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Traumatismo Craneoencefalico. 2005 PDF
Traumatismo Craneoencefalico. 2005 PDF
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Actualización
Cuidados intensivos
pediátricos
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE pág. 335 ESTADO CONVULSIVO pág. 343
Puntos clave
El craneoencefálico es
el traumatismo más
Traumatismo craneoencefálico
frecuente en pediatría, es la
primera causa de FRANCISCO JOSÉ CAMBRA Y ANTONIO PALOMEQUE
mortalidad en niños de UCI Pediátrica. Unitat Integrada Clínic-Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
entre 1 y 12 años de edad y fjcambra@hsjdbcn.org; apalomeque@hsjdbcn.org
puede ocasionar secuelas
graves.
Su gravedad vendrá
dada por la lesión El traumatismo craneoencefálico (TCE) es el importante con lesiones graves que pueden
cerebral ocasionada, que se traumatismo más frecuente en la edad pediá- producir la muerte o dejar secuelas incapaci-
producirá en 2 fases: lesión trica, ya sea de forma aislada o como parte de tantes. La lesión cerebral causada por un trau-
primaria, causada por el un politraumatismo. Representa el 6% de los matismo se produce en 2 fases, sea cual sea el
impacto, y secundaria,
accidentes infantiles, supone un problema ha- impacto causante:
desarrollada
posteriormente. bitual en los servicios de urgencias pediátricos
y, aunque generalmente es leve, es la primera 1. Lesión primaria. Es la que se produce por el
La mayoría de los causa de mortalidad entre los niños de 1 a 14 daño mecánico infligido en el momento de
traumatismos años. Además, la morbilidad asociada es muy producirse la lesión. Aunque puede ser desde-
craneoencefálicos son leves.
importante, ya que pueden producirse secue- ñable en el traumatismo leve, en el grave pue-
Es preciso detectar los
casos que pueden presentar las graves, todavía no bien conocidas funda- de tener una gran magnitud.
lesión intracraneal y, por mentalmente en el aspecto neuropsicológico, 2. Lesión secundaria. Está constituida por las al-
tanto, necesitar ingreso para que generan un gran coste humano y econó- teraciones que se producen después del episo-
monitorización y tratamiento mico. A la vez que se investiga y mejora el dio inicial y que pueden ser debidas a hipoxia,
en un centro especializado.
manejo del traumatismo, es primordial un co- isquemia o a una presión intracraneal (PIC)
Es primordial realizar nocimiento epidemiológico profundo obteni- elevada y a sus consecuencias. El pronóstico
una valoración de la do mediante la elaboración de registros que dependerá de la gravedad en cada fase de la le-
gravedad del traumatismo permitan establecer políticas de prevención sión. Excepto la prevención, nada puede hacer-
mediante la escala de adecuadas1-4. se para modificar el daño inicial sobre el cere-
Glasgow adaptada a la
bro producido por el traumatismo. Todos los
edad pediátrica, que
permite monitorizar la esfuerzos irán, pues, encaminados a combatir
evolución, intercambiar Etiología los factores etiológicos causantes de la lesión
información y orientar el secundaria.
tratamiento y el pronóstico. La edad influye en la etiología del traumatis-
mo. Durante los primeros 2 años de vida son Además, algunos autores engloban en el con-
Debe tenerse en
cuenta la posibilidad frecuentes los secundarios a caídas de la cama cepto de lesión terciaria las alteraciones pro-
de lesiones cervicales en o al iniciarse la deambulación5. Los maltratos ducidas por la liberación de aminoácidos exci-
todo niño inconsciente y en son una causa que debe tenerse en cuenta en tadores, el estrés oxidativo, los fenómenos
los conscientes que el niño pequeño. Los accidentes de tráfico a inflamatorios y la liberación de diversos neu-
presenten dolor o postura
cualquier edad, los de bicicleta y deportivos rotransmisores, todo ello como consecuencia
anormal del cuello.
en niños mayores y adolescentes son causa co- de la puesta en marcha de cascadas neuroquí-
Entre las exploraciones mún de traumatismo craneal6-8. micas anómalas y alteraciones metabólicas
complementarias, tanto en el momento del impacto como pos-
radiografía de cráneo, teriormente a la lesión inicial9,10.
ecografía, resonancia y
tomografía computarizada, Fisiopatología
esta última es la de elección Es interesante desde el punto de vista fisiopa-
para la detección de La importancia del traumatismo craneal ven- tológico conocer los fundamentos de los me-
lesiones intracraneales y drá dada fundamentalmente por la posibili- canismos de control del flujo sanguíneo cere-
para su seguimiento dad de producir lesión intracraneal, que en la bral y, para eso, desarrollaremos brevemente
evolutivo.
mayoría de ocasiones no existirá o será míni- los conceptos de vasorreactividad y autorregu-
ma, aunque en otras puede llegar a ser muy lación.
La inmensa mayoría de los traumatismos cra- 2. Pacientes de riesgo moderado. Niños menores
neales (60-80%) serán leves y se recuperan sin de 3 años que presentan alguna de las si- Lectura rápida
secuelas. Los casos más graves no ofrecerán guientes características: alteración del nivel de
dudas en cuanto a la conducta inicial a seguir, conciencia (GCS de 14), pérdida de concien-
y el problema primordial consiste en detectar cia mayor de 1 min y que pueden presentar
aquellos en los que estará indicado realizar amnesia o convulsión postraumática, signos
pruebas complementarias y valorar la posibili- clínicos de fractura de cráneo (hematoma del
dad de ingreso porque existe el riesgo de que cuero cabelludo), sospecha de lesión cervical, Fisiopatología
presenten lesiones intracraneales y, por tanto, intoxicación (drogas, alcohol), portadores de
de que requieran cirugía y/o ingreso en una válvula de derivación ventricular, antecedentes La lesión cerebral
traumática se produce en
unidad de cuidados intensivos. Es necesario de diátesis hemorrágica o sospecha de maltra- 2 fases: a) lesión primaria,
subrayar que los niños con traumatismo grave to. producida por el daño
o que puedan presentar deterioro deben in- 3. Pacientes de alto riesgo. Estos niños presen- mecánico infligido en el
gresar en centros de referencia para pacientes tan un déficit neurológico focal y depresión momento de producirse la
con politraumatismo (trauma center), donde se del nivel de conciencia (GCS < 14), heridas lesión. Aunque puede ser
desdeñable en el
dispone de la compleja estructura necesaria penetrantes o traumatismo por un mecanismo traumatismo leve, en el
para tratar a estos pacientes y mejorar su pro- de producción violento, signos clínicos de grave puede tener una
nóstico. Para calibrar la posibilidad de com- fractura de la base del cráneo o fractura depri- gran magnitud, y b) lesión
plicaciones los niños pueden catalogarse en mida. secundaria, constituida por
grupos de riesgo en función de una serie de las alteraciones que se
producen después del
características12: La presencia de déficit neurológico es el dato episodio inicial y que
más valorable como predictor de lesión intra- pueden ser debidas a
1. Pacientes de bajo riesgo. Niños mayores de 3 craneal. La pérdida de conocimiento o la con- hipoxia, isquemia o a una
años con una exploración neurológica normal vulsión aumenta el riesgo, aunque pueden presión intracraneal
y GCS de 15 sin pérdida de conciencia, o si darse entre el 3 y el 10% de los casos de trau- elevada y a sus
consecuencias.
ésta es inferior a 1 min. No hay signos de matismo craneal leve y no significan necesa-
fractura craneal. Pueden presentar cefalea o riamente que el traumatismo tenga un peor
algún vómito pronóstico. Síntomas inespecíficos como vó- En los traumatismos
graves pueden presentarse
anomalías del flujo
Tabla 1. Escala de Glasgow (adaptada a la edad pediátrica) cerebral con alteraciones
de la autorregulación y de
la reactividad al anhídrido
Puntos: apertura ocular > 1 año < 1 año carbónico, que influyen en
el pronóstico y la
4 Espontánea Espontánea respuesta a diversos
tratamientos.
3 Respuesta a órdenes Respuesta a la voz
bado, ya que en más del 50% de los niños con El análisis de las cisternas basales puede ayudar
este tipo de lesión puede ser normal de forma a discernir el riesgo de elevación de la PIC y, Lectura rápida
sistemática, por lo que su uso debería restrin- por tanto, la necesidad de su monitorización,
girse a las siguientes situaciones: ya que si no se visualizan bien puede significar
que están comprimidas. También apoya esta
–En el contexto de un estudio más completo posibilidad la compresión del tercer ventrículo.
en el que sea necesaria la investigación de un En cambio, la aparición de unos ventrículos la-
posible maltrato. terales pequeños no implica necesariamente
–En niños menores de 1 año que presenten ce- hipertensión intracraneal20 (fig. 2). En el niño Conducta a seguir
falohematoma. pueden verse cisternas pequeñas de una forma
–En casos de fracturas deprimidas, aunque es fisiológica, por lo que posiblemente se ha mag- Debe realizarse una
preferible la realización de una tomografía nificado la frecuencia de swelling o tumefac- correcta inmovilización
de la columna cervical
computarizada (TC). ción cerebral en la infancia.
en todo niño con
–En pacientes con pérdida de conciencia breve El TCE debe considerarse una entidad diná- traumatismo craneal
y buena recuperación, en los que se desee obte- mica. Una TC realizada en las primeras 6 h importante.
ner una prueba de imagen y no se disponga de después de éste puede no detectar diversas le-
TC, aunque no sustituirá a un período de ob- siones, por lo que será necesario repetirla para
La radiografía simple de
servación intra o extrahospitalaria. poder dirigir el tratamiento médico-quirúrgico.
cráneo no es un buen
–En niños de bajo riesgo en los que se consi- Las lesiones primarias que pueden empeorar sistema para detectar
dere imprescindible para mantener una rela- con mayor facilidad son el hematoma epidural, lesiones intracraneales
ción de confianza con la familia. la contusión y el hematoma intraparenquima- y su interpretación puede
toso. Puede producirse un empeoramiento de resultar difícil.
Tomografía computarizada las lesiones sin que inicialmente haya alteracio-
La TC tiene una gran capacidad para visualizar nes de la PIC o signos clínicos de deterioro, Es primordial realizar un
las lesiones traumáticas agudas y es una explo- por lo que en estas situaciones las exploracio- cuidadoso seguimiento
ración rápida, por lo que puede considerarse el nes seriadas podrán detectar tempranamente clínico de los pacientes
método de elección tanto diagnóstico como de una mala evolución. con traumatismo craneal
durante las 48 h
seguimiento en el niño con traumatismo cra- Las imágenes que inicialmente son más paten-
siguientes, ya sea en el
neal18. tes son las fracturas y las hemorragias. En cam- hospital o en el domicilio
La descripción de las lesiones cerebrales pos- bio, las lesiones isquémicas pueden tardar va- si el estado del niño lo
traumáticas según la clasificación del Trauma- rios días en aparecer19,21. permite.
tic Coma Data Bank permite una clasificación Es interesante señalar que pueden darse en el
uniforme y reproducible que puede facilitar el niño situaciones en las que haya lesiones pa-
Los niños menores de
tratamiento de los pacientes con TCE18. Se ha renquimatosas con muy poca o ninguna reper- 1 año de edad tienen más
descrito en adultos, aunque puede utilizarse en cusión clínica. riesgo de presentar lesión
el ámbito pediátrico19 (en el niño, alrededor de intracraneal.
los 5 años el tamaño del cerebro supone ya el Ecografía transfontanelar
90% del de un adulto). Esta clasificación des- La ecografía puede ayudar en la detección de
cribe 6 categorías (tabla 2) y tiene un valor lesiones intracraneales importantes (hematoma
pronóstico. epidural o subdural grande), así como en la de-
Lesión Características
Conducta a seguir
Después de la valoración de la gravedad y la
idoneidad de las exploraciones complementa-
rias, es necesario analizar la conducta a seguir
ante un traumatismo craneal.
Los niños en quienes el mecanismo traumático
Las fracturas craneales en
niños menores de 3 años, haya sido de pequeña intensidad, como por ca-
ante el riesgo de no ídas desde una altura inferior a 1 m, que no
consolidar, deben seguirse han sufrido pérdida de conocimiento, que per-
para comprobar su manecen asintomáticos y con una exploración
curación. neurológica normal no precisan exploraciones
complementarias y pueden remitirse a su casa
La observación mediante con normas de observación12,25,26.
tomografía computarizada Los niños menores de 1 año tienen más riesgo
de unas cisternas de presentar lesión intracraneal. Si hay un cefa-
pequeñas debe orientar lohematoma, se practicará una radiografía, y si
hacia la posibilidad de
desarrollo de hipertensión hay fractura, una TC craneal. En niños mayo-
intracraneal. res de esa edad puede seguirse la misma pauta,
aunque la observación clínica puede ser sufi-
ciente27,28.
En niños con lesión Si se ha producido una pérdida de conoci-
cerebral traumática son
precisos un cuidadoso miento breve o algún síntoma como cefalea o
tratamiento rehabilitador vómitos de moderada intensidad, puede proce-
y un seguimiento derse al ingreso del paciente para su observa-
neuropsicológico ción hospitalaria, o seguirse ésta en su domici-
prolongado. lio si los padres lo desean y son considerados
capaces de realizarla. Asimismo, puede practi-
Los pediatras deben carse una TC y, si ésta es normal y el niño se
participar activamente en mantiene estable, puede remitirse a su domici-
programas de prevención lio con normas de observación (tabla 3).
de accidentes y alentar el Figura 2. La visualización de unas cisternas
Cuando existe focalidad neurológica, pérdida
uso de medidas pequeñas en la tomografía computarizada es
preventivas (dispositivos del conocimiento superior a 5 min, convulsión
indicativa de hipertensión intracraneal.
adecuados para el postraumática, fractura deprimida o signos de
transporte en automóvil, sospecha de fracturas de la base del cráneo o
casco desde una edad mecanismo violento (accidente de tráfico, caí-
temprana en el juego y tección de defectos en la duramadre que obli- das desde una altura superior a 1 m o de bici-
deporte, etc.).
garán a un seguimiento para descubrir una po-
sible fractura progresiva. La principal limita-
ción de este estudio es la necesidad de una Tabla 3. Normas de observación domiciliaria
fontanela abierta22.
Vigilancia por persona responsable. Si se presenta
Resonancia magnética alguna de las alteraciones descritas, el niño debe
Su utilidad en la fase aguda del TCE es bastan- volver al hospital