Revista Española de Neuropsicología Copyright© 1999 de REN

Vol. 2, No. 4, 21-29 ISSN: 1139-9872

Evolución de la Recuperación de un Paciente

Cerebrovascular con Afasia Anómica .

José León-Carrión Felisa Viñals

Facultad de Psicología, Universidad Centro de Rehabilitación de Daño
de Sevilla, España Cerebral, C.RE.CER, Sevilla,España

La mayoria de los pacientes afásicos presentan anomia, una dificultad para

la denominación de objetos, dibujos o ideas difíciles de rehabilitar. Se
presenta un caso de un paciente con un severo accidente cerebrovascular
que afecta predominantemente a los ganglios de la base con
desplazamiento de la linea media, y craniectomía temporal basal. El
paciente presenta un severo déficit en el discurso y una muy severa
dificultad para la denominación. Después de un programa de
rehabilitación del lenguaje para las anomias durante un año el paciente
pasa del 13% de respuestas correctas de nominación inicial al 75% post-
rehabilitación, disminuyendo sensiblemente el nivel de ayuda, y haciendo
una conversación más fluída.
Palabras claves: anomia, logopedia, accidente cerebrovascular,

Evolution of the Recovery in a Cerebrovascular

Patient with Anomic Aphasy

The majority of aphasic patients present anomia, a difficulty in naming

objects, images, or ideas, and is difficult to treat. This is a case study of a
patient following a severe cerebralvascular accident predominantly
affecting basal ganglia with mid-line displacement and subsequently
undergoing a basal temporal craniectomy. The patient presents severe
speech deficit and very severe difficulties in naming. After a language
rehabilitation program for anomias, the patient’s correct responses
improved from an initial 13% to 75% post-rehabilitation. In addition,
there was marked decrease in the level of aid the patient required, and an
increase in fluid conversation.
Key words: anomia, language therapy, cerebralvascular accident

.
Este trabajo ha sido posible gracias al convenio de colaboración e investigación suscrito
entre El Centro de Rehabilitación de Daño Cerebral (C.RE.CER.) y el Laboratorio de
Neuropsicología Humana de la Universidad de Sevilla.
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LEON-CARRION & VIÑALS

Introducción

Los trastornos del lenguaje son comunes entre los pacientes

cerebrovasculares, especialmente cuando el trastorno vascular (TCV) afecta
a la arteria cerebral anterior y a su territorio, a la región perisilviana
alrededor de la Fisura de Silvio. Después de un TCV pueden aparecer
distintos tipos de trastornos o alteraciones del lenguaje dando lugar a la
aparición de distintos cuadros de afasias. La anomia es uno de los síntomas
principales de las afasias, y a la vez de los más frustrantes para la
comunicación efectiva del paciente y para sus procesos de razonamiento.
Prácticamente todos los pacientes diagnosticados de afasia tienen problemas
de denominación.
La anomia consiste en la dificultad o incapacidad para encontrar la
palabra adecuada, para identificar un objeto o una acción por su nombre
cuando se le pregunta al paciente por ella. El paciente ha perdido o tiene
deteriorada la capacidad que antes tenía para nombrar con facilidad objetos,
cosas o ideas. Es una dificultad para la recuperación de las palabras
almacenadas en el diccionario o lexicón particular e individual. No se trata
de un problema de memoria sino de acceso léxico. Así, por ejemplo, si bien
el paciente no es capaz de responder cuando le pedimos que nos diga cuál es
el nombre del objeto que le estamos mostrando, por ejemplo un reloj, si le
decimos que nos identifique un reloj, de entre diferentes y variados objetos,
no tendrá dificultades para ello. El paciente, aunque también tiene
dificultades en la denominación durante el discurso, algunas veces puede
incluso incluir el nombre de ese objeto en un discurso normal. El problema
principalmente aparece claramente cuando tiene que nombrarlo
aisladamente. Es más, el paciente fácilmente puede pronunciar el nombre
cuando se le inicia el sonido.
Clínicamente la anomia se puede presentar de distintas maneras en los
distintos tipos de afasia. La afasia anómica propiamente dicha es un
trastorno claro para la recuperación de palabras en aquellos casos en que el
paciente puede producir frases correctamente pero tiene problemas o
dificultades, que pueden variar de leves a severos, a la hora de usar o
encontrar determinadas palabras. Generalmente los fallos se observan en el
uso de nombres mas que en otros aspectos del discurso, e incluso en tests
habituales de denominación su rendimiento puede no ser muy bajo. Como
suelen tener un discurso normal fluido los pacientes cuando no encuentran la
palabra adecuada suelen dar rodeos y producir circumloquios, y en función
de su estilo de personalidad y su capacidad para tolerar la frustración pueden
irritarse, impacientarse, o frustrarse.
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RECUPERACIÓN DE UN PACIENTE CEREBROVASCULAR CON AFASIA ANOMICA

Por otra parte, y refiriéndonos a las anomias en general, no a las afasias

anómicas específicamente, en las afasias motoras la anomia se puede ver
enmascarada o confundida por los importantes problemas articulatorios que
caracterizan a este tipo afasias. En las afasias sensoriales la anomia puede ser
difícil de identificar debido a las incongruencias del discurso del paciente.
Según Quintanar- Rojas (1999) este tipo de afasia no tiene una linea
diferencial con la afasia de Wernicke, ya que se observa que algunos
pacientes, que inicialmente fueron diagnosticados de afasia de Wernicke,
evolucionaron en el curso de su recuperación a una afasia anómica.
Desde el punto de vista neuroanatómico los sistemas neurales
responsables de los déficits anómicos aún son objeto de investigación.
Parece bien establecido que la recuperación de palabras específicas está
asociada a un adecuado funcionamiento del hemisferio izquierdo. Asimismo
parecen estar implicados en la recuperación de nombres el sector anterior
del giro temporal medio e inferior, la zona anteroinferior del giro
supramarginal, y la zona polar temporal izquierda, incluyendo o no la zona
infero temporal, está asociada a la recuperación de palabras concretas para
entidades únicas. El área dorsolateral frontal izquierda (zonas premotoras y
prefrontales), fundamentalmente el giro frontal inferior, esta asociada al
almacenamiento de palabras para acciones (Hinke, Hu, Stillman, et al.,1993,
Damasio, Grabowski, Tranel, et al., 1996; Martín, Haxby, Lalonde, Wiggs, y
Ungerleider,1995).
El interés por la recuperación de los déficits de denominación que
presentan los pacientes afásicos, y los progresos que han realizados los
neuropsicólogos cognitivos dedicados al lenguaje, han ido favoreciendo la
aparición de técnicas que ayuden en la rehabilitación de los deficits
anómicos.

Presentación del Caso. Datos Clínicos

Paciente que sufre un cuadro de accidente vascular cerebral hemorrágico

espontáneo izquierdo, con cuadro de hemiplejia derecha y afasia. El paciente
padece antecedentes de presión arterial sistémica no controlada. En la TAC
craneal de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos se observó
hematoma en ganglios basales izquierdos de gran volumen con
desplazamiento de la línea media (aprox. 7 mm). La puntuación en la Escala
de Coma de Glasgow (GCS) al ingreso era de 10 puntos, probablemente por
clínica de afasia, al dia siguiente presentó un cuadro de empeoramiento con
deterioro progresivo del nivel de conciencia (GCS de 7 puntos),
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LEON-CARRION & VIÑALS

procediéndose a IOT y VM. Con posterioridad se inicia estudio

arteriográfico para descartar lesión estructural vascular de base donde no se
observa imagen concluyente de aneurisma ni MAV, por lo que se practica
intervención quirúrgica para drenar un hematoma intra parenquimatoso
izquierdo mediante craniectomía temporal basal.

Exploración del lenguaje del paciente antes del tratamiento

La exploración inicial se realizó a través de la exploración clínica y del

Test de Boston para el diagnóstico de la Afasia (Goodglass y Kaplan,1972).
Se obtuvieron los resultados que a continuación se detallan.

Examen de los órganos fonoarticulatorios: funcionalmente operativos

(lengua, labios,velo,etc.). No se encontró ninguna limitación anatómica que
impidiera el acto comunicativo. Las práxias buco-faciales estaban
conservadas.
Examen de la repetición mecánica de palabras: conservada. La
repitición no implica codificación – decodificación de alto nivel.
Examen de la fluidez y la comprensión verbal: Muy deficitaria. En la
medida que se requiere la utilización de la memoria para tratar datos y al
aumentar el número de estos, el bloqueo tanto simbólico como articulatorio
hacen que la fluidez verbal sea deficitaria, al igual que ocurre con la
comprensión verbal.
Examen de los procesos de lectura: La lectura mecánica de palabras, que
no exige mucha comprensión, era articulada correctamente mientras que la
lectura comprensiva estaba seriamente afectada. La comprensión era
reforzada y clarificada cuando era apoyada con elementos auditivos y
visuales, caso de la escritura, incluso con sonidos que permanecen en la
memoria auditiva.
Examen de los procesos de escritura: el paciente había sustituido el uso
de la mano derecha por la izquierda, demostrando en el ejercicio de copia su
habilidad y realizando una letra legible. Sin embargo, en la escritura al
dictado fallaba, indicando déficit en los procesos que intervienen en la
codificación y en la elaboración para su trascripción.
Examen del cálculo: el número estaba conservado en repetición de series
mecánicas, la identificación y trascripción encontraban dificultades
conforme aumentaba el número de cifras.
Examen del lenguaje espontaneo: el paciente mostraba en coversación y
en respuestas a preguntas parafasias literales y verbales que terminaban con
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RECUPERACIÓN DE UN PACIENTE CEREBROVASCULAR CON AFASIA ANOMICA

el silencio del paciente o con una activa, prácticamente poco efectiva,

búsqueda para seleccionar el término adecuado para responder a las
preguntas realizadas. Mostraba una severa dificultad de acceso léxico, era
generalmente incapaz de encontrar la ruta adecuada hacia las palabras.
Juicio Clínico: El paciente presentaba un severo cuadro de afasia mixta.
La integración de la información estaba significativamente afectada,
afectando gravemente a la expresión verbal, haciendo al paciente incapaz de
comunicarse. Especialmente severa era la incapacidad del paciente para
comunicarse cuando intentaba con todo su interés nombrar algún objeto
presente o expresar una idea con una palabra, emitiendo solo grupos de
sonidos silábicos sin sentido. El grado de afectación que se detectaba en el
paciente representaba el percentil 20, con lo que el síndrome afásico puede
ser calificado de muy severo.

Programa de rehabilitación

El paciente es integrado en un programa intensivo, integral y

multidisciplinar CRECER diseñado específicamente para el tratamiento y la
rehabilitación de todos los trastornos neurocognitivos y motores derivados
del accidente cerebrovascular sufrido. El paciente acudía al centro de
Rehabilitación de Daño Cerebral CRECER de Sevilla cuatro días a la
semana, cuatro horas diarias. Dentro del programa integral de rehabilitación
tenía una frecuencia de cuatro sesiones de terapia del lenguaje, de una hora
cada una, a la semana. Durante todo el año de tratamiento (Septiembre 99-
Septiembre 00) evaluamos periódicamente con el Test de Boston los
progresos que ha ido obteniendo el paciente. A partir de Enero 00
comenzamos a obtener resultados de denominación en recuerdo libre.
Se ha utilizado un programa CRECER para la rehabilitación de los
trastornos anómicos consistente en:
Expansión del vocabulario de trabajo: Consiste en entrenar al paciente en
el vocabulario básico que va a necesitar para la realización de los ejercicios
de logoterapia. Se trata de que ese vocabulario sea útil y de palabras
frecuentes para que aumenten las probabilidades del paciente de emitir
palabras con sentido.
Método de claves y guías de inducción de palabras. Se trata de trabajar la
denominación del paciente con claves fonémicas guiadas que induzcan a la
activación de la palabra, para posteriormente asociar esa palabra a su dibujo
o a su objeto. La ayuda a medida que va avanzando el tratamiento tiene que
tender a disminuir.
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LEON-CARRION & VIÑALS

Método de la confrontación visual. Este método, que es posterior a los

dos anteriores, consiste en la presentación al paciente de objetos y dibujos
con el objetivo de que los nombre tan rápido y con la máxima precisión
posibles. En esta fase se trata de automatizar al máximo posible los logros
obtenidos durante las dos fases anteriores e ir facilitando el lenguaje
espontáneo.
Método de la evocación libre. Se adiestra al paciente en la evocación
libre para que sea capaz de lograr sin esfuerzo el mecanismo de recuperación
de información ligado a la palabra.
Método de comunicación espontánea. Se trata de facilitar que el paciente
exprese el máximo de lenguaje oral espontáneo, generalmente a través de
ejercicios de comunicación con otras personas.

Resultados y discusión

Los logros obtenidos por el paciente son valorados por el equipo de

rehabilitación , así como por el propio paciente y sus familiares como
excelentes, y pueden objetivizarse a través de los siguientes resultados:

Respuestas correctas y de forma espontanea: El paciente experimenta un

gran avance desde la valoración inicial en la que solo era capaz de emitir el
13% ( 8/60) de respuestas correctamente y de forma espontánea. Después
de un año de terapia del lenguaje el paciente consigue aumentar ese número
de emisión de respuestas hasta llegar al 75% (44/60). En las primeras etapas
de rehabilitación utilizamos apoyos representativos, simbólicos y
preparamos un vocabulario básico teniendo en cuenta la frecuencia de
empleo de las palabras y su utilidad práctica, con el fin de aumentar la
probalilidad de que consiga emitir respuestas verbales. Gradualmente vamos
retirando las ayudas.
Respuestas correctas con claves de inducción: El paciente obtiene una
recuperación importante al pasar del 50% de ayuda inicial al 20% de ayuda
después de la rehabilitación . Así, por ejemplo, se le da un fonema para
ayudarle a activar la palabra para a continuación asociar esa palabra con su
significado mediante el dibujo. Apreciamos como el paciente, a medida que
avanza en el tratamiento, su vocabulario se va enriqueciendo y va
prescindiendo de la ayuda.
Respuestas incorrectas con algún tipo de clave: Se observa como
progresivamente van descendiendo las respuestas incorrectas a medida que
progresa la rehabilitación, pasando éstas del 24% al 5%.
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RECUPERACIÓN DE UN PACIENTE CEREBROVASCULAR CON AFASIA ANOMICA

Recuerdo libre: La forma más difícil de denominación para los pacientes

afásicos es el recuerdo libre de elementos dentro de una categoría semántica
específica. En condición de recuerdo libre los individuos no afásicos pueden
producir una media de más de veinte nombres por minutos, incluso para los
pacientes afásicos ligeros puede ser difícil lograr este nivel de ejecución.
En la realización de las tareas de evocación, nuestro paciente no utiliza
estrategias típicas para agrupar. Por ejemplo, en el caso de los animales no
produce subcategorias de felinos, animales grandes, domésticos, salvajes,
etc., al igual que en el recuerdo de partes de cuerpo no utiliza subcategorias
de cabeza, tronco, o extremidades superiores e inferiores, sino que produce
respuestas dispersas como mono, perro, acedias, rinocerontes, mariposas, ...
cabeza, pie, laringe, húmero, ceja,... e incluso en algunas ocasiones pierde la
tarea e introduce algún elemento que nada tiene que ver ( mesa, amarillo...).
Sin embargo, en la evocación de ciudades, pueblos y países el paciente es
capaz de representar mentalmente un mapa geográfico e ir nominando
diferentes lugares siguiendo un determinado orden que le permite aumentar
de forma considerable el número de respuestas emitidas.
En los meses de octubre del 99, febrero y septiembre de 2000, se vuelve a
realizar la prueba del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia. Se
observa como se mantienen los resultados durante un largo período de
tiempo siendo el paciente, después de un año de rahabilitación, capaz de
responder correctamente a un 60% de las preguntas formuladas.
El paciente denomina elementos de alta y baja frecuencia, representando
categorias semanticas como objetos, acciones, letras, números, colores y
figuras geométricas.
En este sentido, el mayor ascenso se produce en las categorias de colores,
subiendo de un 39% a un 95%, figuras geométricas de un 66% hasta
alcanzar el 100% y letras, de un 50% a 78%.
En la categoría de objetos prácticamente no hay variación, manteniéndose
un 72% de aciertos, el mismo porcentaje que encontramos en las acciones
cuya evolución ha sido lenta aunque progresiva.
Es en la categoría de números donde encontramos una mayor fluctuación,
ya que pasa de 50% a un 90% en breve periodo de tiempo volviendo
posteriormente al valor inicial (período Febrero 00- Septiembre 00).
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LEON-CARRION & VIÑALS

Conclusiones

La evolución del paciente en el área de denominación es muy

satisfactoria haciéndose presente tanto en la tarea de designación como en la
conversación.
La conversación ya es posible, se ha hecho más fluida y con una
frecuencia menor de circunloquios, parafasias y silencios.
Los logros obtenidos son aplicados por el paciente en sus actividades de
la vida diaria, lo que le permite una mayor y mejor comunicación con el
entorno que le rodea.
El paciente después del tratamiento pasa del 13% al 75% de respuestas
correctas y espontáneas.
El paciente disminuye el nivel de ayuda, para activar una palabra, de un
50% a un 20%.
Las respuestas incorrectas con ayuda pasan del 24% inicial al 5% actual.
El paciente aún presenta dificultades para agrupar por categorías.
El paciente es capaz de evocar el nombre de ciudades y lugares de mapas
se representa mentalmente a sí mismo.
El paciente, de forma global, es capaz de responder correctamente al
60% de las preguntas formuladas.
El paciente al hacer posible mostrarse a sí mismo, y a los demás, logros
funcionales de conversación y de denominacion mantiene y aumenta sus
niveles de autoestima, satisfacción y esperanza.
La recuperación se ha visto favorecida también por estar sometido a un
programa multidisciplinar intensivo diario de rehabilitación integral, una
actitud colaboradora, una excelente motivación a la rehabilitación, buen
nivel cultural y apoyo familiar hacia la rehabilitación.
Actualmente se mantienen los logros obtenidos, sigue habiendo progresos
y no hay estancamiento.

Referencias

Cuetos Vega, F (1998). Evaluación y Rehabilitación de las Afasias. Madrid:

Panamericana.
Damasio, H., Grabowski, T.J., Tranel, D., Hichwa, R.D., & Damasio,A.R.
(1996). A neural basis for lexical retrieval. Nature, 380,499-505.
Ducarne de Ribaucourt, B (1989). Reeducación Semiológica de la Afasia.
Barcelona: Masson.
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RECUPERACIÓN DE UN PACIENTE CEREBROVASCULAR CON AFASIA ANOMICA

Goodglass, H. y Kaplan, E. (1972). Test de Boston para el diagnóstico de

las afasias. Madrid: Panamericana.
Helm- Estabrooks, N. & Albert, M.L. (1994). Manual de Terapia de la
Afasia. Madrid: Panamericana.
Hinke,R.H.,Hu, X., Stillman,A.E., Kim,S-G., Merkle,H., Salmi,R., &
Ugurbil,K. (1993). Functional magnetic resonance imaging of Broca´s
area during internalspeech, NeuroReport, 4, 675-678.
Martin, A., Haxby, J.V., Lalonde, F.M., Wiggs, C.L. & Ungerleider, L.G.
(1995). Discrete cortical regions associated with knowledge of color and
knowledge of actions. Science, 270,102-105.
Quintanar- Rojas, L (1999). Modelos neuropsicológicos en afasiología:
aspectos teóricos y metodológicos.México: Universidad Autónoma de
Puebla.

Received 24 august, 2000

Revision received 4 october, 2000
Accepted 12 october, 2000