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Anexo Ccollpaccasa – Centro Poblado Chaynabamba

Distrito Congalla – Provincia Angaraes – Región Huancavelica

CAMPEONATO DE FUTBOL

FICHA DE INSCRIPCION DEL JUGADOR


NOMBRE DEL CULB : CARNE №

NOMBRE :

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO : DNI №

FECHA DE NAC. : ANEXO: C. POBLADO:


FOTO
DISTRITO : PROVINCIA: DEPART.:

DOMICILIO ACTUAL :

NOM. Y APELL. DEL PADRE : NOMB. Y APELL. DE MADRE:

NOMB. DELEGADO TITULAR : SUB DELEGADO:

OBSERVACIONES :

FIRMA DEL JUGADOR DELEGADO TITULAR PRESIDENTA ORG. SEC. DEPORTE ORG.

Anexo Ccollpaccasa – Centro Poblado Chaynabamba

Distrito Congalla – Provincia Angaraes – Región Huancavelica

CAMPEONATO DE FUTBOL

FICHA DE INSCRIPCION DEL JUGADOR


NOMBRE DEL CULB : CARNE №

NOMBRE :

APELLIDO PATERNO :

APELLIDO MATERNO : DNI №

FECHA DE NAC. : ANEXO: C. POBLADO:


FOTO
DISTRITO : PROVINCIA: DEPART.:

DOMICILIO ACTUAL :

NOM. Y APELL. DEL PADRE : NOMB. Y APELL. DE MADRE:

NOMB. DELEGADO TITULAR : SUB DELEGADO:

OBSERVACIONES :

FIRMA DEL JUGADOR DELEGADO TITULAR PRESIDENTA ORG. SEC. DEPORTE ORG.

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