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EMPRESA
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO Versión: 01

CONTRATISTA RIESGO (PETAR) – ESPACIOS CONFINADOS Fecha de

aprobación:26/12/13

TRABAJO : FECHA :
UBICACIÓN : HORA INICIAL :
CONTRATISTA : USUARIO: HORA FINAL :

INSTRUCCIONES:

1. Antes de completar este formato, como referencia,lea el Procedimiento para Trabajos de Alto Riesgo (Sección Trabajos en Espacios confinados).
2. El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo.
3. Esta autorización es válida solo para el turno y fecha indicados.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización, NO PROCEDE.

Monitoreo de la Atmósfera
Hora
Límites permisibles
Agentes No1 No2 No3 No4 No5 No6 No7 No 8 No 9 No 10 No 11 No 12 No 13 (D.S. 015-2005-SA)
O2 19.5 – 23.5 %
LEL <10%/=0% (MEM Hidroc.)
CO 25.0 ppm
H2S 10.0 ppm
HCN C4.7 ppm
NO 25.0 ppm
NO2 3.0 – 5.0 ppm
HCN C4.7 ppm
Equipo Detector de Gas: Marca:
Operador del Equipo Detector de Gas Marca del Equipo Código Firma

OTROS PELIGROS Si No ESPECIFICAR CONTROLES

Físicos
Químicos
Biológicos
Mecánicos
Requerimiento de Seguridad Si No EPP Si No Observaciones
Protección de la cabeza con
Aislamiento de zona de trabajo
barbiquejo
Vaciado total del contenido Protección visual
Lock-out/Tag-out Protección de manos
Iluminación Protección de pies
Accesos Seguros Protección auditiva
Se informó al Rescate sobre la actividad Protección respiratoria
Se ha establecido mecanismo de
Trajes de protección
comunicación
Extintores Arnés – Líneas de vida
Otros Equipos Si No Observaciones
SCBA o máscara con línea de
aire
Detector de gases

Experiencia Hora ingreso / Entrenamiento en Entrenamiento en

Personal Ingresante Cargo
(no) (si) Hora Salida Esp. Confin. Resp. Emerg.
/
/
Experiencia Hora inicio / Entrenamiento en Entrenamiento en
Personal Vigía Cargo
(no) (si) Hora Final Esp. Confin Resp. Emerg
/

Método de comunicación (a usar por el vigía y el personal autorizado a ingresar)

Supervisor del Trabajo / Residente Fecha Firma

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL ESPACIO CONFINADO

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SISTEMA DE SEGURIDAD DE LOS 5 PUNTOS

Sistema de Seguridad de los 5 Puntos
Jorge Oyarce Navarro, Asesor de Prevención de Riesgos, comenta acerca del objetivo del
sistema: "Los objetivos del sistema son Controlar y/o Eliminar las tres fuentes de accidentes,
ellas son: Condiciones subestándares del lugar de trabajo, Actitudes de los trabajadores y
Métodos subestándares de trabajo.

Es un sistema que se emplea para mejorar e incrementar la conciencia de seguridad de los

trabajadores. El paso más importante del sistema es la interacción o discusión entre el trabajador
y el supervisor. La cartilla de los 5 puntos es una herramienta que se emplea para facilitar la
discusión.

Los 5 Puntos son:

1.- Inspeccionar la entrada y camino hacia el lugar de trabajo.

2.- ¿Están en buenas condiciones el lugar de trabajo y el equipo?

3.- ¿Están los trabajadores trabajando de manera adecuada?

4.- Hacer un Acto de seguridad.

5.- ¿Pueden los trabajadores trabajar y continuarán trabajando en forma segura?

1.- Inspeccionar la entrada y camino hacia el lugar de trabajo.

 Los trabajadores inspeccionan la entrada y el camino.

 Se hace una revisión para buscar condiciones subestándares.

 Los trabajadores hacen las correcciones inmediatamente.

 El supervisor también revisa la entrada y el camino.

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 El supervisor confirma que las condiciones se corrijan.

2.- ¿Están en buenas condiciones el lugar de trabajo y el equipo?

 Los trabajadores inspeccionan el lugar de trabajo.

 Se hace una revisión buscando condiciones subestándares.

 Se hace una revisión del equipo.

 Los trabajadores hacen las correcciones inmediatamente.

 El supervisor al llegar al lugar de trabajo también inspecciona.

 El supervisor confirma las correcciones.

3.- ¿Están los trabajadores trabajando de manera adecuada?

 Los trabajadores revisan los procedimientos y prácticas.

 Los trabajadores revisan el nivel de riesgo que se está expuesto.

 Los trabajadores revisan si tienen las herramientas y equipo adecuado.

 Los trabajadores hacen las correcciones inmediatamente.

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 El supervisor también revisa que los trabajadores estén trabajando

adecuadamente.(Observación de la tarea).

 El supervisor confirma las correcciones.

4.- Hacer un Acto de seguridad.

 Esto lo lleva a cabo tanto el trabajador así como el supervisor.

 Los trabajadores y el supervisor comentan un tema de seguridad.

 Promueve los hábitos de trabajo seguros.

 Ayuda a elevar la conciencia de seguridad.

 Es un componente clave del sistema de seguridad de los 5 puntos.

5.- ¿Pueden los trabajadores trabajar y continuarán trabajando en forma segura?

 Los trabajadores deben preguntarse a sí mismos.

 Considerar la motivación, habilidad y conocimiento.

 Considerar el conocimiento de las instrucciones de trabajo. (existencia de procedimientos)

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 Considerar las herramientas, equipo, prácticas y condiciones.

 El supervisor debe hacer la última evaluación.

 Hacer compromisos.