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I. Datos de identificación:
Nombre: ________________________________________________________
Dirección: ________________________________ Tel: ___________________
Fecha de nacimiento: _______________________ Edad: _________________
Sexo: ____________ Lateralidad: Derecha ______ Izq_______Amb.________
V. Conducta:
VI. Emociones:
VII. Ideales:
Comentarios____________________________________________________________
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Entrevistado______________________________________________
Entrevistador_____________________________________________
Fecha de entrevista______________________________________