FUNDAMENTOS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Y VENTILACION MECANICA William Cristancho Gémez Fisioterapeuta Universidad Nacional de Colombia Especialista en Docencia Universitaria Universidad El Bosque Profesor Titular Facultad de Ciencias de la Salud — Universidad del Cauca Jefe Departamento de Fisioterapia Universidad del Cauca Jefe Servicio de Fisioterapia. UCI Clinica La Estancia, Popayan, Colombia ‘Miembro Society and Critical Care Medicine (SCCM)Fundamentos de Fisioterapia Respiratoria y Wentilaciga Mecénica 2a Edicion ‘William Cristancho Gomez 1D.R-© 2008 por Editoria E| Manual Moder (Colombi Carrera 12A N79 03/05 E-mail: info.colombia@manvalmederno.om ‘wer mandalmodernacom Bogota, D.C, Colombia ISIN: 978.958.9446-25.6 Leda, Disefo: Germin Leal Impreso en Colombia en fos talleres de Produmedios “Tados los derechos reservados: Ninna parte de esta publicacion puede ser reproducida, almacenada en sistema Elguno de tarjetas perforadaso tansmitida por otro medio lec twonico, mecinice fotocopiador, repintradoy,etetere- sin permiso| previo por eserito de la editorial, All rights reserved. No part of this publication may by reprodu- ced, stoved ina etrievl system, o¢ transmitted in any form or by any meaas, electronic, mechanical, photocopying, recording oc otherwise, without the prior permission in writing fom the publisher smanuat moderna semasueeramerst 22" Fondancatos de ioe espitciy vena nin Wiliam e228. Inclae indice ISBN 7958 9146256 1. Terai tespisors= Manual 2 fs repiatra- Taam 3. Enfemadnder rapt 4 Enemotnies respiring 8 Enfrmedaesrespratonis Teimiono 6 Respasio arih Ti cisiieod2| od EP. Banco deta Repl tes Las Angel Arango IMPORTANTE, Los conocimients en ciencis clnicasestin cambiando constantemente. A medida que se dispone de nueva informacion es necesario modkiear el tratamiento y uso de medicamentos Los autores y la editorial de ‘este volumen han tenido el cuidado de comprobar ‘que las dass y programas terspéuticos sean corectos ¥y compatibles con los estindares de aceptaion gene- ‘alen a fecha de la publicaion. Se aconsea dl lector ‘consular cuidadosament el material de struccones¢ {informacion incuido en elinserto del empaque de cada femaco o agente terapeutico antes de adminisvarla, Es importante n especial, cuando se utlizan medica- ‘mentor nuevos ode uso poco frecueate. El autor y la tclitorial nase hacen respansables por la perdida lesion ‘dao ocurrido come consecuenca, directa indicts, ‘el so y aplicacion de cualquier agente terapéutico ‘contenido en este volumen.Ala memoria de mis padres. A mi esposa y a mis hijas. A mis pacientes.XVI+ _Fundamentos de Fisioterapia respiratoria y ventilacion mecéinica ‘Aceleracién de flujo espiratorio (AFE) y 1. RP en la enfermedad ELTGOL - 559 intersticial créniea.... 61s Técnica de ejectcion de la AFE.....svstenne 359 2. RP en enfermedades de la pleura sw..n-.-~ 618 Ejercicios de autoevaluacion 561 3. RP en deformidades torécicas... soe 819 Respuestas 561 4. RP en lieitaciones mecanicas 2 la Bibliografia 562 excursidn diafragmatica ... 622 5. RP en las enfermedades neuromusculares 626 Capitulo 45 Bjercicios de autoevaluaci6n wnneonnnm 639 ‘Técnica de Buteyko Respuestas soon 1 630 Definicién. 563 Bibliografia : Snes 681 Bases fisiol6 gies... son 563 Seleccién de pacientes... Sunn 568 Capitulo 49 ‘Técnica de ejecucion nan 565 i Recomendaciones... co 566 Bjercicios de autoevaluacion 566 El drenaje toricico ... oon on 34 Respuestas so . 566 _Rehabilitacién pulmonar (RP) Bibliografia. nn 367 en cirugia pulmonar... sone 636 Bjercicios de autoevaluacién =o 642 OCTAVA PARTE Respuestas nc 642 Bibliogeafia oc nnon on 642 REHABILITACION PULMONAR. 569 NOVENA PARTE Capitulo 46 Conceptos basicos en rehabilitacién ‘TOPICOS RELACIONADOS CON pulmonar. 571 EL CUIDADO RESPIRATORIO... Prevencion primaria..... on STZ Prevencion secundaria... 573 Capitulo 50 Prevencién terciaria comn-574 —— Blectrocardiografia. basica.. Equipo de rehabilitacion pulmonas. see STA Conceptos generates... 645 Ejercicios de autoevaluactén 578 Principios de electrocardiografia on 4S Respuestas one 578 Componentes de la linea Electracardiografica... 647 Bibliografia . 579 Ritmo cardiaco normal 649 Asmitmias cardiacas 649 Capitulo 47 Crecimiento de cavidades cardiacas . “652 Intervenci6n fisioterapéutica en fa Blectrocardiografia en la enfermedad rehabilitacién pulmonar del paciente cardiaca isquémica 654 con enfermedad obstructiva erénica 581 El electrocardiograma ea circunstancias Intervencién fisioterapéutica en la RP especiales... 656 del paciente con EPOC. “ 582 Ejercicios de autoevaluacion .. sn 658 La sobreinfeceion - 597 Respuestas sess Sn 658 Alteraciones cardiovasculares 598 _Bibliografia 659 # Desarrollo del programa de RP 1.602 Co Intervencién fisioterapéutica en la RP Capitulo 51 del paciente con asma bronquial. 606 Intervencién fisioterapéutica en la RP del paciente con enfermedades crénicas hipersecretoras diferentes a la bronquitis cronica: bronquiectasias y fibrosis quistica 64 Ejercicios de autoevaluacion sown 610 Respuestas : : ara Ribliografia ecw OUL Capitulo 48 Intervencisn fisioterapéutica en la rehabilitacién pulmonar del paciente con defectos ventilatorios restrictivos Principios basicos de las arritmias cardiacas, Significado y tratamiento. Excitabilidad celular y transmembranas Sistema eléctrico del corazn Velocidad de conduccién Blectrofisiologia de las arritmias Clasificacién de las arritmias ‘Taquicardia sinusal = Contraccién auricular prematura ‘Taquicardias paroxisticas Supraventriculares. Taquicardia auricular Multifocal o multiforme,Flutter auricular Fibrilacién auricular. Extrasistoles ventriculares prematuras. “Taquicardia ventricular no sostenida ‘Taquicardia ventricular monomorfica ‘Taquicardia ventricular polimerfica... Diagnéstico diferencial entre TV monomorfica yTSV con conduccién aberrante .. Fibrilacida ventricular Bradiarriteias Ujercicios de autoevaluacion Respuestas Bibliografia. Capitulo 52 Reanimacién Cardio Cerebro Pulmonar {Qué hacer frente a la RCCP? Introduccién .. Objetive. Hemodinamia del paro Cardiorespiratorio y la reanimacion Principales cambios en las guias de RCCP. Principales cambios que afectan a los proveedores de soporte vital basico (SVB) y avanzado (SVA) .. Cambios en fa reanimacion cardiopultmonar pediatrica Desfibrilador automatico externo (DEA) El desfibrilador. Consideraciones con la la ventilacion ‘Técnica de la laringoscopia & intuhacion traqueal Laringoscopia directa Asistencia de ventilacin mecinica Monitoria en RCCP. Dispositivos para conirmar la correcta colocacion del tubo endotraqueal Situaciones especiales. Obstruccién de la via aérea superior por cuerpos extraiios en el adulto ‘Trauma.. Semiahogamiento Flectrocucion RCCP en nifios ‘Teéenicas de RCCP. Ejercicios de autoevaluacion Respuestas Bibliografia 667 668 668 669 669 670 670 671 673 676 1 676 677 679 679 680 680 630 681 684 688 William Cristancho Gomez _*XVIL Capitulo 53 Rehabilitacion Cardiaca. 7 Definici6n .. m1 Las instalaciones 712 Antecedentes 712 Circulacién coronaria. 73 Adaptaciones cardiacas en el ejercicio m4 Patologias cardiacas frecuentes en rehabilitaci6n cardiaca. 71s Semiologia cardiaca 70 Manifestaciones clinicas, 73 Examen fisico 723 Ruidos cardiacos 724 Focos de auscultacion 7s Los soplos cardiacos 75 Pruchas para el ingreso, prescripcién del ejercicio y control del programa... 726 Estrategia del programa. 733 Fases de Ia rehabilitacion cardiaca 734 Situaciones no comunes en RC 742 Ejercicios de autoevaluacion 743 Respuestas 743 Bibliogratia 744 Capitulo 54 Fisioterapia en la UCL. 747 Aproximacién diagnostica ene TAB, Abordaje fisioterapéutico 73) Ejercicios de autoevaluacion 752 Respuestas 752 Bibliografia 752 Capitulo 55 Evaluacién ¢ intervencién fisioterapéutie tes neurologicas 0 newroquirérgicos . 755 Introduccion 755 Principios de la intervencion 755 Fisioterapéutica 755 Estrategias de intervencién fisioterapeutica en pacientes neurolégicos en la unidad de Cuidado intensive 157 Bjercicios de autoevaluacion 766 Respuestas 766 Bibliografia ns 766 Indice Analitico 769PREFACIO A LA PRIMERA EDICION Durante veintidés aiios de vida profesional como fisioterapeuta, he tenido Ia oportunidad de cono- cer de cerca una multitud de pacientes aquejados de diversas dolencias respiratorias en las que las profundas y diversas alteraciones del movimiento “aparentemente sencillo~ de movilizar gases en- tre sus pulmones y el medio ambiente, generan un enorme sufrimiente y una sensacién de impotencia quie, en muchos casos, hace que la percepcién suh- jetiva del enfermo acerca de la vida se torne deses- peranzadora Ademés, en mi practica docente he detectado que tun numero creciente de jovenes estudiantes -no sélo en la formacién de pregrado de fisioterapia, sino también de medicina, enfermeria y terapia respiratoria~ se interesan por la optimizacién del aprendizaje del cuidado y la rehabilitacion de la funcién respiratoria, debido a que su adecuada ejecucién genera resultados muchas veces espec- taculares relativos a la recuperacién del paciente. Es gratificante observar el asombro del estudiante cuando la fisiologia le aporta los elementos bisicos de comprensién de muchos fenémenos orginicos cotidianos, pero es mucho mas motivante para él percibir que las extrapolaciones de los prodigios fisioldgicos a variadas situaciones clinicas le per miten, desde los primeros semestres y cursos de fundamentacién, formular intexpretaciones bien sustentadas y, por qué no, planes de tratamiento tendientes a retornar al enfermo a condiciones fi- siologicas adecuadas. En este contexto, el reinte- gro del paciente a la vida, entendida ésta como un estado de maximo bienestar fisico, social y espiri- tual, en el que la calidad de las maltiples acciones inherentes a la condicién humana se convierta en el aspecto mis relevante del quehacer ontogénico, justifica la existencia de un libro en el que se reco- jan las experiencias y estrategias de manejo de una serie de eventos agudos y crénicos con idénticos niveles de complejidad. Paralelamente, la necesi- dad imperiosa de eliminar de una vez por todas el empirismo en la practica del cuidado respiratorio ejercié en mi una poderosa influencia para conce- bir, gestar y asistir al alumbramiento de la presente obra Durante varios afios he tenido a cargo la cétedra de fisiologia respiratoria en los programas de me- dicina y enfermeria de la Universidad del Cauca y mas recientemente en el nuevo programa de fisio- terapia. No obstante, en este iiltimo su estructura curricular, enmarcada en la interdisciplinariedad, exige el abordaje del saber y el hacer en forma si- multnea por diferentes disciplinas, mediante la estrategia de nuicleos tematicos para conseguir una aproximacién mas adecuada y coherente con el co- nocimiento especifico de cada érea de intervencién fisioterapéutica. Por esta razén, el libro se presenta de manera similar en ocho partes aparentemente independientes pero en el fondo intimamente liga das por un denominador comtin que actiia como je imtegradar: la fisiologia respiratoria, Parad6jica- mente no aparece de manera explicita un capitulo dedicado taxativamente a esta disciplina. Sin em- bargo, ésta se encuentra inmersa en cada uno de los, XIXXX_*_Fundamentos de Fisioterapia respiratoria y ventilacion_meciinica copitulos puesto que la fundamentacién cientifica de la fisioterapia respiratoria no es otra cosa que la aplicacién practica de los conocimientos fisio- logicos, afirmacion que cobra mayor relevancia en el cuidado critico, debido a que ios fisioterapeutas entendemos gue las Unidades de Cuidado y Te- ‘apia {ntensiva no son otra cosa que unidades de fisiologia aplicada La utilizacién de una metodologia inadecuada, traducida en una “didéctica incomprensible”, es probablemente ef elemento que genera mayores dificultades para la transmisién del conocimiento, Muchas experiencias sustentan la percepcién de que existen profesionales muy preparados en su drea disciplinar y bastante avezados en lz ejecucion de modalidades y técnicas propias de su disciplina, pero que a la hora de enfrentar un auditorio de personas deseosas de apropiarse del conocimiento, experimentan dificultades para alcanzar su objeti- vo formative, Esta apreciacién definié el caracter de la obra, en el que la didéctica se sesperpone a los demas aspectos, sin jamiis minimizar éstos, por supuesto. No sobra advertir que el texto no remite directa- mente @ las fuentes bibliograficas, por dos razones principales: en primer lugar, porque un amplio porcentaje del libro se basa’ en observaciones y experiencias clinicas, las cuales obviamente cuen- tan con amplio respaldo en la literatura existente, y en segundo lugar, porque el objetivo propuesto de contextualizar al lector en una forma répida y didactica puede verse comprometido af hacer el texto extremadamente complicado y tedioso. De todos modos, en la parte final de cada capitulo se encuentran consignadas las referencias bibliografi- cas utilizadas y recomendadas. Resulta pertinente agradecer al doctor Luis Eduar- do Sarria Ayerbe, médico anestesidlogo € intensi- vista, su interés y entusiasmo en la elaboracién del capitulo 20. En una de nuestras tantas charlas de trabajo le solicité que escribiera un capitulo capaz, de resolver las dudas que habitualmente enfrenta ef clinico que maneja pacientes criticos en el ambito cardiovascular, tan profundemente interrelaciona- do con el sistema respiratorio. Ademis, le pedi que abordara el tema en una forma didactica y clara con el objeto de conservar la estructura del libro dentro de un contexto preciso, objetivo y, ante todo, prac- tico, Por fortuna, su capitulo rebasé ampliamente mis expectativas. En noviembre del aiio 2000 tuve oportunidad de conversar en mi oficina de Popayan ~ciudad universitaria de espléndidos atardeceres- con el doctor Luis Fernando Bermiidez, gerente en Colombia de la Editoria] E! Manual Moderno. Alli tenia un ejemplar de una de las partes del libro, el cual Je entregué de manera casi impravisada para su conocimiento. Me impresioné el entusiasmo que mostré al comprobar la existencia casi desconocida de autores colombianos y me prometis que no s6lo recibia la obra con ef interés particular que caracteriza al editor, sino que la someteria a una rigurosa evaluacién, paso que se dio en los meses siguientes en Ciudad de México. Junto a las recomendaciones esperadas recibi el aliento de! grupo editorial para seguir adelante mejorando aspectos iconogréficose inctuyendo una ampliacion de aspectas no tratados, pero si indispensables para optimizar el libro. El aio siguiente, la Universidad del Cauca conocié mi proyecto y aprobé el otorgamiento del afio sabaitico, que necesariamente requeri y utilice para presentar 2 la comunidad latinoamericana la presente obra. Es, por supuesto, muy grande mi agradecimiento tanto a la editorial como a la universidad porque de alguna manera comparten Ia misién formativa de transmision del conocimiento. Finalmente, y aunque parezca un lugar comin, agradezco a mi esposa y a mis hijas su compren- sin con relacién al hermetismo que por lo general asumo como mecanismo de proteccién para poder culminar un manuscrito, el cual obviamente les afecta. Ellas, en tltimas lo han entendido, William Cristancho GomezPREFACIO A LA SE La gran acogida brindada por la comunidad cientifica ala primera edicién de Fundamentos de Fisioterapia Respiratoria y Ventilacién Mecanica, publicada en el afio 2008 fue tan extraordinaria, que el libro debio ser reimpreso en dos acasiones, con el objeto de satisfacer la demanda de estudiantes y profesionales dedicados al cuidado respiratorio. Ha sido gratificante observar este producto académico en librerias especializadas, bibliotecas universitarias, multiples resefias en Internet y principalmente en manos de lectores vidos de conocimiento, Esta percepciGn satisfactoria se incrementa al conocer de primera mano la importancia de Fundamentos « nivel internacional, puesto que su recibimiento en diversos paises de habla hispana ha sido excelente, gracias a la calidad cientifica del libro y a Ja impronta de calidad editorial de E! Manual Moderno. El propésito inicial de recoger en un texto la totalidad de t6picos relacionados con la Fisioterapia cardiopulmonar principalmente en el mbito de la Terapia Intensiva, fue rebasado. No obstante, la investigacion en soporte ventilatorio ha originado nuevos conocimientos sustentados en la evidencia clinica, por lo que, esta segunda edicion el lector XXT GUNDA EDICION podra advertir cambios en la parte dedicada a la ventilacién mecanica. También, se han mejorado otras partes del libro procurando incluir elementos didacticos que faciliten la comprensién -a veces dificil- de la practica clinica de Ia Fisioterapia con sentido. Analogamente, se ha incluido en esta edicién una nueva parte que contempla topicos conexos con el cuidado respiratorio, principalmente los relacionados con la funcién cardiaca_ tan profundamente comprometida en el paciente aquejado de problemas respiratorios, la que en muchas circunstancias se ve afectada por las interrelaciones corazén-pulmon. Ademis, se insertan dos capitulos que exploran la intervencion fisioterapéutica en el enfermo critico internado en la Unidad de Cuidados Intensivos por causas osteomusculares y/o neurolégicas que originan impacto sobre la funcién respiratoria 0 viceversa Espero que esta nueva edicion sirva para afianzar el desarrollo del cuidado respiratorio en América Latina, Todos lo necesitamos, William Cristancho GomezPrimera parte Aproximaci6n diagndéstica El éxito de la intervencidn fisioterapéutica depen- de en gran parte de una adecuada aproximacién diagnistica, puesto que a partir del conocimiento exacto del estado clinico del paciente es posible definir la conducta apropiada para la particularidad de cada sujeto. Por lo general, la evaluacion del paciente respi- ratorio no presenta mayores dificultades si el tera~ peuta posee tun conocimiento certero de los aspectos clinices y paraclinicos requerides para consolidar el diagnéstico, Entre éstos, la semiologia respiratoria, la radiologia del térax, la gasimetria arterial y venosa y las pruebas de funcién pulmonar representan los ‘componentes mas relevantes y atiles en la aproxi- macién diagnéstica. No obstante, pueden surgir dificultades dentro de la evaluacién, particularmente en pacientes que ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCD, ya sea porque su patologia de base es pulmonar, © porque su condicién clinica se manifiesta con signos de compromiso de su funcién respiratoria Asi por ejemplo, el choque de cualquier etio- logia, el acto anestésico quirirgico prolongado, el politraumatismo, [a infusion masiva de coloides y/o cristafoides, a coagulacién intravascular diseminada, la embolia grasa, la hipoxia del sistema nervioso central y la perfusion cardiopulmonar artificial constituyen sélo algunas de las multiples causas de deterioro de la funcién respiratoria, en las que la intervencién con maniobras y procedimientos de fisioterapia respiratoria es de gran utilidad En los casos en que el paciente ingresa a la UCL por patologia pulmonar, resaita casi incuestionable la afirmacién de que la fisioterapia respiratoria es tuno de los pilares de manejo del enfermo, tal como lo demuestra una ya amplia experiencia multicéntrica a nivel mundial La intervencién inicial del terapeuta debe estar dirigida hacia una adecuada valoracion del paciente criticamente enfermo. Elementos como la historia clinica, la semiologia del sistema respiratorio, la eva- luacién radiol6gica y la interpretacién de los gases sanguineos deben ser perfectamente conocidos y manejados, El plan de tratamiento se deriva de la valoracion integral de los aspectos atras mencionados. De ia misma forma, la escogencia de las modalidades terapéuticas especificas para la particularidad de cada paciente dependera de la evaluacién, prinei- palmente de los aspectos referentes a historia clinica y examen fisico. La valoracion gasimétrica permitira conocer la efectividad de la ventilacién y la oxigenacién; asi mismo, se dispondri de un diagnéstico actualizado del equilibrio acido-bisico y de los mecanismos de compensacién que el organismo potencialmente genera para normalizar el pH, Secundariamente, a2 través de calculos relativamente sencillos se podra medirla calidad de la oxigenacién tisular y se podra determinar con certeza el momento justo para el inicio del soporte ventilatoria, La busqueda de la causa de la alteracién clinica y/o gasimétrica puede apoyarse en el analisis de la ‘evolucién radiolégica, puesto que en muchos casos la radiografia del t6rax se convierte en la principal herramienta paraclinica pore iniciar y evaluar la Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacién mectinica Tespuesta del paciente a los procedimientos de fisioterapia respiratoria, Es entonces necesario revisar el conjunto de componentes que conforman y consolidan el diag- néstico, forma como cada uno de ellos permite separadamente orientar Ja primera impresién y ‘cémo la conjuncién de todos ellos minimiza signi- ficativamente el riesgo de error.Capitulo 1 Valoracion semiolégica del sistema respiratorio Una dptimna valoracion semiol6gica del sistema respi- ratorio es indispensable antes de planear acciones de fisioterapia respiratoria, El conocimiento de los signos que aporta el paciente permitiré al erapeutasu abor- daje oportuno y eficaz. Si el proceso de evaluacién no estealizado adecuadamente, las maniobras ejecutadas pueden resultar inapropiadas y los resultados jams podran ser evaluados. RECONOCIMIENTO INICIAL Antes de realizar la exploracién semiol6gica deben reconocerse los referentes externos del torax. Entre éstos se identifican con facilidad en las cuatro caras (anterior, posterior y dos faterales) y varias lineas y regiones de referencia. CARA ANTERIOR DEL TORAX En la cara anterior, las principales referencias se deri- van de cinco lineas verticales imaginarias trazadas en el t6rax (la linea medio esternal, la linea parasternal derecha, la linea paraesternal izquierda y las lineas medio claviculares derecha e izquierda) y tres lineas imaginarias horizontales (clavicular,tercera costal y sexta costal) (Figura 1.1). La linea medio esternal desciende verticalmente desde la fosa yugular hasta el apéndice xifoides; divide el t6rax en dos mitades: el hemitérax derecho y el hemitérax izquierdo. Las Jineas paraesternales derecha ¢ izquierda descien- den por el borde esternal correspondiente desde la articulacién esternoclavicular hasta la punta del esternén, Las lineas medioclaviculares descienden, Figura 1.1. Cara anterior del trax y tneas de referencia: 1 linea enealo esternal: 2: linea paraesternal derecha; 3: linea pparaesternal igquierda; 4: linea medio clavicular devecha: 5 linea medio clavicular izquierda; 6: clavicular,?: Tercera costal 8: Sexta costal, desde un punto situado en la mitad de la clavicula, equidistante de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular Algunos autores suelen llamarlas “fineas mamilares” debido a que pasan por el centro de la mamila, Sin embargo, esto no aplica a la tota- lidad de individuos, La linea clavicular horizontal corresponde a la proyeccién de una linea imaginaria entre dos puntos situados cada uno en el centro de cada una de las claviculas. La tercera costal corresponde a la proyec- cién horizontal de una linea situada entre el tercerPMA Figura 1.5. Lineas y regiones oe fa cara lateral del trax. A Ta ‘derecha las regiones, A: Aula, 1A: Infraailar. A la izquierda las Tineas, : Posterior, M: Media, A: Anterior. patologicos. De gran utilidad es el conocimiento de Ia proyeccién de los lobulos pulmonares en las lineas y regiones de referencia externa. (Figura 1.6), Figura 1.6, Proyecciin externa de Tos labulos pulmmonares Cada pulmén esta dividido en mitades aproxi- madamente iguales por la cisura oblicua (mayor) que se extiende desde T3, por detris, y corre en forma oblicua hacia adelante y abajo, hasta la interseccién de la sexta costilta con fa linea medioclavicular. EI pulmén derecho es ademés dividido por la cisura horizontal (menor), que por delante va a la altura de la cuarta costilla y lateralmente Hega 4 la cisura oblicua, en la interseccién de la quinta costilla con la linea axilar media. En esta forma, se determinan en el pulmén derecho tres Ibulos (superior, medio ¢ inferior) y en el izquierdo dos (superior e inferior). El lébulo medio del pulmén derecho se proyecta cen un sector anterior del hemitorax derecho (desde la 4*costilla ala base); los lébulos superioresse proyectan enlla cara anterior (teniendo presente la proyeccién del labulo medio) y el area superoposterior del trax; los labulos inferiores se proyectan en los dos tercios infe- roposteriores del térax (desde T3 hasta las bases) Valoracién semioligica del sistema respiratorio * 5 La punta de la escapula, en posicién anatémica, se sitiia entre T7 y TS. En la cara posterior del torax se proyectan especialmente los Iébulos inferiores (Ge extienden desdeT3, que es donde nace la cisura oblicua, hasta las bases). La cisura oblicua sigue un curso hacia abajo y hacia adelante, hasta terminar en la linea medioclavicular. En la cara anterior se observa y palpa el ngulo sternal (0 angulo de Louis), entre el manubrio y ¢l cuerpo del esternén. Este es un punto de referencia a donde llega la 2° costilla, Los espacios intercostales adguieren el nambre de fa costilla que esta sobre ellos. El apendice xifoides corresponde a la punta del esternén y se palpa como una prominencia. La 7" costillaes la ultima que se articula con el esternén. E] 4ngulo costal est4 formado por las costilJas 7, § y 9, en su uni6n anterior, Los espacios intercostales son ficiles de palpar del segundo al sexto; mas abajo, las costillas estan muy juntas. Las bases de los pulmones, por delante, tlegan a {a 6 costilla, al nivel de la linea medioclavicular. Una vez. conocidos los parametros de referencia se debe realizar la exploracién semiolégica siguiendo Ja secuencia clasica de reconocimiento del térax: inspeccién, palpacién, auscultacién y percusién, INSPECCION DEL TORAX Preferiblemente, fa exploracion semiologica debe realizarse con el paciente comodamente sentado. Sin embargo, el enfermo critico usualmente se encuentra en decubito dorsal por lo que esta recomendacién puede ser dificil de seguir. En principio, debe revisarse la forma del trax. Normalmente éste tiene. el diémetro transversal mis amplio que el anteroposterior. Un corte sobre el plano transverso demostraria una conformacion cliptica de su perimetro ‘Cuando se evidencia una equivalencia de los dos didmetros mencionados por aumento del didmetro AP, el cual tiende a igualar ¢ incluso a superar el transverso, puede afirmarse que el paciente presenta un “térax en tonel”. Un corte sobre el plano trans- verso demostraria una conformacién cilindrica del perimetro tordcico. (Figura ].7).Tal presentacién esEl impacto de cualquier deformidad del torax en el paciente critico puede advertirse a la hora de instaurar pardmetros ventilatorios, puesto que las propiedades elasticas del pulmon o la caja toracica pueden estar alteradas, Es de enorme utilidad revisar comparati- vamente la simetria de los dos hemitérax. Un abombamiento de uno de les dos puede estar relacionado con un neumotérax. Una rigidez de uno de los dos puede deberse a atelectasia masiva. Las dos posibilidades no son raras en el paciente internado en la UCL El abombamiento del térax puede detectarse no sélo con a inspeccién sino también a través de la evaluacién de la desviacién lateral del apéndice xifoides, en la que se presenta el signo de la plo- mada o de Pitres, para cuya deteccién se desplaza tuna plomada desde Ia fosa yugular hacia abajo. El apéndice xifoides se desplaza hacia el hemitorax “abombado” por la lesién. En el derrame pleural © el neumotérax se desvia hacia el mismo lado (puesto que el abombamiento arrastra el xifoides), y en Ia atelectasia masiva hacia el lado contrario, puesto que el pulmén sano experimenta una hi- perinsuflacién compensatoria y se abomba. (Figura 1,12). Esnotable que este signo de la caja toracica es contrario a los signos auscultatorios y radiologi- cos presentes en el pulmén en los que el derrame pleural y el neumotérax desplazan estructuras adyacentes contyalateralmente y la atelectasia ipsilateralmente. Dewan J Figura 1.12 Representacin esquerntica de signo dela plomada ‘ode fires. En derrame, el abombamiento del trax arrastra el apéndice afi, mientras que en laatelectasa el abombamiento ‘contralateral lo desplaza hacia el lado abombado. La expansion tordcica debe ser evaluada. Para tal fin, las manos del examinador se colacan sobre el t6rax aproximando los pulgares a una linea de Valoracién semiologica del sistema respiratoris_* 7. referencia (Figura 1.13), generalmente la medio- esternal (si se realiza la exploracién sobre la cara anterior), o la medioespinal (si la exploracién es en la cara posterior). Durante la inspiracion debe medirse la separacién que ocurre entre los dos pulgares (minimo un centimetro) 0 la distancia de desplazamiento de cada pulgar con respecto a la linea de referencia (minimo 0.5 centimetros). ey Figura 1.13. Representacion esquematica de la evaluacibn de la ‘expansi6n tordcca. La flecha indicala linea de referencia. Esta debe sera medioesternalsise evalia fa cara anterior o la medioespinal Si se evalia la cara posterior. En condiciones de ventilacién mecinica debe ‘esperarse una excursién adecuada con valores de presién permisibles (usualmente entre 20 y 30 centimetros de H,0). En la situacion anterior 0 cuando el paciente ventila espontineamente, la disminucion de la expansion generalmente esta relacionada con disminucién de la distensibilidad. Esta puede ser intrinseca al parénquima pulmonar © puede ser secundaria a otras condiciones (dolor, por ejemplo). Otros signos diferentes la exploracién del torax ayudan a complementar la evaluscion inicial. El aspecto general del paciente, la cianosis {central 0 periférica) la postura adoptada y la posicién prefe rida, el uso y apoyo de la cintura escapular y miem- bros superiores sobre las rodillas, jadeo (gasping), palidez, aleteo nasal, acropaquias, pigmentaciones tabaquicas, utilizacién de miisculos abdominales, diaforesis, mal Ilenado capilar y taquicardia son al- unos hallazgos que pueden estar relacionados con mala funcién pulmonar. La utilizacion de miisculos accesorios es un signo valioso de aumento del trabajo respiratorio. La contraccién de los esternocleidomastoideos y los escalenos sugiere compromiso de la fase inspi-8_* Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilaciin mecénica ratoria y la contraccién de los abdominales de la fase espiratoria, En fase inspiratoria el uso de accesorios de- termina la aparicién de tirajes. Estos se nominan dependiendo de su presentacidn en supraclavicu- ares, supraesternales, subxifoideos e intercostales, principalmente. Si todos los tirajes estan el hallazgo se denomina “tiraje universal es un signo ominoso o de mal pronéstico. En fase espiratoria, la contraccién de los musculos abdo- minales evidencia dificultad para expuisar el aire de los pulmones Se presenta en la obstruccién bronquial por broncoespasmo, inflamacién de la mucosa, aumento en la cantidad de secreciones en la luz bronquial o disminucién de la elastic dad pulmonar. Usualmente el compromiso de la fase espiratoria se acompatia de incremento en su tiempo de duracién, es decir, la fase se encuentra prolongada (normalmente fa relacion [LE se sittia entre }:2y 1:3). En pacientes con procesos obstruc- tivos, puede observarse también que la espiracién es realizada contra los labios fruncidos, maniobra que el enfermo realiza para aumentar la presién endo- bronquial con el objeto de minimizar la tendencia al colapso generada por la comprensién dinimica de las vias aéreas. Durante la inspeccién adquiere enorme im- portancia la valoracién del patron, el ritmo y la frecuencia respirator. Estos tres componentes semiolégicos de la ventilacién pueden valorarse por separad. Si ellos se encuentran dentro de rangos de normalidad, la ventilacion es “eupneica”. En la practica resulta de mayor utilidad la evaluacién integral de los tres en conjunto, puesto que muchas veces la alteracién de uno de ellos modifica los otros. ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA La frecuencia respiratoria (FR) se refiere al nimero de veces que se repite el ciclo ventilatorio durante un minuto, Aunque su valor normal es variable, pueden sugerirse como parimetros amplios de referencia: en el adulto entre 16 y 22 x’, en nifios entre 20 y 30x’ yen recién nacidos entre 30 y 50x’. Estos valores de referencia permicen identificar las alteraciones: ar 1. Taquipnea: es el aumento de la FR. Puede alte- rar el ritmo y la profundidad de la ventilacién. ‘A mayor aumento de la FR, la respiracion sera mas superficial 2. Bradipnea: es la disminucién de la FR, La pro- fundidad de la respiracién es variable. 3. Apnea: cese de la ventilacién. 4. Polipnea o hiperpnea: es el aumento de la pro- fundidad de la ventilacion. Gerteralmente est acompanade de taquipnea. ALTERACIONES DE RITMO- Y EL, PATRON RESPIRATORIOS. La ritmicidad de la respiracién involucra la fre- cuencia de presentacién del ciclo, su amplitud y la periodicidad existente entre ciclo y ciclo. El patron se sefiere ampliamente a los movimientos que se producen en el trax durante la fase inspiratoria Enel varén adulto el patron es predominantemente abdominal o diafragmatico, es decir, el abdomen se protruye en inspiracion y se retrae en la espiracién, mientras que en la mujer el patron suele ser tera- coabdominal. La diferencia se debe probablemente a la presencia del aparato reproductor femenino en la cavidad abdominal, lo que determina una limitacién mecénica a la excursién diafragmatica. Algunos autores atribuyen esta diferencia a aspec~ tos sociales ligados a la vanidad a partir del supuesto de que la mujer tiende a mantener aplanado el abdomen. Sin embargo, esta altima afirmacién carece de sustenta fisiolégico. En los nifios el patron tiende a ser combinado, es decir, se presenta movimiento abdominal y toracico en la fase inspiratoria, Las principales alteraciones del ritmo y el patron son: 1. Respiracién de Cheyne - Stokes: es un patron respiratorio anormal en el cual la inspiracion va aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia y luego disminuye de la misma for- ma. Posteriormente se presenta un periodo de apnea antes del siguiente periodo de respiracion irregular. (Figura 1.14). Las causas mas frecuen- tes son principalmente de indole neurolégico. Estin ligadas a déficit en la irrigacién cerebral y a hipoexcitabilidad del centro respiratorio.Valoracin semioligica del sistema respiratorio _* 9 Figurat.14. Representacién esquematica de la respiracién de Cheyne Stokes linea punteada representa el patron norma 2. Respiracién de Biot: es un patron anormal carac- terizado por respiraciones répidas, profundas y sin ritmo. Pueden aparecer pausas subitas entre ellas. (Figura 1.15). Se observa principalmente en la meningitis por lesiGn del centro respiratorio, NVW_IWA_AW_ Figura 1.15, Representacion exquemstica dela respiracn de Bit {tinea puneada representa el patrén norma. 3. Respiracién de Kussmaul: Es un patron anormal en el cual se presentan respiraciones répidas y profundas sin intervalos. (Figura 1.16). Pueden parecer suspiros por la intensidad de su profundi- dad. Se presenta principalmente en la cetoacido- sis diabética debido a una enérgica estimulacion del centro respiratorio por la acidosis. ul PPR NL IM Figura 1.16. Representacién esquemitica de la respiracin de Kussmaul (La linea punteada representa el patain normal. 4. Respiracién paradéjica: es un patron presente en el trax inestable, en el que las fracturas de los arcos costales generan un movimiento pa- radojico del torax. En la inspiraci6n, la presion negativa intratordcica induce una depresion de las costillas hacia adentro, En la espiracién la zona inestable es proyectada hacia afuera, OTRAS ALTERACIONES 1. Ortopnea: es la incapacidad de respirar c6mo- damente en decibito. 2. Platipnea: incapacidad para respirar c mente en posicién sedente. 3. Disnea: es la sensacién consciente de dificultad para respirar. Aunque la definicion se refiere mas aun sintoma, puede interpretarse como un signo sicoexisten clinicamente taquipnea, aleteo nasal, tirajes, uso de misculos accesorios y diaforesis. moda- PALPACION DEL TORAX Una vez concluida la fase de inspeccién, debe pro- cederse a la de palpacién. Esta debe estar dirigida principalmente a la busqueda de sitios dolorosos, masas, crepitaciones, pulsaciones, fracturas y enfi- sema subcutineo. Un clinico avezado en palpacién puede incluso detectar a través de ella la presencia de secreciones pulmonares. El dolor encontrado durante la palpacién puede orientar el diagnéstico. Cuando existen procesos dia- fragmaticos centrales, puede referirse el dolor a los hombros y el cuello donde se encuentran las zonas de distribucion de las raices C3, C4 y C5. No obstan- te, siel proceso compromete el tercio posterior del diafragma, relacionado con los nervios intercostales, el dolor se referiré al limite toracoabdominal, Siexiste un proceso pulmonar apical, es probable encontrar dolor en la regién supra e infraclavicular. Igualmente, eventos en otros sitios del pulmén pue- den generar dolor a la palpacion dela zona tordcica en que se proyecta la regién pulmonar comprometida, Ademés, mediante palpacién, pueden obtenerse datos que permiten la identificacion de diversas estructuras itiles en la valoracién pulmonar. En la cara posterior puede palparse la apofisis espinosa mas prominente que corresponde a la 7* vértebra cervical (C7). Desde ella se comienzan a palpar y contar hacia abajo las vértebras dorsales. Si se pal- pan dos vértebras prominentes, la superior es C7 y |a inferior T1. Las puntas de las apofisis espinosas de las vertebras quedan, por su inclinacion, mas abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada ap6fisis, (por ejemplo, T10), el cuerpo de la vertebra estaria aproximadamente a la alturaws de la apéfisis inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la apofisis T9) Las bases de los pulmones en espiracién normal egan hasta T10 (en espiracion forzada puede ser 9), y en inspiracién, hasta T12. La excursion res- piratoria es de 4 a 6 em. La palpacién debe realizarse comparativamente en los dos hemitorax colocando las palmas de las manos directamente sobre éste. Un aspecto de gran utilidad durante esta fase de exploracién, es la valoracién de las vibraciones vocales (frémito). Estas se transmiten hacia la pared toricica através de los bronquios y son el resultado de la vibracion laringea durante la emisin de sonidos, Las vibraciones vocales se encuentran dismi~ nuidas 0 ausentes cuando existe un obstéculo que impida su transmisién (secreciones gruesas o ma- sas) y cuando se interpone un tejido 0 cuerpo que interfiera en su transmisién hasta la pared torécica (derrame pleural, paquipleura 0 neumotérax) Se encuentran aumentadas cuando existe un tejido compacto gue facilite la transmisién (con- densacién neuménica, por ejemplo). AUSCULTACION DEL TORAX El anilisis de los sonidos respiratorios es probable- ‘mente el aspecto mas importante de la exploracién semiolégica. Cuando se ausculta el torax, se escucha un so- nido producido por el movimiento de aire a través de las vias aéreas, Este es suave, susurrante y de to- nalidad relativamente baja, Se denomina murmullo vesicular, Cualquier sonido diferente es sugestivo de anormalidad Didacticamente, pueden establecerse dos claras posibilidades de andlisis de los sonidos respiratorios: Jos sonidos anormales y los ruidos agregados. SONIDOS ANORMALES 1. Respiracién bronquial: es un sonido respiratorio spero, de caricter soplante y de tonalidad ele- Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacién meciinica vada. Es normal en la auscultacién de la laringe y la traquea, pero su presencia en cualquier otra parte del térax es anormal, Corresponde al “soplo tubarico” de la escuela semiolégica francesa, Esun signo valioso de la condensacién pulmonar con bronquio permeable, puesto que la presen- cia de tejido condensado transmite mejor el sonido. Puede escucharse lejanamente en zonas de derrame pleural cuando éste comprime el parénquima pulmonar y tiende a consolidarlo (‘soplo pleuritico” de los franceses) En el neumotérax leve que permite la transmi- sién de sonidos y que comprime el pulmén, toma un caracter metilico, de tonalidad baja y menor intensidad, que se asemeja al sonido escuchado cuando se sopla dentro de una botella vacia (‘soplo anférico” de los franceses) 2. Respiracién broncovesicular: es una combina- cién del murmullo vesicular con la respiracién, bronquial. Las dos fases del ciclo se escuchan mis intensas y mis dsperas. Es més aspera que el murmutlo vesicular pero menos que la respi- racién bronquial Se escuchan en zonas de condensacién pulmo- nar incompleta (en formacién o en resolucién), Corresponde a la “respiracién ruda” de los fran- ceses. 3. Respiracién disminuida 0 abolida: correspon- de a la disminuci6n 0 abolicién del murmullo vesicular. Puede estar causada por: a) interpo- sicion de un cuerpo mal conductor del sonido (derrame pleural, neumotérax), 0 un s6lido (tumor, paquipleura); b) obstruccién bronguial completa con colapso alveolar (atelectasia); c) mafa conduccién por anormalidad en las carac- teristicas de la arquitectura pulmonar (enfisema pulmonar). Corresponde al “pulmén silente” de los franceses. Ruipos AGREGADOS Durante la auscuftacién pueden escucharse ruidos agregados al murmullo vesicular, los cuales siempre son patol6gicos,Existen diversas clasificaciones de estos ruidos. En el texto se utilizaré una basada prin en dl sitio de origen del ruido, aunque es necesario conocer las demas pues en la practica clinica son usadas indistintamente. (Tabla 1.1). 1. Roncus: son ruidos generados por la vibracién producida por el choque del aire contra secre- Giones que ocluyen parcialmente los bronquios y/o la traqquea. Pueden desaparecer con la tos 2. Sibilancias: se producen por el paso del aire a través de los bronquiolos estrechos por factores inherentes principalmente a la pared bronquial (broncoespasmo o edema). Pueden aparecer cuando se produce ocupacién de la luz del bronquiolo (secreciones). No desaparecen con la tos y pueden incluso aumentar con ella. En la practica se identifican como silbidos de tonalidad variable. 3.1. Estertores alveolares: se originan en el despega- miento de las paredes alveolares aglutinadas por un exudado, No se modifican con la tos. Pueden aparecer en la fase previa a la condensacién neuménica, en edema pulmonar y en el infarto pulmonar. En la practica se asemejan al sonido producido por el frote de un mechén de cabello cerca del odo. Estertores bronquiolares: se originan en los bronquiolos y son producidos por el burbujeo de un exudado al paso del aire. No se modifi- can con la tos. Se escuchan principalmente en Valoracién semiolégica del sistema respiratorio _* 11 las bronconeumonias y en la fase de resolucién de una neumonia, En la practica se asemejan al sonido que produce una tableta efervescente al isolverse en agua. 3.3. Estertores traqueobronquiales: son producidos por el gorgoreo de un liquido al paso del aire. Se originan en la triquea, grandes bronquios y cavidades pulmonares cuando en ellas existe ‘moco, sangre o pus. Pueden desaparecer con la tos intensa. En la prictica se asemejan al sonido producido por el burbujeo del aire en un liquido cuando se sopla a través de un pitillo, Durante la exploracién semioldgica, pueden ser de ayuda la identificacién de la fase en la que se es- cucha el ruido y el sitio de origen de éste. (Tabla 1.2) Un ruido agregado que no corresponde a patologia de la via aérea o del parénquima pulmonar es el frote pleural. Este se origina en el roce de las dos hojas pleurales, es aspero y superficial y se escucha en las dos fases del ciclo. En la practica, se puede imitar co- locando la palma de la mano contra el oido y frotando el dorso de esta mano con los dedos de la otra El estridor laringeo (tambien llamado cornaje) es un sonido anormal escuchado en fase inspiratoria, el cual generalmente se asocis a eventos que com- prometen la via aérea superior particularmente en cel nifio (croup). Usualmente se presenta durante la fase inspiratoria, ¢ indica una disminucién critica del aire inspirado, Es causado por el colapso del tejido blando al nivel de las cuerdas vocales o por encima Tabla 1.1. Clasificaci6n de los ruidos agregados. Nombre Otros nombre utilizados T. Roncus Movilizacién de secreciones 2, Sibilancias Estertores sibilantes ~ | 3.1. Alveolares Estertores crepitantes Estertores de despegamiento 3. Estertores 3.2. Bronquiolares Estertores subcrepitantes Estertores de pequefia burbuja 3.3. Traqueobronquiales Estertores gruesos Estertores de medianas y grandes burbujas12 _* _Fundamentos de fsioterapia respiratoria y ventilacién mecinica Tabla 1.2, Fase en que se escuchan y sitios de origen de los ruidos agregados. Nombre Fase en la que se escucha Origen del ruido Roncus Inspiratoria y espiratoria___| Bronquios grandes y traquea Sibilancias Espiratoria principalmente | Bronquiolos (via aérea periférica) Estertores alveolares Final de la inspiracion, Alvéolos Estertores bronquiolares Inspiratoria y espiratoria___| Bronquiolos Estertores traqueobronquiales Inspiratoria y espiratoria ‘Triques, bronquios grandes y cavidades intrapulmonares de ellas durante la generacién de presin negativa inspiratoria. Cuando se escucha ademas en la fase espiratoria, es sn signo sugestivo de extension de la inflamacién hasta el cartilago cricoides Para medir la severidad y la evolucién de algu- nos cuadros clinicos en la edad pedistrica, se han utilizado escalas que combinan la inspeccion y la auscultacién, y qué actualmente estan universalmen- te validadas. Probablemente las escalas de Westley para croup (Tabla 1.3) y la de Silverman Andersen (Tabla 1.4.) para evaluar la dificultad respiratoria, son las mas utikizadas AUSCULTACION DE LA VOZ Asi como las vibraciones vocales pueden ser exa- minadas mediante palpacién, pueden también ser exploradas mediante auscultacién. Su valoracion se realiza comparativamente en los dos hemitérax mo- dificando la colocacién el fonendoscopio en forma cordenada y simétrica Cuando se ausculta la vo7, ésta se percibe nor- malmente como un murmullo lejano en el que no se distinguen con claridad las silabas y mucho menos las palabras, Este sonido normal se denomina reso- nancia vocal. Sise ausculta la voz.con una intensidad mayor a la normal, con mas claridad en los soniclos pero sin que se distingan atin las silabas, se dice que hay broncofonia. Sila voz.se escucha en forma nitida yse pueden percibir con claridad las palabras, se dice que hay pectoriloguia. Si ocurre lo mismo pero con voz susurrada es una pectoriloguia dfona. Este rwido es caracteristico de la condensacién pulmonar. Si la voz se escucha temblorosa y con cardcter nasal, es una forma de broncofonia llamada egofonia, presente en el derrame pleural principalmente (al- gunos autores la denominan pectoriloquia caprina por la similitud del sonido al balido de una cabra) La disfonia y la afonia estan presentes en patologia obstructiva de la via aérea superior. PERCUSION DEL TORAX La percusion del térax con fines semiolégicos se realiza colecando el tercer dedo de una de las manos del examinador en un espacio intercostal, para golpearlo firmemente con el tercer dedo de la otra mano, (Figura 1.17). Debe realizarse com- parativamente, golpeando con igual intensidad en ambos lados, el dedo sobre el que se percute debe ser retirado inmediatamente de la pared toricica para no amortiguar la transmisi6n del sonido. Es de mayor utilidad para la comparacién percutir durante la misma fase del ciclo ventilatorio. Figura 1.17. tlustracién de la téenica de percusién con fines semiokdgicos, La percusion debe realizarse en forma ordena da y simétrica asi como se realiza la auscultacién. (Figura 1.18)Valoracién semioligica del sistema respiratorio _* 13 Tabla 1.3. Escala de Westley para evaluacién de la severidad del croup’. Estridor Sintoma Puntaje Ninguno 0 Gaando el paciente se agita 1 En reposo Retracciones ; Ninguna 0 Leves 1 Moderadas 2 Severas 3 Ventilacion ‘Normal o'| Disminuida 1 Severamente disminuida 2 | Cianosis respirando aire ambiente No D ‘Con la agitacion 4 En reposo 5 | Nivel de conciencia D Desorientado — 5 Puntaje: 1-7: Leve; 8-10: Moderado; 11-17: Severo. 1 Westley CR, Cotton EK, Brooks |G, Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-bline study. Am J Dis Child 1978; 132:484-487. ‘Tabla 1.4, Escala de Silverman Andersen para evaluacién de la dificultad respiratoria, fonendoscopio fonendoscopio Criterios o 1 2 Movimientos Simétricos “Torax inmovil Respiracién parad6jica respiratorios, regulares ‘Abdomen Normal toracoabdominales Tiraje Ausente Intercostal Subesternal Retraccién xifoidea Ausente Moderada Intensa Aleteo nasal Ausente Discreto Muy marcado Quejido espiratorio Ausente Audible con ‘Audible sin Insuficiencia respiratoria Leve: 1-4; Moderada’ 5-7; Severa: 7-10% 14_+_Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacién meciinica ' 1 1 Figura 1.18. Representacién esquerstica de los sitios de percusisn Con fines semiolégicos en las caras anterior y posterior del trax. Estos sitios también son de relerencia para la auscutacién, El sonido percibido en condiciones normales se denomina resonancia. Este sonido se aprende a valo- rar después de haber realizado smultiples maniobras de percusién. El examinador debe ser experto en su identificacién para poder diferenciarlo de sonidos anormales Un sonido de tonalidad mas baja (grave) € intensidad mas alta que la resonancia se deno- mina hiperresonancia. Se escucha en el enfisema pulmonar, en cavernas tuberculosas y en algunos casos de neumotérax, Si el sonido supera en in- tensidad a la hiperresonancia, se denomina tim- panismo. Es tipico del neumotérax. Cuando hay carencia absoluta de resonancia, el sonido se Hama matidez. Es caracteristico de la condensacién, del derrame pleural grande y de la paquipleuritis. Si el sonido tiene una leve resonancia se denomina submatidez y esta relacionado con procesos de formacién de la condensacién o derrames pleu- rales leves. Al percutir el térax, se encuentran diferentes so- -nidos que no necesariamente son anormales (como la matidez en la region precordial). La percusin sobre los pulmones genera una resonancia normal (Figura 1.19). Sil paciente tiene un derrame pleural y se exa- mina sentado, presenta una matidez en la base del pulmén afectado, que asciende hacia la linea axilar, determinando una curva parabilica de convexidad superior (curva de Damojseau). Si el paciente cam- bie de posicién, la matidez se desplaza en la medida cen que el liquido no esté tabicado. En la region paraesternal izquierda, entre el 3° y 5° espacio intercostal se percute un area de matidez. que corresponde al corazén. Para la localizacién anatomica de los hallazgos obtenidos por percusion, son de utilidad algunas referencias: la base derecha es sms alta que la quierda. La incursién del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y sostenga la inspira- Ci6n; mediante la percusién, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm. Siexiste un neumotérax, el ruido que se obtiene al percutir es generalmente hiperresonante. Si el neumotorax es a tension, el ruido podr adquirir una tonalidad mas timpénica y el mediastino pue- NORMAL MATIDEZ TIMPANISMO Figura 1.19. Exqueratizacion de los sonudos obtenides por percusidn en diferentes zonas defray,Tabla 1.3. Caracteristi Valoraciin semioligica del sistema respiratorio #15 iol6gicas de situaciones patol6gicas frecuentes. Maniobra Condensacién Atelectasia Derrame Pleural Neumotérax jinspeccion | Signos de dificultad respiratoria En casos muy Estrechamiento Disminucién de la | Abombamiento puede existir de los espacios expansion toricica | del hemitérax disminucién de la intercostales comprometido expansisn toricica, Palpacion | Vibraciones vocales | Vibraciones vocales | Vibraciones vocales | Enfisema aumentadas. abolidas abolidas subcutaneo (iempre) Sonidos: respiracion bronquial (soplo tubarico). Voz broncofonia, pactoriloquia JAuscultacion Sonidos: silencio Voz. ausencia de resonancia vocal Sonidos: silencio Voz ausencia de resonancia Sonidos: silencio © respiracion disminuida, Voz egofonia Percusién | Matidez Matidez Matidez Hiperresonancia © timpanismo de encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto, En pacientes asmaticos y enfisematosos que atrapan aire, 1a percusién de los pulmones es sonora © hiperresonante. Este carcter se capta bien con la percusién directa. Las bases de los pulmones habi- tualmente estén descendidas y la incursién de los diafragmas es limitada, La espiracién es prolongada por la dificultad para expulsar el aire Para una aproximaci6n didactica a la valoracion semiologica de térax, se describen en la tabla 1.3 las caracteristicas més importantes de situaciones patol6gicas frecuentes en patologia respiratoria. EJERCICIOS DE AUTOEVALUACION ‘A continuacién se presentan cinco casos en los que se describen los hallazgos semiologicos mas rele- vantes de cada uno de ellos. Léalos y formule su impresién diagnéstica apoyandose Gnicamente en los signos aportados. Casos cainicos 1. Un paciente ingresa a urgencias con signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, taquipnea, tiraje intercostal). Los hallazgos semiolégicos mis relevantes son: aumento de las vibraciones vocales, respiracién bronquial (soplo tubérico) cen pex del campo pulmoner derecho, pectori- loquia y matidez en la misma zona Impresién diagnéstica: 2. Un sujeto internado en la unidad de cuidados ntensivos con diagndstico de sindrome de Gui- lain Barré recibe ventilacién mecénica, Durante la exploracién se encuentra abombamiento del hemit6rax derecho, murmullo vesicular ausente en el mismo lado. A la percusion se evidencia timpanismo ipsilateral. Impresién diagndstica 3. Unnitio de cinco afios de edad ingresa al servicio de urgencias con dificultad respiratoria, aleteo nasal, taquipnea,taquicardia. Ademas se eviden- cian sialorrea y diaforesis. La expansidn toracica se encuentra disminuida. A la auscultacién se percibe estridor inspiratorio y movilizacién de abundantes secreciones.16_+ _Fundamentos de fsioterapia respiratoria y ventilacién mecinica Impresion diagnéstica 4, Unvarén de 45 afios de edad hospitalizado en el, servicio de quirtirgicas con diagnéstico de trau- ma cerrado de t6rax evoluciona éérpidamente. Al examen fisico se percibe disminucién de la expansién toracica, a la palpacién del hemit6rax izquierdo se encuentran vibraciones vocales abolidas, ala auscultacién disminucién del mur- mullo vesicular con egofonia en la misma zona yaa percusién matidez ipsilateral. Impresién diagnéstica: 5. En una paciente obesa con historia de decibito prolongado se encuentran las siguientes signos durante la exploracién fisica del t6rax: vibra- ciones vocales abolidas, silencio auscultatorio, ausencia de resonancia vocal y matidez. Todos los signos se sittian en la base del pulmén derecho. Impresion diagnéstica RESPUESTAS Caso 1: Condensacién neuménica. Caso 2: Neumot6rax derecho Caso 3: Obstruccién de via aérea superior Caso 4: Derrame pleural izquierdo Caso 5: Atelectasia basal derecha wawNe BIBLIOGRAFIA 1. Cediel, R. Semiologia médica. Celsus, 4 edicién, 1996; 163-226. 2. Lozano, LE.; Mejia, G.J. Semiologia general, Ed. Andina, 6 edicién, 2001; 228-265 3. Postiaux, G. Fisioterapia respiratoria en el nifio. Interamericana 1999. 4, Surds, J; Surds, A. Semiologia médica y técnica exploratoria. Masson S.A. 7 edicién, Reim- presién 1998,Capitulo 2 Valoraci6n radiolégica del sistema respiratorio La radiografia de torax es una de las herramientas de trabajo aids importantes en el manejo del pa- ciente critico, Forma parte de la bateria rutinaria de exémenes paraclinicos diarios y es indispensa- ble en a valoracién de eventos agudos que com- prometen la funcién cardiorrespiratoria. Un fisioterapeuta 0 un terapeuta respiratorio que trabaje en la UCI debe dedicar buena parte de sus esfuerzos de aprendizaje hacia el conocimiento y dominio de la interpretacién basica de los hallaz- 0s radiol6gicos, con el objeto de integrarlos a la valoracién y el manejo del paciente criticamente enfermo. Es una condicidn sin ta cual se debilita en forma importante el quehacer profesional, hecho inadmisible en la terapia intensiva moderna, La valoracién radiolégica es dificil. En muchas ocasiones se encuentran placas radiograficas de ex- trema complejidad por la existencia de imagenes no conocidas © por fa coexistencia de signos ines- pecificos de eventos patolégicos comunes a variadas situaciones. La correlacién clinica ~ radiogratica es necesaria, es incluso indispensable en todos los casos. Para evaluar con propiedad los hallazgos es ne- cesario haber observado cientos, © mejor, miles de placas. Esto se consigue con la participacién diaria y constante en las rondas o revistas de revision médi- a, las cuales son obligatorias para todo el personal profesional de la UCL A pesar de las dificultades expresadas no existen campos vedados al conacimiento. El estudio siste- mitico y continuo de los hallazgos radiolégicos del trax permitira su comprensién y facilitars la labor diaria del terapeuta Es necesario iniciar la aproximacién a la valora- ion a través de una amplia tentativa didactica que se desarrollara a continuaci6n utilizando la meto- dologia de la simplicidad razonable. CONCEPTOS BASICOS Cuando se van a realizar estudios con rayos X es necesario contar con tres elementos: una fuente emisora de radiacion, el cuerpo u objeto que se va a examinar y una placa o pelicula radiografica sobre la cual se van a imprimir las imagenes. Desde la fuente artificial de rayos X se emite un haz de radiacién hacia la placa radiogrifica en la cual se imprimiran los objetos 0 cuerpos interpuestos entre ésta y la fuente emisora. La impresi6n sobre la placa dependeri principalmente de la densidad del objeto 0 cuerpe que se pretende examinar. Un cuerpo sélido como una varilla de hierro en el cual la densidad es muy alta impedira el paso de los rayos X. Entonces se puede afirmar que la pe- netracién de los rayos a través de este cuerpo est disminuida 0 es nul,s+ Un cuerpo de menor densidad como un mii culo, permitira el paso de los rayos X a través de él Entonces la penetracién seré mayor con respecto a la varilla de hierro. Si no existen objetos entre la fuente y la placa, los rayos X emitidos por aquélla atravesaran el aire y registrarén en ésta una imagen correspondiente a un cuerpo de muy baja densidad, en este caso el aire Varias conclusiones se derivan de los conceptos anteriores 1. Los cuerpos tienen una densidad variable. 2. La penetracién de los rayos X depende de la densidad del cuerpo. 3. A mayor densidad del cuerpo menor penetra- cién. A menor densidad mayor penetracién. 4, Las imagenes obtenidas dependen de la densidad del cuerpo y de la penetracién de los rayos X a través de ellos Los conceptos expresados se comprenden mejor al observar la Figura 2.1 Si se analiza detenidamente la Figura 2.1, puede advertirse que la impresién sobre la placa es diferente para cada cuerpo u objeto. Los mis densos imprimen una imagen blanca porque impiden o disminuyen la penetracién. Los de muy baja densidad (como el aire) imprimen sobre la placa una imagen negra porque permiten una maxima penetracién. Los de otras den- sidades distintas al aire 0 al metal (como el miisculo) imprimen imagenes con diversas tonalidades de gris. Se reafirma entonces el concepto de que existen diferentes densidades. Este concepto es de extrema importancia en la radiologia del trax puesto que en una placa simple coexisten entremezclados muchos tejidos de diversa densidad. En la prictica se pueden identificar con facilidad cinco cinco densidades: 1. Densidad de aire: se imprime de color negro en la placa 2. Densidad metalica:se imprime de color blanco intenso en la placa. 3. Densidad dsea: se imprime de color blanco en la placa Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacin mecinica FUENTE Figura 2.1. Representacién esquemética de las relacor densidad y penetracin. A representa un misculo, B representa ‘una vaila de hero. representa la impresin del misculo sobre Ia placa. 8 representa la impresin de a varila de hierro sobre la placa, Nétese que la imagen del cuerpo mas denso (varia impresa sobre la placa es blanca. La imagen del misculo adquiere una tonalidad gris por la baja densidad. La imagen negra en la placa ccorresponde a a densidad del are. 4, Densidad de tejidos blandos: se imprime en diversas tonalidades de gris. 5. Muchos autores reconocen una densidad de ‘agua la cual se imprime en un tono gris seme- jante a la densidad de tejidos blandos. En la placa de torax se encuentran las cinco den- sidades pero por la superposicién de estructuras ana~ témicas se observa por lo general una miiltiple gama de grises o una modificacién del color que deberia imprimirse por la densidad del tejido. La columna aérea de la traquea por ejemplo, deberia observarse de color negro. Sin embargo ésta se observa como un negro opaco pues el haz de rayos en su recorrido hacia la placa atraviese todas las estructuras ubicadas enel plano AP (las paredes mismas de la triquea, el es6fago, estructuras vasculares, etc., que correspon- den a densidad de tejidos blandos) Las estructuras visibles en la radiografia por su alta densidad y/o su alta capacidad de absorcién de rayos X se denominan “radioopacas”. Las estruc- turas no visibles por su baja densidad y/o baja ca- pacidad de absorcién se denominan “radiohicidas’. El pulmén por ejemplo es radiolicido por su alto contenido de aire (baja densidad) mientras que el coraz6n es radioopaco por la naturaleza misma de sus paredes y por su contenido (la sangre y las pa- redes del corazon corresponden a densidad de agua y de tejidos blandos respectivamente). Los grandes vasos seran entonces radioopacos. Un neumotérax sera radioliicido por la presencia de aire libre en lacavidad pleural. Un grupo de alvéolos seré negro ‘opaco por la presencia de aire y tejidos interpues. tos, pero si se Ilena de liquido (pus, por ejemplo, en la neumonia) variara hacia una tonalidad gris. Los contrastes entre estructuras radioopacas y radiolicidas son de gran utilidad en la interpreta- cin (por ejemplo: siel grupo de alvéolos descritos atrés -llenos de pus-rodean un bronquio —lleno de aire— se conformari un contraste llamado bronco- grama aéreo. Si un grupo de alvéolos normales esta rodeado por elementos radioopacos, se conformara un alveolograma aéreo. (Figura 2.2) Figura 2.2. Imagen radiolégica en la que se visualiza el broncograma aéreo (seralado con fas fechas), y alveolograma aéreo (dentro del circu). ASPECTOS TECNICOS BASICOS Por lo general, en la UCI, la fuente emisora de radiacion es un equipo portatil. Es recomendable utilizar idénticos parimetros técnicos en todas las tomas (distancia fuente-cuerpo, angulacién de la fuente, tiempo de exposicién e intensidad de la exposicion) El plano a través del cual penetran los rayos X sirve para la nominacién del estudio. Asi por ejemplo: si el haz penetra por la pared posterior del torax, la radiografia sera posteroanterior. El estandar para un estudio radiogrifico del torax incluye las proyecciones posteroanterior y lateral. Aqui surge la primera limitacion de la radiografia en la UCI, donde usualmente las pro- yecciones son anteroposteriores debido al decstbito obligado. Esta consideracidn no debe ser olvidada, puesto que ella puede magnificar las imagenes mas Valoracion radiologica dl sistema respiratorio _+ 19 cercanas a la fuente emisora 0 lo que es lo mismo mis alejadas de la placa. (Figura 2.3). FUENTE } Figura 2.3. Magniicacin de a siluetacardiaca en la proyecci6n anteroposterior. Otra dificultad que puede presentarse es que fas estructuras mas proximas a la placa se imprimen con mayor intensidad que las alejadas de ella. En el esquema de la Figura 2.3, los cuerpos vertebrales se observariin con mayor nitidez y los arcos costales posteriores seran mas visibles que los anteriores. Este tltimo hecho es importante cuando se quiere definir, por ejemplo, la localizacién de una fractura costal (un error frecuente es la confusién de los arcos costales porque existe la tendencia 2 Hamar arcos anteriores a los mas visibles, lo cual no es cierto en la proyeccién AP, pero si en la PA). El haz de rayos X debe entrar al torax por el cen- tro de él (concepto de colimacién). Si asi no fuere, se presentarin dificultades para la interpretacion puesto que una emisién en sentido inferosuperior (rayo entrando por abajo), puede minimizar la imagen radiolégica de los spex pulmonazes por fa interposicion de otras imagenes (claviculas, arcos costales). Una penetracién en sentido superoinferior (rayo entrando por arriba) “agrandara” los apex. (Figura 2.4). Una recomendacién prictica al leer Ja placa es que se deben visualizar con claridad por lo menos dos espacios intercostales por encima de la clavicula. Otro factor técnico de importancia es el éngulo de penetracién de los rayas X al trax. Este debe ser de 90 grados. Si la fuente emisora esta angula- da o si el torax del paciente esta mal colocada la placa estara en rotacién, Este defecto técnico puede detectarse al medir la distancia que existe desde20_* Fundamentos de fsioterapia respiratoria y ventilacién mecinica Direccién del rayo | ‘A. Direccién del rayo Figura 2.4. Modifcaciones debidas a la forma de ingreso de los rayos Xal trax, En A el rayo penetra en sentido inferosuperior y ‘7 8 en sentido superoinferior. el borde interno de cada clavicula hasta una linea vertical imaginaria trazada a lo largo de las apofisis espinosas de las vértebras. Esta distancia debe ser cequivatente a los dos lados (Figura 2.5). Si por ejemplo, la distancia medida al lado derecho es menor que Ia medida al lado izquierdo, la placa estard rotada a la derecha. Figura 2.5. Efecto de a angulaci6n inadecuada en la penetracién de fos rayos Xl t6rax, Fn A, la distancia de los bordes internos de las caviculas a las apAfss espinosas es equivalent. En B, la placa esté rotada a la derecha porque la distancia es menor a se lado, La rotacién no debe confundirse con Ia inn nacién. Esta se puede detectar cuando existe una evidente diferencia en Ia altura de estructuras ana- t6micas visibles a los rayos X, tales como los vertices pulmonares y fas claviculas. Una placa inclinada puede modificar la interpretacién, Convencionalmente las radiografias del térax se toman en inspiracién. Esta consideracién es importante en el momento de la lectura puesto que una placa bien inspirada permite un mejor reconocimiento de estructuras pulmonares y vascu- lares. En la prictica, una placa es adecuada para fa lectura cuando se visualizan por lo menos ocho (8) espacios intercostales entre el vértice y Ia base del pulmén. Sin embargo, una placa espirada es util para la exploracién radiologica de la reja costal, para detectar neumotérax muy pequefios y para expiorar sombras de infiltrados intersticiales invisibles en la placa inspirada, EL ultimo aspecto técnico tiene que ver con la penetracién de la placa. Esta depende de factores fisicos como ef voltaje, el miliamperaje y el tiempo de exposicién, El voltaje modifica la calidad de la penetracion. A mayor voltaje mayor penetracion. A menor voltaje por suptesto menor penetracién. Una placa muy penetrada se caracteriza por una disminuci6n de la escala de grises del blanco al negro, cs decir, la placa se vera “inds negra’ Una placa mal penetrada por la utilizacién de bajo voltaje aumentara el contraste y disminuira la escala de grises del negro al blarico, es decir, la placa se vera “mds blanca’. En la practica, una radiografia cen la cual sea manifiesta esta dificultad técnica se denomina una placa blanda, Para determinar el grado de penetracién de la placa se deben observar los cuerpos vertebra- les de la columna dorsal. Ellos deben insinuarse tenuemente en una placa normal. Si se distinguen con nitidez, la placa es muy penetrada. Si defini- tivamente no se ven, la placa sera blanda. La evaluacién de los aspectos descritos a lo largo de esta parte del texto, sirve para identificar la calidad de la place. Una placa de buena calidad es indispensable para una correcta apreciacion de patrones radiologicos de anormalidad. Esta evalua- Gién se realiza por lo general de una forma muy rapida y nunca debe ser pasada por alto como paso previo a la lectura En resumen los aspectos técnicos que deben ser evaluados son: 1. Proyeccién tomada: ces posteroantenior? {Es anteroposterior?2, Colimacién (angulo de entrada del rayo}: evi- sualiza dos espacios intercostales por encima de las claviculas? 3. Rotacién de la placa: ces igual la distancia entre los bordes internos de las claviculas y las apofisis, espinosas? 4, Inclinacién de la placa: zes igual la altura de los Apex? ¢Estan las claviculas al mismo nivel? 5. Inspiracion de la placa: zobserva por lo menos ‘ocho espacios intercostales entre vértice y base pulmonar? 6. Penetracién de la placa: clos cuerpos vertebrales dorsales se observan tenuemente?, gnitidamen- te?, ¢no se ven? Después de evaluada la técnica, deben iden- tificase los elementos ajenos a la anatomia (tubo endotraqueal, catéteres centrales, sondas, tubos de drenaje toracicg, etcétera). Luego se evaluaran tejidos blandos extratoraci- cos, estructuras dseas, pleura, diafragma, mediastino, grandes vasos, silueta cardiaca, vias aéreas visibles y, por ultimo, parénquima pulmonar. Para la lectura debe seguirse un orden, cual- quiera que sea, pero siempre secuencial y légico (de arriba hacia abajo, de abgjo hacia arriba, de adentro hacia afuera, de afuera hacia adentro, etcétera), Este tipo de lectura se denomina biisqueda dirigida, el cual permite evaluar todas las estructuras visibles en laplaca y evita pasar por alto signos de anormalidad. Un método alternativo de lectura es la bisqueda libre el cual es generalmente utilizado por lectores muy expertos. En la UCI debe utilizarse preferible- mente la buisqueda dirigida IMAGENES DE REFERENCIA. En una placa normal se visualizan imagenes de re- ferencia de gran utilidad en Ja lectura. Estas permi- ten identificar signos de anormalidad y sirven para determinar las relaciones existentes entre diversas estructuras anatomicas. (Figura 2.6) En la Figura 2.6 se representa esquematicamente ‘una radiografia del toréx en la cual se identifican las siguientes estructuras: 1. Columna aérea de la traquea 2. Vena cava superior Valoraciin radioligica del sistema respiratorio» 21 Cayado adrtico Vena icigos Bronquio principal derecho Bronquio principal izquierdo ‘Vena pulmonar del lébulo superior derecho Arteria pulmonar izquierda Arteria interlobar derecha 10. Vena de los lébulos medio e inferior derechos 11. Auricula derecha 12, Pared libre def ventriculo izquierdo 13. Angulo costodiafragmatico (seno costofrénico) derecho 14. Angulo cardiodiafragmatico (seno cardiofrénico) derecho 15. Hemidiafragma derecho 16, Angulo cardiodiafragmatico (seno cardiofrénico) izquierdo 17. Hemidiafragma izquierdo 18. Angulo costodiafragmatico (seno costofrénico) izquierdo eer gMVaw Figura 2.6. Representaciéo esquemdtica de fas estructuras ‘observadas en una radiografia de trax normal (ver descripcion nel text). Por razones didicticas se han eliminado en la Figura las escépulas y los arcos costales. En la Figura 2.7 se ilustra la imagen radiografica, correspondiente a la Figura 2.6. Como ejercicio de lectura radiol6gica, procure identificar en le radio- grafia las imagenes de referencia,22+ Fundamentos de fisioterapia respiratoria y ventilacion mecinica ‘Figura 2.7. Radiogratia normal del trax. Procure identificar las imagenes de referencia citadas atris e ilustradas en la Figura 26. 1A TRAMA PULMONAR Las interrelaciones entre las sombras radioopa~ cas (vasculatura pulmonar, nervios, estructuras finfaticas) con las sombras radioliicidas (al véolos y bronquios), determinan el entramado pulmonar. Es necesario conocer la distribucién de las som- bras, el calibre normal de los vasos, el alcance de la Visibilidad radiologica y el impacto que producen en [a visualizaci6n de las sombras los aspectos téc- nicos, para conseguir una adecuada aproximacién al diagnéstico radiol6gico ‘A pesar de las obvias dficultades que esto genera, se pueden tener en cuenta algunos parimetros de referencia: 1, La mayoria de marcas vasculares se Iocalizan parahiliariamente. 2. Generalmente los bronguios no se visualizan sino hasta la primera bifurcacién (la del bronquio fuente) 3. Los vasos sanguineos no son visibles en el tercio Jateral externa del térax 4. Existe una tendencia de distribucién de la vas- culatura hacia las zonas media e inferior del pulmén mas que hacia los vértices Aprender a distinguir y evaluat Ia trama pulmo- nar es bastante dificil. Es incluso didacticamente casi imposible seftalar guias teoricas de interpretaci6n. La destreza se adquiere en la prictica mediante la lectura frecuente de estudios radiolégicos. Sin embargo, en la Figura 2.8 se sefala tna explicacion que permite fa aproximacion al concepto de trama pulmonar, partiendo de la superposicién de tres diferentes densidades, en la que la gama de grises se multiplica en Ja medida en que més imagenes se suman a ésta (superposicién), hasta alcanzar el maximo grado de complejidad Figura 2.8. Representacién esquematica de la tama palorar 1, 2y 3 representan diferentes densidades. Al supeyponerse, In eferentestonalidades de gis, y fa superposicion dela res tonalidades (No. 4, al centro de [a Figura) genera el entrar INFELTRADOS Infiltracién es un término adoptado de la patologia Es utilizado en radiologia para describie le visua- lizacién de imagenes extraiias a una determinada localizacien. Los infiltrados son principalmente de dos tipos: alveolares e intersticiales. L.os dos son radio-opacos. Los alveolares representan ocupacién del alvéolo por sustancias diferentes al aire, por ejemplo, agua en el edema pulmonar y pus en la neumonia (Figura 2.9). Los intersticiales representan obviamente anor- malidad en el espacio intersticial (Figura 2.10) Pueden ser nodulares cuando un evento patologico engrosa el espacio intersticial en forma de nédulos localizados.