Terapia de Pareja y Sexualidad:

El tratamiento de los trastornos del deseo

Dr. Luis Tapia Villanueva

Médico-Psiquiatra, Terapeuta Sistémico
Unidad de Terapia de Pareja, Universidad del desarrollo
Unidad de Terapia de Pareja Instituto Chileno de Terapia familiar

• Ref: Tapia L., (2007) Terapia de Pareja y Sexualidad: Entre el cuidado y el

deseo. En: Lourdes L. Entendiendo la pareja., pp 109-141 Ed Pax México.

La pareja contemporánea.

Durante la segunda mitad del siglo XX la pareja humana experimentó un

profundo cambio. Dicho cambio comenzó a gestarse en la primera mitad del siglo
a través de la incorporación progresiva de la mujer al mundo laboral y educacional
y a un aumento paulatino del respeto a sus derechos. No es sin embargo hasta el
desarrollo masivo de la regulación de la natalidad, especialmente la
anticoncepción oral, que los roles de mujeres y hombres en la relación de pareja
comienzan a tener un cambio profundo.
La posibilidad de controlar el momento y el número de hijos en una pareja
introdujo un factor con el cual la mujer no contaba, esto es poder planificar una
biografía propia mas allá de sus roles tradicionales de esposa y madre. La
anticoncepción produce otro efecto notable, por primera vez en la historia se ha
podido separar la reproducción del deseo en la actividad sexual humana. Así
comenzó a desarrollarse la necesidad de contar con un vínculo emocional y
erótico al interior de la pareja, que fuera más allá de la construcción de una familia
y la crianza de hijos.
La crisis de los modelos del patriarcado en la organización de la familia en
los últimos 50 años ha hecho que los hombres debamos enfrentarnos a nuevos
modos de relación al interior de la familia, que promueven nuevas organizaciones
y afectividades en los roles de pareja y padre. Este nuevo modo hace que
hombres y mujeres se vean sometidos a nuevas tensiones emocionales propias
de todo estadio de transición, esto es que las mujeres quedan a mitad de camino
entre las demandas de una nueva biografía y aquellas que tienen que ver con los
roles tradicionales de esposa y madre. Los hombres por su parte tienen
dificultades en encontrar una nueva identidad de rol ante las demanda de una
distinta afectividad e intimidad emocional, mientras permanecen los
requerimientos del patriarcado tradicional.
La pareja contemporánea esta inserta en un escenario en la historia
humana que se caracteriza por un factor del que no se tienen precedentes, esto es
la presencia de una dinámica de cambios acelerados sociales y tecnológicos que
ocurren varias veces en una misma generación. En los siglos precedentes las
reglas del modo de ser persona y pareja podían durar varias generaciones. Para
las parejas actuales existe una dinámica de cambios de diversa índole que es

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difícil de asumir y que es distinto incluso para las diferentes cohortes de una
misma generación.
La revolución industrial produjo una cambio de la organización familiar y
estas evolucionaron de extendidas a nucleares y de rurales a urbanas. Así la
progresiva concentración urbana produce un estilo de vida mas centrado en la
familia nuclear y en el trabajo. La crisis de paradigmas del siglo XX y el desarrollo
tecnológico acelerado producen un ciudadano post-industrial en el cual los modos
de hacer vínculos se modifican notoriamente. Hay un giro de la comunidad al
individuo, se reducen las instancias comunitarias como la familia extendida, el
barrio y el quehacer político y religioso. El ciudadano post-industrial está cada vez
mas centrado en lo individual, en la competencia y en la eficiencia. Queda
paulatinamente huérfano de recursos que le permitan lidiar con un emoción
humana fundamental esto es la necesidad de cuidados. El vínculo de pareja
comienza a ser probablemente uno de los pocos reductos con que las personas
cuentan para combatir la soledad, en un espacio de intimidad emocional y
cuidados.
Al comienzo del siglo anterior había una preeminencia del contrato social
del matrimonio por sobre los deseos de los cónyuges. Lo central era la familia
como unidad social y fuente de crianza y educación de los hijos, el contexto social
definía claramente cual era el rol que cada miembro de la pareja debía tener para
consigo mismo, con el otro y con la sociedad. Los sujetos actuales gozan de una
mayor libertad y deben definir la identidad de sus si mismos con una mayor tarea
personal. La pareja entonces tiene una tarea más, ser el lugar relevante para el
desarrollo de la identidad de un si mismo adulto.
La separación de la reproducción del deseo a propósito de la
anticoncepción permite desarrollar una sexualidad no ligada a la reproducción.
Esto tiene consecuencias de diversa índole en la vida de las sociedades
contemporáneas. En el caso especifico de las dinámicas de la pareja, las
personas hoy quieren casarse o vivir juntos para ser “felices” y esto incluye el
desarrollo de una “buena sexualidad” es decir la integración del deseo en un
vínculo amoroso, lo cual genera otra tarea para la pareja, esto es que la vida en
pareja es el lugar para el desarrollo de la pasión amorosa.
En el siglo recién pasado, pero sobre todo en los últimos 50 años, lo que
entendemos por pareja se ha ido modificando paulatinamente para constituirse en
una gran diversidad. La existencia del divorcio ha hecho que surjan nuevas
familias de diversas características. La separación de la cohabitación, el
matrimonio y la reproducción ha permitido que las posibilidades de hacer pareja y
familia sean numerosas. El desarrollo de la biotecnología de la reproducción ha
comenzado a separar la reproducción de la vida en pareja lo que generará nuevas
situaciones en los modos de convivencia. En los últimos años también se ha
difundido la posibilidad de las uniones homosexuales y lésbicas, lo que generará
nuevos modos de hacer familia. La masificación de las redes virtuales y su
influencia en la socialización generará nuevos modos de seducción, de
construcción de identidad de si mismo y por lo tanto de nuevos modos de conflicto
como por ejemplo la infidelidad virtual.
Un terapeuta de pareja entonces se encontrará que en la pareja
contemporánea se despliegan varias áreas de tensión, a saber; la intimidad

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emocional, los cuidados mutuos, la co-construcción de la identidad y la pasión
amorosa. Dado lo anterior es posible plantear entonces que un modo de mirar los
conflictos de las parejas post-industriales sería el de una mayor dificultad en la
regulación de las emociones al interior del vínculo. La cantidad de exigencias para
el vínculo son numerosas, lo que ha hecho que la demanda de terapia, el
desarrollo de modelo y de la investigación haya tenido un rápido desarrollo desde
la década de los 90’. El conflicto de pareja produce en las personas altos grados
de stress emocional con profundas consecuencias para la salud mental y física de
las personas.

Veremos en este capítulo como estas áreas de tensión se relación con la

sexualidad de las parejas

La consulta por dificultades en la sexualidad

El tema de la sexualidad puede surgir ya sea como motivo de consulta

específico o al interior de una consulta de pareja por otros motivos. Los pedidos
son diferentes. En la consulta específica por sexualidad las parejas en general
esperan un alivio de los síntomas específicos. Cuando el tema surge a propósito
de la terapia de pareja las parejas esperan que el enfoque terapéutico considere
los aspectos relacionales. Si bien en general los terapeutas debemos considerar
tanto los aspectos sintomáticos como relacionales es importante no olvidar el
pedido original y ser consecuentes con esto en las intervenciones terapéuticas
realizadas. Considerar este aspecto es fundamental para construir una adecuada
alianza terapéutica. Se considerará aquí específicamente las relaciones entre las
disfunciones sexuales y la Terapia de Pareja. No se considerarán los aspectos
orgánicos, (no obstante es necesario recalcar la necesidad de descartar cuadros
orgánicos relacionados, a través de una interconsulta médica). Tampoco se tratará
aquí ni las causas secundarias a fármacos, ni el tratamiento farmacológico de
algunas disfunciones.
La consulta por motivo de disfunciones sexuales implica una situación difícil
para las parejas toda vez que el tema pertenece a ámbitos profundos de la
intimidad, a veces hasta para la misma pareja. Así como la alianza terapéutica se
construirá considerando las metas y estrategias, será necesario también
considerar una adecuada construcción del vínculo terapéutico. Es necesario ser
cuidadoso respecto de la oportunidad de indicar tareas sexuales. Algunos de los
abandonos precoces de la terapia se deben a que estas tareas han sido indicadas
precozmente antes de la construcción de un adecuado vínculo terapéutico o sin
considerar los modos de ser y las variables socioculturales y educacionales de las
parejas.
Para el tratamiento de los problemas sexuales en Terapia de Pareja es
necesario integrar los aspectos sexuales y relacionales del problema. Esto es

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considerar las distinciones sobre el proceso relacional involucradas en la dificultad
sexual de la pareja.
Un elemento fundamental en el quehacer sistémico es la diferencia entre
proceso y contenido. Los procesos relacionales son un conjunto de fases
sucesivas de un fenómeno a través del tiempo. Se refiere a describir las
interacciones del sistema y sus características. El contenido se refiere a los datos
sobre lo que ocurre, a las narraciones construidas y a los argumentos
establecidos. El proceso se refiere a como es que las cosas ocurren en términos
interaccionales. Las distinciones del proceso relacional a nuestro modo de ver
deberían considerar a lo menos los siguientes aspectos; pauta realcional,
emociones, clima emocional, atribución de significados y creencias, (ICHTF,
2004).

Pauta relacional
Una pauta es aquello que se repite constituyendo una norma. Se trata aquí de
describir como se repiten determinadas secuencias de interacción (relación) entre
los miembros de la familia o pareja. Estas secuencias repetidas o pautas pueden
categorizarse en diferentes dimensiones, como son por ejemplo las pautas
relacionadas con el poder o con la cercanía/ distancia.

Emociones
La emoción es una experiencia que implica una integración de procesos afectivos,
cognitivos, motivacionales y sensoriales que se sintetizan en emociones
diferenciadas, como son por ejemplo, la tristeza, el miedo y la rabia o en
emociones mas complejas tales como, los celos, el orgullo y la vergüenza.

Clima emocional
Se refiere a la percepción por parte del terapeuta o de algún miembro de la
familia del ambiente emocional en sesión. Por ejemplo, el clima puede ser
percibido como de tensión, acogedor, desasosiego, calma o amenaza.

Atribución de significados. Un significado es la representación o signo de algo. Por

lo tanto se trata de describir como los miembros de la pareja otorgan significado a
las acciones e interacciones del sistema. La forma como los miembros de la pareja
atribuyen significados depende de la experiencia de los individuos y de la historia.

Creencia. Una creencia es el crédito o asentimiento que se le presta a un hecho

como seguro y cierto, de forma prerreflexiva y sin mayor cuestionamiento. La
atribución de significados que los miembros de la pareja otorgan al proceso
relacional está enmarcada por la naturaleza de las creencias del contexto social o
de la historia familiar.

El distinguir los diferentes elementos del proceso relacional permite establecer

categorías del proceso. Estas categorías pueden ser descriptivas, de tal forma
que probablemente tendríamos tantas categorías como parejas o al establecer las
clases estas carecerían de la flexibilidad necesaria para operar en la clínica. Otra
posibilidad es establecer categorías dimensionales de los conflictos. Una

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dimensión segun la Real academia Española (RAE, 2006) es: Dimensión. (Del lat.
dimensĭo, -ōnis).1. f. Aspecto o faceta de algo.2. f. Fís. Cada una de las
magnitudes de un conjunto que sirven para definir un fenómeno.4. f. Fís.
Expresión de una magnitud mediante el producto de potencias de las magnitudes
fundamentales.
Consideraremos aquí dimensión las diferentes facetas o aspectos de un conjunto
que sirven para definir un fenómeno. Siendo el fenómeno las distinciones sobre el
proceso relacional.
Según la RAE algunas concepciones del conflicto son: Conflicto.(Del lat.
conflictus).1. m. Combate, lucha, pelea. U. t. en sent. 2. m. Apuro, situación
desgraciada y de difícil salida.3. m. Problema, cuestión, materia de discusión.4. m.
Psicol. Coexistencia de tendencias contradictorias en el individuo, capaces de
generar angustia y trastornos neuróticos.
Las dimensiones del conflicto serán entonces las diversas formas o facetas
que toman las diferentes tendencias contradictorias de una pareja y que no
encuentran una salida, generando sufrimiento en sus miembros. Establecer
dimensiones de un conflicto, en algún sentido implica un salto de nivel lógico, una
recursión para una mejor compresión del problema. Es poner el conflicto en algún
espacio procesal y categorial, comprensible operativo y fundamental para
mantener cierto foco en el proceso de la terapia. La naturaleza de las dimensiones
distinguidas es arbitraria ya que lo central es su operatividad clínica. Es posible
trazar diferentes dimensiones relacionales, es posible incluso que estas varíen
entre los diferentes terapeutas. Lo relevante es la coherencia entre estas
distinciones dimensionales y las intervenciones terapéuticas. Dicha coherencia es
lo que permitirá a mi modo de ver la mantención de un foco en el proceso
terapéutico. La mantención de un foco relacional permitirá evitar o reducir las
escaladas de argumentaciones y contraargumentaciones, la prevalencia de una
falsa “objetividad” y la aparición de juicios de valor. A mi modo de ver a lo menos
habría que distinguir las siguientes dimensiones: intimidad emocional,
diferenciación del si mismo, poder/cuidado, y pasión amorosa. (Tapia, L., 2003)
Como he comentado anteriormente las dificultades sexuales de las parejas
contienen un aspecto sexual y un aspecto relacional. Esta distinción es artificial
pero la haremos con fines de comprensión de los fenómenos. Esta distinción entre
lo sexual y lo relacional surge del divorcio ocurrido durante la mayor parte del siglo
XX entre los modelos médicos y sistémicos de las dificultades sexuales. Existe
una tradición médica lineal mecanicista basada en los diagnósticos de
disfunciones corporizadas en el individuo y por otro lado se ha incorporado una
visión relacional de los sufrimientos humanos. Esta visión relacional originalmente
surge de las concepciones sistémicas de las organizaciones humanas, luego
aparecen modelos de mente mas centrados en redes y subjetividades de los
observadores y finalmente el aporte fundamental de la neuropsicobiología del
desarrollo que nos muestra una óptica de las relaciones humanas y
específicamente la de pareja centrada en los cuidados, la co-construcción de la
identidad del si mismo, la sensualidad, y la regulación de las emociones. En el
desarrollo de este artículo se pretende lograr una integración de estas dos
tradiciones. Primero analizaremos brevemente algunos “aspectos sexuales” del

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problema y luego describiremos los “aspectos relacionales” centrados en las
dimensiones.

Aspectos sexuales
La respuesta sexual humana consta de a lo menos tres fases; el deseo, la
excitación y el orgasmo. En relación a este modelo el DSM IV (DSM IV, 1994) ha
clasificado las disfunciones sexuales en los siguientes grupos:

• Trastornos del deseo sexual

o Deseo sexual hipoactivo, caracterizado por la ausencia o
deficiencia de fantasías sexuales o la ausencia o deficiencia
de deseos de actividad sexual. Existe poca motivación para
buscar la estimulación sexual y baja frustración ante la
privación de un contacto sexual.
o Aversión sexual, cuya característica fundamental es la
aversión y la estación activa del contacto sexual genital con
una pareja. La persona sufre ansiedad o miedo a la hora de
iniciar un contacto sexual.

• Trastornos de la excitación sexual

o Trastornos de la excitación sexual en la mujer, en la que
existe una incapacidad para mantener u obtener la respuesta
de lubricación vaginal hasta la terminación de la actividad
sexual.
o Trastorno de la erección en el varón, caracterizado por la
incapacidad para obtener y mantener una erección hasta el
final de la actividad sexual.

• Trastornos del orgasmo

o Trastorno del orgasmo femenino, definido como la ausencia o
el retraso del orgasmo en la mujer, tras una fase de excitación
adecuada.
o Trastorno del orgasmo masculino, caracterizado por la
ausencia o retraso del orgasmo, tras una fase de excitación
adecuada. (Eyaculación retardada)
o Eyaculación precoz, considerada como la eyaculación en
respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante, o
poco tiempo después de la penetración, y antes que la
persona lo desee.

• Trastornos por dolor

o Dispaurenia, consiste en la aparición de dolor en los genitales
asociado a la relación sexual, tanto en varones como en
mujeres.
o Vaginismo, es la aparición de espasmos in voluntarios en la
musculatura del tercio externo vaginal, que interfiere con el
coito.

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 Estos trastornos pueden ser primarios si existen desde el inicio de la
actividad sexual, o secundarios si han aparecido tras una actividad sexual
funcional. Pueden ser generalizados cuando no se limitan a alguna forma de
estimulación, de situaciones o parejas sexuales, o situacionales cuando se limita a
alguna de estas formas . Las causas pueden se psicológicas, médicas y
combinadas.
El curso natural de estas disfunciones es que generan ansiedad en la
pareja, se intentan soluciones que fracasan y aumenta la ansiedad. Puede haber
culpabilización mutua, angustia anticipatoria, evitación de las relaciones sexuales,
distanciamiento y sentimientos de soledad.
Los tratamientos centrados en la sexualidad provienen de los modelos
conductuales. Se plantea psicoeducación, focalización sensorial progresiva de
zonas eróticas, evitación del coito y prescripción de tareas específicas para cada
disfunción (Master y Jonson, 1970). Otros enfoques agregan a lo anterior
elementos psicodinámicos para resolver conflictos más profundos de los
individuos (Helen Kaplan, 1974). Solo posteriormente aparecen modelos que
integran a lo anterior intervenciones para mejorar la comunicación de la pareja,
tratar las pautas disfuncionales e incorporar dificultades del rol de género.

Aspectos relacionales dimensionales

La cuestión de la intimidad: La dificultad para tratar ciertos cuadros, la

existencia de pacientes que no responden al tratamiento y sobre todo la dificultad
para tratar los trastornos del deseo ha llevado a buscar nuevas perspectivas
terapéuticas. A poco andar en el tema de los trastornos del deseo, se ha
observado que existe una relación importante entre dicho trastorno y las
dificultades relacionales. La queja habitual de las parejas es la falta de
comunicación.¿ Es un problema de comunicación eficaz lo que distancia a las
parejas?. Parece ser que más que una incomprensión o confusión de los
contenidos de la comunicación, existe una clase de interacción que lleva a la
pareja a secuencias de negatividad, descalificaciones y defensividad. Cuando digo
clase de interacción me refiero al proceso, con sus aspectos relacionales,
semánticos y emocionales. Las dificultades en la sexualidad son en algún sentido
metáforas isomórficas de lo que ocurre en un ámbito mas global de la relación,
esto es, sentimientos de que la intimidad propuesta desde el deseo, no se
manifiesta en la interacción emocional (solo me buscas cuando tienes deseo),
sentimientos de falta de acogida, de aceptación(al rechazarme siento que no te
gusto, que no me quieres), de no ser necesitado(a) (no te interesas por mi, te
preocupas solo de ti), temor a la cercanía, evitación de la cercanía, sentirse
invadido, sentirse controlado, (me angustio desde que empiezas a acercarte,
cualquier cosa me distrae, siento que estas ausente, en algún momento me enfrío,
siento que me diriges, quieres que sea algo distinto a lo que soy), dificultad para
poner el conflicto en la relación, distanciamiento y sentimientos de soledad (no

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podemos hablar, siempre terminamos en pelea, tengo miedo que en la próxima
relación terminemos peleando y he empezado a evitarte, nos hemos ido
transformando en unos extraños, me asusta sentir que no te necesito, me siento
solo(a)).
Todas estas voces hablan de los dilemas del si-mismo y del otro, esto es, de la
distancia/ proximidad y de la fusión/autonomía.
La palabra intimidad proviene del vocablo latín intimus, que significa
interior o recóndito. En numerosos lenguajes tiene acepciones como secreto,
profundo o privado. Las parejas se refieren constantemente a la necesidad de
intimidad, de que la relación ha perdido intimidad, incluso con frecuencia las
personas se refieren a la relación sexual como “tener intimidad”. Los terapeutas
promovemos la intimidad en nuestras intervenciones y diagnosticamos su falta.
Pero que es la intimidad ?
Llama la atención las numerosas conceptualizaciones que tiene el concepto
de intimidad. Biddle (Biddle, 1976, citado en Snarch 1991), refiere que la intimidad
requiere de amplitud (en las actividades compartidas), apertura (apertura del si-
mismo) y profundidad (apertura del si-mismo sobre aspectos mas escondidos y
distintivos de la persona). Keifer (Keifer, 1977, citado en Snarch 1991) agrega
además la necesidad de prominencia, esto es, que la relación de intimidad es más
relevante que otras. En otras palabras, en la intimidad existiría la necesidad de
cierta complicidad y privilegio de las lealtades. La intimidad puede ocurrir en
diferentes dimensiones, cognitiva (hacer y escuchar confidencias), emocional
(cuidados) y conductuales (comodidad con la cercanía y el contacto físico), Kiefer
(Keifer, 1977, citado en Snarch 1991).
El concepto que ha generado más interés es el de apertura del si-mismo,
esto es exponerse dejando a la luz las fragilidades y contradicciones en una
relación de confianza con un otro presente, en un clima emocional de empatía,
validación, contención y aceptación.
Esta concepción de la intimidad puede generar algunas controversias, por
ejemplo la cuestión de la reciprocidad y la equidad. ¿Es necesario para la
intimidad que exista una correspondencia equitativa de la apertura del si-mismo?.
Tal vez la simultaneidad de la apertura genere conflictos con la necesidad de
contención. ¿Puede la expectativa de una reciprocidad generar frustración, al no
igualarse estas aperturas? En una apertura del propio si-mismo ante otro, ¿Qué es
mas relevante, el encuentro con la propia naturaleza del si-mismo o la validación
de éste por el otro? ¿La constante necesidad de validación y empatía por parte
del compañero, contribuirá al desarrollo y evolución de una relación de pareja? .
La intimidad no es solo el compartir sentimientos y fragilidades en un ambiente
empático, tiene que ver mas profundamente con la construcción de la identidad del
si-mismo. Tal vez lo mas valioso de la intimidad en una relación de pareja sea la
posibilidad de encontrarse con uno mismo ante otro, en una ambiente de
confianza, tal vez no en un contexto incondicional y no siempre empático, pero si
en un ambiente emocional donde el si mismo es aceptado como legítimo.
Snarch (Snarch, 1991), plantea diferenciar un elemento fundamental en la
intimidad, la intimidad para ser validado por el otro y la intimidad para validarse a
si mismo. La intimidad para ser validado por el otro lleva implícito la pérdida de la
autonomía emocional y la dependencia de otro. Tarde o temprano esta interacción

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llevará a la pareja a vivir en los temores a la cercanía, al miedo al abandono, a la
fusión y al control y posteriormente a la evitación y la lejanía emocional. Estos
elementos puestos en el ámbito de la sexualidad configuran los principales
componentes de los conflictos de la función sexual. Las parejas en conflicto
aprenden que evitando la sexualidad evitan una cercanía emocional, es decir un
enfrentarse con los temores del si mismo. La disociación entre una intimidad
emocional de cuidados y afectos no sexuales y la intimidad sexual trata de
mantener la ilusión de una relación sin mayores problemas salvo el sexual. La
distinción entre caricias tiernas y sexuales es una manifestación concreta de lo
anterior, ya que solo se puede tolerar un nivel de exigencia de intimidad si la
sexualidad es mantenida a raya. Los consejos que se observan en libros y revistas
de autoyuda o de difusión masiva enfatizan los aspectos de la “regie” de la
sexualidad. Esto es, ambientes románticos, lencería sugerente, aceites, variedad y
preferencias “distintas” y posicionan a la monotonía, la rutina y al aburrimiento
sexual como la causa de las dificultades. Los consejos en si no son erróneos pero
pertenecen a un nivel lógico más simple. Aconsejan estimular las preferencias y
las fantasías más profundas, pero el despliegue de estas implica la confrontación
consigo mismo, con la identidad del si mismo, pero también con sus temores. El
sexo aburrido es un mecanismo de protección ante la emergencia ante el otro de
un si mismo al que se le teme. Por otro lado la intimidad para validarse a si mismo,
implica la confianza de abrir el si mismo ante otro para conocer la propia identidad
y conflictos, la autonomía de hacerse cargo de ello ante un otro que da la
necesaria contención para la intensidad de esta exposición ante si mismo. El
resultado de esto es la posibilidad de estar en un espacio relacional donde es
posible evolucionar y crecer. En el corto plazo la validación por el otro puede
satisfacer las necesidades mas infantiles de confirmación y dependencia, pero a la
larga los roles se rigidizaran, la relación se tensará por la frustración de no
encontrar finalmente lo perdido. La intimidad de la validación del si mismo es difícil
y dolorosa pero será el recurso con que contara cada miembro de la pareja para
desarrollar una relación amorosa enriquecida y una sexualidad plena El tipo de
intimidad (centrada en el otro o en si mismo) está determinada fundamentalmente
por el nivel de diferenciación de los miembros de la relación.

La cuestión de la diferenciación: La Teoría de Bowen (Bowen, 1991),

sobre la diferenciación nos permitirá comprender las encrucijadas de la intimidad
de las parejas. Los seres humanos tenemos necesidades de conexión emocional y
de individualidad. Necesitamos sentir que somos una entidad diferente que fluirá a
través de la vida y que al mismo tiempo pertenecemos a grupos, familias y parejas
y necesitamos a otros en esta empresa. Una confusión habitual es confundir la
individualidad y la conexión emocional como si fueran opuestos, donde la
autonomía es vivida como un abandono. La diferenciación pertenece a un nivel
lógico distinto que contiene a la individualidad y a la conexión emocional. Figura 1.
Figura 1. Esquema de la diferenciación

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 Diferenciación

Individualidad Conexión emocional

Bowen, (Bowen, 1991) plantea que las personas tienen distintos modos de
diferenciación. Los bajos niveles de diferenciación se ven en personas con una
falta de un si mismo propio y desarrollado, tienden a establecer relaciones
dependientes emocionalmente, con ansiedad ante la distancia/separación, temor a
la cercanía y ambivalentes ante los vínculos profundos. Se debaten entre las
necesidades de dependencia para construir un si mismo desde el otro y el temor al
abandono por un lado y el temor a la fusión y control por el otro. Las relaciones de
pareja establecidas serán ambivalentes, fusionadas y dependientes. La vivencia
de la sexualidad fluctuará entre la distancia y la evitación y una dependencia
angustiosa para construir su propia identidad en la sexualidad. Las personas con
un alto nivel de diferenciación podrán integrar las necesidades de individualización
y conexión emocional. Podrán tener autonomía y profunda conexión emocional
centrados en una intimidad donde la apertura del si mismo estará centrado en la
posibilidad de conocerse a si mismo en presencia del otro, en un vínculo de
confianza y legitimidad. La autonomía no será vivida como un abandono y habrá
movilidad y flexibilidad en los roles de contención emocional. Será una relación
basada en el crecimiento del si mismo y en la generosidad, mas que en la
dependencia y la equidad (sin que estas características en sí sean negativas, pero
deben estar contenidas en el nivel recursivo superior de la diferenciación). La
sexualidad podrá ser abierta, permitirá explorar la profundidad de las fantasías y
vivir la cercanía sin un temor a la dependencia, a la fusión y al abandono. Bowen
plantea que el nivel de diferenciación de los individuos está determinado por los
procesos de individuación en la familia de origen y que el estilo de diferenciación
se transmitiría familiarmente. Plantea además que las personas se emparejarían
en un mismo nivel de diferenciación. Así enfocado el problema, las crisis de pareja
se generarían cuando el nivel de diferenciación en si mismo no podría dar cuenta
del crecimiento de la relación, o cuando un miembro de la pareja se diferencie mas
que el otro, por ejemplo por una experiencia vital significativa (duelo, proceso
terapéutico). La intimidad comenzaría a ser más peligrosa, la ansiedad aumentaría
y probablemente la pareja se calibraría bajando la proximidad en la sexualidad a
través de una disminución del deseo o de la aparición de una infidelidad. Snarch
(Snarch, 1991) plantea las diferencias en la intimidad emocional a diferentes
niveles de diferenciación. Tabla 2.

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Tabla 2. Dinámica de la intimidad a diferentes niveles de diferenciación. (Snarch,
1991)

Alta diferenciación Baja diferenciación

Capacidad para tener intimidad basada en la Dependencia de la validación del otro en la

validación del si-mismo intimidad.

La apertura del si-mismo es relativamente La apertura del si-mismo es dependiente de

independiente de la conducta de la pareja o la conducta de la pareja o de la dinámica de
de la dinámica de la relación; baja necesidad la relación; alta necesidad de reciprocidad.
de reciprocidad.

Alta tolerancia a la intimidad. Baja tolerancia a la intimidad.

La tolerancia de la pareja determina la norma La tolerancia del individuo pone los límites a
para la frecuencia e intensidad de la la frecuencia e intensidad de la intimidad. Si
intimidad. El individuo puede unilateralmente la pareja pone dichas normas se genera una
poner dichas normas. considerable ansiedad.

Las personas con bajo nivel de diferenciación provienen de familias de

origen con bajo nivel de diferenciación. Son familias donde la autonomía es vivida
como abandono y la diferenciación genera grandes ansiedades, los límites son
difusos y las alianzas encubiertas. Los intentos de crecimiento de sus miembros
rigidizan aún mas las ya rígidas reglas, generando intensos sentimientos de culpa
al desafiar las lealtades familiares. Estos individuos al casarse tienen una gran
dificultad de separarse de su familia y algunos de ellos a pesar de casarse, no se
casan psicológicamente. A veces este “no casamiento” es explícito y hay conflictos
abiertos con la familia de origen. En otras oportunidades el conflicto se manifiesta
a través de una disfunción sexual, más frecuentemente, vaginismo o una inhibición
global del deseo.

La cuestión del poder y los cuidados: Uno de los ámbitos que genera
más dificultades en algunas parejas es el tema del poder. Los contenidos pueden
ser muchos (educación de los hijos, finanzas y la sexualidad), pero todos
comparten el hecho de que los miembros de la pareja quieren hacer que el otro
actúe y sienta como el o ella quiere. Fue Jay Haley, (Nichols M., 2001) en los
inicios de la escuela estratégica en Terapia Familiar (MRI) el que introdujo los
problemas del poder y las jerarquías en las relaciones de parejas. Siguiendo los
planteamientos de Gregory Bateson (Hoffman L., 1981) sobre las pautas de
funcionamiento simétrico y complementario en las interacciones de familias y
parejas, observamos que hay parejas que interactúan simétricamente es decir
ambos tratan de imponer su posición respecto de algo, generándose una escalada
de intentos de afirmar la posición. En otros casos la pareja tendrá una actitud

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complementaria es decir ambas posiciones se integran para lograr una salida
compartida a determinada situación. En una complementariedad flexible ambos
miembros se turnan el rol de activo y pasivo en los diferentes ámbitos de la
relación. Si los roles permanecen inamovibles se producirá una
complementariedad rígida, donde la jerarquía es absoluta y reside solo en uno de
los miembros, con el consecuente desequilibrio de poder. Este desequilibrio
genera que tarde o temprano surjan jerarquías incongruentes (Nichols M., 2001),
esto es que el miembro más pasivo genera una actitud de resistencia pasiva
centrada en el no hacer, con lo cual boicotea los intentos jerárquicos del más
activo o poderoso, el cual intentará ejercer el poder y denunciar el boicot del
pasivo, boicot que este último no reconocerá. Muchos síntomas como, problemas
de sexualidad, dolores funcionales, incompetencias financieras, abuso de alcohol
e infidelidades pueden ser parte de una jerarquía incongruente. Para un adecuado
funcionamiento de la pareja se requiere que la pareja tenga la suficiente
flexibilidad para moverse con habilidad en las interacciones simétricas. Se podrán
abrir los conflictos y discutirlos, y al mismo tiempo poder funcionar
complementariamente para construir acuerdos e integrar recursos. Las parejas
que rígidamente perpetúan y congelan los roles, se mantienen en pautas de
funcionamiento destinadas a evitar el cambio. En este sentido estos
funcionamientos rígidos son una manera de “mantener a raya” conflictos mas
profundos y amenazantes relacionados con el temor a perder el control o tener
que jugar roles que están mas negados, como son las necesidades de
dependencia y los temores a tener roles mas activos en la relación. Así las
disfunciones sexuales pueden quedar integradas al interior de pautas
disfuncionales del poder. Lo central de las concepciones del poder y los cuidados
es que el poder implica el auto atribuirse la objetividad de las distinciones en la
relación, la deslegitimización de las vivencias del otro y finalmente el
sometimiento. Los cuidados significan por otro lado el poner el vínculo por sobre
otras consideraciones, validar la intersubjetividad de las interacciones y co-
constuir con el otro un espacio de legitimización de las vivencias. Los cuidados
pertenecen a un ámbito más amplio que el propósito de este artículo, nos
centraremos aquí en los cuidados respecto de la relación de pareja.
Uno de los mayores aportes de la neuropsicobiología del desarrollo sobre
los cuidados ha sido la teoría del apego. Bowlby en 1969, (Bowlby, 1993) definió el
apego como un tipo de vínculo especial, diferente a otros tipos de relaciones
sociales. Este vínculo es un sistema conductual innato que esta dirigido a cumplir
funciones tales como; búsqueda de proximidad (mantener un contacto con la
figura de apego), creación de una base segura (mantener un recurso de seguridad
que hace posible la exploración), creación de una pertenencia segura (usar la
figura de apego como un recurso de bienestar y protección) y protestar ante la
separación (resistencia a la separación). La separación física y emocional de la
figura de apego produce una secuencia de respuestas de protesta, búsqueda,
depresión y finalmente desapego. Algunos elementos de las relaciones adultas
como los cuidados mutuos y la sexualidad se consideran hoy también como parte
del apego.
El estudio de la representación mental que adultos tenían de sus
experiencias de apego se han estudiado a través de la Adult Attachment Interview

12
(AAI), (Fisher J. 2001), donde se le pregunta a individuos adultos sobre las
experiencias de apego con sus padres. Se han descrito cuatro tipos de individuos,
en la misma línea que la SST. Los individuos “seguros” son flexibles, reflexivos,
conversan acerca de sus relaciones, tienen recuerdos específicos, valoran las
experiencias de apego, integran las experiencias positivas y negativas de sus
padres y están concientes de cómo esas experiencias han influido en su vida
adulta. Los individuos “desapegados” presentan dificultad para encontrar
recuerdos de la niñez, tienen dificultad para expresar afectos, desvalorizan la
importancia de esas relaciones en su vida adulta y presentan representaciones
idealizadas y contradictorias de sus experiencias con sus padres. Los individuos
“preocupados” presentan recuerdos específicos, pero son invadidos por intensos
contenidos negativos y son incapaces de integrar esas experiencias en una
comprensión coherente de las relaciones con sus padres durante su infancia y
presentan intensa rabia con ellos. Finalmente, algunos adultos tienen un patrón
“desorganizado” de recuerdos relacionados con muerte, abuso y trauma.
Los conceptos hasta aquí comentados se refieren a apegos en las
relaciones cercanas en la infancia pero ¿Que pasa con las relaciones adultas,
específicamente en las relaciones de pareja?
Las relaciones de apego con un cuidador son unidireccionales es decir uno
es la figura de apego y el otro es el niño que depende. En las relaciones adultas
de pareja cada uno es una figura de apego para el otro y en este sentido es un
sistema de apego bidireccional. En una relación ideal cada miembro tolerará
moverse flexiblemente de una posición de dependencia a una de apoyo Esta
naturaleza dual del apego en las relaciones amorosas adultas se ha llamado
“apego complejo”.
Desde la conceptualización de apego complejo y de las categorizaciones
descritas a través de SST y AAI se pueden hipotetizar los siguientes tipos de
apego en las parejas, como se observa en la Tabla 4.

Tabla 4. Tipos de apego de pareja.

(Fisher y Crandell, 2001)

13
Tipo de Apego Descripción

Parejas de Ambos cónyuges tienen la habilidad para moverse en forma flexible entre las
Apego Seguro posiciones de depender y apoyar. Hay sentimientos empáticos de
comprensión de los pensamientos y sentimientos del otro en ambas
posiciones. Hay una expresión abierta de las necesidades de cuidado y
contacto así como de la recepción de dicho contacto.

Parejas de Hay tres distintos patrones de apego inseguro, no obstante comparten

Apego Inseguro algunas características. Hay falta de la flexibilidad y de la reversible
bidireccionalidad de posiciones de las parejas con apego seguro. Hay
asimetría y rigidez en la relación, donde cada miembro de la pareja se
mantiene en su posición. Hay poca preocupación por los sentimientos del
otro y se está más centrado en las propias.

Parejas con apego Parejas con Apego Parejas con apego

inseguro Inseguro Preocupado / Inseguro Desapegado /
Desapegado / Preocupado Preocupado
Desapegado
Ambos cónyuges tienen Existe una historia de Es un sistema
historias donde las relaciones con las altamente conflictivo
necesidades de figuras parentales donde el miembro
dependencia han sido donde la satisfacción preocupado expresa la
Tipos de Pareja desvalorizadas y han de las necesidades ha mayoría del
con Apego aprendido a negar las sido inconsistente o descontento, mientras
necesidades y la invertida, es decir ha el miembro
Inseguro
vulnerabilidad. Son sido errática o ha desapegado cree que
hiper-independientes y estado más centrada el único problema es el
autosuficientes. Es una en las necesidades de descontento del otro. El
pseudoindependencia alguno de los padres. cónyuge preocupado se
ya que hay posturas Debido a lo anterior el siente crónicamente
defensivas con gran niño intensifica la deprivado y
sensibilidad a las petición de satisfacción abandonado y el
posturas dependientes para provocar una cónyuge desapegado
y son negados y respuesta de la figura rechaza las
reprimidos los parental .En la pareja necesidades de
sentimientos de cada miembro dependencia del otro.
necesidad y son demandará al otro la Se produce una
“exiliados” de la satisfacción de escalada de
relación y aparece no necesidades que nunca intensificación de la
haber conflicto hasta es suficiente, pauta
que aparece un evento reaccionado en forma
vital que desencadena rabiosa y ambivalente
la crisis. (nacimiento de ante la frustración.
un hijo, o enfermedad)
El cónyuge seguro tiene la capacidad de moverse flexiblemente entre las
Parejas con posiciones de apoyo y dependencia. Se produce una experiencia emocional
Apego Seguro correctiva que hace que en general el cónyuge inseguro evolucione a
/Inseguro posiciones más flexibles. En pocos casos ocurre lo contrario donde el
miembro arrastra al otro a posiciones rígidas.

14
 Podemos observar que existe cierta correlación entre tipo de apego, tipo de
intimidad y nivel de diferenciación. Así los sujetos con apego seguro podrán
establecer relaciones mas diferenciadas, con una intimidad basada en la
validación del si-mismo y con una flexibilidad en los roles de cuidar y ser cuidado.
La sexualidad tendrá una profunda intimidad sexual y se desplegará más bien en
relaciones con compromiso. En los apegos inseguros, habrá mas angustia de
fusión en la intimidad sexual, o distanciamiento e inhibición del deseo ante una
intimidad que se hace insoportable. Serán más probables las relaciones casuales
y puede haber escisión entre el contacto físico relacionado con la ternura y aquel
relacionado con lo erótico. Las mujeres evitadoras y los hombres ambivalentes
son los que menos probablemente se involucrarán en un encuentro sexual. En la
Tabla 5 se observa un resumen de los hallazgos de investigaciones empíricas
sobre los tipos de apego y las características de la sexualidad de los individuos.

Tabla 5.Tipos de apego y sexualidad.

(Hazan, 1994, Feeney, 1993, Shaver, 1995 en Feeney J. 1999)

Tipo de apego Características de la sexualidad

Seguro Poco probable que se involucre en relaciones casuales, o fuera de la

relación primaria. Altamente probable que el inicio de la sexualidad sea
compartido y con disfrute del contacto físico.

Mujeres: Mas probable, exhibicionismo, voyerismo y sadomasoquismo.

Más disfrute con caricias tiernas y abrazos que con conductas sexuales
Ambivalente claras no ritualizadas.

Hombres: Sexualmente reticentes. Mas disfrute con caricias tiernas y

abrazos que con conductas sexuales

Evitador Baja intimidad psicológica, más probable relaciones casuales,

extraconyugales y sin sentimientos. Menos disfrute con contacto físico

La cuestión de la pasión amorosa

15
 “El fuego original y primordial la sexualidad, levanta la llama roja del
erotismo y ésta a su vez, sostiene y alza otra llama, azul y trémula: la del amor.
Erotismo y amor: la llama doble de la vida. El erotismo cambia el impulso sexual y
lo transforma en una representación. El amor a su vez, también es ceremonia y
representación, pero es algo más: una purificación, que transforma al sujeto y al
objeto del encuentro erótico en personas únicas. El amor es la metáfora final de la
sexualidad. Su piedra de fundación es la libertad: el misterio de la persona. No hay
amor sin erotismo, como no hay erotismo sin sexualidad” (Paz Octavio, 1997). El
título del ensayo de Octavio Paz “La llama doble” ilustra las tensiones de la pasión
amorosa. De amor y erotismo nos habla Octavio paz y las parejas nos cuentan de
sus tensiones entre el cuidado y el deseo. Uno de las interacciones mas difíciles
en una pareja es cuando alguno de sus miembros le comunica al otro que no lo
ama, pero que sí lo quiere. Te quiero pero no te amo es una frase que
probablemente ninguno de nosotros querría escuchar de nuestras parejas. El
querer nos lleva a que el otro nos importa, que queremos cuidarlo, que nos pueda
infundir compasión, pero este es un afecto asimétrico. ¿Quién quiere compasión
del ser amado?, puede ser vivido casi como una ofensa, lo que queremos
también es ser cuidados y cuidar, pero además necesitamos admirar y ser
admirados, espejarnos en el otro, legitimarnos mutuamente. El amar como lo
trataremos aquí se refiere a la pasión amorosa, no a la pasión del contacto casual,
a la pasión precoz previa al vínculo sino a la pasión con otro al cual nos hemos
vinculado. La pasión amorosa es una vivencia simétrica y de pares queremos ser
amados y deseados y amar y desear al otro. La relación del querer en algunos
vínculos puede llegar a ser relativamente incondicional. La pasión amorosa es
condicionada tal vez más que ningún otro vínculo. La pasión amorosa pretende
unicidad, deseo y admiración. Es una experiencia habitual en la vida y en las
parejas que nos consultan, que el momento más intenso de la crisis uno de los
miembros comienza a cambiar y hacer todo lo que el otro le ha pedido por años,
pero ya es demasiado tarde, algo se ha quebrado y probablemente para siempre.
En algún momento el amor pasión se fue y en el mejor de los casos queda la
gratitud y el cariño por compartir vida e hijos. A veces el darse cuenta de este
término es lento y paulatino y puede durar años, otras veces es rápido y un día se
produce un darse cuenta del real significado de la relación. Algunas veces existen
eventos distinguibles, como una relación extraconyugal que devela el significado
de la relación, que precipita acontecimientos y que en ocasiones puede ocultar y
estabilizar la crisis. En otras oportunidades lo distinguible es una ofensa, un
abandono o traición donde se ha perdido la confianza básica en el otro, la
gratuidad de la palabra. El otro y yo nos transformamos en extraños y la
sensualidad ha partido.
¿Que es lo que se ha quebrado? Tal vez algunas reflexiones sobre la
neuropsicobiología del desarrollo nos puedan orientar. Como ya hemos visto las
interacciones cercanas entre madre y bebé juegan un rol fundamental es los
patrones de búsqueda y obtención de cuidados, pero no es solo eso lo que se
constituye. Se constituye también la identidad del si mismo y la regulación de las
emociones. En las interacciones entre una madre sintonizada finamente con las
necesidades del bebe, se produce una co-construcción de la identidad de las
vivencias emocionales, una regulación de las emociones y paulatinamente una

16
identidad del si mismo. Este proceso permite que el niño en algún momento logre
establecer una representación de si mismo y de los otros, proceso llamado
función reflexiva (Fonagy, 2002). La función reflexiva es más que empatía con las
emociones, es tener representaciones del otro y de si mismo, es mentalizar la
relación con el otro, es espejarme en el otro y así co-construir intersubjetivamente
una identidad de los si mismos en la relación. En términos de la relación de pareja
adulta, la tarea de la co-construcción de los si mismos es como dije una tarea
clave en la soledad de la sociedad post industrial y la pareja se transforma en un
lugar preferente para este proceso. Lo que ocurre cuando se quiere pero ya no se
ama es que ha ocurrido un proceso en que en algún momento el otro ha dejado
de constituirme inter.-subjetivamente. La relación y mi si mismo en ella, ha perdido
el sentido. Me miro en los ojos del otro y el reflejo es un vacío y una pérdida de
dicho sentido. Ya no hay sensualidad porque ya no hay búsqueda, ni admiración,
ni anhelos ni misterios.
Cuál es el dilema de la pasión con otro que es un extraño o con el cual no
hay un vínculo? Estudios recientes (Aron, 2005) con fRMI (Imágenes de
resonancia magnética funcional) han sugerido que las vías neuronales de la
pasión amorosa precoz (menos de 7 meses) estarían relacionadas con sistemas
de recompensa del núcleo caudado de naturaleza dopaminérgica (sistemas de
gratificación inmediata como el consumo de chocolate, cocaína, juegos de azar
etc.). Estudios en pasiones amorosas de mas largo tiempo (relaciones de más de
29 meses), incorporarìan también vías neuronales mas relacionadas con sistemas
de ocitocina vasopresina relacionados con la construcción de vínculos de
cercanía. Especulativamente la pasión amorosa y la sensualidad se gatillarían
cuando la interacción con el otro compromete zonas que tienen que ver con las
significaciones sobre la identidad del si mismo, que en un primer momento estaría
determinada por gratificaciones inmediatas del si mismo y luego por las co-
construcciones intersubjetivas de los si mismos en contextos de cuidados y
legitimización mutuas. La parejas que consultan por trastornos del deseo u otras
disfunciones es probable que en algunas oportunidades se deba a que se ha
quebrado la pasión amorosa ya sea por una asimetría paulatina de la
diferenciación de los si mismos, es decir la pareja durante el ciclo vital se va
distanciando respecto a los sentidos de la vida y de la relación o ha aparecido una
ofensa al vínculo donde el otro y la relación se han transformado en algo no
confiable.

Algunas consideraciones sobre el ciclo vital: Conceptualizar las

relaciones de pareja y su sexualidad a través del curso longitudinal a través de la
vida puede ser de utilidad clínica, ya que orienta hacia el tipo de tarea y la
naturaleza de la crisis de cada etapa. En el curso de la vida de pareja la
sexualidad podrá tener distintas evoluciones. En algunas oportunidades la pareja
se diferenciará, madurará y su sexualidad será cada vez más plena y profunda. En
otras oportunidades la sexualidad quedará atrapada en la dependencia, el temor a
la intimidad, la evitación de la sexualidad por angustia, la inhibición del deseo y la
soledad. Podrán aparecer diferentes disfunciones sexuales y veces para evitar el
conflicto y la intimidad excesiva, una infidelidad. Las crisis vitales de transición de
una etapa a otra y los eventos no normativos (enfermedad, duelos, cesantía)

17
podrán a prueba la estructura de la relación y la sexualidad. Las parejas
inmaduras y dependientes entrarán en crisis, tal vez severas. Las parejas
diferenciadas probablemente tienen una estabilidad en el tiempo y podrán resistir
las crisis con más recursos, pero también es posible que exista un punto de
quiebre y la sexualidad podrá verse afectada.
El tipo de consulta será diferente según la etapa del ciclo vital de la pareja.
Si existen algunos años iniciales antes de tener hijos, son frecuentes las consultas
por inhibición de deseo, vaginismo o eyaculación retardada, probablemente por
dificultades en la diferenciación con la familia de origen o dificultades relacionadas
con el ámbito del compromiso con la relación. Son frecuentes también aquí las
consultas por eyaculación precoz relacionadas ante la angustia por la fusión o por
inexperiencia en relaciones sexuales estables, donde más bien la sexualidad
anterior era casual o masturbatoria. El nacimiento del primer hijo produce una
crisis importante en la mayoría de las parejas y en la inmadura esta puede ser
severa y la sexualidad tener una profunda y prolongada inhibición del deseo. El
embarazo, parto y crianza producen disminución de la libido, sentimientos de
exclusión e importantes cuestionamientos sobre la identidad del si-mismo (asumir
el rol de madre, diferenciación de la propia madre, asumir rol de padre). Esta es la
primera gran crisis de la relación y donde existen mayores probabilidades de que
la crisis termine en una separación. Los sucesivos nacimientos posteriores
pueden reeditar la crisis pero en general no son tan profundas. A los 16 o 17 años
de matrimonio o alrededor de los 40 o cuando hay hijos adolescentes se producen
importantes crisis de identidad en la pareja y en sus miembros. Es una época de
redefinición y resignificación del vínculo de pareja. Aparece inhibición del deseo,
impotencia erectiva situacional, trastornos del orgasmo y vaginismo. Las
infidelidades para evitar las crisis y la intimidad son relativamente frecuentes. La
partida de los hijos puede producir un retorno a niveles de satisfacción marital
previos a la crianza con un reencuentro en la sexualidad siendo esta más madura
y satisfactoria o pueden producirse una imposibilidad de convivir con una relación
vacía y con un gran sentimiento de soledad. Es posible que aquí se produzca una
intensa disminución del deseo. Existe en esta etapa la necesidad de enfrentar el
envejecimiento corporal, y los problemas con la autoestima corporal. Es necesario
considerar aquí la alta frecuencia de cuadros depresivos y su importante influencia
en la sexualidad, tanto por los síntomas depresivos mismos como por las
reacciones adversas de los antidepresivos. Un resumen de la sexualidad y el ciclo
vital se observa en la Tabla 6.

Tabla 6. Sexualidad y ciclo vital. (Tapia L. 2003)

18
Etapa del ciclo vital Conflictos y disfunciones sexuales

Conflictos:
Diferenciación con la familia de origen, duelo de la situación de
Noviazgo soltería.
y primeros años
Disfunciones sexuales:
de la relación Vaginismo, inhibición global del deseo, eyaculación precoz y
retardada

Conflictos:
Nacimiento del primer hijo Duelo ante la aparición de la triada, maternalización del
cuerpo, diferenciación de la mujer de la propia madre.
Infidelidad para evitar conflicto e intimidad.

Disfunciones sexuales:
Inhibición del deseo, impotencia erectiva situacional.

Conflictos:
Conflictos con la identidad personal, crisis de las colusiones,
infidelidad para evitar conflicto e intimidad. Infidelidad de
salida.
Edad media Disfunciones sexuales:
Trastornos orgásmicos, inhibición del deseo, impotencia
erectiva situacional,

Conflictos:
Duelo por la partida de los hijos, redefinición de la intimidad de
la pareja, conciencia del deterioro corporal y aparición del
cuerpo enfermo.
Nido vacío Disfunciones sexuales:
Inhibición del deseo, consecuencias de síntomas depresivos y
efecto de los psicofármacos. Impotencias de causas médicas.

Conflictos:
Enfermedades físicas y psíquicas, viudez.
Vejez
Disfunciones sexuales:
Inhibición del deseo secundario a enfermedades médicas.
Impotencia erectiva secundaria a enfermedades médicas.

La organización de la terapia

19
 Es necesario precisar aquí, que me referiré a las consideraciones a tener en
cuenta respecto de la terapia de pareja y la sexualidad en parejas consultantes, ya
sea que su motivo de consulta primario sea referente a la sexualidad (disfunciones
sexuales) o no. No consideraré el tratamiento individual de los trastornos de la
sexualidad. Tampoco se abordarán los tratamientos orgánicos de las disfunciones
sexuales.
Las disfunciones sexuales tienen causas orgánicas, psicológicas y por uso
de fármacos. El peso de cada variable es difícil de determinar y es varía según la
disfunción. Por ejemplo en un número considerable de pacientes con disfunción
eréctil la causa es orgánica, en cambio en la eyaculación precoz en general la
causa es psicológica. Complica la situación que a veces hay pacientes que
combinan variables, por ejemplo, los pacientes con cuadros depresivos tienen el
deseo inhibido como parte de la sintomatología depresiva, los antidepresivos
usados pueden inhibir la excitación y además existe una alta asociación entre
problemas de pareja y cuadros depresivos. Es aconsejable ante una disfunción
sexual pedir una evaluación médica, chequear la presencia de cuadros
psiquiátricos y evaluar la posible influencia del uso de fármacos.

El motivo de consulta

En la Unidad de Terapia de Pareja del Instituto Chileno de Terapia Familiar,

analizamos los motivos de consulta de las parejas que asistieron a una entrevista
preliminar. El resultado de este análisis se observa en la
Figura 2.

Motivos de Consulta. Entrevista de recepción de Parejas. Departamento Clínico.

Instituto Chileno de Terapia familiar 2004, 2005. Total 69 Parejas. (Tapia L., 2005).

20
 En el gráfico se observa que un número muy importante de las consultas se
refieren a problemas de “comunicación o afectivos”, lo cual, probablemente es un
intento inespecífico y ambiguo de describir conflictos en las dimensiones antes
mencionadas. Los conflictos por dificultades sexuales (11%) como motivo de
consulta, fueron aquellos en que la consulta fue explícita, sin duda en el resto de
las parejas consultantes el problema surgió en algún momento de la terapia en
una proporción de ellas.
La consulta comienza ya en el llamado telefónico, es aconsejable que a la
primera consulta asistan ambos miembros de la pareja. Es posible que un
problema en la sexualidad surja en el transcurso de una terapia individual, si es
así, deberá realizarse un re-jeraquización de los focos de la terapia. Si el foco de
la sexualidad queda en primer lugar será necesario entonces incorporar a la
pareja a la terapia o derivar el tratamiento de la dificultad sexual de la pareja a otro
terapeuta. Sin embargo, si la petición de ayuda para dificultades sexuales surge
en la primera llamada telefónica en una persona con pareja estable, en general es
aconsejable proponer una consulta en pareja. Tener un primera consulta solo con
un miembro de la pareja es una señal del quiebre de la intimidad y las confianzas
y es necesario estar alerta que la revelación de secretos en esa sesión haría
imposible que el mismo terapeuta, en el futuro conduzca una probable terapia de
pareja. Esto último debe ser explicitado en esa primera sesión, así como en
cualquier sesión individual que se tenga posteriormente con los miembros de la
pareja, esto es que a criterio del terapeuta la información de las sesiones
individuales es abierta.
Una distinción importante a hacer, es diferenciar aquellas parejas en que el
motivo de consulta es sobre la sexualidad y el foco está puesto en alguno de ellos,
las que el motivo de consulta es la sexualidad y el foco está puesto en lo relacional
y aquellas parejas en que el motivo de consulta fue otro y el problema de la
sexualidad surgió en el transcurso de la terapia. La importancia de esta distinción
radica en dos hechos importantes para el tratamiento, el foco terapéutico y la
construcción de lo relacional. Esto es, en las parejas en que el motivo de consulta
primario es sexual es importante no desoír el pedido y si el enfoque del conflicto
es lineal será necesario invertir tiempo en la terapia en construir la naturaleza
relacional del síntoma.

La primera consulta:
La primera consulta se guiará por los patrones habituales de una primera consulta
de pareja, esto es:

• Conocer como la pareja construyó la consulta

• Porqué consultan justo ahora
• Cual es le motivo de consulta de cada uno de los miembros de la pareja
• Conocer la descripción del problema de cada uno de ellos
• Desde cuando existe el problema (para evaluar si el trastorno es primario o
secundario)
• Si solo ha ocurrido con la pareja actual (para evaluar si el trastorno es
generalizado o situacional).

21
 • Realizar las distinciones sobre el proceso relacional; pauta relacional,
atribuciones de significados, emociones, clima emocional y creencias
• Explorar la naturaleza del vínculo, las características del apego y el nivel
de diferenciación (a veces es necesario más de una sesión para estas
especificaciones)
• Conocer los lados fuertes y los recursos de la pareja
• Establecer hipótesis y planificar el tratamiento

La primeras tres sesiones:

Los objetivos de estas primeras tres sesiones son: recopilar información,
establecer la alianza terapéutica y realizar las primeras intervenciones
Es estas sesiones será necesario explorar:
• La historia del síntoma
• Su naturaleza primaria, secundaria, generalizada o situacional
• Especificar la pauta con su atribución de significados, creencias y clima
emocional
• Conocer las soluciones intentadas
• Determinar historia y diferenciación de la familia de origen
• Conocer el nivel de compromiso e intimidad de la relación
• Explorar las pautas de apego de los cónyuges
• Conocer la existencia de ofensas( infidelidad, maltrato, traición de lealtades
respecto de la familia de origen)
• Explorar la naturaleza del poder y las jerarquías incongruentes en la
relación
• Establecer la naturaleza de los cuidados mutuos y las legitimidades del otro

Estas tres sesiones ayudarán a establecer una adecuada alianza terapéutica. Esto
es co-crear con la pareja un clima de empatía y validación, establecer focos de
trabajo y ser coherente con el método empleado. Un elemento relevante para
explicar la varianza del cambio terapéutico es la calidad de la alianza terapéutica y
esta constituye por si sola un 30% de dicha varianza (Doucette, 2002). En los
estudios de resultados de psicoterapia no se ha demostrado la superioridad de un
tipo de terapia sobre otras (Tapia L, 2001, 2005). Es posible hipotetizar que lo
importante es la coherencia y estabilidad de los recursos del terapeuta, esto es
que haga lo que dice que hace y que la naturaleza de lo hecho se mantenga
estable en el tiempo.
A veces ya en estas primeras sesiones se pueden iniciar las tareas
terapéuticas.

El período intermedio de la terapia

22
a. La intervención en las pautas disfuncionales de la sexualidad
La intervención en las pautas disfuncionales de la sexualidad se realiza en tres
niveles
• Las emociones
• La focalización sensorial
• Acercamiento progresivo a través de tareas específicas para cada
disfunción

Las emociones
Un elemento emocional común a todas las disfunciones es la presencia de
angustia. La pareja en general ha convivido con el problema durante tiempos
prolongados y cada nuevo intento de sexualidad está precedido de angustia
anticipatoria, ya sea por angustias de rendimiento, frustración, rechazo, o temor a
que la pauta de fracaso, frustración y enojo se repita. Así una de las primeras
indicaciones será prohibir el coito y/o las pautas que generen angustia
anticipatoria. Esta indicación se enmarca dentro de la prescripción de paradojas
del enfoque estratégico. Los pacientes al verse liberados por otro de la exigencia y
rendimiento experimentan gran alivio.
Otra emoción presente con gran frecuencia, sobre todo ante la presencia de
ofensas o dificultades con el poder y las jerarquías incongruentes, es la rabia. La
presencia de rabia no suficientemente expresada y elaborada está detrás de
muchas disfunciones sexuales en un amplio ámbito que va desde los problemas
del deseo hasta aquellos relacionados con la excitación y el orgasmo.
La prescripción de tareas requiere de establecer una adecuada alianza
terapéutica. Su precocidad puede asustar o angustiar a la pareja
innecesariamente y su tardanza puede debilitar la alianza terapéutica al sentir la
pareja que su pedido ha sido desoído.
Un elemento fundamental para que las tareas funcionen es crear o re-crear
en la pareja un clima de aceptación, acogimiento, confianza y capacidad de jugar,
fantasear y tener sentido del humor. Conversar de los problemas de la sexualidad
es difícil para las personas, aparece la vergüenza, la ansiedad y la inhibición. Esto
es válido tanto para las interacciones privadas de las parejas en conflicto, como
para las conversaciones que tienen lugar durante la sesión. Una manera de
abordar estos temas es a través del sentido del humor, el juego y el trabajo con
metáforas. El sentido del humor y la sexualidad se asocian con frecuencia en las
interacciones sociales. El uso del sentido del humor permite poner entre
paréntesis la naturaleza de lo dicho, permite moverse en le mundo del como sí,
que es el mundo de la narrativa y de la escena. Incorporar el sentido del humor
permite referirse a lo doloroso, angustiante y temible desde otra perspectiva. El
conducir las sesiones con un sentido del humor adecuado y oportuno, y la
prescripción de tareas y juegos de humor que sean isomórficos con la pauta
disfuncional, llevará a esta a la reducción al absurdo, bajará la angustia e
incrementará la confianza y la intimidad en la pareja. El uso del sentido del humor
requiere de la sintonía y cuidados del terapeuta para evitar que algún miembro de
la pareja o ambos tengan sentimientos de quedar expuestos. Esto ocurre cuando
el humor no es suficientemente co-construído. El uso del sentido del humor es

23
reírse con las personas y no de las personas. Promover que la pareja comparta
fantasías o juegos sexuales, los ayudará en la creación de climas emocionales
que faciliten el resultado de las tareas sexuales específicas de las disfunciones. Es
necesario precisar que los contenidos de las fantasías y juegos tienen que ser
construidos desde los mundos internos de la pareja y no desde el terapeuta. Es
necesario el respeto y consideración a la educación, valores, religión y modo de
ser de las personas, para que así las tareas realizadas estén llenas de sentido y
significado.
La focalización sensorial
Las parejas en conflicto tienen dificultades en reconocer su respuesta
sexual. Aquí influyen factores culturales, educativos, prejuicios, traumas,
estructuras de carácter y disociaciones secundarias a la evolución de la relación.
Si la atención está puesta en el rendimiento, en la aceptación o el rechazo, en
situaciones externas (hijos, ruidos) o en otras parejas (reales o fantaseadas), va a
ser imposible que el deseo, excitación y orgasmo cursen adecuadamente. Se
prescribe un clima emocional adecuado y que ambos cónyuges exploren sus
sensaciones con el otro, a través de caricias mutuas para conocer lo que los
estimula, sus preferencias, lo que les agrada y lo que no les agrada. Es un
ejercicio isomórfico de confianza, entrega y abandono del control. Toda vez que en
esta etapa está prohibida la penetración será posible abandonarse a las caricias
sin angustia anticipatoria. En esta etapa se pueden incluir juegos y el compartir
fantasías, por ejemplo realizar mapeos de la experiencia a través de dibujos, cuyo
análisis conjunto con la pareja aportará nuevos niveles recursivos de
resignificación de la naturaleza del conflicto. Dibujos 1 y 2.

Dibujo 1.

24
MP 09082005 ANVA Con consentimiento informado:

Motivo de consulta; Trastorno del deseo.

Esposo Esposa

Se observa las diferentes representaciones de la imagen corporal de los miembros

de la pareja. El esposo tiene representaciones en estanco con colores netos, sin
transiciones y con poca movilidad. Se dibuja de espalda. La esposa en cambio se
dibuja de frente, muestra movimiento, flexibilidad, colores vivos, matizados y sin
transiciones.

Dibujo 2:
MP 10122004 JUPU Con consentimiento informado

25
Motivo de consulta. Impotencia erectiva psicógena

Esposo Esposa

En esta pareja la representación de su imagen corporal que hace el esposo

muestra un cuerpo fragmentado, difuso, sin expresiones faciales, con colores y
formas poco definidas. Sus genitales están borroneados sin una forma clara. La
esposa tiene un cuerpo definido, con expresión de sentimientos faciales y colores
intensos en las zonas erógenas.

La indicación de estos ejercicios tiene como objetivo también, conocer la

respuesta de cada uno de los cónyuges en términos emocionales y cognitivos y
develar lo que facilitó la tarea y lo que la impidió. Algunas de estas tareas no son
indicadas necesariamente para ser cumplidas sino también para observar las
dinámica relacionales desplegadas. Incluso algunas de las tareas son indicadas
para no ser cumplidas, como por ejemplo en algún momento la pareja se podrá
revelar a la prohibición del coito y comenzarán a hacerlo “a escondidas”. En
algunas oportunidades en una etapa precoz del tratamiento la indicación de tareas
tiene más un valor diagnóstico que de resultados. Con los hallazgos de esta
exploración podrán rediseñarse mas adelante las tareas y trabajar con la pareja
los conflictos en la intimidad y diferenciación, desplegados con mayor intensidad a
propósito de las tareas.
Se connotarán constantemente los avances y los recursos desplegados en cada
uno de los miembros.

26
Acercamiento progresivo a través de tareas específicas para cada disfunción
Una vez logrado un clima emocional de mayor aceptación y con menos angustia,
se comienzan a indicar una serie de ejercicios progresivos distintos según la
disfunción y que en términos generales consisten en ejercicios programados y
progresivos que acercan a la pareja a lo temido (excitación, erección, eyaculación
apropiada, orgasmo o ausencia de dolor). Las estrategias específicas para cada
disfunción se describen a continuación:

• Técnicas sexuales para cada disfunción. Estas técnicas son ampliamente

conocidas, y varían para cada disfunción, para mayor información es
posible consultar en A. Flores. Disfunciones y Terapias Sexuales. Ed. A,M,
Cap. 4, 2000..

Al evolucionar la terapia y las etapas del acercamiento progresivo se van a ir

manifestando los conflictos en las áreas antes mencionadas, esto es, intimidad
diferenciación, y jerarquías, las que será necesario incorporar a los temas de la
terapia.

b. Intervenciones en las dificultades de la relación

Es necesario considerar los siguientes aspectos de la relación

• Intervenciones en la intimidad y diferenciación

• Intervenciones en los patrones de apego y cuidados mutuos
• Intervenciones relacionadas con la ofensa y la consideración del otro
• Intervenciones en las pautas relacionadas con el poder y las jerarquías
incongruentes
• Consideraciones respecto del ciclo vital

Intervenciones en la intimidad y diferenciación

Como dijimos anteriormente será necesario que la pareja conozca su nivel de
intimidad y como se relaciona esto con la distancia en la sexualidad. Se harán
distinciones respecto de una intimidad centrada en la validación del si mismo a
través del otro y una centrada en la valoración del si mismo a través de la propia
persona. Se promoverá la segunda, cuidando que la pareja se de espacios
emocionales de respeto y confianza, evitando situaciones que produzcan
amenaza como el criticismo y el uso de este material íntimo en las peleas. Los
miembros de la pareja deberán evitar las secuencias de crítica/defensa,
desarrollando instancias de observarse a si mismo en presencia del otro y que de
esa observación puede ser puesta al servicio de la relación y de las necesidades
del otro.

27
Se explorará el nivel de diferenciación, esto es la dependencia y la autonomía en
todos los ámbitos de la relación y en las familias de origen, estableciendo
relaciones isomórficas con la sexualidad y poder mirar como dicha indiferenciación
afecta la intimidad de la relación. Ambos cónyuges harán un trabajo
transgeneracional con sus propias familias de origen en presencia del otro, para
así co-construir entre ambos una mirada que permita comprender las dinámicas
disfuncionales en términos de la diferenciación y los conflictos de lealtades.
Constantemente el terapeuta connotará también los recursos de las familias y
promoverá que el cónyuge pueda internalizar las emociones que el otro tiene
respecto de su propia historia.

Intervenciones en los patrones de apego y cuidados mutuos

Se explorará con cada miembro de la pareja en presencia del otro sus patrones de
apego y la manera como estos influyen en la relación y en la disfunción. Se
explorarán los temores respecto de la separación, el abandono y la flexibilidad de
cada uno para moverse entre los roles de cuidador y cuidado. Si uno de los dos
tiene un apego seguro, el promover la experiencia emocional correctiva de uno
hacia otro, logrará que el inseguro adopte patrones de relación de mayor
comodidad con la cercanía y menor ansiedad de separación.
Se explorarán explícitamente las situaciones y naturaleza de los cuidados
mutuos ante situaciones específicas de la sexualidad y otras como embarazos,
enfermedades, dificultades laborales y complicidad ante terceros.
Específicamente se explorarán las respuestas de cuidado y los sentimientos
involucrados. Se promoverá que cada uno conozca las necesidades de cuidado
propias y del otro y las respuestas de cada uno ante las necesidades propias y del
otro.
Existe una relación estrecha entre los cuidados y la capacidad de
entregarse y soltar el control en la intimidad de un acercamiento sexual. Si la
relación está marcada por la amenaza y vivencias de abandono, difícilmente estas
podrán ser obviadas durante los encuentros sexuales.
Las preguntas sobre las ofensas son de gran utilidad ya que tras
prolongadas disfunciones de la sexualidad, como por ejemplo las inhibiciones del
deseo, pueden existir ofensas no explicitadas ni reparadas. Entenderemos por
ofensa cuando un miembro de la pareja haya inflingido un daño al otro. Este daño
puede ser de naturaleza física (agresiones físicas) o psíquica (abuso psíquico,
infidelidades, descuido, desconsideración). La reparación de la ofensa pasa por el
reconocimiento de la ofensa, la petición de perdón, el arrepentimiento, la
reparación y la reconciliación. Será necesarias conversaciones sobre la legitimidad
del otro en la relación, que entiende por ofensa cada miembro de la pareja y cuán
considerado por el otro se siente cada uno.

Intervenciones en las pautas relacionadas con el poder y las jerarquías

incongruentes.

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 Al conocer las pautas relacionales de una pareja es necesario considerar el
tema del poder en la relación. Probablemente en la sexualidad se manifestará el
tema del poder de la misma manera que en otros ámbitos de la relación. Así habrá
un cónyuge mas pasivo y otro mas progresivo, habrán distintas maneras de
negociar o manipular y aparecerán tras los síntomas sexuales, las jerarquías
incongruentes. La pareja puede estar atrapada en estas pautas disfuncionales y
las soluciones intentadas agregan mas de lo mismo, incrementando así la
disfunción sexual. El terapeuta tendrá que identificar la pauta e intervenir en ella a
través de diferentes recursos estratégicos tales como redefiniciones, uso de
tareas directas o indirectas y paradojas.

Consideraciones respecto del ciclo vital

Es aconsejable que la pareja conozca los desafíos a que está expuesta con
respecto del ciclo vital y como dichos desafíos y las tareas involucradas tensionan
la relación y la sexualidad. El conocer que lo que sienten y les pasa pertenece en
parte a una etapa de la vida en pareja y el estar concientes de los recursos con
que cuentan en cada una de las etapas, producirá en ellos alivio, introspección y
desarrollo de recursos.

El período final de la terapia y consideraciones finales

Lo que marca la duración de la terapia y su paso al período final está dado por lo
que ocurra con el síntoma sexual. La desaparición de dicho síntoma lleva a una
etapa de recapitulación de la terapia, a una consolidación de los cambios
realizados y una visión preventiva ante las futuras amenazas a la relación y a la
sexualidad. A veces al terminar el problema sexual termina la terapia, en otras
oportunidades la terapia continúa abordando otros focos relacionales desplegados
en la terapia y en otras es posible que esté indicada una terapia individual al
develarse dificultades personales de alguno de los miembros de la pareja.
Cuando el síntoma sexual se mantiene la terapia entrará en crisis por su
falta de resultados. También es posible que el proceso terapéutico devele
profundas fisuras en el vínculo de la pareja que lo hace poco viable y comenzará
una etapa de redefinición o replanteamiento del vínculo amoroso.

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