianza Terapéutica o Alianza de Trabajo

Orígenes...
● Ya Sigmund Freud (1913) plantea que "el primer objetivo del tratamiento es ligar
al paciente a la cura y a la persona del médico".
● Sandor Ferenczi (1932) fue el primero en sugerir que era esencial que los
pacientes no sólo recordaran sino revivieran el pasado problemático en la
relación terapéutica.
● También el primero en considerar el rol de la personalidad y la experiencia del
analista en el proceso de tratamiento.
● Subrayó la importancia del analista como persona real y reconoció el impacto del
analista en la puesta en escena de la transferencia-contratransferencia.
● Énfasis en la simpatía y en el rol del analista como persona real.

● Greenson (1967) plantea la alianza de trabajo como un fenómeno más racional

que se daría entre ambos componentes del vínculo facilitado por el encuadre.
● Describía la relación tereapéutica como consistente en una configuración de
transferencia y una relación real (reconociendo que el límite es algo artificial).

● Sigue la tradición de la atención de la psicología del yo sobre los aspectos reales

de la relación terapéutica, que desarrolla la noción del trabajo o la relación
terapéutica.
● Interacción entre el analista y el paciente.
● Relación no neurótica, racional y razonable que el paciente tiene con su analista y
que le permite trabajar intencionadamente en la situación analítica.
● Basada en el deseo consciente e inconsciente de cooperación y de aceptación de
ayuda.
● Permitía modificaciones en la postura analítica tradicional y el uso de medidas no
interpretativas.
● Animaba a una mayor flexibilidad técnica.
● Permitía también la adaptación de las técnicas analíticas a una mayor gama de
pacientes.
● Greenson la conceptualiza como la capacidad del paciente y del terapeuta para
trabajar intencionadamente juntos en el tratamiento que ellos habían aceptado.
● Aunque las reacciones de transferencia del paciente podrían reforzar la alianza de
trabajo, el núcleo esencial de la alianza es la relación real, subrayando la
importancia de la racionalidad y la objetividad en terapia.

La alianza terapéutica supone:

● La posibilidad de verse a sí mismo como uno vería a otro.
● La capacidad de tolerar la frustración.
● La confianza básica.
● La identificación con las metas del tratamiento.
● Concepto que puede ser extendido fuera del psicoanálisis.

Otras consideraciones....
● Henry y Strupp (1994) plantean que dentro del vínculo se diluyen los
límites entre lo que corresponde a la relación real, al efecto de la
transferencia y al de otros componentes inconscientes de la alianza que
pueden ser entendidos como patrimonio de la sugestión.
● Hougaard (1994) diferencia la "relación personal" (que incluye los
 sentimientos de confianza, esperanza, etc.) de la "relación
colaborativa", señalando que la primera determinará la calidad de la
alianza por encima de los aspectos más racionales.
● Hartley (1985) divide la alianza en "relación real" (que incluye
distorsiones y también confianza y respeto auténtico) y la "alianza de
trabajo" como capacidad de trabajar juntos en pos de un objetivo.
● Bordin (1979) organiza conceptualmente la noción de alianza terapéutica,
incluyendo tres aspectos:
a) establecimiento y desarrollo de vínculo,
b) acuerdo sobre metas u objetivos del proceso terapéutico,
c) acuerdos sobre tareas y responsabilidades para alcanzar esas metas.
● Estos tres niveles están hoy en día jerarquizados en los estudios sobre
alianza terapéutica e inclusive fueron operacionalizados en escalas
(Pinsoff, 1986; Bernal et al., 1995).

Todos estos investigadores intentan siempre diferenciar en la Alianza terapéutica:

a) elementos más racionales ("colaboración", "trabajo", "acuerdo",
"experiencia", etc., que atribuye al aspecto realista de la relación.
b) otros elementos menos racionales ("apoyo", "vínculo afectivo",
"confianza", etc.), que se incluyen más como fenómeno transferencial. A éste se
le atribuye, a su vez, mayor poder de producir adherencia y cambio comprobado
en una investigación de Martínez, Araos y Lobos (1997).

Alianza psicoterapéutica y cambio...

● La calidad de la alianza terapéutica es el predictor más robusto del éxito
del tratamiento.
● Elizabeth Zetzel (1956. 1966) defendió formalmente por primera vez que
era esencial para la efectividad de cualquier intervención terapéutica.
Planteó que la alianza depende de la capacidad fundamental del paciente
para establecer una relación estable de confianza, basada en sus
experiencias evolutivas tempranas.
● Si bien el concepto de alianza terapéutica no es unívoco, su valor
predictivo de cambio psíquico y evolución aparece claramente en las
investigaciones, que la identifican como factor curativo específico
(Luborsky, 1988; Bergin, 1966).

Lester Luborsky (1970) y Edward Bordin (1979) realizan una reformulacion

transteórica del concepto de alianza. Bordin (1979) sugiere que una buena alianza es el
prerrequisito para el cambio en todas las formas de psicoterapia, conceptualizándola
como compuesta por tres componentes independientes: tareas, objetivos y vínculos.
Esto subraya la naturaleza compleja, dinámica y multidimensional de la alianza.

Safran y Muran (1998) enfatizan el valor del vínculo: "De hecho, se puede afirmar que
el desarrollo y resolución de problemas a través de la alianza no es un simple requisito
para el cambio sino más bien la esencia del proceso de cambio".

Binder (1998) remarca que la interiorización de la experiencia que se da en el vínculo

funciona como agente directo de cambio, junto con otros elementos que surgen a partir
del mismo.

Desde la perspectiva intersubjetiva y relacional, la vivencia de una experiencia

relacional constructiva con el terapeuta se considera como un componente crítico del
cambio. De hecho, se podría decir que el proceso de desarrollo y la resolución de
problemas en la alianza no son los prerrequisitos del cambio, sino que constituyen la
esencia misma del proceso de cambio.
Jessica Benjamín (1990) fue pionera al manifestar que el proceso de negociación entre
dos subjetividades diferentes se halla en el núcleo del proceso de cambio.

Las rupturas en la alianza terapéutica constituyen el camino real hacia la comprensión

de los principios organizativos centrales del paciente.

Frank (1982) describe los llamados factores comunes a toda psicoterapia que incluyen
decisivamente la fuerza del vínculo y del encuadre para promover el cambio.

Tanto la descripción de estos factores como toda la terminología utilizada para

caracterizarlos (rapport, "confianza básica", "efecto empático", etc.) conduce a incluir
el concepto de sugestión que Freud trabaja en toda su obra -a veces como sinónimo de
transferencia positiva sublimada y otras como efecto del ideal.

Problemas planteados...
Carece de sentido distinguir entre alianza y transferencia porque todos los aspectos de la
relación están determinados por las experiencias pasadas. (Charles Brenner,1979).

Peligro del concepto de alianza: podría llevar a los terapeutas a dejar sin analizar
algunos aspectos de la transferencia y promover un mayor énfasis en el cambio a través
de la sugestión en lugar de hacerlo mediante la comprensión. (Charles Brenner,1979).

Jacques Lacan (1973) consideraba que la idea de la alianza entre el terapeuta y una
parte racional de la psique del paciente como algo que promueve un tipo de
conformidad con el deseo del otro.

Charles Hanly (1992) planteaba que el concepto de alianza podría conducir a una
sobreevaluación del rol desempeñado por los procesos conscientes, racionales y a pasar
por alto la importancia de los procesos inconscientes.

Las rupturas de la alianza constituyen un problema, pero a su vez se convierten en un

camino real hacia la comprensión de los principios organizativos centrales del paciente,
lo que permite generar intervenciones útiles para enfrentarlas.

Las rupturas están constituidas o por desacuerdos sobre las tareas y objetivos de la
terapia o por problemas en la dimensión del vínculo (si bien los desacuerdos sobre las
tareas u objetivos terapéuticos reflejan, a menudo, tensiones en la dimensión del
vínculo, y vice versa).

Desde la perspectiva relacional...

● Avances recientes han extendido el énfasis interpersonal en la
participación y subjetividad del terapeuta, influidos por la teoría
feminista, el discurso constructivista social y la noción de
intersubjetividad ( Aron, 1996).
● El pensamiento relacional se opone a la demarcación rígida entre sujeto y
objeto, entre observador y observado, con énfasis en la razòn y la
racionalidad.
● Lo real o irreal, la verdad o la no-verdad es sustituida por el
reconocimiento de la existencia de verdades múltiples que se construyen
socialmente.
● El énfasis psicoanalítico clásico en la neutralidad y abstinencia ha dado
 paso a uno en la "interacción, puesta en escena, espontaneidad,
mutualidad y autenticidad" (Mitchell, 1997).
● El concepto de alianza se ha extendido a otras tradiciones terapéuticas, en
las que ha adquirido un estatus central (perspectiva cognitivo-conductual,
teóricos experienciales, terapia de pareja, de grupo, terapia estratégica,
etc.
● La alianza terapéutica es la "variable integrativa quintaesencial" (Wolfe y
Goldfried, 1988).
● Con el creciente predominio del pensamiento relacional, el psicoanálisis se
aleja de la postura idealizada de abstinencia y relacional del terapeuta,
ofreciendo una gama más amplia para la flexibilidad técnica.

Transferencia
Sigmund Freud
● Pilar del tratamiento psicoanalítico.
● Fenómeno constante y regular en la terapia
● Relación entre médico-paciente. Falso enlace.
● Coerción asociativa, fracaso del método. Resistencia Externa.
● Desplazamiento del afecto de una representación a otra.
Paciente: no recuerdo / deseo en relación al terapeuta en tiempo presente.
● La transferencia y el proceso de elaboración onírica: similitudes y conexiones.
● Teoría más amplia y comprensiva de la transferencia, donde define la
transferencia.
“…Son reediciones, recreaciones de las mociones y fantasías que a medida que el
análisis avanza no pueden menos que despertarse y hacerse conscientes, pero lo
característico... es la sustitución de una persona anterior por la persona del médico...
toda una serie de vivencias psíquicas anteriores no es revivida como algo pasado, sino
como vínculo actual con la persona del médico. (Freud, 1905, p. 101).
Transferencia y resistencia.
● Señala cercanía al conflicto inconsciente.
● Terminación prematura / falla en la interpretación de la transferencia.
● Herramienta fundamental para la cura y obstáculo.
● Existe fuera y dentro del tratamiento.
● En el tratamiento se la hace consciente.
● Origen y función de la transferencia: fenómeno erótico (influencia del
descubrimiento del Complejo de Edipo).
● Modelos, estereotipos o clisés. Surgen de la disposición innata y las experiencias
de los primeros años, que se repiten en el curso de la vida.
● Libido insatisfecha (consciente e inconsciente) se dirigirá hacia al analista u otra
persona. Continua actitud de búsqueda.
● Neurosis de transferencia reemplaza a la neurosis corriente.
● Tratamiento psicoanalítico: libido-proceso regresivo (imagos infantiles)-acceso a
la conciencia-análisis de la resistencia.
● Transferencia positiva y transferencia negativa.
● Fenómeno repetitivo.
● Estrategia del paciente para resistirse (no recordar). Transformar el recuerdo en
algo actual, presente.
● Transferencia: gobernada por la repetición (principio explicativo y genético) y la
pulsión de muerte.
● Impulso-repetición de situaciones del pasado más allá del principio de placer.
● Resistencia a la transferencia- movilizada por el principio de placer.
● Luego de 1920 no hay más modificaciones a su teoría de la transferencia.

Principales características de la transferencia

● Relación de objeto peculiar de origen infantil, inconsciente (proceso primario),
entremezcla pasado y presente.
• Corresponde a la fantasía, a la realidad psíquica.
• Deseos, sentimientos e impulsos que aparecen en la situación actual deben explicarse
en referencia al pasado.
• Se actualiza lo esencial del conflicto infantil.

Laplanche J., Pontalis J. (1971).

"Designa en psicoanálisis el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se
actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida
con ellos y, de un modo especial, dentro de la relación analítica. Se trata de una
repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de actualidad.
Casi siempre lo que los psicoanalistas denominan transferencia, sin otro calificativo, es
la transferencia en la cura. La transferencia se reconoce clásicamente como el terreno en
el que se desarrolla la problemática de una cura psicoanalítica, caracterizándose ésta por
la instauración, modalidades, interpretación y resolución de la transferencia".

Otros aportes....
● Elemento inherente al hombre en relación con otros.
● En la cura: neurosis de transferencia, neurosis artificial o nueva edición de
la neurosis clínica.
● Neurosis de transferencia, Transferencia psicótica (regresión a la
dependencia)
● En la consulta o intervención psicológica: Se trabaja en transferencia. Es
un instrumento de diagnóstico.

Contratransferencia
Sigmund Freud (1910):
● “Respuesta emocional del analista a los estímulos que provienen del paciente,
como el resultado de la influencia del analizado sobre los sentimientos
inconscientes del médico”.
● La introduce como concepto técnico, por primera vez en 1910, y la menciona
expresamente sólo tres veces en su obra, aunque hay indicios de que la sigue
pensando. No elaboró una teoría de la contratransferencia.
La define en función del analizado y la conceptualiza como obstáculo: es un riesgo;
algo a “dominar”, “reducir”, “eliminar”.
● Si bien la plantea como un obstáculo que debe ser removido, dice que la
experiencia prueba claramente que nadie puede ir más allá de sus puntos ciegos,
por lo cual, se halla inclinado a exigir al analista, como norma general, el
conocimiento de su contratransferencia y su vencimiento como un requisito
indispensable para ser analista.
● Advierte que cada analista llega sólo hasta donde le permiten sus propios
complejos y resistencias interiores y, por lo tanto enfatiza la importancia del
análisis propio (primero, en 1910, del autoanálisis y luego, en 1912, del análisis
didáctico), y que éste se profundice de manera ininterrumpida a medida que
trabaje con los pacientes.
● Jerarquiza la función del analista como espejo: “El médico no debe ser transparente para
el analizado, sino como la luna de un espejo mostrar sólo lo que le es mostrado”.
● Introduce la metáfora del teléfono, donde “...(el analista) debe volver hacia el
inconsciente emisor del enfermo su propio inconsciente como órgano receptor,
acomodarse al analizado como el auricular del teléfono se acomoda al
micrófono. “...lo inconsciente del médico se habilita para reestablecer, desde los
retoños a él comunicados de lo inconsciente, este inconsciente mismo que ha
determinado las ocurrencias del enfermo...” “ha de” (...) “servirse así de su
inconsciente como instrumento del análisis...”.
Paula Heimann (1950).
● Abarca todos los sentimientos que “experimenta” el analista hacia su
paciente. Su tesis es que la respuesta emocional del analista hacia su paciente,
dentro de la situación analítica, representa uno de los instrumentos más
importantes para su trabajo. Es un instrumento de investigación acerca del
inconsciente de su paciente.
 ● Intenta erradicar la idea de un analista “sin sentimientos”, inhumano, y mostrar
el significado operacional de la contratransferencia.
● Hace hincapié en que la situación analítica es una relación entre dos personas,
que la diferencia de otros no por la presencia de sentimientos en uno y la
ausencia en el otro, sino por la intensidad de sentimientos que experimenta el
analista y el uso que hace de ellos, siendo factores interdependientes. Lo crucial
es el aspecto cuantitativo.
● La respuesta emocional inmediata del analista hacia su paciente es una indicación
significativa de los procesos inconscientes del paciente, y le llevan a una mayor
comprensión.
● La exigencia freudiana de que el analista “reconozca y controle” su
contratransferencia no lleva a la conclusión de que esta es un factor molesto y
que el analista debe volverse insensible y distante, sino que debe usar su
respuesta emocional como clave de acceso al inconsciente del paciente.
● La contratransferencia incluye las reacciones del analista hacia:
- las transferencias del paciente,
​- el material que trae el paciente,
​ - las reacciones del paciente hacia el analista como persona.
● La sensibilidad del analista debe ser extensiva, más que intensiva, móvil y con
capacidad de diferenciación.

La contratransferencia del analista no es sólo parte esencial de la relación analítica, sino

también creación del paciente; es parte de la personalidad del paciente.

Señala la resistencia a la contratransferencia, indicio de la existencia de los residuos

neuróticos del analista, que aparece siempre que éste sienta la tendencia de alejarse de la
situación analítica hacia una relación interpersonal normal.

Advierte del peligro de que su enfoque no represente una pantalla para las deficiencias
del analista, ya que no debe imputarle a su paciente lo que a él le pertenece.
Importancia del auto-análisis y autoformación continuos para mejorar la “percepción”.

Plantea que no está de acuerdo con comunicar al paciente aspectos de la

contratransferencia, ya que considera tal honestidad parecida a una confesión, que es
una carga para el paciente, y se apartaría del análisis.

El uso de la contratransferencia no es incompatible con la actitud de neutralidad y

abstinencia para el desempeño de la función analítica.

En el Congreso XVI Congreso Internacional Psicoanalítico (Zurich, 1949) plantea: "La

contratransferencia del analista es un instrumento de investigación para el
inconsciente del paciente" "Este entendimiento en el nivel más profundo, viene a la
superficie en forma de sentimientos, los cuales el analista nota en las respuestas de sus
pacientes, en su contratista nota en las respuestas de sus pacientes, en su
contratransferencia".

Pretende erradicar la idea del analista “sin sentimientos" (1950). La

contratransferencia abarca todos los sentimientos que el analista experimenta hacia el
paciente.

Heinrich Racker (1948).

● La contratransferencia abarca los impulsos y sentimientos hacia el analizado; es,
en buena parte, una respuesta emocional a la transferencia del paciente y puede,
 como tal, indicar al analista qué es lo que sucede en el analizado en su relación
con el analista. No es solamente obstáculo, sino instrumento de la cura, y tiene
también la cualidad de dar un destino distinto a la antigua relación de objeto que
tiende a repetirse. ​
● La contratransferencia ya no se ve sólo como un peligro sino también como un
instrumento sensible, que puede ser muy útil para el desarrollo del proceso
psicoanalítico. ​
Conceptualiza la dinámica de la contratransferencia, diciendo que opera en tres
formas:
- como obstáculo, con el peligro de escotomas o puntos ciegos,
- como instrumento, para detectar qué es lo que está pasando en el paciente,
- como campo en el que el analizado puede realmente adquirir una experiencia viva y
distinta de la que tuvo originariamente (mejor dicho, de la que cree haber tenido).
Según estos tres factores, el analista es no sólo el intérprete sino también el objeto de
la transferencia.

Donald Winnicott (1960).

"… se describe como las características neuróticas del analista que malogran la
actitud profesional y perturban el curso del proceso analítico, tal como es determinado
por el paciente".

Laplanche y Pontalis (1974).

"Conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado
y, especialmente, frente a la transferencia de éste".

Tomás Bedó (1992).

● Plantea que existe una ambigüedad terminológica que acaso le corresponda una
ambigüedad conceptual, ya que el prefijo “contra” puede ser entendido en dos
sentidos: como “opuesto a”, como en contrahecho, o “enfrente a”, como
contrapunto. Obstáculo e instrumento del trabajo analítico.
● La contratransferencia está en un cono de sombra, es la oveja negra de la teoría
de la técnica. Cuanto más se profundiza sobre ella, menos se la quiere. Destrona
al terapeuta de su sitial de privilegio, horizontaliza la relación terapéutica, y el
peso de la psicopatología ya no recae enteramente sobre el paciente.
● Señala que la contratransferencia positiva sublimada, respuesta a la transferencia
positiva sublimada, será el instrumento útil y valioso.
● Se refiere a las perturbaciones de la contratransferencia. Menciona la
contraidentificación proyectiva, donde el terapeuta puede reaccionar frente a las
identificaciones proyectivas del paciente como si real y concretamente hubiera
adquirido y asimilado aspectos que se le proyectaron, como si dejara de ser él
para transformarse en lo que el paciente quiso que se convirtiera.
● Otras contratransferencias resistenciales aparecen como diversas estrategias del
analista, algunas educativas, otras conductoras o de raigambre ético-moral, pero
siempre emparentadas con el ocultamiento represivo. O como transgresiones
analíticas, o mejor dicho para-analíticas: actuaciones, complicidades defensivas
o existenciales frente a situaciones diversas. Por ej., una sugerencia ética puede
filtrarse sigilosamente en el campo, vehiculizada bajo formas no verbales:
miradas, tono de voz, mímica o gestos.
● Todas las variantes de la contratransferencia obstáculo o negativa citadas
podrían englobarse bajo el rótulo de contratransferencia narcisista en un
sentido general del término.
● En el momento en que dos zonas de resistencia terapeuta-paciente entran en
resonancia mutua, se producen complicidades, ya sea masoquistas o sádicas,
simbióticas o narcisistas, que pueden sostenerse indefinidamente, y hasta
 extenderse a la vida del analista, a circunstancias fuera del encuadre analítico.
Narcisismo del analista y compensaciones.
● Confundiendo deseo del analista con deseo personal del analista, a veces la
contratransferencia se instrumenta abusivamente y desde ahí se le entiende como
material del paciente, con el agravante de la frecuente proyección que el
paciente hace en el analista.
● La contratransferencia debe ser discriminada de la transferencia del analista
hacia su paciente, especialmente en algunos aspectos poco reconocidos. A
veces se desarrollan neurosis de transferencia, que pueden o no ser resueltas
analíticamente. La transferencia del analista hace a su paciente. Estos aspectos
poco reconocidos son, por ej., la contratransferencia, pero esta vez del
paciente, particularmente en su deseo de ubicarse como objeto de deseo del
analista.

Algunas consideraciones....
● El prefijo “contra” puede entenderse con dos significados distintos, acepciones
que operan continuamente y a veces contradictoriamente en las definiciones.
Parecerían apuntar a dos procesos psíquicos distintos, si no a dos teorías acerca
de la contratransferencia:
- opuesto, lo que se opone, por ej., dicho y contradicho; ataque y
contraataque.
- paralelo, se emplea como lo que hace balance en busca de equilibrio; por ej.,
punto y contrapunto.
En el primer sentido, contratransferencia significa que así como el analizado
tiene su transferencia, el analista tiene también la suya; de esta forma la
contratransferencia se define por la dirección, de aquí para allá. La otra acepción
establece un balance, un contrapunto, que surge del comprender que la reacción
de uno no es independiente de lo que viene del otro.
● Aquí comienza una gran controversia para definir la contratransferencia y
delimitarla de la transferencia.
● La mayoría de los analistas piensa, como Freud, que los sentimientos y las
pulsiones de la contratransferencia surgen en el inconsciente del analista como
resultado de la transferencia del paciente. Para Lacan está planteado como lo
contrario.
● Para resolver el dilema hay que fijar una arbitraria dirección del proceso, pero
deja de ser arbitrario, cuando se funda por entero en las constantes del encuadre.
El encuadre, y dentro de él la reserva analítica justifican que llamemos por
definición transferencia a lo que proviene del paciente y contratransferencia a la
respuesta del analista y no al revés. Esta decisión define el campo, el área del
trabajo analítico.
● El encuadre opera como una referencia contextual que permite que se de este
juego de transferencia y contratransferencia; es la estructura sintáctica donde
los significados de ambos conceptos van a adquirir su significación. Ordena una
relación distinta y particular, no convencional y asimétrica, entre el analista y
el paciente.
● Llamar a un fenómeno transferencia y al otro contratransferencia denota que el
proceso analítico se inicia con la transferencia, como el contrapunto musical,
donde hay primero un canto al que responde el contracanto. El término
contratransferencia implica, pues, que el punto de partida es la transferencia del
paciente.
● A la transferencia, desencadenada pero no creada por la situación de la cura,
responderá el analista con su contratransferencia, ambas motores y obstáculos
del proceso analítico.

Intervención
El psicólogo cuando interviene estará atento a las respuestas, a la escenificación y
lenguaje corporal del paciente y a su propia contratransferencia.
 Rasgos relacionados con la comunicación con el paciente
● El arte de hablar a un paciente es muy diferente de la conversación de sociedad, el
interrogatorio o la conferencia.
● El elemento esencial es una actitud subyacente de intención terapéutica.
● Este compromiso de ayudar al consultante deberá ser manifiesto o estar latente en
todas las interacciones con el paciente, desde la primera entrevista hasta la
última.

Competente:
● El psicólogo clínico tiene que ser competente de impartir una nueva mirada,
ampliación de conciencia o facilitar el insight
● Dependerá de su capacidad de expresar con palabras los pensamientos, fantasías y
sentimientos de los que el paciente no tiene cabal conciencia y presentárselos de
tal modo que le sea útil para la comprensión del conflicto y/ o motivo de
consulta
● Tenemos que traducir sobre la marcha de nuestro propio vocabulario al lenguaje
vivo del paciente.
Las intervenciones del psicólogo como instrumentos técnicos
● Modalidades de intervención verbal
● Modalidades de intervención no verbal

Modalidades de intervención no verbal

● Escucha
● El ritmo verbal, tono de voz
● Lenguaje corporal
● El silencio

La escucha
● Es la capacidad que presenta el psicólogo clínico para escuchar lo manifiesto y lo
latente del discurso del paciente.
● La escucha activa también implica la observación de la escenificación, la
corporeidad, emocionalidad y tono de comunicación del paciente.
Ritmo verbal y tono
● Es un elemento a tener en cuenta el ritmo verbal y el tono de las comunicaciones
que realiza el psicólogo.
● Para ello es muy importante manejar la empatía y sintonizar con el estilo
comunicacional del consultante.
● Regular que nuestro tono de voz no sea imperativo o irruptivo, o autoritario.
● Un ritmo pausado y con un tono adecuado favorecerá la alianza terapéutica.
El lenguaje corporal
● La presencia, entendida como el estar en disposición de escucha y ayuda, implica
la coherencia entre las manifestaciones verbales del psicólogo y su propio
lenguaje corporal
El silencio
● La destreza en la comunicación verbal depende también en el clínico de su
empleo del silencio.
● Es imperativo que el psicólogo sea capaz de tener paciencia.
● El paciente necesita nuestro silencio para seguir en detalle sus propios
pensamientos, fantasías y sentimientos.

Comunicación con el paciente

Comprendemos el significado del material del consultante, mediante la empatía, el
conocimiento teórico, nuestra propia experiencia terapéutica, las supervisiones, etc.
A la hora de comunicar algo al consultante, debemos decidir: qué es lo que se dirá,
cuándo, cómo y para qué.
Modalidades de intervención verbal
● Explorar
● Confrontar
● Aclaración
● Interpretar
● Construcción (no se trabajará dicho concepto al no ser
una herramienta técnica de la consulta psicológica)
Explorar
● Explorar es intervenir haciendo preguntas
❖ Se pueden hacer preguntas introductorias para
abordar un tema
Son típicas: ¿Por qué consulta? ¿Cuáles son sus
problemas?, pero también las preguntas introductorias
están durante toda la intervención, por ejemplo cuando
iniciamos la exploración de otros aspectos del paciente
(vínculos, estilos vinculares, emocionalidad, regulación
afectiva, etc.)
❖ Se hacen preguntas de profundización luego que
se situó en el tema o área a explorar
¿Cuánto le limita esto que le pasa? ¿Cómo vive ciertos
acontecimientos, etc.)
Confrontar
● En la confrontación es hacer evidente un fenómeno
psíquico, tiene que resultar explícito para el Yo
consciente del consultante.
● Por ejemplo, antes de poder interpretar la razón que
pueda tener un paciente para evitar cierto tema en la
consulta tenemos que ponerlo frente al hecho de que
está evitando algo.
● A veces el mismo paciente reconocerá el hecho y nos
evitará ese trabajo.
● Pero antes de pasar a otra cosa, debe quedar asentado
que el paciente discierne dentro de sí el fenómenos
psíquico que estamos tratando de analizar.
● La confrontación lleva al paso siguiente, la
aclaración.
Aclaración
● La aclaración se refiere a aquellas actividades que
 tienden a enfocar nítidamente los fenómenos
psíquicos que se están tratando.
● Hay que extraer los detalles significantes y separarlos
cuidadosamente de la materia extraña
Interpretación
● Interpretar significa hacer consciente un fenómeno
inconsciente o preconsciente.
● Más exactamente, significa hacer consciente el
significado, el origen, la historia, el modo o la causa
inconsciente de un suceso psíquico dado.
● Significa hacer que el Yo razonable y consciente se dé
cuenta de algo que tenía olvidado.
● Esto por lo general requiere de más de una
intervención.
● La exploración, la confrontación y aclaración son
pasos previos que hacen posible llegar a enunciar una
interpretación
● Interpretando vamos más allá de lo fácilmente
comprensible y observable por el pensamiento lógico
y consciente ordinario.
● Las reacciones del paciente son necesarias para
determinar si la interpretación es válida o no.
● Para hacer entrar el Yo del paciente efectivamente en
ésta labor psicológica es condición previa que lo que
ha de ser interpretado sea primero mostrado y
aclarado.
Resistencia
● La resistencia es un concepto operativo; no es algo
nuevo creado por la intervención psicológica.
● La situación analítica sólo se convierte en el escenario
donde se manifiestan esas fuerzas de resistencia.
● Las resistencias operan en el interior del paciente,
esencialmente en su Yo inconsciente, si bien ciertos
aspectos de su resistencia pueden ser accesibles a su
Yo conservador y opinante.
● Tenemos que distinguir entre el hecho de que el
paciente esté resistiendo, cómo se resiste, a qué
● Se resiste y por qué lo hace.
● El concepto de resistencia se compone de 3
 elementos.
❖ un peligro
❖ Una fuerza impelente para proteger el Yo (irracional)
❖ Y una fuerza que impulsa a correr el riesgo, el Yo pre
adaptativo
Resistencia & defensa
● El concepto de defensa entraña 2 constituyentes:
● Un peligro y un instrumento protector.
● La concepción de la defensa se refiere a diversas
actividades inconscientes del Yo, pero podemos
distinguir entre mecanismos de defensa profundos,
inconscientes y automáticos y lo que están más cerca
del Yo consciente.
● Un paralelo entre resistencia y defensa es que hay
jerarquías de resistencias como de defensas.
La práctica
● Es necesario tener estos conceptos teóricos presentes
a la hora del trabajo en consultas psicológicas,
intervenciones y psicoterapias.
● De la superficie a la profundidad.
● Acercarnos al Yo antes que al ello y superyo.
● Tener presente los aspectos conscientes,
preconscientes e Inconscientes del Yo
Tema III: Dispositivos de intervención. Psicoterapias. (Semana 9 a 16)

Desarrollo histórico y constitución de la psicoterapia como campo de estudio, indagación e

investigación.
Metodología y techné en la psicoterapia. Modelizaciones y diseños.
La psicoterapia y los dispositivos de intervención:
individual, pareja, familia, grupos, instituciones, etc.
Psicoterapia – Psicoterapia Psicodinámica
Definición de Psicoterapia
A) La psicoterapia se basa en la relación profesional y
humana de uno o varios pacientes con uno o varios
especialistas.
La relación profesional exige roles técnicos específicos
y asimétricos.
Se basa en una relación entre personas que están de
acuerdo en trabajar juntas.
 Se exige que quién la practica tenga un entrenamiento
específico en las técnicas que va a emplear además
de una formación básica a nivel clínico y
psicopatológico.
B) Utiliza determinados procedimientos psicológicos y
conocimientos sobre el psiquismo.
La existencia de un cuerpo de hipótesis teóricas y
técnicas que fundamenta la práctica.
C) Promueve el cambio psíquico, buscando aliviar un
sufrimiento o favorecer el desarrollo de la persona y de sus
vínculos.
El cambio que se intenta lograr puede ponerse de
manifiesto en las distintas áreas de la conducta:
mente, cuerpo, mundo externo.
El sufrimiento puede deberse a un trastorno definible en
términos de los diagnósticos habituales, tipo DSM o CIE
(en otro nivel PDM u OPD), o corresponder a problemas y
conflictos individuales y/o interpersonales de naturaleza
más amplia, los cuales, aunque no entren en una
clasificación nosográfica, tienen el efecto de perturbar el
desarrollo o el funcionamiento social de la persona,
constituyendo para ella y para quienes la rodean una
fuente de limitación o malestar.
Definición de Psicoterapia
● La psicoterapia es “el conjunto de instrumentos
teórico – técnicos, que regulados por una constancia
espacio-temporal, se propone una metodología de
acción, que incluye especialmente la relación
interpersonal y se propone una finalidad que es la
transformación del sufrimiento psíquico en una
modalidad de vida activa a la realidad” (Rodríguez
Nebot, 2009)
Alcance del concepto de Psicoterapia
Las definiciones anteriores abarcan un conjunto de
técnicas que coinciden en las características señaladas por
ella, si bien se diferencian en distintos aspectos a nivel de
la teoría y de la técnica.
En un sentido más amplio, toda relación de ayude incluye
una actitud psicoterapéutica en la medida en que el
profesional busca ayudar a la persona que consulta a
afrontar psíquicamente la situación por la que está pasando
y, aunque no esté aplicando una técnica determinada,
lo hace actuando de forma reflexiva, informada y
crítica, es decir, atendiendo al efecto de sus
intervenciones y actuando de conformidad con las
reglas del arte.
Interrogantes
1) ¿Es efectiva la psicoterapia?
2) ¿Cuál tratamiento para quién?
3) ¿Diferenciación y/o integración de las diferentes
psicoterapias?
4) Investigación en psicoterapia.
5) ¿Psicoterapia y/o psicofármacos?
6) Aspectos éticos.
7) Evaluación.
8) La psicoterapia en el Uruguay.
9) La formación de psicoterapeutas en el Uruguay.
“Las terapias psicológicas son parte esencial del cuidado
de la salud. Existe abrumadora evidencia de su
efectividad para tratar una amplia variedad de problemas
y enfermedades relacionadas con la salud mental”.
Guía del National Institute of Mental Health de Gran
Bretaña (2004).
• La psicoterapia es también eficiente desde el punto de
vista de la relación costo-beneficio.
Eficacia: una psicoterapia es eficaz cuando logra cumplir
con los objetivos planteados. Resultados

Efectividad: Cuando no se cumple con los objetivos pero

el paciente se beneficia, el programa de psicoterapia no es
eficaz pero si efectivo.

Eficiencia: Se refiere a la relación entre los resultados y

los recursos
• El usuario tiene el derecho a estar informado sobre la
existencia de este recurso.
• La evidencia disponible a favor de la eficacia,
efectividad y eficiencia de las intervenciones
 psicoterapéuticas, así como el riesgo de la iatrogenia,
obliga:
1) a plantear la necesidad de la inclusión de la psicoterapia
en los servicios de salud que se ofrecen a la población, y
2) a desarrollar sistemas de evaluación y mejora la calidad
de las psicoterapias ofrecidas y de capacitación y
formación continua de los terapeutas.
“Qué tratamiento, por quién, es más efectivo para este
individuo con este problema específico, bajo qué estado de
circunstancias y cuál es el modo de llevarlo a cabo”.
Pregunta realizada por Paul en 1967.
Nivel diagnóstico
Una visión general de la situación y trastornos de la
persona.
a) Una comprensión de: los problemas o conflictos, las
vulnerabilidades y recursos existentes en la persona y en
sus vínculos, las posibilidades de éxito y de las razones
que hacen preferible ese abordaje psicoterapéutico a otro.
Para responder la pregunta de “para quién” en términos de
para qué trastorno o de para qué problema.
TIPOS DE PSICOTERAPIA
La caracterización de las psicoterapias es compleja, así
como la estimación de su número. La guía clínica de
Ontario distingue cuatro grandes “familias” de
psicoterapias:
a.- Las basadas en una mayor comprensión de sí mismo y
de los conflictos pasados y presentes.
modelo : el psicoanálisis
b.- En la adquisición y aprendizaje de nuevos
comportamientos.
modelo: la terapia cognitivo-comportamental
c.- En la modificación de las pautas de relación
interpersonal dentro del abordaje del sistema relacional
como un todo.
modelo: la terapia sistémica
d.- En facilitar nuevas experiencias en el aquí y ahora.
modelo: terapias experienciales y corporales
Revista de Psiquiatría Dr.Ricardo Bernardi y otros
Modelos de psicoterapia
Se proponen tres prototipos o modelos tomando en cuenta:
a) el tipo de problemas
b) la severidad de los mismos,
c) la cronicidad
d) las características del paciente, incluyendo su
motivación.
Modelo 1: «Counseling»
a) Problemas:
- adaptación a cambios en la vida, enfermedades, pérdidas
- estrés y ansiedad situacional
- depresión subclínica o humor descendido
- problemas relacionales
- dificultades en la relación interpersonal (afirmación
personal, auto confianza, intimidad)
b) Gravedad: baja a moderada
c) Cronicidad: comienzo reciente (menos de un año,
excepto problemas relacionales)
d) Factores del paciente: preferencia de tratamientos
breves
SE RECOMIENDA TRATAMIENTOS FOCALIZADOS
BREVES (6-12 SESIONES) DIRIGIDOS A AFRONTAR
LA CRISIS, COMPRENDER SENTIMIENTOS,
IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS, EXPLORAR Y/O
TOMAR DECISIONES, DISMINUIR EL ESTRÉS
Modelo 2: Terapias cognitivo – comportamental
a) Problemas:
- marcada ansiedad sintomática
- depresión, asociada a pensamientos negativos acerca de
sí
- problemas comportamentales (alimentación, sueño, etc.)
b) Gravedad: moderada a severa
c) Cronicidad: persistencia de los motivos en el tiempo
(meses)
d) Factores del paciente: preferencia por el cambio
sintomático o motivos concretos y prácticos.
SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS
ESTRUCTURADOS FOCALIZADOS EN EL CAMBIO
SINTOMÁTICO O EN OBJETIVOS CONCRETOS Y
PRÁCTICOS ESTABLECIDOS EN ACUERDO ENTRE
PACIENTE Y TERAPEUTA.
Modelo 3: Tratamientos Psicoanalíticos
a) Problemas:
- problemas de personalidad o dificultades interpersonales
- presentación sintomática donde los problemas pueden ser
entendidos por el modo en que el paciente vive su vida o
su manera de ver el mundo.
b) Gravedad: moderada a severa, deseo de
autoconocimiento.
c) Cronicidad: persistencia de los motivos en el tiempo
(meses)
d) Factores del paciente: interés en la auto exploración,
capacidad de tolerar la frustración y el dolor psíquico
SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS DIRIGIDOS
A LA COMPRENSIÓN DE SI MISMO Y QUE
PROMUEVEN EL CAMBIO INTERIOR,
USUALMENTE DE LARGA DURACIÓN.
Psicoterapia Psicoanalítica
Psicoterapia Psicodinámica
Para delimitarla es necesario referirnos a dos premisas
constitutivas:
a) el Psicoanálisis como marco referencial básico no
exclusivo para entender la génesis y el funcionamiento del
psiquismo
b) la utilización del encuadre y técnicas propias del
Psicoanálisis adaptadas al sujeto y la demanda
PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA
Marco referencial teórico:
​- Hipótesis del Inconsciente. Represión -Conflicto.
Trastorno o Déficit
​- Sexualidad Infantil y Complejo de Edipo
​- Narcisismo
Método Psicoanalítico:
Camino para acceder al Inconsciente;
énfasis en la transferencia – contratransf.
Asociación libre – Atención flotante
Re - edición o edición

Características distintivas de la técnica psicodinámica

Psicoterapia psicodinámica refiere al:
Rango de tratamientos basados en conceptos y métodos
psicoanalíticos que involucran encuentros menos
frecuentes y puede considerarse más breve que el
Psicoanálisis propiamente.
• La frecuencia de las sesiones son típicamente una a
dos veces por semana y el tratamiento puede estar
limitado en el tiempo o no
• La esencia es explorar aquellos aspectos del yo que no
son totalmente conocidos, especialmente cuando son
manifestados y potencialmente influidos por la
relación terapéutica.
• Una terapia exitosa busca además de la remisión
sintomática la presencia de capacidades psicológicas
positivas y recursos
• Se logra a través de un proceso de auto-reflexión, auto
exploración y descubrimiento de sí mismo, que tiene
lugar en el contexto de una relación entre terapeuta y
paciente: segura, profunda y auténtica
Características que la distinguen de otro tipo de
terapias (Blagys y Hilsenroth, 2000)
1) Foco en la expresión de afectos y emociones
2) Exploración de los intentos de evitar pensamientos y
sentimientos que generan malestar
3) Identificación de temas recurrentes y patrones
(patterns)
4) Discusión de experiencias pasadas (foco en el
desarrollo)
5) Foco en relaciones interpersonales (relaciones
objetales y apego)
6) Foco en la relación terapéutica
7) Exploración de la vida de fantasía (pensamientos que se
vinculan a deseos, miedos, fantasías, sueños, etc)
Psicoterapia psicodinámica
Forma de tratamiento de los desórdenes psíquicos basado
en el modelo psicoanalítico para la comprensión del sí
mismo, los conflictos pasados y presentes, el sufrimiento y
el funcionamiento psíquico. Se trabaja con la técnica
psicoanalítica fundamentada en el trabajo del vínculo
paciente-terapeuta, desde las concepciones de la
transferencia y la contratransferencia, apuntando
fundamentalmente al cambio psíquico, ampliando el
campo de conciencia tanto a nivel de la memoria
declarativa, como procedural. Se incluye la noción de foco
terapéutico, lo que implica tener en cuenta para quién está
dirigido, con qué problemas se va a trabajar y qué cambios
se propone lograr
Psicoterapias Psicodinámicas - algunas modalidades
actuales
● Psicoterapia Psicodinámica Breve
● Psicoterapia Psicodinámica Focalizada
● Psicoterapia Relacional de larga duración y baja
frecuencia – Coderch
● Psicoterapia Relacional Breve. Safran y Muran
● Psicoterapia Focalizada en la Transferencia. Kenberg
● Psicoterapia basada en la Mentalización. Fonagy
● Enfoque modular transformacional para el tratamiento
de la depresión. Bleichmar

Modelo de O. Kernberg de la Psicoterapia Focalizada

en la Transferencia
Modalidad manualizada para pacientes con trastorno
límite, está basada en los siguientes puntos
● 1. Marco estable con definición de los límites del
encuadre.
● 2. Actividad del terapeuta centrada sobre problemas
de juicio de realidad, mecanismos proyectivos y
distorsiones del tratamiento.
● 3. La transferencia negativa debe ser tolerada
● 4. Intervenciones del terapeuta que establezcan
puentes entre sentimientos y acciones.
● 5. Elaboración de comportamientos autodestructivos
mediante confrontación y clarificación.
● 6. Los acting out deber ser bloqueados a través del
establecimiento de límites sobre acciones
potencialmente peligrosas para el paciente, otros y el
tratamiento.
● 7. Intervenciones basadas en el aquí y el ahora
 (especialmente en las fases iniciales del tratamiento).
● 8. Atención a la contratransferencia como aspecto
esencial del trabajo terapéutico.
Modelo de P. Fonagy de la Psicoterapia basada en la
mentalización
Tratamiento manualizado dirigido a pacientes borderline y
trastornos de la personalidad
Basada en la teoría de la mentalización: función que se
desarrolla en los primeros años de la vida, en la medida en
que el niño pueda establecer relaciones de apego seguro
con cuidadores sensibles a sus necesidades, que posean la
capacidad de considerarlo como alguien con estados
mentales (deseos, afectos, creencias, fantasías, etc.) y de
aprehender y tener en cuenta dichos estados en su relación
con el niño.
La capacidad de mentalizar es necesaria para que seamos
capaces de comprender el comportamiento propio y ajeno
en términos de estados mentales, regular nuestras
emociones y establecer relaciones interpersonales
satisfactorias.

Psicoterapia
Conjunto de instrumentos teórico-técnicos, que regulados
por una constancia espacio-temporal, se propone una
metodología de acción, que incluye especialmente la
relación interpersonal y se propone una finalidad que es la
transformación del sufrimiento psíquico en una modalidad
de vida activa a la realidad.
Encuadre:
Formalización explicita del contrato.
- Espacio y tiempo
- Metodología del trabajo
Dispositivo:
Agenciamiento de múltiples encuadres que producen un
territorio de expresión existencial verbal y extra-verbal.
Psicoterapia:
Intervenciones verbales
1) Señalamiento
2) Interpretación
3) Construcción
4) Escansión
5) Indicación
Estrategias abordaje clínico:
Oferta-demanda
• Análisis de la demanda- encargo -pedido
• Descripción de síntomas y problemas
• Diagnostico estructural – dinámico –situacional
• Potencialidad de trabajo: Logística
• Economía: Salarios, ingresos, honorarios
• Instrumentación técnica (encuadre, reglas)
Cartografía

Corrientes fundamentales en psicoterapia:

• Psicoanalítica
• Dinámica
• Gestalt
• Psicodrama
• Bioenergética
• Sistémica
• Cognitiva
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