TRABAJO FIN DE GRADO

Título

Educación para la salud en niños diabéticos

Autor/es

Sara Herrero Cacicedo

Director/es

Carlos Sainz de Rozas Aparicio y Jara Gallardo Anciano

Facultad

Escuela Universitaria de Enfermería

Titulación

Grado en Enfermería

Departamento

Curso Académico

2013-2014
 Educación para la salud en niños diabéticos, trabajo fin de grado
de Sara Herrero Cacicedo, dirigido por Carlos Sainz de Rozas Aparicio y Jara Gallardo
Anciano (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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© El autor
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 ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA

TRABAJO FIN DE GRADO

Tema: Educación Para la Salud en niños diabéticos

Autor/a: Sara Herrero Cacicedo

Tutor: Carlos Sainz de Rozas Aparicio

Cotutora: Jara Gallardo Anciano

Curso académico: 2013 / 2014

Logroño, Junio 2014.

Defensa: Julio 2014

RESUMEN
Introducción: La Diabetes Mellitus tipo 1 es una enfermedad crónica y
autoinmune que cada año afecta a más niños y adolescentes.
La Educación Para la Salud es esencial en el abordaje terapéutico de la diabetes
mellitus y en combinación con el tratamiento farmacológico (insulina), es
considerada como la medida con mayor impacto en la reducción de
complicaciones y en la mejora del control glucémico.

Dado que una de las tareas de los enfermeros consiste en educar a la población
para mejorar su calidad de vida adoptando medidas saludables, la realización de
programas de educación para la salud es una herramienta de gran utilidad.

Objetivo: Diseñar una estrategia de educación para la salud en niños con

diabetes mellitus tipo 1.

Metodología: El programa de educación para la salud propuesto en este trabajo

se compone de 8 talleres, con el objetivo de aumentar tanto los conocimientos
como las habilidades relacionados con el propio paciente y la familia respecto a
la patología.
A través del programa de educación para la salud diseñado se transmite que una
dieta equilibrada y controlada en la ingesta de hidratos de carbono, una
administración correcta de la medicación y la realización de ejercicio físico,
permite un adecuado desarrollo de los niños previniendo problemas como la
hipoglucemia.

Conclusiones: El enfermero en educación diabetológica presenta un papel

decisivo en el manejo de la diabetes mellitus y es para el paciente la fuente
básica de información y apoyo que le permite aplicar en su vida diaria el
conocimiento dado.

Palabras clave: nutrición en diabetes, ejercicio físico, insulina, control

glucémico, complicaciones en diabetes y educación para la salud.

2
ABSTRACT
Introduction: Diabetes Mellitus type 1 is a chronic, autoimmune disease that
annually affects more children and adolescents.
Health Education is essential in the therapeutic approach to diabetes mellitus and
in combination with pharmacological treatment (insulin), is considered far more
impact in reducing complications and improving glycemic control.

Since one of the tasks of nurses is to educate people to improve their quality of
life by adopting healthy measures, the implementation of programs of health
education is a very useful tool.

Objective: To design a strategy for health education in children with type 1

diabetes mellitus.

Methodology: The education program for the health suggested consists of 8

workshops with the aim of increasing knowledge and skills regarding the
pathology.
Through the education program for health designed concludes that a balanced
and controlled diet intake of carbohydrates, the proper administration of insulin
and physical exercise, allows proper development of children by preventing
problems such as hypoglycemia .

Conclusions: The nurse in diabetes education has an important role in the

management of diabetes mellitus and this is for the patient his basic source of
information and support that allows him to apply in his daily life knowledge given.

Key words: diabetes nutrition, exercise, insulin, glycemic control, complications

in diabetes and health education.

3
1. INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más frecuentes
en la infancia, dando lugar a una alta morbilidad a medio y largo plazo. En
países desarrollados la diabetes tipo 1, diagnosticada por lo general en edades
tempranas, está aumentando entre un 3% y un 5% anual (1).

Desde su diagnóstico, la persona diabética debe realizar un estricto autocuidado

de su enfermedad: autocontrol de la glucemia, ajuste del tratamiento dietético y
farmacológico, cuidado de los pies, etc.

Este trabajo se justifica por el alto número de pacientes diabéticos en edad

infantil y juvenil que ha ido aumentando en los últimos años y la importancia de
una buena educación diabetológica para afrontar y aceptar la enfermedad.

Todos los casos de diabetes, tanto los de tipo 1 como los de tipo 2, conllevan
unos costes sociales, personales y sanitarios elevados.

La educación para la salud es esencial en el abordaje terapéutico de la diabetes

mellitus; se trata de la primera etapa en el tratamiento de esta patología, ya que
el éxito a corto y largo plazo depende de la implicación activa del paciente.
El papel del profesional de enfermería como educador en diabetes incluye la
promoción de la salud y la transmisión de conocimientos para el correcto control
de la diabetes y sus complicaciones; con el fin de obtener un buen control de la
enfermedad y de unos hábitos de vida en diabetes saludables.

Enfermería tiene un papel educador orientado a facilitar, ayudar, apoyar, motivar

y orientar al paciente.

Puesto que la primera etapa en el tratamiento de la diabetes es la educación, el

trabajo va orientado al diseño de herramientas en educación para la salud para
conocer y adquirir habilidades en el control de la diabetes.

Las personas a las que van dirigidas estas estrategias son a pacientes
pediátricos y sus familias; por lo que el trabajo se encamina a la diabetes mellitus
tipo 1.

4
1.1 DIABETES
1.1.1 Definición
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica y autoinmune. Se caracteriza
por una elevación de la glucosa en sangre, produciéndose una alteración del
metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasas (2).
Para que las células puedan utilizar la glucosa es imprescindible la actuación de
la insulina, una hormona producida en el páncreas y cuya función es hacer que
la glucosa pase al interior de las células del organismo. Una vez que la glucosa
se encuentra en el interior celular, ésta sirve de energía para que las células
desempeñen su función. Algunas personas tienen problemas para producir
insulina y por lo tanto se origina una acumulación de la glucosa en la sangre
dando lugar a la hiperglucemia (3).

1.1.2 Prevalencia de diabetes

La Diabetes Mellitus constituye en la actualidad un grave problema de salud, con
un elevado índice de mortalidad y morbilidad tanto en países desarrollados como
en vías de desarrollo.

En la diabetes mellitus tipo 1 existe una prevalencia de 29.000 niños menores de

15 años y una incidencia de 1.104 casos nuevos por año. El mayor número de
casos de diabetes mellitus tipo 1 se produce entre los 10-12 años pero la
realidad es que cualquier persona, en cualquier lugar y a cualquier edad puede
ser diagnosticada de diabetes (3,4).

1.1.3 Factores que influyen

Existen factores que influyen en la glucemia aumentándola o disminuyéndola (4).
Es muy importante conocer cuales son estos factores para mantener un
equilibrio entre ellos y así disminuir la aparición de las complicaciones.

Factores que aumentan la glucemia

• La mayoría de los alimentos se trasforman en glucosa y por lo tanto
aumentan la glucemia. Es importante aprender a distribuirlos
correctamente a lo largo del día.
• Las infecciones.
• El estrés.
• Algunos fármacos como los corticoides, los anticonceptivos, los
antivíricos, los diuréticos…(5)

5
Factores que disminuyen la glucemia
• La insulina.
• El ejercicio físico.
• El alcohol.
• Algunos fármacos: beta bloqueantes, sulfamidas (sulfametoxazol,
sulfadiazina), haloperidol, quinidina, quinina, etc.

Una hiperglucemia prolongada en el tiempo puede deberse a una deficiencia

absoluta de insulina (por olvido, disminución equivocada de la dosis, técnica
incorrecta de administración, mala absorción) ó a una deficiencia relativa de
insulina (aporte excesivo de alimentos ricos en hidratos de carbono, disminución
de la actividad física sin ajustes en la dosis de insulina, estados de estrés).

1.1.4 Diabetes tipo 1 y tipo 2

La clasificación de la Diabetes (6) según la OMS es la siguiente:
• Diabetes Mellitus Tipo 1
Es causada por una destrucción autoinmune
de la célula beta pancreática ocasionando la falta de producción de
insulina del páncreas. Aparece frecuentemente en niños o menores de 30
años y su comienzo suele ser de forma brusca. Los pacientes que
padecen este tipo de diabetes se les denominan insulino-dependientes ya
que su tratamiento siempre es la insulina. Afecta al 10% de las personas
con diabetes. (7, 8)

• Diabetes Mellitus Tipo 2
Se caracteriza por resistencia insulínica

asociada a un déficit de insulina. Aparece preferentemente en el adulto
(mayores de 45 años), su manifestación es gradual y la obesidad está
presente en el 80% de los pacientes. En un principio no precisan insulina,
por lo que pueden mantener su glucosa controlada con unas pautas de
alimentación recomendadas y con la práctica de ejercicio físico regular.
En una segunda etapa se trata con antidiabéticos orales (ADO) y en
etapas más avanzadas puede que precisen insulina.
Este tipo de diabetes no suele presentar síntomas al principio, y la
persona puede estar varios años padeciéndola sin saberlo (9, 10).
Representa el 90-95% de los casos de Diabetes Mellitus.

6
La diabetes mellitus se diagnostica cuando se cumple uno de estos cuatro
criterios: (11, 12, 13).
- Cuando en cualquier momento del día la glucemia es superior a 200
mg/dl y hay síntomas de diabetes
poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida
de peso, astenia.
- Cuando el valor de hemoglobina glicosilada (HbA1C) es igual o superior
a 6,5%. Parámetro principal para definir el grado de control y los objetivos
del tratamiento de la diabetes mellitus.
- Cuando la glucemia en ayunas es >125 mg/dl en dos ocasiones.
- Si al tomar 75 gramos de glucosa, el azúcar en sangre a las 2 horas es
>200mg/dl.

En el análisis de sangre se determinará la hemoglobina glicosilada (HbA1c);

mide la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos e indica el nivel medio
de glucosa en los últimos tres meses. Se encuentra elevada cuando existen
muchas y duraderas hiperglucemias. En el paciente diabético permite comprobar
el buen o mal control (14).

La presencia continua de glucosa alta en la sangre puede dañar diferentes

órganos y producir complicaciones. Esto se puede evitar realizando el
tratamiento correcto de la diabetes que se basa en (15):
• Educación diabetológica
dieta, tratamiento farmacológico, ejercicio

autocontrol

1.1.5 Diabetes Mellitus tipo 1

La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por una deficiencia de insulina debida a
la destrucción de las células beta pancreáticas progresando hacia la deficiencia
absoluta de insulina (12).
Para el seguimiento de pacientes diabéticos tipo 1 es imprescindible la
determinación de la glucemia capilar (autoanálisis) con el fin de comprobar que
se mantienen niveles adecuados de glucemia; ya que sin su realización es
imposible conseguir los objetivos de control.

Al ingerir alimentos ricos en glúcidos, la glucemia aumenta como consecuencia

de la transformación de los hidratos de carbono en glucosa que se absorben en
el torrente sanguíneo (16).

7
Para encontrar la dosis de insulina óptima es necesario realizar controles de
glucemia (17,18):
- Antes de las comidas y a las dos horas después de comer (desayuno,
comida y cena)
- Cuando existan síntomas de hipoglucemias, infecciones,
hiperglucemias...
- Siempre que se realicen actividades fuera de las realizadas en la vida
diaria.

Según las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Atención a Niños y

Adolescentes con Diabetes (ISPAD):

NIVELES IDEAL BUEN CONTROL MAL CONTROL

Antes de comidas 65 - 100 70 - 145 > 162
2 horas después 80 - 126 90 - 180 > 250
de comidas
Antes de dormir 80 - 100 80 - 162 < 80 ó > 200
Tabla 1. Niveles de glucemia y control.

El autocontrol es un aspecto básico en el tratamiento de la diabetes; constituye

para la persona diabética la garantía de prevenir y detectar descompensaciones,
tales como hipoglucemia o hiperglucemia, y de retrasar la aparición de
complicaciones (13).

Los objetivos del control glucémico en la diabetes, independientemente del

tratamiento recibido, son siempre individuales. La HbA1C se establece como el
parámetro principal de medición del control glucémico. La Asociación Americana
de Diabetes (ADA) establece como objetivo general de control glucémico una
HbA1C inferior a 7% siendo el objetivo individual el conseguir una HbA1C tan
próxima a la normalidad como sea posible sin que las hipoglucemias sean de
carácter repetitivo (12).

1.1.5.1 Periodo de “luna de miel”

Se trata de una etapa en la que las necesidades de insulina externa disminuyen
de manera importante o incluso se deja de precisar. Esto suele aparecer tras el
inicio de la enfermedad, cuando el paciente comienza a recibir insulina (3).

8
Este tiempo es un proceso variable en cada paciente y se ha tratado de explicar
por una mejoría transitoria de la función pancreática; el páncreas se recupera
levemente y empieza a producir algo de insulina.

1.1.5.2 Tratamiento no farmacológico

En cuanto al tratamiento no farmacológico, es importante la interrelación entre
alimentación y ejercicio físico (19 20, 21):

Alimentación
Una persona diabética debe realizar una alimentación equilibrada al igual que el
resto de personas. Esto significa que la alimentación debe ser variada,
moderada en sus cantidades, fraccionada en tomas y proporcionada a las
necesidades individuales (edad, sexo, actividad física, etc.).
Ningún alimento está prohibido, aunque algunos de ellos deben ser consumidos
con menor frecuencia y en las cantidades adecuadas para evitar que afecten al
control de la glucosa en sangre.
Se debe comer variado, incluyendo hidratos de carbono, lípidos y proteínas y
seleccionando correctamente los alimentos y su cantidad (22).

La caloría es la medida de la energía que aportan los alimentos y que se

consume en cualquier actividad del organismo como crecer, dormir, estudiar,
pasear, metabolismo basal, etc. La cantidad de calorías que el niño diabético
necesita diariamente es la misma que cualquier otro niño de su edad. El aporte
calórico se adaptará al peso y a la actividad del individuo.

La distribución del total de calorías que deben aportar cada día los nutrientes
son:
• Hidratos de carbono: 50-60%
• Proteínas: 12-15%
• Grasas: 30-35%
• Fibra: 20-30 g al día

El plan de alimentación deberá ser individualizado para cubrir las necesidades

del paciente teniendo en cuenta sus características individuales, estilo de vida,
cultura, medios económicos, etc.

9
El objetivo principal de llevar una alimentación equilibrada es controlar el nivel de
glucosa en sangre evitando oscilaciones; aportar la cantidad adecuada de
nutrientes y favorecer el crecimiento normal en los niños (2, 10, 12).

Si bien una persona no diabética debe hacer entre 4-5 comidas al día, la dieta de
una persona diabética se caracteriza por un aumento en el número de ingestas,
un aporte regular de hidratos de carbono con un porcentaje adecuado en cada
comida, una regularidad en el horario de las comidas y una ingesta extra cuando
se vaya a realizar ejercicio (11).

Las características básicas de la alimentación propuesta para la persona

diabética son la base de la dieta mediterránea, rica en antioxidantes naturales,
pobre en grasas de origen animal (ácidos grasos saturados) y rica en ácidos
grasos monoinsaturados y poliinsaturados (23). En cuanto al consumo de
hidratos de carbono, se recomiendan los de absorción lenta (complejos) puesto
que evita elevaciones bruscas de glucosa en sangre tras su ingesta.
Por este motivo el consumo de fibra (25-30 gramos/día) es recomendable ya que
enlentece la absorción de los alimentos (19, 24).

Existe un plan de alimentación dietética para que todas las personas con
diabetes se basen en un método unificado de cuantificación; como unidad básica
se utiliza la ración, equivalencia ó intercambio; es la cantidad de alimento que
aporta a nuestra sangre y al organismo 10 gramos de su nutriente principal (25).

El plan de alimentación por raciones es uno de los mejores sistemas de

elaboración de planes de alimentación para personas con diabetes porque
permite:
• Individualizar el plan de alimentación según necesidades nutritivas,
metabólicas y de hábitos dietéticos.
• Variar de forma equivalente los diferentes menús en función del
contenido en hidratos de carbono, proteínas, grasas y aporte energético.
• Integrar el plan de alimentación al menú familiar, escolar o laboral.

La base de los planes de alimentación por raciones consiste en la clasificación

de los alimentos en seis grupos en función del nutriente principal que contengan
(19).

10
Los grupos son:
• Lácteos: incluye la leche y yogures (rico en agua, proteínas, grasas,
vitaminas, minerales y calcio)
• Farináceos: pan, tostadas, patatas, pasta, guisantes, habas, legumbres,
arroz, castañas, harina, cereales de la leche (rico en hidratos de carbono
complejos, fibra, proteínas, vitaminas y minerales)
• Fruta: frutas frescas, no incluyendo las desecadas como las pasas, higos,
orejones… (rico en agua, azúcares, vitaminas, minerales y fibras)
• Verduras y hortalizas (rico en agua, fibra, vitaminas y minerales)
• Alimentos proteicos: carnes, pescados, quesos y huevos.(rico en
proteínas y grasa)
• Grasas: aceites, mantequillas, manteca de cerdo, margarina, aceitunas,
frutos secos (rico en lípidos, proteínas y fibras)

La mejor distribución de carbohidratos será la que esté mejor adaptada a los

hábitos dietéticos y horarios del paciente, pauta de insulina, actividad física,
resultados de perfil glucémico pre y postprandial y grado de satisfacción del
aporte (3).

El número de intercambios se reparten a lo largo del día en varias tomas. Existen

publicadas tablas que nos orientan en la distribución de estas calorías por
comida (26, 27).

Ejercicio físico
El ejercicio físico es útil y necesario para todas las personas (28). La energía que
se necesita durante el ejercicio se obtiene de la glucosa y de las grasas. Un
ejercicio con duración entre 5-30 minutos utiliza la glucosa que tiene el músculo
y la circulante en sangre; pasados los 30 minutos de actividad física se recurre a
las reservas de glucosa almacenada en el hígado y si la duración es entre 60-90
minutos las reservas de glucosa se agotan y se obtiene la energía de las grasas
(25, 29, 30).

El ejercicio facilita el paso de la glucosa a la célula muscular con lo que

disminuye el nivel de azúcar en sangre, está indicado realizarlo en las horas
postprandiales que es cuando la glucemia está más alta.

11
En la diabetes tipo 1 no hay secreción de insulina endógena, por lo tanto, si la
insulina exógena o la ingestión de hidratos de carbono no está ajustado, puede
producirse una hipoglucemia. Es por este motivo por el que la persona diabética
debe mantener un equilibrio entre la glucosa y la insulina para evitar problemas
(11).
Realizar ejercicio al final del día o por la noche se puede asociar con un mayor
riesgo de hipoglucemia durante la noche.
Es importante valorar la glucemia antes del inicio de ejercicio y plantear el tipo de
ejercicio, la insulina y la alimentación previa como medidas de precaución (31).

Por tanto el ejercicio tiene los siguientes beneficios (32):

- Se consigue un mejor control de la glucemia
- Disminuye los requerimientos de insulina al mejorar la sensibilidad.
- Aumenta el gasto calórico
- Mejora el perfil lipídico y la elasticidad muscular (agilidad)
- Disminuye los factores de riesgo cardiovascular
- Mejora la sensación de bienestar, aumenta la autoestima y la calidad de
vida
- Favorece la integración social

1.1.5.3 Tratamiento farmacológico

En lo referente al tratamiento farmacológico, es imprescindible para la persona
con diabetes tipo 1 la administración de insulina (11). La insulina es una
hormona sintetizada en las células beta de los islotes de Langerhans del
páncreas y que regula la cantidad de glucosa en sangre.
El páncreas del niño diabético es incapaz de producir insulina, por ello hay que
administrarla externamente durante toda la vida (33). Lo habitual es mediante
inyección subcutánea aunque también puede administrarse a través de una
bomba de infusión, la cual inyecta las unidades de insulina programadas (34).

Todas las insulinas son moléculas similares a la insulina humana, pero varía su
tiempo de acción (tiempo que permanecen en la sangre) y el momento en que
ejerce el efecto máximo.

Hoy en día hay disponibles insulinas rápidas, lentas y algunas mezclas de

insulinas rápidas y lentas. Los análogos de insulina son aquellas modificadas

12
biotecnológicamente para que actúen de manera parecida a la producida por el
páncreas (11, 35).
Existen distintos tratamientos con insulina dependiendo de las características de
la persona con diabetes, el momento de administración de la dosis de insulina
depende del tipo de insulina que se administra. La insulina se mide en unidades
internacionales (UI) y los dispositivos que existen para su administración son las
jeringuillas, las plumas precargadas y las bombas de infusión (36).

1.1.5.4. Complicaciones
El diabético está expuesto a que al cabo de los años puedan aparecerle
complicaciones, pero éstas se pueden minimizar si la diabetes está bien
controlada desde un principio (37).
Una diabetes descontrolada o no diagnosticada puede ser el origen de
complicaciones agudas y crónicas.

Las complicaciones agudas pueden aparecer de forma brusca o a lo largo de

horas de evolución; destacan:

Cetoacidosis: (38) se produce cuando el organismo utiliza las grasas en lugar

de los azúcares para generar energía, al ir quemando las grasas aparecen los
cuerpos cetónicos que se van acumulando en la sangre y la acidifican (cetosis) y
posteriormente son eliminados por la orina (cetonuria).
En la persona diabética se producen cuando no hay suficiente insulina para
introducir la glucosa dentro de las células, por lo que éstas utilizan las grasas
como fuente de energía.

Los cuerpos cetónicos se pueden medir en sangre y orina y pueden aparecer por
falta de insulina, falta de hidratos de carbono o por una hipoglucemia.
Síntomas: debilidad, aliento con olor a fruta, nauseas y vómitos, pueden
conducir a deshidratación, dolor abdominal y respiración agitada Si no se trata a
tiempo puede resultar en coma y muerte (36).

Hipoglucemia: es la complicación más frecuente de la diabetes, consiste en la

bajada de glucosa en sangre por debajo de 60mg/dl. Es el resultado de una mala
coordinación entre la dosis de insulina (excesiva), la alimentación (insuficiente) y
el ejercicio físico (excesivo).

13
Por esta razón es muy importante no saltarse comidas, no inyectarse más
insulina de la aconsejada y planificar el ejercicio físico.

Es necesario conocer bien los síntomas de hipoglucemia tanto por parte de los
niños como por parte de las personas de su entorno. El organismo activa unos
mecanismos para advertir la toma de alimentos azucarados y actuar con rapidez.
Los síntomas son: sudoración fría, temblor, hormigueo en dedos y labios,
palpitaciones, debilidad, sensación de hambre y llanto inexplicable en los más
pequeños (34).

Si no se corrige puede aparecer visión borrosa, dificultad para hablar, confusión

mental y pérdida de conocimiento. La actuación que hay que seguir consiste en
tomar alimentos que contengan hidratos de carbono de absorción rápida (10-15
gramos) tales como glucosa, azúcar, zumos y refrescos azucarados; a los 15
minutos se realizará una medición de la glucemia para ver si se ha normalizado
(11). En caso de que la hipoglucemia conlleve una alteración de la conciencia
está contraindicado administrar hidratos de carbono por vía oral por riesgo de
aspiración, en estas circunstancias se administra glucagón por vía intramuscular
o subcutánea.

Las complicaciones a largo plazo ó crónicas aparecen al cabo de años de mal

control diabético (14). Pueden aparecer a nivel microvascular, son lesiones que
aparecen en las arterias de pequeño tamaño de todo el organismo (retinopatía,
nefropatía y neuropatía) y también pueden ser macrovasculares, lesiones en las
arterias de tamaño mayor siendo las más afectadas las coronarias, las
cerebrales y las de extremidades inferiores (enfermedad cerebral, coronaria y
arterial periférica) (13). Entre las complicaciones crónicas, las más destacadas
son:

Retinopatía diabética (daño a los vasos sanguíneos de la retina): la prevalencia

en pacientes diabéticos adultos de esta complicación es del 20 al 25%, mientras
que en los pacientes juveniles es del 50 al 65%. Es importante que las personas
con diabetes tipo 1 realicen una exploración del fondo de ojo una vez al año. El
mejor tratamiento para la retinopatía diabética es la prevención. Un control
adecuado de los niveles de glucosa en sangre, ejercicio y una dieta sana junto a
una correcta educación sanitaria son los elementos esenciales para atrasar y
prevenir su aparición (35).

14
Nefropatía diabética: se produce por alteraciones en los vasos sanguíneos del
riñón, éstos se engrosan y disminuyen la capacidad de filtración. Es importante
realizar anualmente la determinación de albúmina en orina. Es más frecuente en
personas mal controladas, fumadoras y con hipertensión arterial (4, 37).

Neuropatía diabética: el mal control de la diabetes durante años produce

reducción del flujo sanguíneo y disminución de la sensibilidad nerviosa. Existe un
mayor riesgo de sufrir heridas que debido a la circulación deficiente, serán de
lenta y difícil curación, con peligro de infecciones (4, 37).

Complicaciones Vasculares: Infarto de corazón, de cerebro, trombosis. La

diabetes mal controlada puede ocasionar complicaciones en las grandes arterias
del organismo, produciendo mayor probabilidad de tener arterioesclerosis
(endurecimiento y estrechamiento de los vasos sanguíneos) o produciendo
trombos que pueden ocasionar riesgo de infarto (4, 37).

Una consecuencia de estas complicaciones es el pie diabético; se debe a una

alteración en la circulación sanguínea de la zona, así como a alteraciones
neuropáticas; por eso es preciso dedicarles una atención especial.

15
1.2 EDUCACIÓN PARA LA SALUD
La educación sanitaria es esencial en el tratamiento de la diabetes, al igual que
la dieta, el ejercicio y la medicación. Hay que informar y motivar al paciente para
que lleve el control de su enfermedad correctamente debido a que el manejo de
la diabetes está en sus propias manos (29).

Se ha demostrado que la educación diabetológica en combinación con el

tratamiento mejora el control glucémico y reduce los ingresos hospitalarios (40).

La educación para la salud es un proceso orientado a la adquisición de

conocimientos, técnicas y habilidades, que permite adoptar ciertas actitudes y
hábitos para conseguir mejorar la calidad de vida y la evolución de la
enfermedad. También tiene la finalidad de proporcionar recursos a los individuos
para que participen activamente en sus necesidades y tomen decisiones sobre
su propia salud (41).

La educación no se debe concentrar toda al inicio del diagnóstico, tiene que ser
continuada y sometida a evaluaciones periódicas respecto a los conocimientos y
habilidades (41).
Requiere insistencia y paciencia. Es importante no iniciar un tema nuevo sin
haber consolidado el anterior.
El contenido de un programa de educación para la salud no sólo lo aporta el
educador, también el grupo que participa en los talleres (42).

Tener una actitud comprensiva y utilizar estímulos positivos es de gran ayuda

para el paciente. La comunicación es la base del proceso educativo, permitiendo
el intercambio de ideas, conocimientos y opiniones (43).

El educador debe tener en cuenta el nivel cultural del paciente, la edad, los
conocimientos previos sobre la enfermedad y la situación clínica en la que se
encuentre (40).

1.2.1 Diagnósticos NANDA

Una vez realizada la valoración inicial y la identificación de problemas, se
registra toda la información en la historia clínica y se elabora un plan de cuidados
(NANDA; NOC y NIC) encaminado a conseguir los objetivos planteados (44, 45):

16
 • Promoción de autocuidados e independencia.
• Fomento de hábitos saludables.
• Seguimiento y control de afrontamiento y adaptación al problema de
salud.
• Prevenir complicaciones a corto y largo plazo.

Diagnóstico NANDA Resultados NOC Intervenciones NIC

Conocimientos Conocimiento: Control - Enseñanza del proceso
enfermedad: diabetes
deficientes de la diabetes
- Enseñanza de
medicamentos prescritos
(Insulina/ADO)
- Autoanálisis de glucemia
- Enseñanza dieta prescrita
- Enseñanza actividad física
- Manejo de la hipoglucemia
- Manejo de la hiperglucemia
- Cuidado de los pies
Desequilibrio nutricional Conocimiento: Dieta - Enseñanza dieta prescrita
por exceso - Control de peso
- Manejo del peso
Deterioro de la Aceptación estado de - Aumentar el afrontamiento
- Enseñanza proceso:
adaptación salud
diabetes
Riesgo de deterioro de la Control de riesgo - Cuidado de los pies
integridad cutánea

1.2.2 Técnicas de aprendizaje (42)

- Técnicas expositivas: útil para el aprendizaje y aumento de
conocimientos. Se utilizan la exposición teórica, la repetición, vídeo…
- Técnica de encuentro: motiva e implica a los individuos en su proceso
educativo.
- Técnica de análisis: ayuda a pensar y facilita la búsqueda de soluciones;
se analizan situaciones, causas, sentimientos…
- Técnica de desarrollo de habilidades, método demostrativo: explicar
mediante un ejemplo de fácil comprensión; a través de una técnica breve,
clara y de escasa complejidad. Sirve para el adiestramiento de
habilidades.
- Técnica de investigación: ayuda a las personas a conocer su situación,
cómo la viven. Se expresan sentimientos y se reflexiona sobre los
conocimientos adquiridos. Destaca la tormenta de ideas y cuestionarios.

17
 - Proporcionar herramientas y aplicaciones de información, experiencias y
aprendizaje a través del portal web 2.0, la presencia de un paciente
experto y role-playing.

Para que un programa de educación para la salud sea efectivo, debe contar con
las siguientes características (28):
- Implicar activamente a los pacientes en todas las etapas del programa
educativo, aportándoles las herramientas necesarias para que tomen las
decisiones adecuadas relacionadas con su salud.
- Establecer las ventajas de aprender nuevas habilidades, entre las cuales
la importancia del control diario.
- Valorar las necesidades educativas de cada paciente.
- Ser flexibles, que los programas se adapten a las necesidades
educativas, sociales y culturales específicas.
- Contar con un plan y un horario establecido.
- No elaborar un programa muy concentrado y programar pausas
frecuentes.
- Prestar atención a la elección de las palabras y expresiones, evitando un
lenguaje excesivamente técnico.
- Facilitar que el paciente participe en el propio cuidado de su salud a
través de la posibilidad de realizar elecciones sobre sus propios
cuidados.

1.2.3 Educación individual y grupal

Existen dos modalidades educativas: la educación individual y la educación
grupal. La combinación de ambas estrategias resulta muy eficaz en el
incremento de la adquisición de conocimientos, en la mejora del control
metabólico y en el descenso de las complicaciones a corto y largo plazo.

La educación individual es el pilar fundamental del proceso educativo como

primer acercamiento al paciente o en el momento del diagnóstico. Es un método
que facilita la comunicación, la participación y el feedback.
Se trata de individualizar la educación a las características y aptitudes del
paciente.
El objetivo de este tipo de educación es conseguir el buen control metabólico y
para ello se requiere información y entrenamiento adecuado del paciente
respecto a la prevención, detección de complicaciones y tratamiento.

18
Se pretende motivar al paciente para que tenga una actitud activa con la
patología.

Un aspecto importante a tener en cuenta en la educación diabetológica

individual, son los refuerzos educativos. Los efectos de la educación tienden a
disminuir con el tiempo, motivo por el que es necesario un refuerzo continuado
que se llevará a cabo en diversos controles médicos y de enfermería al menos
una vez al año.

La educación también se puede realizar no sólo de forma individualizada, sino

de forma grupal (padres y niños recientemente diagnosticados) (46).
Se trata de un conjunto de actividades educativas dirigidas a un grupo de
pacientes con la finalidad de mejorar sus capacidades para afrontar un problema
de salud.
Es útil para socializar experiencias y plantear los temas y las dudas que se
tienen sobre la enfermedad.
Es un método educativo que se introduce cuando los conocimientos básicos han
sido impartidos y asimilados.

La educación para la salud en grupo no sustituye a la individual, es un refuerzo

para facilitar la actitud activa del paciente y la aceptación de la enfermedad.

Educación Individual Educación Grupal

Ventajas Se adapta a las Requiere menos tiempo y
necesidades personales personal
Inconvenientes Se necesita mucho tiempo Menor interacción entre el
educador y la persona
diabética
Indicaciones Al diagnóstico 2ª fase de la enfermedad

Tabla 2. Diferencias entre educación individual y grupal

Además de estos dos tipos de educación explicados, se pueden distinguir varios

modelos educativos dependiendo de la actitud del educador y del paciente. Una
clasificación puede ser la siguiente:

19
Modelo Educativo Actitud Educador Actitud Paciente Técnica didáctica
Enseñanza teórica Activa (informa) Pasiva Clase magistral

Enseñanza libre Pasiva (orienta) Activa (practica) Ensayo – error

Enseñanza práctica, Activa Activa Simulacros, casos

integradora (ideal) prácticos, grupos,
dramatización
Enseñanza Pasiva Pasiva No intención de
indiferente aprendizaje
Tabla 3. Modelos educativos y actitudes.

Para que una persona con diabetes tenga un buen control del proceso de
enfermedad y para que alcance una óptima calidad de vida, es necesario que
aprenda unas habilidades concretas.
Se recomienda que participen en todas las actividades que corresponden a su
edad y realizarían si no fueran diabéticos.

En los pacientes pediátricos, los padres desempeñan el papel fundamental de la

educación diabetológica. Enseñar al niño y a sus padres los fundamentos de la
diabetes se considera primordial para reducir las complicaciones de la
enfermedad (16).

La educación acerca de cómo cuidar a un niño con diabetes se debe aportar

a toda la unidad familiar. El niño y su familia deben recibir formación continua
para conseguir la prevención y la detección de las complicaciones de la
diabetes (3).

Los profesionales deben tener en cuenta la importancia de la participación de los

padres en el manejo de la diabetes de su hijo. Los niños pequeños son
incapaces de proporcionar el cuidado de su diabetes. Los padres proporcionan
el cuidado para niños en edad preescolar.

La mayoría de los niños en edad escolar (mayores de 6-7 años) pueden

empezar a asumir las tareas de autogestión como por ejemplo realizar pruebas
de glucosa en sangre, inyectar la insulina, y en algunos casos contar los hidratos
de carbono. Todo esto bajo la supervisión y el apoyo de adultos bien informados.

20
2. OBJETIVOS

Objetivo general
- Diseñar una estrategia de educación para la salud en niños con diabetes
mellitus tipo 1.

Objetivos específicos
- Estructurar el contenido de la información que se va a proporcionar.
- Detallar las herramientas que se van a utilizar.
- Definir la duración de las sesiones.

21
3. METODOLOGÍA
3.1 Búsqueda bibliográfica
Para poder realizar el trabajo se ha realizado una búsqueda bibliográfica en
Dialnet, Pubmed, LILACS y Google académico.

Las palabras clave de la búsqueda han sido las siguientes: nutrición en diabetes,
ejercicio físico, insulina, control glucémico, complicaciones típicas de la diabetes
y educación para la salud.

3.2 Diseño de la estrategia

Se diseñará un programa de educación para la salud dirigido tanto a padres
como a niños diagnosticados de diabetes mellitus tipo 1.

3.2.1 Objetivos
Los objetivos que se plantean son los siguientes:
Objetivo general
- Dar a conocer la importancia de una correcta nutrición en el control y
prevención de las complicaciones en la diabetes.
- Ofrecer mediante la educación el autocuidado del niño diabético.

Objetivos específicos
- Facilitar al niño diabético conocimientos sobre la dieta, los alimentos y su
composición, así como la manera de combinarlos.
- Conseguir que el paciente, a través de las nociones facilitadas, mantenga
los niveles de glucemia lo más cercanos a la normalidad posibles y de
manera sostenida.
- Proporcionar al paciente, familia y cuidadores conocimientos y
habilidades que les permita actuar responsablemente ante diferentes
situaciones que se puedan presentar (hipoglucemia/ hiperglucemia).
- Aportar conocimientos al paciente sobre la interrelación dieta-ejercicio-
insulina para un buen control de la enfermedad.
- Intentar que el paciente asuma y acepte la diabetes tomando un papel
activo en el cuidado de la patología.
- Brindar información en un lenguaje claro y simple de comprender,
adaptado a las posibilidades cognitivas de los niños.
- Incluir a los padres a través del diálogo para informar y reflexionar sobre
los contenidos del taller y cómo llevar a la práctica lo aprendido.

22
3.2.2 Contenido del programa
El programa de educación se distribuirá en 8 talleres cuyo contenido será:

• Valoración de los conocimientos sobre la diabetes a través de encuestas.

• Diabetes tipo 1: definición, síntomas, complicaciones. Se aportará la

información pertinente mediante folletos y esquemas.

• Glucemia: control, niveles normales de glucosa y manejo del aparato de

glucemia (glucometer).

• Control de la diabetes: dieta, insulina, ejercicio.

• Nutrición en diabetes tipo 1: Importancia de una nutrición correcta:

- Qué es una ración, aprender a contar hidratos de carbono.
- Conocer qué alimentos son aptos y cuales están prohibidos.
- Programar el menú de cada día, seleccionando los alimentos que
se van a consumir y repartiendo según sea el desayuno, comida,
merienda, cena o el tentempié de la noche, los alimentos que
contienen Hidratos de Carbono en las cantidades adecuadas.

• Técnicas y habilidades de autocontrol y de la correcta administración de

insulina. Tipos de insulinas según la acción que tengan (lenta, rápida,
ultra rápida) y de los diversos lugares de administración para evitar
lipodistrofias.

• Beneficios de la actividad física en el control de la diabetes. Importancia

de la actividad física, los alimentos que se deben consumir antes y
después de realizar ejercicio; de la importancia del control glucémico
antes, durante y después.

• Valoración de los conocimientos adquiridos tras finalizar el programa.

23
4. DESARROLLO
El programa de educación para la salud contará con 8 talleres con las siguientes
características.

Taller 1. Nociones sobre la diabetes.

Objetivo: Valorar los conocimientos sobre la diabetes.

Material: Encuestas, bolígrafos.

Contenido:
• ¿Qué es la diabetes?
• ¿Ha oído hablar alguna vez de esta enfermedad?
• ¿Conoce cuántos tipos de diabetes hay?
• ¿Cuáles son los niveles normales de glucosa en sangre? ¿Sabe cómo se
mide la glucemia?
• ¿Es contagiosa la diabetes?
• ¿Puede el niño con diabetes hacer el mismo tipo de actividades que el
resto de los niños de su edad?
• La persona con diabetes ¿cree que puede llevar una vida normal?
• ¿Qué tipo de tratamiento precisa una persona diabética?
• ¿Es necesario llevar una alimentación especial si se es diabético?

Duración: 1 hora

Desarrollo
Se entregarán encuestas como medio de recogida de información para ayudar a
establecer en qué fase del proceso educativo se encuentra el paciente.
Se realizará de forma individual para poder abordar circunstancias personales,
miedos, incertidumbres, etc.
Tras la realización de la encuesta se utilizarán técnicas de comunicación como la
empatía, la escucha activa y la asertividad para lograr que el paciente se sienta
escuchado y no solo interrogado.
En esta fase es muy importante valorar la etapa de aceptación de la enfermedad.

Es importante que el adolescente o los padres de un niño que le acaban de

diagnosticar diabetes mellitus conozcan cuáles van a ser sus reacciones y
sentimientos. La mejor manera de ayudarlos es hacerles ver que tienen que
asumir la enfermedad para poder avanzar con la educación.

24
Taller 2. Aspectos generales de la diabetes.
Objetivos
• Familiarizar al niño y a los padres con la patología.
• Adquirir conocimientos suficientes sobre la diabetes.

Material: Folletos y esquemas

Figura 1. Conceptos generales sobre diabetes mellitus. Fuente: elaboración

propia.

Figura 2. Rueda de
la diabetes.
Fuente: SED
(Sociedad Española
de Diabetes)

25
Duración: 1 hora

Desarrollo
Este segundo taller también se realizará de manera individual ya que el objetivo
que se pretende es el de asimilar varios conceptos. De esta forma el paciente se
sentirá más cómodo a la hora de preguntar todo lo que no entienda o sobre
aquello que tenga dudas.
Se introducirá al niño y a su entorno en la patología, proporcionando toda la
información pertinente: definición, síntomas y complicaciones.

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica, cuya característica principal es

la hiperglucemia; como enfermedad crónica que es, no tiene curación pero
existen una serie de tratamientos y recomendaciones que permiten llevar una
vida normal al resto de las personas no diabéticas.
En la diabetes tipo 1, que es la que el niño padece, el páncreas no produce
insulina. La insulina es una hormona cuya función principal es hacer que la
glucosa, o azúcar de los alimentos, entre en las células del organismo.
La glucosa llega a la sangre tras el proceso de la digestión de los alimentos
sirviendo como energía para que las células desempeñen sus funciones, este
proceso se desarrolla gracias a la acción de la insulina. Cuando no hay suficiente
insulina, la glucosa queda circulando por la sangre, lo que produce una
hiperglucemia.

Es importante informar que la diabetes mellitus es una enfermedad muy común y

cada vez con mayor prevalencia.
Se comentarán los síntomas más característicos de la diabetes mellitus y así los
padres podrán darse cuenta de si el caso del niño fue de esa manera.
Probablemente el niño comenzó con poliuria (puede que se levantara a orinar
con mayor frecuencia por las noches), polidipsia y polifagia (tuviera más sed y
hambre de lo normal). La pérdida de peso es otro de los síntomas propios de la
diabetes.

En cuanto a las complicaciones, el objetivo del enfermero es educar tanto al niño

como a su entorno. De esta manera se pretende que asimilen toda la
información respecto a la enfermedad para que puedan prevenir las
complicaciones derivadas de la diabetes mellitus y conozcan las herramientas
para su manejo.

26
Se hablarán de las complicaciones más frecuentes como:
• Las complicaciones de los ojos: retinopatía diabética
• Las complicaciones en el riñón: nefropatía diabética
• Las complicaciones vasculares: infarto de corazón, cerebro, trombosis
• Las complicaciones en el pie: pie diabético

Estas se relacionan con la hiperglucemia mantenida y con un mal control de la

diabetes. Se pondrá especial hincapié en la importancia de realizarse controles
médicos anualmente. El cuidado y observación diario del paciente es otro
método elemental para evitar complicaciones. Nadie mejor que el propio
paciente diabético es el responsable de la aparición de las complicaciones.

El riesgo que existe de padecer disminución de la sensibilidad, mala circulación y

tendencia a sufrir infecciones hace que los pacientes diabéticos deban tener un
especial cuidado en la higiene diaria y en especial en la de los pies. Se darán
algunas recomendaciones (Anexo 1):

• El agua del baño debe estar templada para evitar el riesgo de

quemaduras.
• Lavarse los pies todos los días y secarlos muy bien, sobre todo entre los
dedos.
• Observar si hay alguna lesión, callos, durezas, etc.
• Aplicar una crema hidratante.
• Utilizar zapatos cómodos, que no aprieten ni rocen; no andar descalzos.
• Utilizar calcetines que no se arruguen y cambiarlos a diario.
• Las uñas se deben cortar con tijeras de punta roma, que queden rectas y
limarlas

Taller 3. El autocontrol de la diabetes.

Objetivo:
• Conocer los niveles óptimos de glucosa en sangre
• Actuar frente a una hipoglucemia o hiperglucemia
• Aprender a utilizar el medidor de glucosa

Material: Pizarra, rotuladores, esquemas, medidor de glucosa (glucómetro), tiras

reactivas, lancetas y bolígrafos con agujas, cuaderno de perfiles glucémicos.

27
Esquema 1. Síntomas de hipoglucemia. Figura 3. Medición de glucosa.
Fuente: elaboración propia Fuente: ADAM

Duración: 1 hora y 30 minutos

Desarrollo
La tercera sesión se realizará mediante educación grupal; para la realización de
los grupos se tendrán en cuenta el nivel de conocimientos adquiridos en las
sesiones anteriores y el nivel sociocultural. Los grupos se compondrán de un
máximo de 10 personas entre los que se incluyen niños y padres.

En primer lugar se explicará una tabla con los diferentes rangos de glucosa en
sangre para así poder interpretar los resultados obtenidos en sus autoanálisis
(Anexo 2).
A continuación se anotarán en una pizarra diferentes cifras de glucemia para que
cada uno de los individuos presentes lo clasifique en normoglucemia,
hipoglucemia o hiperglucemia.

Una vez asimilados los valores glucémicos, el taller se centrará en la

hipoglucemia y la hiperglucemia.

La hipoglucemia se caracteriza por una serie de síntomas que el paciente

percibe fácilmente, los principales son: sudoración fría, temblor, mareo, debilidad
y palpitaciones.

Se darán pautas para prevenir la hipoglucemia:

• Tener un horario regular de comidas, comer entre 5-6 veces al día

28
 • Llevar siempre azúcar consigo
• Ajustar la dosis de insulina a sus necesidades reales
• Tomar hidratos de carbono antes de realizar ejercicio físico
• Evitar el consumo de alcohol sin haber comido antes
• Realizar un autoanálisis de glucemia capilar ante la sospecha de
hipoglucemia

En caso de aparición de hipoglucemia se tomará o bien un zumo o refresco

azucarado, o una cucharada de azúcar disuelta en agua o bien un comprimido
de glucosa (Anexo 3). Esto puede realizarse si la persona está consciente.

En caso de pérdida de consciencia se administrará una ampolla de glucagón vía

subcutánea (igual que la insulina) o intramuscular.

En cuanto a la hiperglucemia es más difícil de percibir su aparición puesto que

los síntomas son menos evidentes. A pesar de que es saludable no tener
grandes oscilaciones en las glucemias, es preferible tener una hiperglucemia que
una hipoglucemia ya que con esta última los síntomas son más peligrosos
llegando en ocasiones al desmayo o coma.

Algunos síntomas de la hiperglucemia son: mucha sed, aumento de orina,

nauseas, glucosuria (glucosa en orina) y cetonuria.
La hiperglucemia puede evitarse realizando una dieta correcta, sin abandonar el
tratamiento y haciendo ejercicio físico de forma regular.

Para terminar este taller se llevarán diferentes modelos de glucómetros junto con
sus tiras reactivas correspondientes. Se enseñará el funcionamiento de cada uno
de ellos y la manera de realizar el autoanálisis.

Controles en sangre: glucemia (Anexo 4)

• Las manos deben estar limpias y secas, sin restos de jabón o antiséptico.
• Obtener mediante microagujas o lancetas una gota de sangre. Lo más
habitual es un pinchazo en el dedo (parte lateral), aunque también es
posible el lóbulo de la oreja o el talón en caso de lactantes.
• Aplicar la gota de sangre sobre la tira reactiva.
• El glucómetro mostrará en la pantalla el valor de la glucemia.
• Anotar en el diario diabético todos los resultados.

29
Los controles de glucemia deben hacerse:
• Antes de las comidas y a las dos horas después de comer (Desayuno,
comida y cena)
• Cuando existan síntomas de hipoglucemias, infecciones,
hiperglucemias...
• Siempre que se realicen actividades fuera de las realizadas en la vida
diaria.

Se insistirá en la importancia que tienen los autocontroles y que estos se tengan

bien apuntados en el cuaderno, registrando también las incidencias que surjan
para observar a que se deben las variaciones.

Taller 4. Vivir con diabetes.

Objetivos
• Aportar conocimientos para favorecer unos óptimos resultados en el
control metabólico, manteniendo niveles de glucemia lo más cercanos a
la normalidad para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones de la
diabetes.
• Reducir las necesidades de insulina al aumentar la actividad física.
• Mejorar el estado de salud general en base a realizar actividad física y
alimentación saludable.

Material: Folletos, pizarra, rotuladores.

Figuras 4 y 5. Relación dieta-ejercicio-insulina en diabetes mellitus tipo 1.

Fuente: Fundación Diabetes

Duración: 1 hora y 30 minutos

30
Desarrollo
En este taller se hablarán sobre los diferentes tratamientos que existen para la
diabetes y la importancia de combinarlos para poder lograr una calidad de vida
óptima.
La sesión contará con la presencia de un paciente experto que describirá sus
experiencias respecto a la diabetes. Los niños podrán ver a una persona
diabética como símbolo de referencia y preguntar cualquier duda que les
inquiete; a su vez los padres también sentirán un gran apoyo.

El taller será grupal al igual que el anterior, intentando que asistan las mismas
personas para establecer un ambiente de confianza.

La alimentación del niño diabético será probablemente algo más saludable a la

que llevaba hasta el momento de su diagnóstico; esto significa que a partir de
ahora las raciones serán menores, teniendo en cuenta los hidratos de carbono,
pero la frecuencia de las comidas aumentará.
Dependiendo de la alimentación que tenga el niño y de la actividad física que
realice, las pautas de insulina tendrán que ajustarse para evitar hipoglucemias o
hiperglucemias.
Toda esta información se reforzará en talleres posteriores.

La persona con diabetes tipo 1 puede llevar una vida saludable y plena en todos
los sentidos.
El invitado a la sesión dará algunos consejos sobre viajes, tabaco, alcohol,
embarazo, fiestas y celebraciones.

Viajar: Es importante llevar el doble de la medicación y del material de inyección

y autoanálisis (insulina, lancetas, agujas, tiras reactivas...) que necesite durante
los días que dure el viaje. También se debe llevar azúcar, glucosa o algo de
comida.
Es necesario llevar un informe médico especificando el tratamiento habitual y el
material que debe llevar siempre encima, así como algún tipo de identificación o
documento donde se advierta que el niño padece diabetes.
Informarse de los servicios médicos al lugar al que se viaja también es
necesario.

31
Tabaco: La combinación de diabetes y tabaco aumenta más el riesgo de
enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio, derrame cerebral y
la obstrucción de los vasos sanguíneos de las extremidades inferiores. También
aumenta el riesgo de padecer otras complicaciones diabéticas en los pies, el
riñón y en los ojos.

Las complicaciones asociadas al tabaco junto con la diabetes son 14 veces

mayor que el riesgo de fumar o tener diabetes por separado.

Alcohol: El alcohol tiene un aporte energético de 7 Kcal. por grado, cuantos más
grados de alcohol más calorías y más se potencian sus efectos en personas
diabéticas.
El funcionamiento del alcohol en el organismo es que entre 1-2 horas después
de tomarlo aumenta la glucemia debido a las calorías que aporta pero 3-4 horas
después de la ingesta la glucemia puede descender y producirse una bajada de
azúcar muy fuerte, sobretodo si no se ha comido y si el alcohol es de alta
destilación (vodka, ron, tequila, whisky, ginebra).

Por todo esto es preferible tomar alcohol de baja graduación (vino, cerveza,
sidra) y siempre acompañado de comida controlando la glucemia 3-4 horas
después de beber.

Embarazo: Cualquier mujer con diabetes tipo 1 puede quedarse embarazada

siempre que se planee con antelación para preparar los niveles de glucemia y
evitar problemas tanto en la madre como en el niño.
Se recomienda preparar el embarazo al menos con 4 meses de antelación y que
la hemoglobina glicosilada este lo más cerca posible a la normalidad.

Fiestas y celebraciones: existen situaciones especiales en la alimentación de los

niños con diabetes como cumpleaños, golosinas, aperitivos, etc., en las cuales el
cálculo del contenido de hidratos de carbono a veces no es sencillo. Se intentará
evitar las patatas fritas, productos rebozados, pizzas y resto de comida rápida.
Los frutos secos pueden representar una buena alternativa a las golosinas.
También existen golosinas sin azúcares como los chicles y los caramelos; y
chocolates sin azúcares añadidos.

32
Taller 5. La alimentación en la diabetes.
Objetivos
• Reconocer la alimentación como una parte fundamental del tratamiento.
• Alcanzar y mantener un crecimiento y desarrollo normal en los niños.
• Aprender a contar hidratos de carbono e intercambiar de forma
equivalente los alimentos.
• Conocer qué alimentos son aptos y cuales están prohibidos.
• Programar el menú de cada día.

Material: Pizarra, rotuladores, tablas de alimentos y raciones, pósters con la

pirámide de los alimentos y alimentos de plástico.

Duración: 2 horas

Desarrollo
Este taller reforzará los conocimientos adquiridos en talleres anteriores.
Se realizará educación para la salud grupal comenzando con una lluvia de ideas
(brainstorming) sobre qué son los hidratos de carbono, por qué son importantes
en nuestra alimentación y qué alimentos los contienen.

Para introducir el concepto de ración y facilitar la comprensión práctica del

intercambio equivalente de alimentos ricos en hidratos de carbono, se utilizará el
medidor de alimentos adaptado a 2 raciones de 10 gramos de hidratos de
carbono y alimentos de plástico (Anexo 5).
Una ración es un alimento que contiene una determinada cantidad de su
nutriente principal (carbohidratos, proteínas o grasas). Según la Federación
Española de Educadores en Diabetes la ración se ha unificado en España a 10
gramos; si un alimento tiene la misma cantidad de nutriente, es equivalente.

Los planes de alimentación por raciones o intercambios equivalentes de

alimentos según el contenido de hidratos de carbono presenta una precisión
entre el manejo de la insulina y el aporte glucémico; también ofrece flexibilidad
en los menús permitiendo una gran combinación de alimentos. Para poder
utilizarlo, los pacientes tienen que aprender a pesar, medir, calcular y adaptar los
hidratos de carbono con las dosis de insulina.

33
Para enseñar a contar hidratos de carbono se les proporcionará una tabla de
raciones de hidratos de carbono para aprender qué alimentos y en qué cantidad
se deben dar en cada una de las comidas del día, teniendo en cuenta las
raciones de hidratos de carbono que se le deben aportar al niño en cada comida
según su edad (Anexo 6).

Mediante el póster de la pirámide de alimentos (Anexo 7), se explicarán qué

alimentos se pueden comer libremente, moderadamente y en cuáles hay que
controlar su consumo.

También se utilizarán las dietas semáforo, se señalizan los alimentos como:

• Verdes: libres o de consumo habitual
• Naranja: consumo moderado o controlado
• Rojo: limitar

Se hablará de la importancia de la fibra en la dieta, debido a que tiene

numerosos beneficios para la salud. Consumir hidratos de carbono de absorción
rápida junto a alimentos con fibra, permite que éstos hidratos de carbono se
conviertan en hidratos de carbono de absorción lenta.

También se explicará la dieta mediterránea, una dieta muy saludable,

caracterizada por un consumo de aceite de oliva, verduras, legumbres, frutas y
cereales integrales, frente a un consumo disminuido de grasas saturadas, leche,
queso y carne roja. El pescado también forma parte de la dieta mediterránea,
pero su consumo es moderado (Anexo 8).

Al final del taller se proporcionarán modelos de dieta. Estos menús servirán de

ejemplo a los padres pudiéndose adaptar a los gustos del niño y haciendo los
intercambios de hidratos de carbono precisos (Anexo 9).
Son muy útiles para aquellas personas a las que se les hace difícil organizarse o
están en la fase inicial de la diabetes, en la que el paciente y su familia necesitan
estrategias simples y eficaces.
Para calcular la energía necesaria se partirá de la base de 1000Kcal más 100
Kcal por cada año de edad.

También se insistirá en la importancia de involucrar al niño diabético en aspectos

relacionados con la compra, preparación y adecuada manipulación de los

34
alimentos, con el objetivo de facilitar herramientas que le permitan gestionar, en
el futuro, su propia alimentación.

Taller 6. La insulina.
Objetivos:
• Lograr que el niño y sus padres asimilen qué es la insulina y que se trata
de su medio de vida.
• Adquirir técnicas y habilidades de la correcta administración de insulina.

Material: Bolígrafos de insulina, agujas, algodón, contenedor

Duración: 1 hora

Desarrollo
En primer lugar se realizará una parte teórica para adquirir los conocimientos
básicos sobre el único medio de tratamiento que existe para la diabetes tipo 1: la
insulina. Tras una pausa se pasará a la parte práctica. Aquí se presentarán los
diferentes tipos de insulina que existen y se enseñará la técnica de su
administración.

El objetivo será que el niño y su familia se familiaricen con la insulina y

demuestren cómo se la va a administrar.
La insulina es el único tratamiento para la diabetes infantil, y es imprescindible
para vivir. Lo importante es que esté adaptada a los hábitos, horarios y actividad
habitual de cada paciente en particular.

Existen distintos factores que influyen en la absorción de la insulina, como la

temperatura corporal, las zonas de punción y la inclinación de la aguja. Se
informará a los padres de que serán los encargados de inyectar la insulina al
niño hasta que éste sea lo suficientemente capaz de realizarlo de forma
autónoma; en un principio bajo la supervisión de sus padres para comprobar que
lo realiza de forma adecuada.

La insulina tiene una duración de 28 días fuera de la nevera. Los cambios de

temperatura pueden afectar a su efectividad.

35
Nunca se debe congelar, la insulina que no se utiliza en ese momento conviene
mantenerla a una temperatura de entre 2 y 8 ºC (guardarla en el frigorífico) y la
que se esté utilizando mantenerla a temperatura ambiente entre 15 – 30ºC.
Las agujas deben desecharse en contenedores adecuados una vez utilizadas.

Para administrar la insulina lo primero que se hace es seleccionar la dosis y a

continuación se elije la zona de inyección (abdomen, nalga, brazo y pierna)
rotando el sitio de inyección 1-2 cm cada día. Se coge un pellizco de grasa y se
inserta la aguja con el ángulo en 45º o 90º (según cantidad de grasa y longitud
de la aguja). Sin soltar el pellizco se inyecta la insulina y se cuenta hasta 10
antes de sacar la aguja (Anexo 10).

Es imprescindible transmitir a los padres la necesidad de cambiar las zonas de

punción, siempre en el sentido de las agujas del reloj, ya que la grasa puede
lesionarse apareciendo lipodistrofias o endurecerse, esto conlleva a que la
acción de la insulina no se reabsorba adecuadamente.

Un consejo que se dará a los padres será administrar la insulina después de las
comidas en aquellos niños pequeños que sean malos comedores, para así poder
cuantificar mejor los hidratos de carbono ingeridos y adecuar la dosis necesaria
de insulina.

Algunas precauciones que hay que tener en cuenta a la hora de viajar respecto a
la conservación de la insulina son:
Si se viaja en avión
llevar un informe médico en el que se explique la
necesidad de llevar con uno mismo la insulina, agujas, glucometer, etc. No es
conveniente facturar porque se puede congelar en la bodega del avión y perder
su efectividad.
Si se viaja en coche
nunca hay que dejar la insulina, ya que se pueden
alcanzar temperaturas elevadas y también perderá la eficacia.

Existen neveras portátiles para guardar la insulina durante los viajes y carteras
de frío que se pueden llevar en el bolso o mochila.

36
Taller 7. Actividad física y diabetes.
Objetivo:
• Conocer los beneficios de la actividad física para controlar la diabetes.
• Saber qué alimentos se deben tomar cuando se va a realizar ejercicio
físico.

Material: Pizarra, rotuladores, esquemas, tabla de alimentos (según contengan

hidratos de carbono, grasas o proteínas) indicados para antes, durante y
después del ejercicio físico.

ALIMENTOS Y EJERCICIO FÍSICO

ANTES DURANTE DESPUÉS
¿Control de Sí No Sí
glucemia?
Hidratos de Absorción rápida. Sí, para rellenar
Carbono Si ejercicio depósitos de
intenso: mayor glucógeno
consumo
Proteínas 3 - 4 horas 2 horas después
previas
Grasas 3 - 4 horas Según glucemia
previas
Hidratación Muy importante Muy importante Muy importante:
frutas

Tabla 4. Relación ejercicio físico y alimentación en diabetes. Fuente:

elaboración propia

El ejercicio forma parte del tratamiento

• Ayuda a regular los niveles de glucosa
• Mejora la acción de la insulina en sobre los tejidos
• Disminuye el riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares
• Ayuda a reducir grasa corporal
• Aumenta la autoestima y reduce la ansiedad
• Mejora la fuerza y la flexibilidad

37
 1. Introduce pequeñas - Subir escaleras
actividades a diario:
- Pasear con los amigos
- Ir andando a los sitios cercanos
Si no se realiza
ningún ejercicio:

- Tipo: elige entre caminar, correr,

2. Elige el ejercicio a
realizar
nadar, ir en bicicleta
- Duración: practica ejercicio en
sesiones de 30 a 60 minutos
- Intensidad: mantén una intensidad
moderada.

Esquema 2. Introducción del ejercicio en la diabetes. Fuente: elaboración

propia

Cuando hagas ejercicio recuerda:

1. Evitar hipoglucemias
2. Controlar los niveles antes y durante el ejercicio: si el nivel de glucemia es
<100 mg/dl habrá que tomar un suplemento de hidratos de carbono

Duración: 45 minutos

Desarrollo
El taller se realizará de forma grupal reforzando los conocimientos enseñados en
las sesiones anteriores.
Será una sesión teórica en la que se explicarán las ventajas de realizar ejercicio
físico complementándolo con la nutrición, para así poder conseguir efectos
saludables y sentirse mejor con uno mismo aumentando la autoestima.

También se hablará de los alimentos que se aconsejan tomar antes y después

de realizar ejercicio físico, teniendo en cuenta también la intensidad del ejercicio
que se vaya a realizar.

El ejercicio físico permite mejorar la utilización de glucosa en el músculo

esquelético, desciende los niveles de glucemia, reduce las necesidades de
insulina. Por eso es conveniente insistir en la práctica de ejercicio regular,
constante y fácil de adaptar a la forma de vida del niño diabético.

38
Para prevenir la hipoglucemia asociada al ejercicio físico se debe mantener un
aporte de hidratos de carbono durante y después del ejercicio, calculando entre
10-15 gramos de hidratos de carbono por cada 30 minutos.
Si la actividad física está planificada la mejor opción es la reducción de la dosis
de insulina o el aumento de la ingesta de carbohidratos; en caso de no estar
planificada es mejor tomar hidratos de carbono.

Se recomendará el ejercicio físico o deporte aeróbico frente al anaeróbico puesto

que en el primero intervienen grandes grupos musculares de intensidad
baja/media y de tipo rítmico y en el segundo los ejercicios son de mayor
intensidad y en situaciones de falta de oxígeno.
Algunos ejemplos de ejercicio de baja resistencia (aeróbicos) recomendables
son la bicicleta, natación, fútbol, etc.

Debido a que se trata de niños, éstos realizan actividades deportivas acordes

a su edad, tanto en la escuela como fuera de ella, por eso es muy importante
que los profesores y entrenadores sean conscientes de la diabetes del niño,
los signos y la actuación frente a una hipoglucemia.

Taller 8. Evaluación del programa.

Objetivos
• Comprobar la adquisición de conocimientos
• Resolver las dudas pendientes

Material: Encuesta, bolígrafos

Contenido:
• ¿Qué es la diabetes?
• ¿Ha oído hablar alguna vez de esta enfermedad?
• ¿Conoce cuántos tipos de diabetes hay?
• ¿Cuáles son los niveles normales de glucosa en sangre? ¿Sabe cómo se
mide la glucemia?
• ¿Es contagiosa la diabetes?
• ¿Puede el niño con diabetes hacer el mismo tipo de actividades que el
resto de los niños de su edad?
• La persona con diabetes ¿cree que puede llevar una vida normal?
• ¿Qué tipo de tratamiento precisa una persona diabética?
• ¿Es necesario llevar una alimentación especial si se es diabético?

39
Encuesta:
1. ¿Qué es la diabetes?
a) Una enfermedad en la que el colesterol de la sangre está alto.
b) Una enfermedad en la que el azúcar de la sangre está bajo.
c) Una enfermedad en la que el azúcar de la sangre está alto.
d) No lo sé.

2. La insulina es:
a) Una sustancia que produce el riñón.
b) Una medicina para la fiebre.
c) Un tratamiento para la diabetes. Hormona que baja el azúcar en sangre
d) No lo sé.

3. El ejercicio físico ayuda a que el azúcar en sangre:

a) Suba.
b) No se modifique.
c) Baje.
d) No lo sé.

4. Se recomienda que las personas con diabetes tengan un peso adecuado

porque:
a) Es más estético (mejor presencia).
b) Disminuye el riesgo de enfermedades del corazón.
c) Disminuye el riesgo de infecciones.
d) No lo sé.

5. Las personas con diabetes ante la sociedad:

a) Deben ocultar su enfermedad para evitar el rechazo.
b) Pueden reconocer que tienen diabetes y llevar una vida normal.
c) Sólo su familia debe saber que son diabéticas.
d) No lo sé.

6. Cuando aparece azúcar en orina:

a) Es señal de que el azúcar en la sangre es bajo.
b) Es señal de que el azúcar en la sangre es elevado.
c) Es señal de que el azúcar en la sangre es normal.
d) No lo sé.

40
 7. En personas con diabetes es conveniente que vayan:
a) Descalzos.
b) Con zapatos cómodos.
c) Con calcetines dentro de la casa.
d) No lo sé.

8. Se ha demostrado que un buen control metabólico mantenido durante

años:
a) Disminuye la posibilidad de aparición de las complicaciones crónicas de la
diabetes.
b) No tiene influencia sobre las complicaciones crónicas de la diabetes.
c) No depende de lo que haga la persona con diabetes.
d) No lo sé.

9. La insulina clara y transparente tiene un efecto:

a) Igual de rápido que la turbia.
b) Más rápido que la turbia.
c) Más lento que la turbia.
d) No lo sé.

10. Las patatas tienen sobre todo:

a) Proteínas.
b) Grasas.
c) Hidratos de carbono.
d) No lo sé.

Duración: 30 minutos

Desarrollo
Este taller servirá para comprobar que el programa de educación para la salud
ha sido efectivo. Se repartirá la misma encuesta realizada en el primer taller y un
breve test. Se resolverán los conceptos o técnicas que no hayan quedado claras
tras finalizar el programa.

41
Los objetivos educativos que todo paciente y familia deben ser capaces al
finalizar el programa son:
• Explicar la diabetes de forma sencilla y breve junto con sus síntomas más
característicos.
• Saber actuar frente a la hipoglucemia.
• Reconocer la alimentación, la insulina y el ejercicio como parte del
tratamiento.
• Entender el plan de alimentación por raciones para aprender a cuantificar
e intercambiar los alimentos de forma equivalente.
• Demostrar la forma correcta de administrar la insulina y los lugares de
inyección.

42
5. CONCLUSIONES
Mediante el programa de educación para la salud propuesto se facilita la
enseñanza de conocimientos necesarios para la adquisición de habilidades en
cuanto a la prevención de aparición de complicaciones que derivan de la
diabetes mellitus.
La enseñanza de habilidades es tan importante como el conocimiento teórico por
lo que en los diferentes talleres propuestos se han desarrollado técnicas
ejemplares para su correcta realización.

La elaboración de un plan de cuidados de enfermería (NANDA, NOC y NIC)

facilita la toma de decisiones una vez registrada toda la información del paciente.

La educación diabetológica, en combinación con el tratamiento farmacológico

(insulina), es considerada como la medida con mayor impacto en la reducción de
complicaciones y en la mejora del control glucémico. Resulta ser una
herramienta valiosa y efectiva para conseguir cambios voluntarios en los hábitos
y estilos de vida de las personas con el fin de estimular la salud.
Con la educación para la salud se propone informar, aumentar los conocimientos
y la motivación de las personas, y adquirir determinadas conductas saludables.

Las acciones de educación diabetológica dirigidas a niños y adolescentes de

manera didáctica e interactiva, que ponen a la persona diabética en situación
activa y están más centradas en las habilidades prácticas que en los
conocimientos teóricos, favorecen la adquisición de nuevos conocimientos y
habilidades y constituyen un elemento clave en programas que promueven la
salud.

Un niño que es diagnosticado de diabetes debe aprender a vivir con ella. Esto
supone adquirir poco a poco conocimientos y autonomía en el tratamiento; todo
ello a través de la educación diabetológica. La necesidad de individualización,
implicación familiar, seguimiento y refuerzo educativo son esenciales.

Con el programa diseñado se ha llevado a cabo tanto educación terapéutica

individualizada como grupal; con una buena coordinación se complementan
aportando un alto grado de conocimientos y habilidades.
Con el método individual, la educación se adapta a las características y aptitudes
del paciente.

43
El desarrollo de la conducta empática es uno de los elementos de importancia en
la relación enfermero-paciente; y esto sólo puede conseguirse a través del
acercamiento al paciente.

En cuanto a la educación para la salud diseñada de forma grupal, a la que

asisten los pacientes, familiares o cuidadores predominan las habilidades
técnicas sobre las teóricas, se intercambian experiencias y mejora la autoestima.

El correcto control del diabético no depende sólo del médico y de la enfermera

sino, en gran medida de la corresponsabilidad entre el enfermo y los sanitarios
en el cuidado y manejo de la enfermedad.

El enfermero en educación diabetológica presenta un papel decisivo en el

manejo de la diabetes mellitus; fundamentalmente al inicio del diagnóstico por el
gran impacto que produce a todo su entorno. El profesional de enfermería es
para el paciente la fuente básica de información y apoyo que le permite aplicar
en su vida diaria el conocimiento dado.
El enfermo diabético y sus familias, esperan recibir un cuidado de enfermería de
calidad, que incluya una educación que les permita realizar las acciones de
autocuidado apropiadas para el manejo de la enfermedad.

Hay que tener en cuenta que cada persona es diferente a la hora de enfrentarse
a las adversidades y se necesita un tiempo distinto para adaptarse a la nueva
situación. La actitud que tome el niño y su entorno es más importante que la
propia enfermedad.

El programa diseñado de educación pone de manifiesto que las indicaciones en

el ejercicio físico y la alimentación son iguales para todas las personas, la
diferencia es que aquellas que padecen diabetes mellitus tipo 1 tienen que
integrar la pauta de insulina en su vida cotidiana.

Hay que adaptar la diabetes a la vida y no la vida a la diabetes.

Hoy por hoy, el niño diabético no dejará de ser diabético, pero puede llegar a
autocontrolarse, permitiendo una vida lo más normal posible, una vida no muy
diferente a la del resto de los niños, una vida de calidad con la rutina de
administrarse la insulina que le falta y regulando la dieta y el ejercicio.

44
 ANEXOS
Anexo 1. Cuidado de los pies en pacientes diabéticos. Fuente: Abbott Diabetes
Care

Anexo 2. Valores de glucemia basal. Fuente: ADA (American Diabetes Association)

Valores de glucemia basal (en ayunas) considerados normales
HIPERGLUCEMIA NORMOGLUCEMIA HIPOGLUCEMIA
Superior a 110 mg/dl Entre 65-70 y 110 mg/dl Inferior a 65 mg/dl (se
empiezan a sentir
manifestaciones físicas de
falta de glucosa cuando la
glucemia está por debajo
de 65 mg/dl)
Valores de glucemia postpandrial considerados normales: dos horas después
de las comidas la glucemia debe ser inferior a 140 mg/dl.

En personas con diabetes, se aceptan unos niveles algo superiores:

- En ayunas
hasta 140mg/dl
- Dos horas después de las comidas
hasta 180mg/dl
Anexo 3. Tratamiento de hipoglucemia. Fuente: SED (Sociedad Española de
Diabetes)

Anexo 4. Realización de autoanálisis. Fuente: Abbott Diabetes Care

Anexo 5. Vaso medidor, utilización. Fuente: guía de práctica clínica sobre DM tipo 1.

46
Anexo 6. Tabla de raciones de Hidratos de Carbono. Fuente: Fundación para la Diabetes

47
48
49
Plan de alimentación por raciones. Fuente: guía de práctica clínica sobre DM tipo 1

Anexo 7. Pirámide de alimentos. Fuente: SENC (Sociedad Española de Nutrición

Comunitaria)

50
Anexo 8. Pirámide de alimentos de la dieta mediterránea. Fuente: guía de práctica
clínica sobre DM tipo 1

51
Anexo 9. Menú semanal.

52
Anexo 10. Zonas de administración de insulina y técnica. Fuente: SED (Sociedad
Española de Diabetes)

53
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57
ÍNDICE

Resumen…………………………………………………………………………….......2

1. Introducción…………………………………………………………..……………...4

1.1 Diabetes……………………………………………………………………...5

1.1.1 Definición.……………………………………………………………..5

1.1.2 Prevalencia…………………………………………………………......5

1.1.3 Factores que influyen…………………………….…………………….5

1.1.4 Diabetes tipo 1 y tipo 2………………….……………………………..6

1.1.5 Diabetes Mellitus tipo 1………………………………………………..7

1.1.5.1 Período de “Luna de Miel”………………………………………8

1.1.5.2 Tratamiento no farmacológico…………………………………...9

1.1.5.3 Tratamiento farmacológico……………………………………..12

1.1.5.4 Complicaciones…………………………………………………13

1.2 Educación Para la Salud……………………………………………………16

1.2.1 Diagnósticos NANDA………………………………………………16

1.2.2 Técnicas de aprendizaje………………………………………………17

1.2.3 Educación individual y grupal………………………………………..18

2. Objetivos…………………………………………………………………………….21

3. Metodología……………………………………………………………………...….22

3.1 Búsqueda bibliográfica……………………………………………………..22

3.2 Diseño de la estrategia……………………………………………………...22

3.2.1 Objetivos……………………………………………………..……….22
3.2.2 Contenido del programa…………………………………………...…23

4. Desarrollo…………………………………………………………………………...24

Taller 1 Nociones sobre diabetes……………………………………………….24

Taller 2 Aspectos generales de la diabetes……………………………………..25

58
 Taller 3 El autocontrol de la diabetes…………………………………………..27

Taller 4 Vivir con diabetes……………………………………………………..30

Taller 5 La alimentación en la diabetes………………………………………...33

Taller 6 La insulina……………………………………………………………..35

Taller 7 Actividad física y diabetes…………………………………………….37

Taller 8 Evaluación del programa……………………………………………...39

5. Conclusiones……………………………………………………………………...…43

6. Anexos……………………………………………………………………………….45

7. Referencias bibliográficas………………………………………………………….54

59