Articulo Traducido - Operatoria Cariogenica

Jenny leon copyright y todo – odontoup17
AVANCES EN PEDIATRIA
Caries dental
Una actualización sobre tendencias dentales y terapia
Allen Wong, DDS, EdD, DABSCD *, Paul E. Subar, DDS, EdD, Douglas A. Young, DDS, EdD, MBA, MS
Universidad del Pacífico - Escuela de Odontología Arthur A. Dugoni, 155 5th Street, San Francisco, CA
94103, Estados Unidos
Palabras clave
 SDF (fluoruro de diamina de plata)
 Prevención
 Riesgo de caries
 Remineralización
 Invasión mínima
 Fluoruro
Puntos clave
 Actualización sobre la evaluación del riesgo de caries (CRA).
 Describa la función de los proveedores de atención médica pediátrica en la atención de la salud
bucal con respecto a la evaluación del riesgo de caries (CRA).
 Llamar la atención a pacientes con necesidades especiales y salud oral de jóvenes a adultos.
 Una nueva filosofía y tendencia en el enfoque mínimamente invasivo para el tratamiento de la
caries dental.
 La caries dental es una enfermedad que puede prevenirse y todos los proveedores de atención
médica deberían poder identificar y derivar a los pacientes con alto y extremo riesgo de caries
para su cuidado.
 La enfermedad dental que no causa dolor al paciente se puede tratar de una manera no invasiva
que sea efectiva pero que tenga potencial.
En el artículo de Avances en Pediatria del 2007 sobre caries dental por los doctores David Krol y Michael
Nedley, el estado de la ciencia para la caries dental estuvo bien presentado. Este artículo se centra en las
últimas actualizaciones sobre las ciencias dentales con respecto al manejo de la caries de especial interés
para los proveedores de atención médica, de modo que puedan estar plenamente informados de las
nuevas oportunidades interprofesionales para identificar y tratar el proceso de la enfermedad y quizás
evitar problemas orales de por vida para aquellos en mayor riesgo. Un segmento también discute el
manejo médico-dental de pacientes con necesidades especiales.
En la Revista Odontológica estadounidense del 2009, una revisión actual de los datos epidemiológicos
disponibles de muchos países indica claramente que hay un marcado aumento en la prevalencia de caries
dental. Este aumento global de la prevalencia de caries dental afecta tanto a los niños como a los adultos,
los dientes primarios y permanentes, y las superficies coronales y de raíz. Este aumento en la caries dental
indica una crisis de salud pública pendiente. A menos que se adopte un nuevo modelo, la caries dental
seguirá siendo uno de los problemas pediátricos más comunes. El cepillado y el uso del hilo dental por sí
solo no reducirán la tasa de caries dental en pacientes con alto riesgo de caries. En un momento, la
odontología había creído que los estreptococos mutans y lactobacillus eran las únicas bacterias
involucradas en el proceso de caries dental; ahora sabemos que es más complejo que eso. La caries dental
es una enfermedad compleja multifactorial de biofilm que resulta en períodos prolongados de pH bajo en
la boca y una pérdida neta de minerales en los dientes. Las bacterias productoras de ácido expuestas a los
carbohidratos de la dieta (pero incluyendo sin limitaciones a sacarosa) producirán ácidos orgánicos débiles
en el rango de pH de 3.8 a 4.8, a veces en combinación con una función salival disminuida, que puede
conducir a una desmineralización subsuperficial de los dientes. Si se permite que la condición progrese,
eventualmente causará una cavitación o cavidad a través de la capa de esmalte. Si no se trata, causará
daños en las capas más profundas del diente, el nervio del diente, y posiblemente ocasione la pérdida de
los dientes. El reconocimiento de patrones de los factores de riesgo que modulan esta enfermedad
ayudará al proveedor de atención médica a detener y superar la destrucción causada por la caries dental.
Los factores son genéticos, actividad bacteriana, dieta, saliva y pH. Numerosos genes ahora están
asociados con la caries dental; más de 17 estudios en los últimos 5 años han identificado 34 genes y más
de 54 bacterias ahora se identifican como cariógenos potenciales.
Si los factores de riesgo están bien controlados o manejados, el proceso de caries dental se puede
prevenir, detener e invertir (remineralizar). La comunidad médica debe ser la primera en apoyar el
concepto de tratamiento de enfermedades dentales en lugar de abandonar la enfermedad a sabiendas y
esperar hasta que haya daños irreversibles en los dientes, lo que requerirá una restauración quirúrgica
irreversible (que no trata la fuente de la enfermedad). enfermedad). Esto se trata en la sección
"Información sobre la enfermedad de Caries para los proveedores de atención médica".
Otras áreas de interés creciente son para pacientes con necesidades especiales de atención médica. Esta
población es una de las más desatendidas y con mayor riesgo de enfermedad de caries dental. Los
proveedores de atención médica pediátrica están bien posicionados para ayudar a los pacientes a reducir
sus factores de riesgo y evitar el daño dental y el tratamiento costoso. Debido a la salud y la cooperación
de los pacientes con necesidades especiales de atención médica, hay ocasiones en que el tratamiento
debe realizarse bajo anestesia general. La anestesia general es segura en un entorno hospitalario, pero
tiene riesgos y costos sustanciales.
El informe 2015 del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) del Centro Nacional de
Estadísticas de Salud describe su revisión de niños y adolescentes del período 2011-2012. Aunque la caries
dental ha disminuido en dientes permanentes para muchos niños desde la década de 1960, hallazgos
previos mostraron que la caries en dientes temporales para niños en edad preescolar aumentó del 24%
al 28% entre 1988 y 2004. Las disparidades en la prevalencia de caries continúan persistiendo para algunas
razas y grupos étnicos en los Estados Unidos. La prevalencia de selladores dentales aplicados a las
superficies masticatorias de los dientes para ayudar a prevenir las lesiones de caries también ha variado
entre los grupos sociodemográficos.
Un ejemplo como el Programa de Asistencia de Atención Prenatal (PCAP, por sus siglas en inglés) del
Brookdale Hospital and Medical Center brinda educación y tratamiento de salud oral a las mujeres
embarazadas de una población minoritaria, empobrecida y de alto riesgo. Una revisión en las historias
clínicas examinó los registros dentales de 42 niños de madres que tomaron el entrenamiento PCAP versus
49 niños de madres que no lo hicieron. A los 2 años, los hijos de las madres que tomaron el entrenamiento
PCAP tuvieron menos graves experiencias de caries dental y menos extracciones. Al combinar niños de
edades entre 2 y 3, los resultados fueron estadísticamente significativos y clínicamente importantes. La
evidencia sugiere fuertemente que el programa PCAP puede conducir a una mejor salud oral de los niños
pequeños de los participantes.
EPIDEMIOLOGÍA
En 1997 y nuevamente en 2014, los Institutos Nacionales de Salud convocaron una conferencia sobre
caries en la primera infancia (CEC). Durante el tiempo transcurrido, se han logrado enormes avances en la
comprensión de la patogénesis de la ECC. La ECC ahora se acepta como una enfermedad crónica
prevenible que tiene implicaciones de gran alcance en la calidad de vida, impacto social e implicaciones
económicas.
La información nacional de incidencia y prevalencia de caries dental se obtiene utilizando datos de la

Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES). Esta encuesta es administrada por el CDC a
aproximadamente 5000 adultos y niños cada año. La entrevista incluye preguntas psicológicas, médicas y
dentales junto con un examen físico y oral. Los hallazgos de la encuesta NHANES del 2011 a 2012 muestran
una disminución en la experiencia de caries entre niños de 2 años y 5 años de encuestas anteriores de
NHANES.
Los datos de NHANES del 2001 a 2002 han demostrado que el 15% de los niños de 2 a 5 años tenían caries
activas, y que el 25% habían tenido experiencias de caries que incluían la odontología restauradora. En el
NHANES del 2003 a 2004 esas cifras aumentaron a 24% de caries activa, 30% de dientes activos y / o
llenos. Sin embargo, entre el 2011 y 2012, el porcentaje de caries activo disminuyó mucho menos del 10%,
mientras que las experiencias con caries aumentaron al 30% de los niños encuestados. Los resultados
indicaron que más niños tenían odontología restauradora. Sin embargo, se mantuvo sin cambios desde
1991, cuando los datos indicaron que casi el 50% de las caries en los niños pequeños se debía a caries en
los dientes anteriores maxilares.
DIFERENCIAS EN SUBPOPULACIONES
Aunque hay una tendencia general de mejora de la prevalencia de caries, existen diferencias en la
experiencia de caries entre las subpoblaciones, lo que es más evidente cuando se examina la raza, el
origen étnico y el estado socioeconómico.
Estatus socioeconómico
Para todos los niños de 2 a 5 años de edad en los Estados Unidos, el promedio de superficies cargadas con
caries (DFS) fue 2.15 de 1988 a 1994, 2.58 de 1999 a 2004, y permaneció sin cambios de 2011 a 2012. De
1988 a 2004, el promedio el número de superficies deterioradas permaneció sin cambios; sin embargo,
hubo un aumento en el número promedio de superficies llenas. De 1999 a 2004, el DFS medio fue 3 veces
mayor para los niños que viven en hogares por debajo del 200% del nivel de pobreza federal que para los
de mayor ingreso.
Raza y etnia
La prevalencia y severidad de la caries se estratifican cuando se examina a niños de diferentes razas y
etnias. El NHANES de 1992 a 2002 mostró una prevalencia de caries del 49.1% para todos los niños de 6 a
11 años. Los datos de NHANES de 1999 a 2004 demostraron una caries de 56.12% con 37.38% de caries
no tratadas para niños afroamericanos de 6 a 8 años. Un estudio en un pequeño condado de Alabama
demostró la caries dental primaria en un 61% entre los 6 y 11 años.
Los datos de NHANES muestran que los niños hispanos de entre 2 y 8 años tuvieron una experiencia de
caries del 45.7% con un 19.4% de los niños con caries no tratadas. Esto se compara con el 43.6% de las
personas de 2 a 8 años de niños afroamericanos y el 30.5% de niños blancos no hispanos con experiencia
de caries y el 20.5% de niños afroamericanos con caries no tratadas y el 10.1% de caries no tratadas con
blancos no hispanos niños. Los niños asiáticos de 2 a 8 años tuvieron una tasa de experiencia de caries
dental de 35.9% con 15.9% de caries no tratada.
La tasa más alta de experiencia de caries en los Estados Unidos se ha encontrado tradicionalmente en los
descendientes de nativos americanos. En 1999, casi el 80% de los niños nativos americanos de 2 a 5 años,
el 91% de las edades de 6 a 8 años y el 96% de los de 16 años tenían experiencia con caries. Aunque ha
habido mucha mejoría, los nativos americanos y los nativos de Alaska continúan teniendo la mayor
experiencia de caries dentales de acuerdo con el NHANES de 2014. Los datos de NHANES de 2014 indican
que el 75.6% de las personas de 2 a 5 años de edad han tenido experiencia de caries, y el 47.1% tiene
caries no tratadas.
La prevalencia de caries grave en poblaciones minoritarias, combinada con barreras de acceso, ha creado
una generación de pacientes vulnerables que tienden a buscar atención en los departamentos de
emergencia de los hospitales. Las clínicas comunitarias y las escuelas de odontología proporcionan la
mayor parte de los servicios de salud oral para aquellos que no tienen acceso a lugares más tradicionales
para la atención.
De acuerdo con la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, en 2009 hubo 939,482
visitas al hospital en los Estados Unidos en las que se incluyó una afección dental como diagnóstico
primario, un aumento del 16% con respecto a 2006. Para estas visitas, la caries dental fue el diagnóstico
enumerado, y el absceso dental en la lista para el 63% de las estancias de pacientes hospitalizados. Se
informó que las tasas de visitas al departamento de emergencias por enfermedades relacionadas con los
dientes dentales fueron más del doble en las comunidades rurales que en las ciudades más grandes. Para
las edades de 0 a 17, hubo aproximadamente 27,000 visitas en 2009 por afecciones dentales. El grueso
de estos pacientes representa a los no asegurados con un 30% cubierto por Medicaid. Hay muchas
implicaciones que rodean el manejo de la enfermedad dental crónica en un entorno de cuidado agudo.
Primero, muy pocos departamentos de emergencia en los Estados Unidos mantienen un departamento
dental capaz de manejar problemas dentales de rutina. Por lo general, una enfermera practicante, un
asistente médico o un médico evaluarán a los pacientes que visitan el departamento de emergencia por
una infección dental. El resultado suele ser prescripciones para el dolor y la infección, y luego derivación
a un dentista para su tratamiento. Para infecciones más severas, puede estar indicada una estadía de una
noche con más atención invasiva. Las implicaciones financieras pueden ser asombrosas. En 2007, las
visitas dentales a los departamentos de emergencia de los hospitales fueron de más de $ 23 millones en
Georgia y $ 88 millones en Florida en 2010.
INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD CARIES PARA PROVEEDORES DE ATENCIÓN MÉDICA

Descripción general del proceso de la enfermedad de caries
La caries dental es una enfermedad compleja, crónica, progresiva y multifactorial intermedia por factores
patógenos que pueden ocasionar daño dental (exposición frecuente a carbohidratos en la dieta, boca seca
y una biopelícula productora de ácido capaz de fermentar carbohidratos y producir una disminución en el
pH ) y la incorporación de factores de protección (fluoruro, selladores, flujo salival normal y capacidad de
amortiguación, y productos tales como agentes antibacterianos) que pueden proteger a los dientes de
daños. Las bacterias productoras de ácido expuestas a carbohidratos fermentables en la dieta producirán
ácidos orgánicos de cadena pequeña que son lo suficientemente pequeños como para difundirse en la
subsuperficie del diente causando la disolución del mineral del diente llamada desmineralización. La saliva
saludable puede ayudar a neutralizar estos ácidos bacterianos y proporcionar calcio y fosfato añadidos
para difundir de nuevo en la superficie del diente. Este proceso se llama remineralización. El equilibrio (o
desequilibrio) entre estos factores patógenos y protectores determina si habrá una desmineralización o
remineralización neta del mineral en los dientes. La desmineralización a lo largo del tiempo
probablemente dará como resultado un daño perjudicial al diente. La desmineralización ocurre en el nivel
molecular donde el calcio y el fosfato se pierden de la subsuperficie y no serán visibles a simple vista en
las primeras etapas de la desminerización. Sin embargo, si se permite progresar, eventualmente causará
cambios visibles que se pueden ver en el diente. Los cambios visibles que se ven en los dientes a veces se
llaman lesiones de caries (el resultado final de la enfermedad de caries). Uno de los primeros signos de
una lesión de caries aparece como "lesiones en el punto blanco" y si no se trata y se invierte, la parte
inferior del diente se colapsará y formará lo que comúnmente se llama "cavidad" (más correctamente
llamado ''cavitación''). El tratamiento de cavidad generalmente implica la extirpación quirúrgica de la
estructura dental y la restauración dental (empastes, coronas, conductos radiculares), pero debido a que
la cavidad es solo un signo de las etapas finales de la enfermedad de caries, los empastes no hacen nada
para tratar la causa de la enfermedad. El ejemplo clásico es la diabetes y la enfermedad cardíaca. Los
proveedores de atención médica tratan la diabetes con diagnóstico y medicamentos tempranos. No
ignoran la causa de la enfermedad y esperan que se forme una úlcera diabética en el pie para que puedan
operar. Lo mismo aplica para tratar los factores de riesgo de enfermedad cardíaca (p. Ej., Hipertensión,
colesterol alto, obesidad, tabaquismo) y no esperar hasta que sea necesario un bypass o un trasplante.
Por lo tanto, una evaluación de riesgo de caries (CRA) es fundamental para identificar los factores de
riesgo y los factores de protección para la enfermedad de caries. Una vez que se completa la CRA, el
médico puede manejar los factores de riesgo utilizando estrategias que combinan productos orales y
cambios de comportamiento para disminuir los factores de riesgo patógenos y aumentar los factores de
protección. La ciencia dental actual respalda el manejo de la caries mediante la evaluación de riesgos, en
la que los factores de riesgo para la enfermedad de la caries se identifican y se tratan de forma similar al
enfoque médico para tratar los factores de riesgo de enfermedad cardíaca [13]. La gestión de la
enfermedad de la caries usando este modelo médico es un gran cambio de paradigma para la odontología,
y con su modelo de reembolso actual puede ser lento para cambiar. La colaboración interprofesional con
nuestros colegas médicos no solo respaldará la adopción de este nuevo paradigma, sino que ayudará a
identificar pacientes con riesgo de caries dental y la prevención de la caries podría ser fundamental para
reducir la carga de caries dental, especialmente en aquellos grupos que sufrir desproporcionadamente de
este proceso de enfermedad.
Descripción general de las intervenciones que modifican el biofilm y la química

Pasta dental con flúor
La pasta de dientes fluorada de venta libre (OTC) ha sido un buen régimen diario para las personas con
bajo riesgo de caries, mientras que a los pacientes de mayor riesgo se les puede prescribir una pasta dental
con fluoruro de mayor concentración. La pasta dental con flúor es un enfoque eficaz para la aplicación
diaria de fluoruro en los dientes para prevenir y ayudar a remineralizar las lesiones cariosas. El mecanismo
de acción para que el flúor disminuya la disolución del ácido y mejore la remineralización es
principalmente un efecto tópico y no hay necesidad de ingestión. Una cantidad de tamaño de un guisante
de pasta dental con fluoruro OTC para niños menores de 6 años y precaución en la ingestión es una
recomendación segura. El flúor es un ion importante para la remineralización, pero de acuerdo con
Cummins no previene los factores patológicos que inician el proceso de caries. En una revisión Cochrane
de 179 artículos de 2002 a 2008 sobre pasta dental con flúor (15 criterios cumplidos), hubo pruebas
contundentes de que el uso diario de pasta dental con flúor tiene un importante efecto preventivo de la
caries en niños en comparación con placebo (fracción evitada 24%). El efecto fue potenciado por el
cepillado supervisado de los dientes, el aumento de la frecuencia de cepillado a dos veces al día y el uso
de una concentración de pasta de dientes de 1500 ppm de fluoruro. Los resultados reforzaron el papel
sobresaliente de la pasta de dientes con flúor como una medida preventiva de la caries efectiva en los
niños.
Geles de flúor / espuma / enjuagues

Para los pacientes que requieren más flúor, las aplicaciones profesionales en la oficina dental para geles
de flúor y espuma han estado disponibles. En una revisión sistemática de 2002 a 2014, se incluyeron un
total de 19 artículos (6 en enjuague bucal con flúor, 10 en gel de fluoruro y 3 en espuma con flúor); 6
tenían un bajo riesgo de sesgo, mientras que 2 tenían un riesgo moderado. Todas las medidas de fluoruro
parecieron ser beneficiosas para prevenir la caries coronaria y revertir la caries radicular, pero la calidad
de la evidencia se calificó como baja para el enjuague bucal con flúor, moderada para el gel de flúor y muy
baja para la espuma de fluoruro acidulada. Esta revisión, que abarca la última década, ha corroborado la
evidencia de un efecto preventivo de la caries con enjuague bucal con flúor, gel de flúor y espuma,
previamente establecido en revisiones sistemáticas. La falta de ensayos clínicos sin sesgo es, sin embargo,
todavía una preocupación, especialmente para los enjuagues bucales con flúor y la espuma de flúor.
También existe una brecha de conocimiento científico sobre el beneficio y el uso óptimo de estos
suplementos de fluoruro en combinación con el cepillado dental diario con pasta dental con flúor.
Aunque los geles, enjuagues y espumas de flúor resistentes a la oficina han sido sustituidos por barnices
de flúor más fáciles de aplicar y menos ingeridos, los enjuagues de fluoruro OTC aún tienen algunos
beneficios y pueden suplementar a los pacientes que prefieren enjuagar para aumentar su consumo de
flúor.
Barniz tópico de flúor

La mayoría de los estudios recientes de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Dental
Americana (ADA) apoyan el barniz de flúor como la forma más efectiva para la administración fluorada.
Permite la mayor concentración de fluoruro con la menor ingestión posible.
Para pacientes de riesgo de caries altas o extremas, se debe enfatizar la importancia de los selladores
dentales y las aplicaciones de barniz de flúor aproximadamente de 2 a 4 veces al año.
Desafortunadamente, las compañías de seguros en este momento son reacias a cubrir múltiples
aplicaciones, pero los estudios actuales lo recomiendan de acuerdo con la información basada en
evidencia de la ADA. Según el informe Preventive Task Force 2014 de EE. UU., "Nuevas pruebas respaldan
la efectividad del barniz de flúor aplicado profesionalmente para prevenir la caries en niños de mayor
riesgo menores de 5 años". Se necesita investigación para comprender la precisión del examen de salud
bucal de atención primaria y la CRA, la derivación de atención primaria a la atención dental y las
intervenciones educativas y de asesoramiento de los padres y cuidadores / tutores ".
El barniz de flúor en muchos estados es una terapia aceptable para proveedores de atención primaria,
enfermeras practicantes, enfermeras y personal capacitado. Aunque la literatura ha demostrado
claramente que los tratamientos de cuidado preventivo, como la aplicación de barniz de flúor en el
entorno de atención primaria, mejoran la salud bucal en los niños, muy pocos proveedores de atención
primaria incluyen servicios de salud bucal en sus visitas de bienestar.
Ya en 2005, varios programas estatales de Medicaid, incluido Washington, reembolsan a los pediatras y
otros proveedores de atención médica pediátrica que apliquen barniz de flúor a los dientes de pacientes
elegibles. El barniz de flúor puede adoptarse con éxito en la práctica médica siempre que el médico de
atención primaria (PCP) y el personal estén comprometidos y abiertos a cambios, y deje a los participantes
motivados con una referencia de atención dental profesional. Además, la participación de PCP con barniz
de flúor proporcionó oportunidades para discutir la salud oral preventiva con las familias.
Pastillas de fluoruro sistémicas

En el Journal of Evidence-Based Dentistry de 2012, los hallazgos de la revisión Cochrane concluyeron que
el efecto de los suplementos de flúor no estaba claro en los dientes deciduos. Cuando se comparó con la
administración de fluoruros tópicos, no se observó efecto diferencial. Calificaron 10 ensayos como de
riesgo incierto de sesgo y uno con alto riesgo de sesgo, y por lo tanto los ensayos proporcionan evidencia
débil sobre la eficacia de los suplementos de flúor. El uso de suplementos de flúor está asociado con una
reducción en el incremento de la caries cuando se compara con ningún suplemento de fluorado en los
dientes permanentes. Por lo tanto, para pacientes en comunidades fluoradas bajas o nulas, las tabletas
de flúor pueden ser un beneficio, especialmente si se agitan en la boca para el efecto tópico antes de
tragar. Es importante tener en cuenta la dosificación segura si se usan múltiples estrategias de
administración de flúor.
Xylitol
El xilitol es un azúcar de 5 carbonos que se produce naturalmente que se usa como sustituto de la sacarosa
porque no es una fuente de energía útil para las bacterias y se cree que inhibe la unión de Streptococcus
mutans a los dientes (huelga). Dicho esto, los estudios de xilitol tienen un bajo nivel de fuerza como
evidencia para la prevención de caries. Se debe recordar que es difícil investigar la eficacia de una
enfermedad multifactorial al observar una variable. La evidencia respalda su uso como una terapia
anticariogénica sola, pero el xilitol tiene algunos efectos que promueven la remineralización. Se cree que
el xilitol en el chicle es una buena opción para estimular la producción salival con solo masticar. Los
estudios clínicos también han demostrado que el consumo de xilitol disminuye la incidencia de caries y
reduce la cantidad de placa. Xylitol puede venir en varias formas; más común es la goma de xilitol. Otros
sistemas de entrega son mentas, aerosol y caramelos. Por lo menos, el chicle de xilitol puede ayudar a
estimular la saliva que es necesaria para que ocurra la remineralización. La dosificación es de 6 a 10 g para
adultos y aproximadamente la mitad de eso para niños.
Arginina
Se ha identificado una nueva tecnología, basada en arginina, que se dirige a la placa dental para evitar el
inicio del proceso de caries al aumentar el pH. Como los mecanismos de acción de la arginina y el flúor
son altamente complementarios, se ha desarrollado un nuevo dentífrico que combina la arginina con el
flúor y clínicamente probado para proporcionar una prevención de caries superior. La producción de álcali
por bacterias orales a través del sistema de la arginina deiminasa aumenta el pH de las biopelículas orales
y reduce el riesgo de desarrollo de lesiones cariosas.
Fluoruro de diamina de plata

El fluoruro de diamina de plata (SDF) es un compuesto de tratamiento no invasivo que cuando se aplica a
una lesión de caries activa (que aún no ha creado un absceso dental o síntomas agudos) preveniblemente
detiene y remineraliza las lesiones después de solo 2 aplicaciones. SDF (Ag 38% p / v [NH3] 2F, 30% p / p)
es un agente tópico de bajo costo y sin color que se ha usado ampliamente fuera de los Estados Unidos
para tratar y prevenir la caries dental. La plata actúa como un antimicrobiano y el fluoruro promueve la
remineralización con la mayor concentración de fluoruro de cualquier material disponible. SDF comenzó
a comercializarse en los Estados Unidos en abril de 2015. No requiere anestesia local y tiene efectos
secundarios mínimos. La solución puede causar una quemadura química en el tejido blando al contacto,
pero no es permanente. El uso de los efectos antibacterianos del nitrato de plata se ha usado en
odontología desde el siglo XIX, pero los efectos secundarios de la decoloración de los dientes no se
aceptaron bien. Es una terapia que se usa fuera de los Estados Unidos como una forma económica de
tratar la caries dental. Otros países, como Argentina, Cuba, Brasil y China, comenzaron a utilizar SDF en la
década de 1980. SDF fue recientemente aceptado para su uso en los Estados Unidos como agente
desensibilizante. Los ensayos clínicos aleatorizados informaron que 2 aplicaciones de SDF a dentina y
esmalte de tejido blando pueden detener y remineralizar para volver a endurecerse. El principal efecto
secundario es un oscurecimiento del diente donde existe la caries dental. No oscurecerá la estructura del
diente sano. Una vez que el tejido se endurece (remineraliza), el diente puede prepararse y restaurarse
de manera convencional o puede dejarse solo, si así lo desea el paciente.
En una revisión de 2015 de la literatura dental sobre la prevención de la caries dental, se revisaron un
total de 73 artículos que incluyen ensayos clínicos, estudios in vitro, informes de casos y artículos de
revisión. Veintidós ensayos clínicos y estudios in vitro se seleccionaron para su revisión. La mayoría de los
estudios sugirieron el uso de SDF como un enfoque simple y eficaz para detener la caries. El uso de SDF y
barniz de flúor es una combinación efectiva. El tratamiento con barniz de flúor efectivamente detiene la
caries al inhibir la desmineralización, lo que resulta en reducciones de caries altamente significativas. El
uso de este SDF permite que la situación detenga su progresión hasta que el paciente pueda tolerar el
procedimiento y minimizar la necesidad de costosas opciones de restauración, como conductos
radiculares, mientras permite que el diente se repare a sí mismo.
Los proveedores de atención médica interesados en ofrecer este servicio deben estar debidamente
capacitados en los protocolos de SDF. El uso de SDF actualmente está aprobado por la Administración de
Alimentos y Medicamentos para el tratamiento de la sensibilidad dentinaria y es un uso no indicado para
el arresto de caries.
Selladores
Para los pacientes con alto riesgo de caries dental y surcos profundos en sus superficies de masticación,
los selladores son una terapia menos invasiva para prevenir la cavitación futura. La evidencia disponible
sugiere que los selladores son efectivos y seguros para prevenir o detener la progresión de lesiones
cariosas no cavadas en comparación con un control sin selladores o barnices de flúor.
Los selladores son rentables y a menudo se aplican sin anestesia local o eliminación de la estructura
natural del diente. Existen dos tipos de materiales sellantes en el uso diario: (1) materiales sellantes a base
de resina, que se unen micromecánicamente al diente que funcionan bien en pacientes cooperativos, y
(2) materiales selladores que liberan fluoruro a base de ionómero de vidrio que están unidos
químicamente al diente y funcionan bien en pacientes con alto riesgo de caries que no cooperan. Los
selladores pueden usarse en dientes primarios o adultos.
Opciones de material de relleno: ionómeros / compuestos de vidrio

La odontología restauradora ha evolucionado desde amalgamas (rellenos de mercurio / plata) hasta un
material de relleno a base de resinas (composites) y, en menor medida, materiales basados en iones de
vidrio. Para la mayoría de los pacientes con riesgo razonable de caries, las restauraciones de composite
son cosméticas y apropiadas. En pacientes que no son cooperativos o con alto riesgo de caries, los
materiales compuestos pueden no tener la remineralización y las ventajas de la unión química de los
materiales de ionómero de vidrio. La nueva generación de material de relleno liberador de fluoruro de
ionómero de vidrio es funcional y anticariogénica. Es el único material de relleno que resiste la formación
de caries. Un artículo en el Journal of American Dental Association en febrero de 2012 comparó la eficacia
del ionómero de vidrio versus los selladores de resina para un estudio de 24 meses. El sellado durante la
erupción dental presenta un desafío particular debido a la dificultad para aislar el diente. Los ionómeros
de vidrio pueden ser un mejor material para sellar molares parcialmente erupcionados. Otros estudios
sugieren que el mecanismo de intercambio iónico del material de ionómero de vidrio crea un enlace
químico fuerte y hace que la interfaz sea resistente al ácido, mientras que los materiales de relleno de
resina tienen una fuerte unión en la capa de esmalte, pero son vulnerables a micro filtración con el tiempo.
Detección de lesiones de caries por el proveedor médico

Históricamente, el término "caries" se ha utilizado para describir muchas situaciones diferentes en
odontología. Se ha utilizado para hacer referencia tanto a la enfermedad de caries como a una lesión de
caries. La enfermedad es claramente diferente de la lesión, por lo que el uso del término único tradicional
''caries'' por sí mismo es extremadamente impreciso y confuso. Para complicar aún más las cosas, el
término "caries" se ha utilizado para describir diversas partes del diente infectadas bacterianamente,
teñidas, de apariencia blanca y cavitadas. Para resolver este problema, la profesión ha pedido una
terminología más universalmente aceptada. En 2015, la ADA publicó el Sistema de clasificación de caries
(ADA CCS). Esta publicación tiene 2 tablas útiles que pueden capacitar a los proveedores simplemente al
comparar lo que ven cuando se ven en la boca del paciente con las tablas. La Fig. 2 muestra todas las
apariencias posibles de los dientes en 3 sitios diferentes que muestran cómo se vería el diente desde una
etapa saludable hasta todas las etapas de la progresión de la lesión de caries en función del sitio donde
mira el médico. La Fig. 2 muestra qué aspecto de una lesión de caries sonora, inicial, moderada y avanzada
en la superficie de masticación (superficie oclusal), entre los dientes a través de una radiografía dental
(proximal) y el facial visible (lado de la mejilla) y lingual (lengua o superficies del lado del paladar). También
incluye una nomenclatura más precisa si el médico así lo decide. La Tabla 1 describe cómo se vería la lesión
si está activa (progresando) o inactiva (detenida). Una lesión de caries inactiva (detenida) no necesita
tratamiento.
TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES ACTIVAS E INACTIVAS

Descriptores de evaluación de la actividad de la lesión de la caries
Factor de evaluación de la Propenso a ser Propensos a ser activos
actividad inactivo/detenido
Ubicación de la lesión La lesión no está en un área de La lesión se encuentra en un
estancamiento de placa área de estancamiento de placa
(fosa / fisura, proximal, gingival)
Placa sobre la lesión No es grueso ni pegajoso Grueso y / o pegajoso
Apariencia superficial Brillante; color: marrón-negro

Mate / opaco / pérdida de brillo;
color: blanco-amarillo
Sensación táctil Esmalte liso y duro / dentina Esmalte áspero / dentina blanda
dura
Estado gingival (si la lesión se Sin inflamación, sin sangrado al Inflamación, sangrado al
encuentra cerca de la encía) sondear sondear
Pautas de evaluación de riesgo de caries para proveedores médicos

CRA es el proceso clínico de análisis de la probabilidad de que un paciente desarrolle nuevas lesiones o
tenga una progresión de las existentes en un futuro cercano.
La CRA es fundamental no solo para identificar a los pacientes con mayor riesgo de caries dental, sino que
también ayuda a determinar qué estrategias preventivas y reparadoras se pueden implementar para
corregir el problema de caries del paciente. El mejor predictor del riesgo futuro de caries es la experiencia
pasada de caries (lesiones de caries) y el uso de factores de riesgo adicionales no mejora drásticamente
la predicción. Sin embargo, la predicción de la actividad futura de caries no es el único resultado
importante de una CRA; La identificación de factores de riesgo adicionales en el proceso de CRA ayudará
a determinar estrategias de tratamiento para detener, revertir o prevenir el proceso de caries. Esto
sugiere que los proveedores de servicios médicos pueden dominar la identificación de la presencia de
lesiones de caries nuevas o progresivas. Estos se llaman indicadores de enfermedad porque indican que
la enfermedad está presente o ha estado presente en el pasado reciente. La presencia de una sola lesión
de caries nueva o progresiva se considera de alto riesgo de caries y debe desencadenar una derivación o
tratamiento por parte del proveedor médico. Además, los proveedores médicos suelen ver a los pacientes
antes de que los vea un dentista y se encuentran en una posición excelente para identificar fácilmente los
3 principales factores de riesgo de caries: (1) placa bacteriana pesada, (2) ausencia de saliva (boca seca) y
(3) hábitos de vida destructivos, como malos hábitos alimenticios y / o uso recreativo de drogas. Si se
identifican estos factores de riesgo, también pueden ser referidos o tratados por el proveedor médico.
Aunque a muchos proveedores de servicios dentales les resulta útil categorizar el riesgo de caries en 4
niveles (bajo, moderado, alto y extremo), para los proveedores de servicios médicos puede ser suficiente
simplemente clasificar a los pacientes en 2 categorías de riesgo de caries (baja o alta). Para que esto sea
efectivo en el entorno médico, debe hacerse simple. Mire en la boca por cualquier lesión de caries nueva
o progresiva. Si hay incluso una lesión nueva o progresiva, considere al paciente como de alto riesgo.
Incluso en ausencia de lesiones de caries nuevas o progresivas, el paciente aún puede tener un alto riesgo
de caries si tiene factores de riesgo. Mira los dientes por la placa pesada. ¿El paciente se queja de tener
la boca seca? ¿Se ve la boca seca o tiene una saliva muy espesa? ¿La historia médica o la historia social
tienen alguna evidencia de hábitos dietéticos o de drogas destructivos? ¿Su medicación es inducida
xerostomía? Para cada factor de riesgo identificado, debe haber una estrategia para administrar al
paciente hacia la salud.
Manejo de la caries por el proveedor médico

En resumen, una mirada cuidadosa en la boca determinará la presencia de cualquier indicador de
enfermedad (la presencia de cualquier lesión de caries nueva o progresiva) y un factor de riesgo de caries,
como la placa gruesa. Los indicadores de enfermedad y los factores de riesgo se usan en el proceso de
CRA para ayudar a determinar el nivel de riesgo de caries. Estos indicadores de enfermedad y factores de
riesgo determinarán luego las opciones de gestión apropiadas. Si hay lesiones de caries nuevas o
progresivas, el ADA CCS se puede usar para determinar la extensión y la actividad de la lesión. Las lesiones
iniciales y muchas lesiones moderadas son probablemente lesiones de caries no cavitadas y deben ser
tratadas por el médico con estrategias de remineralización no quirúrgicas utilizando flúor tópico, buena
higiene bucal y hábitos alimenticios saludables. La ADA recomienda lo siguiente para pacientes con riesgo
de desarrollar caries dental: 2.26% de barniz de flúor o 1.23% de fluoruro (fluoruro de fosfato acidulado),
un gel o pasta de fluoruro de uso residencial con 0.5% de fluoruro, o enjuague bucal de fluoruro de 0.09%
para pacientes de 6 años o mayores. Solo se recomienda un 2.26% de barniz de flúor para niños menores
de 6 años.
Las lesiones avanzadas por definición están completamente cavitadas y no hay esmalte que detenga el
ingreso de bacterias a las capas más profundas del diente (dentina y pulpa). Para estas lesiones, tanto un
enfoque no quirúrgico que trata los factores de riesgo que causan la enfermedad está en orden junto con
la restauración quirúrgica cuando sea apropiado. Hay circunstancias en las que la restauración no es
práctica, como pacientes con necesidades especiales, pacientes médicamente comprometidos, pacientes
jóvenes, pacientes fóbicos y pacientes que no pueden pagar procedimientos integrales de restauración.
Además, muchos dentistas pediátricos que usan SDF en lugar de extirpación quirúrgica de la estructura y
restauración del diente están logrando la retención de los dientes primarios hasta la exfoliación sin
someter al niño a agujas, restricciones físicas o sedación / anestesia general. En estos casos, se debe
considerar la opción de detener la lesión con SDF. Como resultado de la detención y la remineralización
de la lesión de caries, el SDF oscurecerá y endurecerá significativamente la lesión (pero no la estructura

dental sana) y el consentimiento informado con respecto a este y otros efectos secundarios es obligatorio.
La aplicación de SDF es bastante simple: seque la lesión con algodón y aplique SDF con un cepillo pequeño.
Se debe tener extremo cuidado de no aplicar SDF en superficies que no sean la lesión de caries (ojos,
tejidos blandos, encimeras), ya que no solo es cáustica, sino que también manchará casi cualquier cosa
que contacte.
La gestión de los factores de riesgo de caries identificados en la CRA es siempre una combinación de
técnicas de modificación del comportamiento junto con productos para llevar a casa que usted desea que
el paciente use. El objetivo de dispensar productos es modificar el biofilm bacteriano y la química para
favorecer la remineralización. Por ejemplo, si hay un desafío bacteriano alto como es evidente por la placa
visible y pesada que se ve en los dientes, entonces el proveedor médico puede reforzar los hábitos
mejorados de higiene oral y los enjuagues antibacterianos de receta y chicles o mentas de xilitol. Si hay
evidencia de boca seca (hiposalivación), entonces la saliva puede beneficiarse de productos diseñados
para ayudar a neutralizar los productos de ácido y calcio / fosfato para complementar la absorción de
minerales en el diente. Los hábitos de vida destructivos relacionados con la caries dental, como los hábitos
alimentarios deficientes o las drogas ilícitas que pueden causar hiposalivación, deben tratarse de manera
adecuada. Para tener éxito, todos los miembros del equipo médico deben apoyar estrategias de manejo
de caries ambientales. Los productos deben distribuirse directamente a los pacientes porque es muy poco
probable que los pacientes puedan localizar y comprar estos productos por sí solos. En la Tabla 2 se
presenta una guía simplificada de administración de ejemplo. Para una versión más detallada utilizada por
muchos dentistas.
TABLA 2: GESTIÓN DE CARIES SIMPLIFICADA

Problema identificado Gestión
Indicadores de enfermedad Considerar
Lesiones de caries nuevas o Pasta dental con flúor de venta libre (niños menores de 6 años) o gel
progresivas: (manchas blancas, o pasta de fluoruro con 0.5% de uso en el hogar con receta médica
caries) (para mayores de 6 años), barniz de fluoruro de 2.26, fluoruro de
diamina de plata y derivación al dentista
Factores de riesgo Considerar
Grandes cantidades de placa Instrucciones de higiene oral, productos de xilitol, enjuagues
antibacterianos
Consistencia anormal de la Goma de xilitol, productos de neutralización de pH, suplementos de
saliva (roñoso, fibroso, calcio / fosfato, enjuagues de bicarbonato de sodio
burbujeante)
Hábitos de estilo de vida Educación apropiada, modificación del comportamiento y
destructivos (por ejemplo, asesoramiento
dieta, drogas)
Fig. 3. Pautas más SEGURAS. (De Glassman P. Un manual de odontología hospitalaria. 10ma edición. San
Francisco (CA): Autor, 2012. con permiso).
B A F E R
Nivel de riesgo
Selladores Saliva Antibacteriales Fluoruro Factores Hábitos cotidianos Radiografías Recuidado

de caries
(topical) favorables por favorables

remineralización
No indicado Prueba de saliva es No indicado OTC pasta de Recesión o Alentar hábitos de Cada 24 a 36 Cada 6
Bajo riesgo
opcional y puede fluoruro raíces sensibles dieta saludable, meses meses

ser hecha para utilizada. puede indicar baja frecuencia en
razones de necesitad de carbohidratos
registro de suplementación fermentados,
referencia comer suficiente
Selladores son Mida el flujo y el Terapia de xilitol 2- Pasta dental Un pH bajo en proteína y Cada 18 a 24 Cada 4 a 6
recomendados pH estimulados y 3 veces / día para con fluoruro reposo, un flujo practicas efectivas meses meses
Riesgo moderado
por código de en reposo, una dosis diaria OTC utilizada. estimulado bajo de higiene oral
ICDAS como especialmente si total de 6-10 Oferta de o pH pueden usando técnicas
prevención se sospecha gramos. enjuague de indicar la de entrevistas
secundaria hiposalivación. NaF al 0.05%. necesidad de motivacionales.
Si el paciente tiene Barniz aplicado suplementación. Sustituir xilitol por
Medida objetiva niveles altos de cada 4 a 6 sacarosa
de la carga bacterias meses.
bacteriana acidógenas, Pasta de Considere Cada 6 a 18 Cada 3 a 4
Alto riesgo
acidógena entonces debe dientes 5000 complementar meses meses

mediante cultivo o tratarse con los ppm utilizada si el flúor tópico
medición directa siguientes agentes; qd o bid. Oferta solo no es
de placa de ATP. debe entenderse de enjuague de efectivo.
que la evidencia es NaF al 0.05%.
muy limitada para Barniz aplicado Requerido si la Cada 6 Cada 3
antibacterianos y cada 3 a 4 xerostomía está meses hasta meses
neutralización del meses. presente. que no haya
pH, como lesión
clorhexidina, sodio, cariosa
hipoclorito,
Riesgo extremo
povidina yodada,
aceites esenciales,
según las
instrucciones del
fabricante. Vuelva
a probar la prueba
de carga bacteriana
en 1 mes, discuta y
motive al paciente
y repita según sea
necesario.
Colaboración interprofesional con proveedores médicos

El manejo de la enfermedad de la caries dental mediante el cuidado colaborativo tiene el potencial de
identificar y tratar a los pacientes de mayor riesgo al principio del proceso de la enfermedad y, quizás,
evitar una vida de problemas orales. Los servicios de salud bucal prestados en consultorios médicos han
demostrado un mejor acceso y una mayor utilización. La mayoría de los niños acude a un proveedor
médico varias veces antes de su primer cumpleaños, pero pocos de estos pacientes jóvenes acuden a un
dentista.
Los proveedores de servicios médicos pueden realizar servicios odontológicos preventivos, como
exámenes de salud bucal, orientación anticipada, promoción de hábitos dietéticos saludables, cepillado
con pasta dental con flúor, aplicación de barniz de flúor y derivación de pacientes con alto riesgo de caries
a un dentista y quizás prevenir, detener o revertir las lesiones iniciales tempranas antes de que haya una
necesidad de restauración. Los estudios han demostrado que el barniz de flúor aplicado por los
proveedores de atención médica junto con el asesoramiento de salud bucal aumentará la utilización de
barniz de flúor y afectará positivamente los resultados del paciente, especialmente en la población de
bajos ingresos. El barniz de flúor y la pasta de dientes de fluoruro de alta concentración son herramientas
atractivas para los proveedores de servicios médicos porque se ajustan a los modelos existentes, como
las visitas de rutina y los programas geriátricos basados en la comunidad; sin embargo. la introducción de
SDF brinda una nueva oportunidad para que los proveedores médicos cuenten con la capacitación
adecuada para ayudar a detener incluso lesiones extremadamente cavitadas en niños y adultos.
Señales de advertencia
Como proveedor de atención médica, existen muchas oportunidades para ayudar a reducir o incluso
prevenir la caries dental en los niños o reducir futuras complicaciones orales. Además de la instrucción
estándar de recordar cepillarse y usar hilo dental, debemos recordar que cepillarse y usar hilo dental no
son las únicas herramientas para combatir la caries dental y, de hecho, pueden hacer muy poco en muchos
pacientes susceptibles con alto riesgo de caries. La enfermedad dental tiene un efecto multifactorial e
incluso aquellos que se cepillan todo el tiempo pueden desarrollar enfermedades dentales. Como se
menciona en el "Resumen del proceso de la enfermedad de la caries", se trata del equilibrio de los
minerales, el pH y la reducción de las bacterias productoras de ácido. Algunos pacientes son
genéticamente susceptibles, mientras que otros tienen una biopelícula destructiva y una química
inadecuada que nunca se ha abordado.
En 2015, 450 pediatras en Tennessee fueron encuestados sobre sus conocimientos, actitudes y
experiencia con la prevención de la salud oral, así como la voluntad de incorporar estrategias de
prevención oral. La respuesta de 107 pediatras informó que la mayoría estaba dispuesta a participar en
los exámenes orales, pero una minoría utiliza técnicas de prevención como el barniz de flúor. La conclusión
fue que los pediatras reciben muy poca educación sobre salud oral durante la escuela de medicina y los
programas de residencia. Ampliar el acceso a la atención médica oral a través de PCP requerirá una
capacitación adecuada en la escuela de medicina, la residencia y en cursos de educación continua.
Población con necesidades especiales

Los pacientes con necesidades especiales de atención médica son una población en crecimiento. Cuando
describimos las necesidades especiales, estamos contabilizando aquellas con condiciones médicas, físicas,
emocionales y de desarrollo, y en algunos casos, una combinación de las categorías. Cualquier paciente
con dientes y encías sigue siendo una preocupación, ya sea que el paciente esté alimentado con sonda
gástrica o sonda nasogástrica. Actualmente, hay 2 preocupaciones que necesitan atención inmediata. Una
es que la educación predoctoral no está bien preparada para satisfacer la creciente necesidad de la
población con necesidades especiales. Aunque las escuelas de odontología han introducido cambios en
sus planes de estudios para mejorar la preparación de los nuevos graduados para proporcionar servicios
a los pacientes con necesidades especiales de atención médica, el reto es proporcionar a los profesionales
actuales programas para garantizar el tratamiento de los pacientes con discapacidades. En segundo lugar,
se estima que 1 de cada 5 niños en los Estados Unidos tiene una discapacidad.
En la mayoría de los casos, estos pacientes son vistos por el dentista pediátrico, un especialista con
entrenamiento avanzado en casos conductuales, complejos y sindrómicos de la dentición primaria y
mixta. A menos que un dentista general haya recibido capacitación de la escuela de odontología sobre
atención avanzada o haya completado un programa de odontología general postdoctoral, como una
residencia de práctica general o educación avanzada en odontología general, algunos consultorios
dentales pueden ser reacios a tratarla. La mayor preocupación para todos los proveedores de atención
médica pediátrica es a quién remiten cuando el paciente está más allá de la edad de un paciente
pediátrico.
Con pacientes que viven más tiempo debido a la detección temprana y el tratamiento de medicamentos
condiciones, tenemos una población que también está envejeciendo. Cada año, miles de niños pobres con
discapacidades "superan la edad" de los programas dentales que se establecieron para satisfacer sus
necesidades. La mayoría de los estados brindan servicios dentales mínimos (si tienen un límite limitado
de reembolso) para adultos dentro del sistema de Medicaid. El espectro de atención para el paciente con
necesidades especiales de atención médica es desarrollar confianza y buena relación para completar un
examen y tratamiento exhaustivo. La técnica puede implicar visitas múltiples de desensibilización debido
a los nuevos entornos, equipos, ruido y entorno. Esta atención adicional requiere tiempo, paciencia y
comprensión por parte del equipo y los padres, pero no es reembolsada por el seguro y podría ser una
barrera si los padres del paciente no desean pagar. Si el paciente es un niño o un adulto con necesidades
especiales, una evaluación para evaluar la seguridad en el tratamiento del paciente y la cantidad adecuada
de procedimientos es obligatoria al decidir ver al paciente en el consultorio bajo atención de rutina (con
o sin sedación oral) versus ver al paciente en un entorno hospitalario. A la izquierda está el enfoque más
conservador y el menos costoso, mientras que el extremo derecho sería el más complicado y, en
consecuencia, el más costoso con más riesgos potenciales, como la anestesia general.
Muchos pacientes con discapacidades del desarrollo están cubiertos por Medicaid, sistema conocido
como Médico en California. Cada estado tiene pautas y limitaciones específicas sobre qué procedimientos
están cubiertos. Nuevamente, la discrepancia entre la cobertura de pacientes pediátricos y adultos varía
mucho. La cobertura dental para adultos a menudo es menor que la cobertura pediátrica y puede ser
bastante costosa. Con la pérdida prematura de los dientes o la falta congénita de los dientes, la oclusión
puede comprometer la función del paciente o la erupción adecuada de los dientes. Por lo tanto, aumenta
el riesgo de caries dental y enfermedad periodontal. Como recordatorio, los dientes primarios son
importantes para el crecimiento y desarrollo de los dientes sucesivos, así como para la masticación y el
habla adecuadas. Generalmente hay 20 dientes caducos en la dentición primaria y reemplazados por 32
dientes adultos.
Odontología hospitalaria y anestesia general

Si se ha realizado un intento fallido de tratar al paciente en un entorno de rutina, las opciones son
inmovilización médica (placa de papoose), sedación oral o anestesia general. No hay recomendaciones
estándar para odontología hospitalaria o anestesia general en este momento. El personal certificado
puede proporcionar anestesia general en el hospital, centros de cirugía e incluso oficinas privadas. La
odontología hospitalaria puede recomendarse para aquellos pacientes con ansiedad y condiciones
médicas de leves a graves. La odontología hospitalaria incluye la atención en un hospital para la atención
de rutina, a la cabecera de la cama para pacientes internados o en el quirófano para anestesia general.
Para algunos pacientes que están médicamente comprometidos (como un trastorno hemorrágico o
combativo), la odontología hospitalaria puede ser la ruta más segura para el tratamiento bajo anestesia
general. La atención hospitalaria para pacientes internados es relativamente directa, mientras que la
cirugía ambulatoria presenta más obstáculos para la aprobación del seguro y puede ser un proceso largo.
Los casos dentales generalmente se programan como atención electiva y no como un beneficio para el
seguro médico. Los pacientes pueden requerir una declaración de su médico a su seguro médico para
justificar la "necesidad médica" con respecto a su diagnóstico médico que les lleve a la anestesia general
y la estancia hospitalaria ambulatoria.
Para el paciente con necesidades especiales, las patologías dentales pueden ser extensas y numerosas
para aquellos pacientes que no pueden comunicarse. Los profesionales que brindan atención dental
deben ser competentes en todas las fases de la odontología y cómodos en el entorno de la sala de
operaciones médicas. Las evaluaciones de riesgos dentales y de CRA dental son importantes para
desarrollar planes de tratamiento integrales y predecibles [49]. El trabajo dental predecible no debe poner
en peligro a los pacientes, requiere un mantenimiento extraordinario o posibles complicaciones futuras.
Cuando sea posible, si un paciente va a someterse a anestesia general, sería beneficioso tener otras
pruebas o exámenes para aquellos que no pueden tolerarlos en un entorno de rutina. Por ejemplo, en un
paciente muy activo que puede necesitar un electrocardiograma; Pruebas de laboratorio; o exámenes de
los ojos, oídos, podología u obstetricia / ginecología, puede ser beneficioso ver si hay disponible atención
coordinada con el apoyo especializado apropiado. La coordinación del tiempo y la planificación avanzada
son esenciales.
Evaluación de riesgos médicos y anestésicos

La necesidad médica siempre se guía por el estado de riesgo médico del paciente y los beneficios sobre
los riesgos potenciales de la patología dental, como infección o posible lesión maligna. Las evaluaciones
psicológicas y emocionales también son factores importantes en la recomendación de un paciente para
la odontología hospitalaria. Con frecuencia, el paciente con necesidades especiales puede tener
restricciones o inquietudes anatómicas por discapacidades del desarrollo que restrinjan o comprometan
la anatomía de las vías respiratorias o la función del órgano.
Limitaciones / consideraciones para la anestesia general

Con el tiempo, la administración de anestesia general para pacientes con necesidades especiales se ha
trasladado de las clínicas dentales a los hospitales generales. La demanda de tratamiento dental para
pacientes con necesidades especiales bajo anestesia general continúa en aumento. Actualmente, no hay
protocolos aceptados para la provisión de tratamiento dental bajo anestesia general.
Los padres están más dispuestos a aceptar la odontología hospitalaria, la anestesia general en el
consultorio o las elecciones de sedación intravenosa en el consultorio, ya que parece ser más popular y
ampliamente aceptada como opciones que se presentan como un "método eficiente" para el niño quien
no puede cooperar La tendencia para los procedimientos de odontología hospitalaria de anestesia más
general está aumentando no solo en los Estados Unidos; un artículo de 2014 en la Revista Internacional
de Odontología Pediátrica señaló en Alemania hubo un aumento repentino en la rehabilitación oral de los
niños en los hospitales. Se observó que la atención para reducir el riesgo de caries es importante para
disminuir esa necesidad. El costo de la cirugía ambulatoria es costoso y en muchos casos podría evitarse
si las estrategias de prevención se implementan temprano en el desarrollo del niño. Aunque el seguro
médico puede cubrir parte de este, es posible que no cubra todo. No solo los costos son altos, sino que
también despierta la preocupación de los desafíos para que los pacientes se vean de manera oportuna.
Debido al aumento de la demanda, los tiempos de espera para los procedimientos basados en el hospital
han aumentado dramáticamente. La razón más común para la odontología hospitalaria sigue siendo la
caries dental con dolor dental como segundo lugar. Ya sea en los Estados Unidos o Casablanca, la
tendencia es similar. Debido a que muchos hospitales están considerando la contención de costos, están
limitando sus servicios para procedimientos dentales debido a un reembolso deficiente. Aunque el retraso
en recibir tratamiento se convierte en un problema mayor, las patologías dentales continúan aumentando
en tamaño y síntomas. Con el tiempo, el único tratamiento para los dientes puede ser más extracciones,
lo que conduce a un efecto cascada de inquietudes.
No solo es sobre los dientes

Las infecciones dentales pueden poner en peligro la vida si no se tratan adecuadamente, como en el caso
de Deamonte Driver. El artículo del Washington Post del 28 de febrero de 2007 titulado "Por la necesidad
de un dentista", informa la historia de Deamonte Driver, un niño de 12 años que murió de un dolor de
muelas.
Deamonte sufría de algunos dientes que necesitaban extraerse, pero debido a los costos y la demora,
terminó en la sala de emergencias. El resultado final fueron múltiples procedimientos, incluido el
tratamiento de la infección diseminada al cerebro y su posterior muerte, con un costo de más de $
250,000.00. En Maryland, un esfuerzo concertado para reconocer la salud oral con '' salud general '' es el
resultado de la tragedia de Deamonte Driver. En respuesta a la muerte de un niño pequeño, los esfuerzos
de muchos socios han permitido a Maryland instituir reformas de salud oral que garanticen que los niños
de bajos ingresos permanezcan visibles y tengan acceso continuo a los servicios dentales.
La alfabetización en salud oral es importante porque la baja alfabetización en salud contribuye a la

enfermedad que resulta en un aumento en los costos para todos nosotros. Aquellos con bajo nivel de
salud generalmente tienen mayor riesgo de enfermedades y problemas orales.
Sedación intravenosa / sedación oral

Otra opción es proporcionar sedación a través de medios intravenosos en el consultorio, mediante los
cuales el paciente recibe medicamentos en una vía intravenosa, pero no hasta el punto donde se detiene
la respiración. Muchas oficinas están calificadas para proporcionar sedación intravenosa en el consultorio
por parte del dentista pediátrico con personal de apoyo calificado. Recientemente, ha habido algunos
casos desafortunados en los que el niño o el paciente tuvo algunas complicaciones que provocaron la
muerte. En algunos estados, se considera que la legislación limita esta actividad a menos que alguien
administre la sedación que está capacitado, aparte del odontólogo que presta el servicio. El proceso de
pensamiento es que el estado médico de un paciente puede cambiar rápidamente mientras la atención
del dentista se enfoca en la boca.
Del mismo modo, la sedación oral es también una opción creciente y una preocupación similar. Según un
artículo del Huffington Post del 13 de julio de 2012, hubo 31 muertes de niños en los últimos 15 años.
Además, del período de 2007 a 2012, hubo más de 18,000 dentistas que se habían capacitado durante un
curso de fin de semana para certificar la sedación oral. Si recomienda a una persona para sedación,
anestesia intravenosa o general, es importante que el paciente o tutor conozca el nivel de experiencia y
evalúe los riesgos cuidadosamente.
INICIO DENTAL / ACCESO A LA ATENCIÓN (INICIO VIRTUAL) VISIÓN GENERAL

Idealmente, cada paciente tiene un "hogar" respectivo para atención médica y dental.
Desafortunadamente, debido a la economía y la falta de Medicaid que proporciona consultorios dentales,
existe el desafío de encontrar oficinas para atender a los pacientes. Una de las estrategias para ayudar a
cerrar la brecha para aquellos que no pueden obtener ayuda ya sea debido a distancias de ubicación física
o costos, recientemente se ha adoptado el concepto de hogar virtual. Las casas virtuales usan un dentista
con apoyo aliado capacitado para reunir información e implementar técnicas de telesalud a través de
conexiones inalámbricas, incluidas radiografías digitales, fotografías y gráficos electrónicos. La supervisión
del tratamiento es remota y solo para tipos básicos de procedimientos. Cualquier procedimiento de
emergencia o procedimiento invasivo debe ser dirigido al dentista. Este concepto no está disponible en
todos los estados, pero es una tendencia creciente.
TABLA 3: COMPARACIÓN DE CAMBIO DE PARADIGMA DE TRATAMIENTO DENTAL

Enfoque quirúrgico (viejo) Enfoque mínimamente invasivo (nuevo)
1. Revisión del historial de salud 1. Revisión del historial de medicamentos de
2. Examen dental salud (inducción xerostómica)
3. Sondaje gingival según sea necesario 2. Evaluación de riesgo de caries
4. Instrucciones de higiene oral /  Controlar el pH / flujo / calidad de la saliva
asesoramiento sobre la dieta  Controlar la actividad bacteriana
5. Conjunto completo de radiografías visita  Instrucciones de higiene oral /
inicial asesoramiento dietético tratan etiología:
6. Use un instrumento afilado para detectar biopelícula y medio ambiente
áreas blandas 3. Examen dental (sin instrumento afilado
7. Rellenos de cualquier área blanda o pero con los dientes secos, observe la
mancha sospechosa textura y el color)
8. Limpiezas cada dos años 4. Diagnosticar: etiología / considerar
9. Recuerde radiografías de mordida cada remineralizar la estrategia
año 5. Tratar biofilm (antimicrobiano)
10. Nuevas radiografías de conjunto 6. Sondaje gingival según sea necesario
completo cada 3 años 7. Limpieza dental
8. Rellenos con material dental apropiado
9. Recordatorio y radiografías basadas en el
riesgo de caries
Las personas con afecciones médicas, físicas y psicológicas complejas se encuentran entre los grupos más
desatendidos en recibir atención dental y, en consecuencia, tienen las disparidades de salud oral más
importantes de cualquier grupo. El sistema tradicional de prestación de atención dental no puede brindar
servicios adecuados a estas personas con '' necesidades especiales '' por una variedad de razones. Están
evolucionando nuevos sistemas de atención que satisfacen mejor las necesidades de estos grupos
mediante el uso de equipos interprofesionales para llegar a estos individuos e integrar los servicios de
salud bucodental en los sistemas sociales, educativos y de salud en general.
El paradigma de tratar la enfermedad dental está cambiando. La Tabla 3 muestra algunos de los cambios
mínimamente invasivos propuestos. El proveedor de atención médica pediátrica puede ser una parte
esencial del equipo para ayudar a prevenir la caries dental. La Tabla 4 ofrece una lista de verificación
sugerida.
TABLA 4: LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL PROVEEDOR DE SALUD PEDIÁTRICA

Control Solución
Discutir la relación de la enfermedad dental con Referir padre de familia al dentista
los padres y proveedores de atención (transmisión
vertical)
Revisar las encías para detectar sangrado, Posible limpieza, considere problemas sistémicos,
enrojecimiento o hinchazón dentista / periodoncista
Verifique los dientes por:

1. Surcos profundos 1. Posibles selladores
2. Marrón, negro o manchas blancas 2. Posibles caries. remineralizar
3. Cavitaciones (agujeros) 3. Consulte al dentista
4. Número apropiado para la edad (ver tabla 4. Consulte al dentista, posible ortodoncista
de erupción) 5. Consulte al dentista, posible ortodoncista
5. Apiñamiento
Revise los tejidos blandos dentro de la boca (labios Posible dentista para cirujano oral
/ paladar) para detectar cualquier cambio de
color, hendiduras, traumatismos)
Verificar la simetría facial Consulte al dentista, posible ortodoncista
Revise boca seca (saliva espesa, fibrosa, Consultar al dentista para controlar el riesgo de
burbujeante) caries
Historial de ronquidos o apnea obstructiva del Remita al dentista para un posible ortodoncista o
sueño médico

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La información nacional de incidencia y prevalencia de caries dental se obtiene utilizando datos de la

INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD CARIES PARA PROVEEDORES DE ATENCIÓN MÉDICA

Descripción general de las intervenciones que modifican el biofilm y la química

Geles de flúor / espuma / enjuagues

Barniz tópico de flúor

Pastillas de fluoruro sistémicas

Fluoruro de diamina de plata

Opciones de material de relleno: ionómeros / compuestos de vidrio

Detección de lesiones de caries por el proveedor médico

TABLA 1: CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES ACTIVAS E INACTIVAS

Apariencia superficial Brillante; color: marrón-negro

Pautas de evaluación de riesgo de caries para proveedores médicos

Manejo de la caries por el proveedor médico

de la lesión de caries, el SDF oscurecerá y endurecerá significativamente la lesión (pero no la estructura

TABLA 2: GESTIÓN DE CARIES SIMPLIFICADA

Selladores Saliva Antibacteriales Fluoruro Factores Hábitos cotidianos Radiografías Recuidado

(topical) favorables por favorables

opcional y puede fluoruro raíces sensibles dieta saludable, meses meses

acidógena entonces debe dientes 5000 complementar meses meses

Colaboración interprofesional con proveedores médicos

Población con necesidades especiales

Odontología hospitalaria y anestesia general

Evaluación de riesgos médicos y anestésicos

Limitaciones / consideraciones para la anestesia general

No solo es sobre los dientes

La alfabetización en salud oral es importante porque la baja alfabetización en salud contribuye a la

Sedación intravenosa / sedación oral

INICIO DENTAL / ACCESO A LA ATENCIÓN (INICIO VIRTUAL) VISIÓN GENERAL

TABLA 3: COMPARACIÓN DE CAMBIO DE PARADIGMA DE TRATAMIENTO DENTAL

TABLA 4: LISTA DE VERIFICACIÓN PARA EL PROVEEDOR DE SALUD PEDIÁTRICA

Verifique los dientes por:

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