DECLARACION INSTALACIONES

INTERIORES DE GAS TC6

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT - Nombre Completo

Domicilio
Clase Licencia / Título
Comuna Región
Profesional
Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico

2.- Antecedentes de la Instalación o Proyecto

Dirección
ROL
Región Comuna _
(opcional)
Nº Certificado N° Sello Organismo
CIIGE CIIGE Certificador

3.- Detalle de las Instalaciones

Destino Tipo instalación (según D.S.
Es vivienda social (*) Tipo suministro (*) Tipo de construcción (*)
propiedad (*) 191/96) (*)
Habitacional SI 1 Gas licuado Casa Individual

Comercial NO 2 Gas Natural Casa Pareada

Industrial Es vivienda nueva (*) 3 Gas de Ciudad Edificio más de 5 pisos

Otro SI Otro Edificio menos de 5 pisos

Modificación
Villa de casas
Existente
Tiene Conductos Colectivos (*) Uso Soldadura Fuerte (*) Condominio de casas

SI NO CANTIDAD SI NO Departamentos

TC2 Declaración de central de GLP y Red (TC5) Central Térmica sobre

N° Instalaciones Tipo de
Cantidad Potencia (Kw.) de Distribución de GLP en media Presión, 70 Kw.
Declaradas (**) artefacto
si corresponde
Nº Inscripción
Calefont Nº de presentación
SEC (TC5)
Estufa Rut Instalador
Cantidad
Cocina
Instalaciones
Potencia Total
Caldera
(Kw)
Otro

Total
Nota (*): Marcar X donde corresponda (**)Detalle de Instalaciones en Reverso)
Art.
Norma de Instalación
Trans. DS. 66 Nota (*): Marcar X donde corresponda
Autorizada: (*)
DS. 66
Norma Extranjera utilizada (Si corresponde)

Certificado de Aprobación de
(Si corresponde)
Producción o Lote

4.- Antecedentes Propietario de la Instalación

RUT - Nombre / Razón Social

Domicilio Particular Región Comuna

Teléfono Celular Correo Electrónico
Teléfono Fijo
(opcional) (opcional)
5.- Antecedentes Representante Legal (completar sólo si propietario es una persona jurídica)
RUT - Nombre

Domicilio Región Comuna

Teléfono Celular Correo Electrónico
Teléfono Fijo
(opcional) (opcional)
6.-Antecedentes Constructora ó Persona que ejecuta la obra (completar sólo si es instalación nueva)
Nombre/Razón
RUT -
Social
Domicilio Región Comuna

RUT Representante Legal - Nombre Representante Legal

Teléfono Celular Correo Electrónico
Teléfono Fijo
(opcional) (opcional)

7.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme a

la documentación que se adjunta y que cumple con los decretos y cuerpos normativos que
___________________
corresponden con esta instalación
Firma

2. El propietario o representante legal de la instalación que se inscribe declara asumir la responsabilidad

___________________
de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia
Firma

3. USO EXCLUSIVO DE SEC

N° de FOLIO : ______________________ FECHA: __________________ ___________________

Firma
Esta inscripción no constituye aprobación por parte de SEC.
La modificación de las condiciones originales de la instalación dejan sin efecto el presente documento Este formulario continua al reverso
Archivo TC6FORMULARIO Fecha 12/03/2008 DTIC/ALS/SEC
 DECLARACION INSTALACIONES
INTERIORES DE GAS TC6
Detalle de Instalaciones
Corr Dirección Calefont Estufa Cocina Caldera Arranque Otro Potencia Total (kW)
1
2
3
4
5

NOTA: Se debe individualizar la cantidad de artefacto por dirección y su potencia total (Kw)

Archivo TC6FORMULARIO Fecha 12/03/2008 DTIC/ALS/SEC