31/10/2018 The Exam Simulator for the Web

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Puntos Claves

A. Procedimientos De Aseguramiento De Campo

Solicitudes, Primas, Aseguramiento:
Lo más temprano en que la cobertura podría comenzar es en el día que figura en la solicitud, asumiendo que el
solicitante haya pagado la primera prima, no haya tenido ninguna condición que cumplir y que no haya
mentido.
Una solicitud incompleta generalmente se devuelve. Teniendo en cuenta esto, si el asegurador la aprueba
como está, comienza la cobertura, Si esto ocurre, la compañía cede parte de su habilidad de disputar un
reclamo.
La Agencia de Información Médica (MIB, por sus siglas en inglés) recibe información relacionada con
reclamos.
La cobertura nunca podría empezar a menos de que se haya pagado la prima. Aunque la misma se haya
abonado, la cobertura NO comenzará hasta que el solicitante haya cumplido con todas las condiciones del
recibo condicional, si es que ha tenido alguna.
El asegurador, no el productor, determina la clasificación final.
Antes de aceptar la prima inicial, se le debe dejar al solicitante la guía del comprador y el resumen de la póliza.
A pesar de que el productor debe firmar la solicitud, no es parte del contrato.
Es la responsabilidad del productor la de explicarle al dueño de la póliza y/o asegurado las provisiones,
cláusulas adicionales y exclusiones.
Derecho contractual:
La contraprestación (consideración) contractual del solicitante incluye las respuestas en la solicitud y la prima.
A cambio, la compañía de seguro promete cobertura. La contraprestación contractual no debe ser equitativa.
En el momento de la solicitud debe existir un interés asegurable pero no necesariamente en el momento de
un reclamo.
El interés asegurable podría estar basado en la economía o en la relación familiar.
Una garantía absoluta de la verdad se conoce como garantía.

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B. Tipos De Pólizas De Seguro De Salud

Ingreso tras Discapacidad:
La discapacidad permanente no es algo que se va (tal como la pérdida de una extremidad).
Las pólizas tras discapacidad a corto plazo tienen períodos de eliminación más cortos que las pólizas tras
discapacidad a largo plazo.
Las primas que el asegurado haya pagado por una póliza individual de ingreso tras discapacidad no son
deducibles de impuestos, pero cualquier beneficio recibido podría ser libre de impuestos.
Una póliza tras discapacidad múltiple podría ser redactada para cubrir a pasajeros de una empresa de
transporte, un grupo de empleados, un grupo de estudiantes, de deudores o un grupo de deportistas. Las
pólizas múltiples no requieren solicitudes individuales ni tampoco se emiten certificados de seguro a aquellas
personas cubiertas.
Seguro de Discapacidad para Negocios:
El seguro contra gastos generales de negocios cubrirá los gastos regulares de negocios de una persona
autónoma, gastos tales como el alquiler o salarios, mientras la persona autónoma se encuentre incapacitada.
El seguro tras discapacidad de persona clave indemniza a la empresa por la pérdida de los servicios de un
empleado clave debido a una discapacidad.
Muerte Accidental y Desmembramiento:
En una póliza de muerte accidental y desmembramiento ("accidental death and dismemberment," o AD&D
por sus siglas en inglés), la pérdida de la vista debido a un accidente está cubierto. La pérdida de la audición o
de una extremidad/miembro no está cubierto.
Las pólizas de seguro médico limitado (como AD&D) sólo cubren riesgos establecidas y tienen cantidades
limitadas.

Seguro para Gastos Médicos:

Los planes base cubren sólo internaciones. En este tipo de plan no existen deducibles ni coaseguros.
Cuando se calcula cuánto una compañía debe pagar para un reclamo, primero se resta el deducible y luego se
aplica el porcentaje de coaseguro.
El seguro médico NO cubre muerte por enfermedad. Eso es seguro de vida.
Las pólizas para gastos médicos cubren tanto accidente como enfermedad.
Las pólizas básicas para gastos médicos proporcionan una cobertura en dólares sin un deducible.
El seguro médico excluye guerra, lesión autoinfligida y cirugía plástica.
Los aseguradores para seguro médico podrían discriminar en base al historial de salud del solicitante.
Una póliza para gastos quirúrgicos paga un reclamo hasta el límite de la póliza. Son las únicas pólizas de
seguro que podrían usar una tabla de valor relativo.
Las pólizas de seguros para gastos médicos mayor y la Parte B de Medicare tienen requisitos de deducible y
coaseguro.
La característica de punto máximo de pérdida en una póliza de gastos médicos mayor se aplica luego de que
el asegurado pague el deducible.
Los planes POS, HMO y PPO son todos planes de atención médica gerenciada.

Seguro Grupal:
Los grupos de seguro no se pueden formar sólo con el propósito de comprar seguro, debe haber otra razón.
El seguro grupal de salud generalmente no tiene un período de prueba y tiene muy poca suscripción. Las
tarifas grupales generalmente son más bajas que las tarifas individuales debido a que el costo administrativo
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es menor.
La determinación de primas de seguro a base de la experiencia previa del asegurado con la compañía
aseguradora se usa en el seguro de salud grupal y se basa en los reclamos anteriores.
COBRA (un reglamento federal que se aplica a las pólizas grupales para gastos médicos) le permite a un
empleado a seguir con la cobertura grupal por 18 meses en caso de que el deje de trabajar o se lo despida de
su lugar actual de trabajo.
Bajo COBRA, la familia de un empleado que haya fallecido o se encuentre incapacitado podría continuar con la
cobertura grupal por otros 36 meses.

Cuidado a Largo Plazo Individual/Grupal (LTC, por sus siglas en inglés):

Las pólizas LTC cubren enfermería especializada, cuidados intermedios y asistencia custodial.
La cobertura de LTC opcional incluye atención domiciliaria, centro de día para adultos y centro de cuidados
paliativos.
Una persona que no pueda llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana (ADL, por sus siglas en inglés)
necesita una póliza de cuidado a largo plazo.
Las actividades de la vida cotidiana (ADLs) incluyen comer, bañarse, vestirse, ir al baño, continencia y
movilidad.

Otras Pólizas:
El seguro para accidentes de viaje pagará si un asegurado fallece en un transporte público (aerolínea
comercial).
El seguro dental y de la vista podría ser un plan familiar, póliza individual o se podría ofrecer como una póliza
grupal.
El seguro dental y de la vista podría requerir que el asegurado vaya a un dentista que esté en la red de
proveedores para que los beneficios se aprovechen al máximo.
El seguro dental y de la vista podrían tener un deducible y/o cantidades de coaseguro, así como un límite
máximo anual de beneficios.
Los planes para enfermedad crítica le pagan los beneficios directamente al asegurado.
Las pólizas provisionales son planes de seguro médico a corto plazo que se compran para satisfacer
temporalmente ciertas necesidades (6 meses o menos). Generalmente se usan para cubrir etapas sin seguro
entre trabajo y trabajo.

C. Disposiciones, Cláusulas, Y Endosos De Las Pólizas

Disposiciones Obligatorias y Opcionales:
Una compañía de seguro podría disputar un reclamo después de 2 años si se prueba que hubo fraude. Las
compañías generalmente tratan de no acusar de fraude debido a que se requiere prueba de intención dolosa
y generalmente eso es difícil de probar.
El propósito principal de la cláusula de incontestabilidad es proteger a la compañía de seguro.
El límite de tiempo para la cláusula adicional de ciertas defensas es otro nombre para la cláusula adicional de
incontestabilidad.
Las provisiones obligatorias, tal como el período de gracia, protegen al asegurado. Las provisiones opcionales,
tal como el período de prueba, protegen a la compañía de seguro.
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El período de gracia de mayor duración es de 31 días.

Si se requiere una solicitud para restablecer una póliza, el asegurado es reestablecido cuando la compañía de
seguro lo determine o después de 45 días, lo que suceda primero. Cuando un asegurado es reestablecido,
comienza el período de prueba de 10 días solo para enfermedad.
Si no se requiere una solicitud para reestablecer la póliza, el asegurado es reestablecido al recibirse el pago de
la prima debida la cual se le puede hacer a la compañía o al productor.
Los reclamos se podrían negar si ocurren luego de que se venza la póliza.
Bajo la provisión sobre el tiempo de pago de los reclamos, estos se deben pagar inmediatamente. Los
reclamos tras discapacidad se deben pagar por lo menos una vez al mes.
La provisión sobre el tiempo de pago de reclamos le permite al departamento de reclamos suficiente tiempo
para conducir una investigación (60 días como máximo).
De acuerdo con la provisión contra demandas legales, si un reclamo no se paga inmediatamente, el
demandante debe esperar por lo menos 60 días antes de presentar una demanda. Dichas litigaciones se
deben presentar dentro de 3 años de la pérdida original.

Otras Provisiones y Cláusulas Adicionales:

Las provisiones obligatorias, tal como el período de gracia, protege al asegurado. Las provisiones opcionales,
tal como el período de prueba, protege a la compañía.
Como se detalla en la cláusula de cobertura de seguros, la compañía promete pagar.
El tiempo máximo del período de prueba varía de estado a estado.
El período de prueba es diferente al tiempo límite en la provisión para ciertas defensas (incontestabilidad), la
cual tiene un máximo de 2 años.
En las pólizas de seguro de ingresos tras discapacidad, para reducir la prima, un asegurado podría optar por un
período de espera más largo.
En las pólizas de seguro de ingresos tras discapacidad, el período de espera es otro nombre para el período de
eliminación.
Si una aseguradora desea tener menos reclamos, debería extender el período de espera.
El período de espera no se aplica a las pólizas de ingresos tras discapacidad si vuelve a suceder el mismo
evento durante un período de 90 días.
La cesación de primas no paga dinero al asegurado, paga la prima a la aseguradora en representación del
asegurado.
El deducible familiar limita la cantidad total que la familia debe abonar durante el año, a pesar de cuantos
miembros se hayan lesionado o padezcan alguna enfermedad.
Si una aseguradora desea promover el cuidado preventivo, debería no exigir el deducible para visitas médicas.
Para saber qué está cubierto en una póliza de seguro médico, el asegurado debería fijarse en la parte de la
póliza denominada como gastos elegibles.
URC se refiere a usual, razonable y habitual.
La opción de compra garantizada es una cláusula adicional que le permite al asegurado el poder comprar
cobertura adicional a ciertos intervalos sin que se requiera un examen médico. Esta cláusula adicional
también se conoce como asegurabilidad garantizada (GIR, por sus siglas en inglés).

Derecho de Renovación:
Una póliza renovable condicionalmente se debe renovar si se cumplen con ciertas condiciones previamente
especificadas.
Las pólizas que son renovables opcionalmente tienen la mayor desventaja para el asegurado.

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En una póliza no cancelable, la compañía de seguro no puede cambiar la cobertura o las tarifas pero puede
rechazar la renovación.
Las pólizas para gastos médicos generalmente son cancelables, lo que significa que la compañía puede
cancelar en cualquier momento siempre y cuando proporcione aviso previo.
Una póliza cancelable se podría cancelar en cualquier momento por cualquiera de las partes, siempre y
cuando se proporcione aviso previo.
La cancelación no tendrá efecto en un reclamo pendiente, sólo en reclamos futuros.
En una póliza de seguro renovable garantizado la compañía de seguro no puede cambiar la cobertura; sin
embargo, puede cambiar las tarifas de acuerdo a la clase pero no individualmente.
Si una póliza de seguro es renovable garantizado y no cancelable (la mejor clase de póliza), la compañía no
puede cambiar ni la cobertura ni las tarifas y debe ofrecer renovación.
A pedido del asegurado, una póliza de seguro renovable garantizado se considera renovable al pagar la prima
hasta cierta edad (generalmente 65 años de edad).

D. Seguros Sociales
Medicare y Planes Suplementarios de Medicare:
Ciertas personas que sean menores a los 65 años de edad y que se encuentren incapacitadas o que padezcan
de insuficiencia renal también son elegibles para Medicare.
La parte A de Medicare proporciona seguro de internación.
La parte B de Medicare (seguro médico) es parcialmente financiada por las primas aportadas por parte de los
usuarios.
La parte B de Medicare tiene una prima, coaseguro y un deducible el cual tiene cantidades que se establecen
anualmente. La cantidad que el Seguro Social contribuye depende de la cantidad del seguro principal (PIA, por
sus siglas en inglés) del asegurado.
El deducible de coaseguro del 20% de la parte B de Medicare se debe cubrir con el beneficio básico de
Medigap.
Las partes B y D de Medicare requieren que el asegurado pague una prima mensual pero también están
subsidiados en gran manera por el gobierno federal.
La parte C de Medicare a veces tiene una prima y en algunos casos no.
Aquellas personas que se inscriban en la Parte C de Medicare (Medicare Advantage) no necesitan comprar un
seguro suplementario de Medicare.
Para poder ser elegible para la parte D de Medicare (seguro para medicamentos con receta) una persona
debe estar inscripta en la Parte A de Medicare o en las partes A y B.
Un jubilado podría obtener un seguro suplementario de Medicare al seguir inscripto en el plan de salud grupal
de su empleador previo, al comprar la póliza de Medigap o al inscribirse en un plan gerenciado a través de una
organización de mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas en ingles).
A las personas de 65 años o mayores, no se le puede negar la cubertura de Medigap por razones de salud
durante la inscripción abierta.
Existe un período de inscripción abierta de 6 meses para poder comprar pólizas de Medigap.
Si los gastos médicos de un asegurado exceden lo que Medicare cubre, el asegurado necesita una póliza de
Medigap.
Un asegurado sólo podría ser cubierto por un seguro suplementario de Medicare a la vez. Está legalmente
prohibido el vender más de una póliza de Medigap a la misma persona.

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Los seguros suplementarios de Medicare y las pólizas de cuidados a largo plazo tienen un período de
inspección de 30 días.
El plan A de Medigap cubre 365 días adicionales para internación como un beneficio básico más allá de lo que
la parte A de Medicare cubra durante la vida del dueño de la póliza.
Medicaid:
La elegibilidad para Medicaid se basa en necesidad financiera. No existe un límite de edad.
Medicaid está financiado por dinero estatal, local y federal. Es asistencia médica, la cual está disponible para
individuos y familias de bajos ingresos.
La mayor cobertura para geriátricos está proporcionada por Medicaid (asistencia médica).

Beneficios de Seguridad Social:

Una persona discapacitada debe considerarse totalmente asegurada para que sea elegible para los
beneficios tras discapacidad del seguro social.
El período de espera para los beneficios tras discapacidad del seguro social es de 5 meses.
Los beneficios tras discapacidad del seguro social requieren que una persona incapacitada no trabaje en
NINGUN trabajo y que la incapacidad dure por lo menos 1 año o resulte en la muerte.

E. Otros Conceptos De Seguros De Salud

Conceptos Misceláneos de Seguro Médico:
Una discapacidad recurrente es una lesión previa que reaparece dentro de un cierto período de tiempo
(generalmente de 3 a 6 meses). El período de espera no se aplica en esta instancia debido a que es la misma
lesión.
Si una póliza tiene cobertura para discapacidad residual, pagaría la diferencia entre lo que el asegurado
ganaba antes de la discapacidad y lo que el asegurado gana actualmente.
Las pólizas de seguro médico cubren a los recién nacidos desde el momento de nacer.
La forma de pago anual es la modalidad de pago más económica.
La provisión para la coordinación de los beneficios es una póliza para gastos médicos en la cual se establece
que si un asegurado tiene dos pólizas de seguros, una de ellas es la principal y la otra ese en exceso.
La cobertura ocupacional cubre lesiones tanto en el trabajo como fuera del mismo para aquellos que no estén
cubiertos por la compensación para trabajadores. La cobertura no ocupacional cubre lesiones fuera del
mismo sólo para aquellos cubiertos por el seguro de compensación para trabajadores mientras estén en el
trabajo.
El seguro de compensación para trabajadores es una cobertura obligatoria para enfermedades, incapacidad o
muerte en el lugar de trabajo.
Subrogación le permite a la compañía de seguro demandar a una parte negligente para poder recuperar
daños que ya hayan pagado.
Tratamiento Tributario de Primas y Beneficios:
Las primas para las pólizas de seguro de ingreso tras discapacidad y pólizas AD&D no son deducibles de
impuestos.
Las primas que una persona haya aportado a una póliza para gastos médicos podría ser deducible de
impuestos si exceden cierto porcentaje de ingreso de esa persona.
Las primas aportadas por un empleador destinadas a una póliza de seguro médico grupal son deducibles de
impuestos, debido a que es un beneficio adicional para los empleados.

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Los beneficios de AD&D que se le hayan pagado al beneficiario no están sujetos a impuestos. Estos tienen el
mismo régimen fiscal que los fondos de seguro de vida.
Si un empleador deduce la prima en una póliza grupal, los beneficios están sujetos a impuestos.

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