“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

FICHA DE DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Nacionalidad

Fecha de nacimiento Distrito Provincia Departamento

DNI Sexo Estado Civil Correo electrónico

Dirección domiciliaria Distrito Teléfono

IDENTIFICACION PERSONAL

UNIVERSIDAD Y/O INSTITUTO

Nombre

Carrera/
Especialidad
Dirección

Ciclo de estudios o año de Tercio superior ( )

egreso Merito Quinto superior ( )
obtenido Ninguno ( )

EXPERIENCIA PREVIA
Institución o
Empresa

Funciones

Fecha de Fecha de Cese

ingreso
Institución o
Empresa

Funciones

Fecha de Fecha de Cese

ingreso
 “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

PARIENTES QUE LABORAN EN EL PROGRAMA NACIONAL JUVENIL JOVENES PRODUCTIVOS

(hasta el 4to. grado de consanguinidad y 2do. de afinidad)

Parentesco Apellidos y Nombres Dependencia Cargo

DECLARACION JURADA
De acuerdo con el Artículo IV inciso 1.7 del Título Preliminar y el Artículo 49 del Texto Único Ordenado de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, declaro bajo
juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, sometiéndome a las responsabilidades
administrativas, civiles y/o penales en que incurriría en caso de falsedad.

Lima, … de……… de 201… -----------------------------------

Firma