VIH en el adulto mayor

En la población con VIH + se define “edad avanzada” pacientes con 50 años o más, y “paciente mayor” aquellos sobre 65 años.
La edad de 50 años o más en los pacientes con infección por el VIH es una variable determinante en la respuesta inmunológica
al tratamiento y en la supervivencia.

La importancia del envejecimiento y su repercusión en los pacientes con infección por el VIH requiere de un estudio particular
y de una colaboración muy estrecha entre diferentes especialistas debido a la aparición de múltiples comorbilidades que
aumentan la complejidad de los pacientes y obligan a una actualización continuada.

Epidemiología
 36,9 millones de personas vivían con el VIH en 2017 en todo el mundo.
 21,7 millones de personas tenían acceso a la terapia antirretrovírica en 2017.
 1,8 millones de personas contrajeron la infección por el VIH en 2017.
 30%-50% de las personas con VIH son mayores de 50 años
 La Prevalencia de adultos >50 años con VIH aumento 10 veces entre 1990-2012
 47% de los nuevos diagnósticos son en mayores de 50 años y 35% de los diagnósticos > 50 años están en etapa SIDA
 Para el 2020 el 50% de los portadores de VIH tendrán 50 años.

La razón del envejecimiento de la población con VIH se debe a 2 factores:

 El aumento de la sobrevida en población con VIH

 Diagnostico de nuevos casos después de los 50 años.

Dadas las características de la epidemia actual, se hace necesaria la puesta en marcha de estrategias para poner fin a la epidemia
de SIDA. Desde ONUSIDA se han establecido unas metas urgentes y unas estrategias para acabar con esta enfermedad. Las
mentas para el año 2020 eran de 90% de personas infectadas diagnosticadas, 90% de las personas diagnosticadas en tratamiento
y 90% de las personas en tratamiento deberían estar con carga viral indetectable. Además, conseguir que se produzcan menos
de 500.000 nuevas infecciones y cero discriminaciones. Para el año 2030, el objetivo es más ambicioso: 95%-95%-95% y que se
produzcan menos de 200.000 nuevas infecciones. Seguir con cero discriminaciones.

Avance metas OMS en Latinoamérica al 2016: 81% de las personas con VIH conocen su estatus, 72% de las personas con VIH
conocen su estatus y están en tratamiento y 79% de las personas con VIH y tratamiento tienen carga viral indetectable.

¿A qué se debe el envejecimiento de la población con VIH?

 Disminución de la incidencia del VIH entre los adultos más jóvenes.
 Cambios biológicos del envejecimiento (trofismo mucosas, MALT) determinan conductas de riesgo (no embarazo en
post menopausia, o uso fármacos para disfunción eréctil)
 Baja percepción de riesgo y menor nivel de conocimiento sobre la infección por VIH. (menos screening/diagnostico
tardío <5% testeo entre 50-64 años)
 Éxito del tratamiento antirretroviral.
 Estigma social y discriminación.

Los cambios fisiológicos del envejecimiento definen conductas de riesgo. Por ejemplo, hay mujeres que tienen alteraciones en
la mucosa y por lo tanto sequedad vaginal lo que les dificulta la actividad sexual, ellas utilizan lubricantes que facilitan el coito y
algunos expertos dicen que pueden inducir a una mayor probabilidad que busquen relaciones sexuales y por eso se puedan
contagiar. También, al no existir riesgo de embarazo disminuye la percepción de riesgo de la actividad sexual propiciando
conductas de riesgo.
Hombres con disfunción eréctil que responden a tratamiento también pueden tener conductas de riesgo al tener erecciones
funcionales.

Consecuencias del envejecimiento de la población VIH

 Aumento de comorbilidades no SIDA relacionadas con la edad que complican el manejo del VIH.
 Aumento del numero y precocidad de síndromes geriátricos.
 Retraso en diagnóstico y tratamiento de la infección por VIH
 Menor conteo de CD4 al momento del contagio, con mayor declive del conteo en el tiempo. Por lo tanto, tienen mayor
probabilidad de debutar con enfermedades definitorias de la etapa SIDA.
 Mas riesgo de debut con enfermedades definitorias de SIDA (neoplasias o infecciones)
 Polifarmacia
 Alteraciones de la función renal y hepática
 Mayor riesgo nutricional
 Estigma social

VIH y envejecimiento prematuro

VIH La infección por el VIH progresa más rápidamente en los pacientes mayores de 50 años que en los de edad inferior a esta y,
por otra parte, aquellos en particular, incluso si realizan TAR, presentan con frecuencia determinadas comorbilidades que en la
población general afectan típicamente a personas de más edad. Esta susceptibilidad a las comorbilidades relacionadas con la
edad refleja un síndrome de envejecimiento prematuro asociado a la infección por el VIH en el que dichas comorbilidades
aparecen 20-30 años antes que en la población general. En el proceso de envejecimiento normal o cronológico interviene un
estado de inflamación sistémica caracterizado por un incremento de citoquinas proinflamatorias, el cual contribuye al desarrollo
de arteriosclerosis y de otras enfermedades. Tal estado, al que se denomina “inflammageing”, está íntimamente relacionado
con un proceso de envejecimiento progresivo del sistema inmunitario conocido con el término de “inmunosenescencia”.

Inmunosenescencia
El proceso de envejecimiento
progresivo del sistema
inmunitario conocido con el
término “inmunosenescencia”,
consiste básicamente en una
alteración del patrón de
subgrupos de linfocitos T,
caracterizada por: incremento de
los linfocitos CD8+ circulantes,
disminución de los linfocitos CD4+
naive, aumento de los linfocitos
CD4+ y CD8+ de memoria,
disfunción generalizada de todos
ellos y, de forma secundaria, incapacidad de los linfocitos B para segregar anticuerpos. La disminución del subgrupo de linfocitos
CD4+ naive tiene su origen en una involución del timo mientras que el incremento de las células CD4+ y CD8+ de memoria
obedece a un mecanismo homeostático de expansión clonal periférica. Estas células, entre las que predominan las CD28- (sin
expresión de la molécula estimuladora CD28) y las CD57+ (con expresión de la molécula inhibitoria CD57), presentan una mayor
capacidad efectora y citolítica y una menor capacidad proliferativa (“senescencia replicativa”). Además, tienen una función
proinflamatoria con mayor secreción de IL-6, TNF-α e IFN-γ y menor de IL-232,33 y presentan un acortamiento de los telómeros,
lo cual pone en marcha programas celulares encargados de restringir su proliferación. Los clones de estas células efectoras de
memoria son dirigidos específicamente contra diversos virus y de modo particular contra el citomegalovirus.
Clínicamente, la inmunosenescencia se manifiesta por:

 Menor respuesta a las vacunas

 Mayor susceptibilidad a las infecciones
 Mayor incidencia de neoplasias y de enfermedades autoinmunes.

La conjunción de un elevado número de linfocitos T CD4+ CD28- circulantes, de un cociente CD4+/CD8+ menor de la unidad y
de seropositividad de los anticuerpos IgG frente a CMV se denomina “fenotipo de riesgo inmune” y se asocia con un mayor
riesgo de comorbilidades y con una mayor mortalidad.

En este contexto, dado que existe envejecimiento

más la infección por VIH determina que se sinergien
estos estados proinflamatorios asociados a
inmunosenescencia. Si además hay coinfección por
CMV este proceso es aun más intenso y aumenta la
susceptibilidad a infecciones. Como consecuencia
tenemos: envejecimiento prematuro y por lo tanto
más comorbilidades. Esto, asociado a ciertos
factores ambientales (tabaquismo, obesidad,
sedentarismo, etc.) y las interacciones entre
fármacos de uso habitual en el adulto mayor y los
retrovirales va a determinar:

 Peor respuesta a la terapia antiretroviral

 Aumento de la morbimortalidad
 Polifarmacia con mayor riesgo de interacciones y toxicidad.

Así pues, la infección por el VIH acelera el proceso de envejecimiento cronológico e intensifica los efectos de este en los
pacientes de mayor edad. Tal fenómeno es potenciado por infecciones víricas latentes, en particular por la provocada por CMV,
donde la confección por VIH y CMV se asocia con un mayor riesgo de comorbilidades, especialmente de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica, y con una mayor mortalidad secundaria a las mismas.

Comorbilidad en pacientes VIH

La inmunosenescencia y el envejecimiento prematuro se asocia con:

 Una menor repoblación de linfocitos CD4+ tras el inicio del TAR.

 Una progresión clínica más desfavorable.
 Una menor capacidad de respuesta frente a las infecciones.
 Comorbilidades por daño en diversos órganos, así como de neoplasias no
definitorias de SIDA se observan en VIH negativos a edades avanzadas.

La interacción de fenómenos
tiene una expresión clínica que hay que evaluar en este tipo de pacientes:
envejecimiento prematuro, enfermedades cardiovasculares, cáncer no
asociado a SIDA, osteoporosis, deterioro cognitivo y fragilidad.

Las neoplasias son las más frecuentes (son neoplasias no definitorias de

SIDA: mama, próstata, colon, hígado). En los pacientes VIH, estas
neoplasias se presentan antes y por lo tanto la sospecha tiene que ser
mayor y se deben realizar los screening correspondientes.
Excluyendo la coinfección por el virus hepatitis C, las más frecuentes son:

 Enfermedad cardiovascular
 Osteopenia y osteoporosis
 Enfermedad renal crónica
 Trastornos neurocognitivos
 Neoplasias no definitorias de SIDA

Enfermedad cardiovascular
Es muy importante ya que la gente que tiene VIH ya sea joven o
mayor, tiene más riesgo cardiovascular (el factor más importante
del riesgo cardiovascular es edad). Hasta un 20% de estos
pacientes tiene un infarto a 10 años.

Se asocia con la interacción entre los factores de riesgo

tradicionales, más prevalentes en estos pacientes: los factores
genéticos, la historia familiar, los efectos del TAR y el mismo virus.

La frecuencia de IAM ha sido reportada en 11.13 por 100 personas

por año en pacientes HIV, en comparación con 3.5 por 1000 personas por año en la población general.

Entonces, personas VIH tienen mayor riesgo cardiovascular, pero también tienen una incidencia mayor a edad más temprana.

Enfermedad renal crónica