AUTORIZACIÓN PARA SALIDA DEL PAÍS

En XXXXXXXXX, XXXXXXXXX Región, a XXXXXXXXX de Enero de dos mil

diecinueve. Por el presente instrumento yo, XXXXXXXXX, C.I. Nº XXXXXXXXX,
chileno, casado, Ingeniero Civil Industrial, con domicilio en XXXXXXXXX, de la
ciudad y comuna de XXXXXXXXX, vengo en autorizar expresamente a mi hija
menor de edad, XXXXXXXXX, de actuales XXXXXXXXX años de edad, C.I. Nº
XXXXXXXXX, con domicilio en XXXXXXXXX, de la ciudad y comuna de
XXXXXXXXX, para que viaje de XXXXXXXXX a XXXXXXXXX y de regreso desde
XXXXXXXXX a XXXXXXXXX, a contar del día XXXXXXXXX de Febrero de 2019,
por un periodo aproximado de 24 días, en compañía de su madre, doña
XXXXXXXXX, C.I. Nº XXXXXXXXX.

De acuerdo con lo dispuesto en el Artículo 39 de la Ley Nº 18.703, este

documento no habilita para trámite de adopción de la menor en el extranjero, todo
ello en conformidad al auto acordado de la Excelentísima Corte Suprema de
Justicia, publicado en el Diario Oficial de 2 de julio de 1992

En comprobante previa lectura, firma la presente autorización.

XXXXXXXXX
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