AP17-JULIO-G-675-ES2707810-01

San Isidro, 29 de Diciembre del 2017

CONSTANCIA

Por medio de la presente, dejamos constancia que los Señores:

C.MEJIA CONTRATISTAS GENERALES S.A.C.

Mantienen con Rimac Compañía de Seguros, la póliza de Seguro de Accidentes personales

N° 9001- 525507 vigencia desde el 01/01/2018 al 31/01/2018. Asimismo hacemos constar
que a solicitud del Asegurado/Contratante se procede a incluir al personal que mencionamos
a continuación.

1. MUERTE ACCIDENTAL US$ 30,000.00

2. INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL Y/O TOTAL US$ 30,000.00
3. GASTOS DE CURACION US$ 6,000.00
4. GASTOS DE SEPELIO US$ 2,000.00

RELACION DE PERSONAL:

DNI/
APELLIDOS Y NOMBRES CE/
N°
PASAPORTE
1 BERNARDO QUIÑONES OMAR IVAN 40563938
2 CARRANZA MARCHENA JHON WUILLIAM 47218067
3 CCOILLO ENCISO DARIO CESAR 21470288
4 CELI AGUILAR ROBERTO CARLOS 41885116
5 CODARLUPO SANCHEZ BLAS 03596665
6 CORTEZ DIOSES ARTURO 42046545
7 CURAY HERNA PAULO CESAR 03654705
8 ESPINOZA HUAMAN POOL MARTIN 46574130
9 FARIAS YARLEQUE CRISTHIAN PAUL 42642762
10 FERNANDEZ ANCAJIMA FRANKLIN MARCIAL 40562910
11 GRANDA ORTIZ GIAN CARLO 43833093
12 JIMENEZ ROJAS LUIS ALFREDO 80451017
13 JIMENEZ CASTRO DAVID 10053861
14 JUAREZ SALCEDO PEDRO MIGUEL 80666184
15 LEON BURGOS VICTOR IGNACIO 03672177
16 MEDINA INGA RAMIRO 72210259
17 MENA RUJEL GEOMAR RODOLFO 46197477
18 MENDOZA ESCOBAR LUIS JAVIER 43517377
19 OJEDA PEÑA JUAN LEONCIO 03679308
20 RAMIREZ GALVEZ CESAR HUMBERTO 03496973
21 ROSALES ARICA LUILLY MARTIN 71584122
22 RUIZ RAMIREZ JAVIER ALDO 80500426
23 SERNAQUE RIVERA JOSE ROBERTO 45862634
24 SILVA YARLEQUE ELBER 41476654
25 TAVARA ZAPATA HIPOLITO 03623520

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26 TAVARA SAAVEDRA ELBER 40302255

27 VALENCIA MARIÑAS MARLON HIRVIN 45806891
28 VALENCIA SAAVEDRA CARLOS 03882108
29 VALENCIA MARIÑAS LUIS ALBERTO 48007210
30 VARGAS PERALTA ANDERSON ALEXIS 74252821
31 VARGAS FERNANDEZ JOSE LUIS 43003810
32 VILLASECA REYES REYNALDO 41650098
33 ZAPATA PEÑA MIGUEL ANGEL 03669278
34 SALDARRIAGA JUAREZ JORGE ALBERTO 41482905
35 CHIROQUE AGUILAR ERICK JOEL 47693910
36 LOPEZ MAZA JOSE ABIMEL 48269234
37 FLORES CAÑOLA JUAN JOSE 03647424
38 BERRIOS DE LA CRUZ JORDAN CHAYAN 47235117
39 DE LA CRUZ BENAVIDES JOSE DIONICIO 16778437
40 DESA MARIN SANTOS PORFIRIO 80458439
41 POMALLANQUI ROMANI VICENTE 46916692
42 RAMOS QUEZADA JORGE RONALD 40959821
43 VARAS MARIÑOS ANGEL 43679751
44 GONZALES JIMENEZ RONNY 00239740
45 GUERRERO CONCHA ENILSER 42906931
46 MELENDREZ RUIZ WALMER NOE 77503075
47 YACILA PEÑA EDGARDO ALBERTO 00245000
48 GARCIA PEREZ FELIX ARMANDO 45170484
49 GUERRERO CORREA JORGE ALFREDO 02668966
50 INGA DE LA CRUZ CESAR AUGUSTO 47126401
51 LUZON VILLALOBOS CARLOS ALBERTO 80381238
52 ONTANEDA ZETA JOSE JHONATHAN 48098893
53 QUISPE PORRAS CESAR 08605638
54 RIVERA LANDACAY ILARIO 48106175
55 SANTOS ABURTO ARTURO JOSE 40037303
56 YACILA PEÑA CESAR AUGUSTO 00222699
57 YACILA LOMAS MANUEL 42848016
58 ZAPATA CEDILLO JHON WILSON 00240117
59 RAMIREZ DIOSES WILLIAN REYNALDO 00247841
60 BAUTISTA BADAJOS AGUSTIN 44261149
61 BAUTISTA FLORES RICK 71409531
62 BAUTISTA BADAJOS WENCESLAO 28310159
63 ALARCON MARTINEZ WILBER 71410256
64 HUAMAN CONDOR ALAN CARLOS 43896915
65 DE LA CRUZ TAPARA TEOFILO 41685066
66 ALIAGA PACHECO LUIS ANTONIO 42562085
67 DE LA CRUZ TAPARA PABLO JUAN 40476614
68 QUISPE ALVAREZ DAVID 43242438
69 URBANO PILLACA JUAN CARLOS 80036354
70 QUISPE GOMEZ NAZARIO 28284866
71 BEDRILLANA QUISPE YONY 46291074
72 QUISPE MARTINEZ YONI 48500188

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73 PAULLO ORE HUBER 70650329

74 VILLANO CENTENO CRISTIAN 71846617
75 MARTINEZ MARTINEZ ABRAHAM ROEL 60695363
76 PAULLO ORE JOEL 70676155
77 VEGA GUTIERREZ VALERIO 70573442
78 ORE CALLAÑAUPA FREDDY 44080735
79 CANCHARI ORE ROLANDO 70676154
80 FLORES DIPAZ FRANKLIN 70650336
81 FLORES BAUTISTA FREDDY 70664485
82 BAUTISTA ORE RONALD 70421301
83 REMACHE EVANAN ALCIDES 48844477
84 PILLACA TUPIA JHONATAN 71426336
85 RISCO TUPIA ABEL 46836118
86 SOTO MICHCA MARIO 71419665
87 MUÑOZ PAULLO ANDRES 40048347
88 ASTO QUISPE JOEL 71412262
89 BEDRILLANA PAULLO RONALD 47163647
90 PILLACA BEDRIÑAÑA YURI 45907233
91 BEDRILLANA QUISPE SERGIO FELIX 76037112
92 BEDRILLANA QUISPE RICHARD 47835230
93 BAUTISTA BEDRILLANA HENRRY 70132287
94 BADAJOS CALLAÑAUPA JAIME EDUARDO 46887911
95 VARGAS MENDOZA JAVIER 75846506
96 LLAMPASI PRADO MIGUEL 71075104
97 ORE GUTIERREZ EMERSON 71413332
98 SUMA PEREZ DIJHIN JULIAN 71419645
99 QUISPE HUAMAN JAIME 62295707
100 DE LA CRUZ TAPARA ALAN 44621447
101 NEYRA CUELA ALBERTO HERMOGENES 25634926
102 BAUTISTA BADAJOS ALEX 71412277
103 BELLIDO FLORES JULIO CESAR 70659981
104 PAULLO ORE YOVER 70650332
105 MICHCA ESTRADA ABRAHAM ROEL 71416171
106 QUISPE GUEVARA FERMIN 28284825
107 CORDOVA HUARHUACHI CLAUDIO 44980551
108 HINOSTROZA MORALES FLORENTINO 40405864
109 ESPINOZA CASAVILCA EBER ABIATAR 70567913
110 HUAMAN VICUÑA ISAIAS 28287877
111 VARGAS HUAMAN TEODOSIO 28290164
112 BENITO CHOCA EVER 48070310
113 RUIZ SAYAS JUAN CARLOS 46088247
114 BAUTISTA VARGAS GLICERIO 28298437
115 BAUTISTA ORE EDDY 75872705
116 BAUTISTA ASTO ELMER 71420825
117 VARGAS MENDOZA RUSBETH 75273890
118 FLORES DIPAZ ROY 70650337
119 FLORES GOMEZ WILBER 80093437

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120 VILLANO CENTENO VICENTE 71846619

121 HUAMAN MENESES ANIBAL 70186589
122 QUISPE CALLAÑAUPA EFRAIN 70574032
123 QUISPE CALLAÑAUPA ALIPIO 70573525
124 QUISPE GUEVARA MANUEL 09073888
125 QUISPE GOMEZ MIGUE ANGEL 71410265
126 ROJAS GUILLEN MARCELINO 41504833
127 VALLADOLID CARDENAS ROLANDO 44391554
128 DE LA CRUZ RAMIREZ JOHAN HENRY 71473826
129 MONTEJO FABIAN WILSON IGOR 42789001
130 MUNASCA SALINAS AVELINO 73516663
131 CACHUAN MEDINA BELIZARIO PELAYO 19981433
132 OTOYA ALVAREZ CARLOS JESUS 44573625
133 BALDEON PEREZ DANIEL JESUS 71995881
134 DE LA CRUZ RAMIREZ EMERSON FLAVIO 61651648
135 QUISPE DE LA CRUZ ABEL MARIO 43616121
136 BENITES ACEVEDO ALDO 41470922
137 DURAN POVES RIGOBERTO MARINO 20652365
138 NUÑEZ GONZALES JON EDWIN 70120489
139 NUÑEZ GONZALES JULIO PEDRO 70098527
140 AGUIRRE OCAÑA SAMIR 46897215
141 COLLANTES CIPRA MOISÉS VALENTE 15844675
142 CORDOVA PEREZ EDWIN 00092595
143 CUSTODIO ESPINAL ALAN JEFFRY 43608739
144 ESCOBAR ARMESTAR MIGUEL EDUARDO 18022079
145 HERMITAÑO GUADALUPE ALEJANDRO 04020622
146 MEDRANO FLORES ROBERTO RAMÓN 08727735
147 QUISPE ZÚÑIGA RICARDO TEODORO 08511638
148 VASQUEZ MEZA ELVIS BERARDO 32932536
149 FLORES MARCOS JOSEPH HAYRO 47365224
150 MEJIA SANCHEZ JEFF SERGIO 17838128
151 SILVA ADANAQUE JOSE OSCAR 32861403
152 MUEDAS VILCAHUAMAN ELVIS MITCHEL 80462486
153 OLIVA ASCATE CRISTOFHER LEE 44973432
154 CHAVEZ VEGA CESAR ELIAS 41549601
155 ESTRADA RAMIREZ PEDRO 08445845
156 MELGAR GARAY JHONY ALEX 47007794
157 VILCHEZ PACHECO CHRISTIAN PETER LEONCIO 42546728
158 ROJAS ORIZANO NATALIA CARMEN 42918010
159 AQUIÑO POMA CARLA PAOLA 47655199
160 GARCIA SALAS YOFRE ORLANDO 31659207
161 GUTIERREZ GALLEGOS ALEJANDRO ANTONIO 08885172
162 ALFARO CHACHAPOYAS MARIA JULIET 43503348

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Se expide la presente a solicitud del Contratante para los fines que estime conveniente

NOTA : El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Cía. y queda sin
efecto en caso que el cliente mantenga obligaciones referentes al presente rubro (Accidentes
Personales).

RIMAC SEGUROS
RODRIGO GONZALEZ MUÑOZ
GERENTE DE DIVISION
UNIDAD DE NEGOCIOS VIDA