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Declaración Jurada

Yo, ____________________________________________________________________ de

Nacionalidad _____________________________ con documento de identidad N°

___________, despeñándome como ___________________________________________,

ubicada en el Distrito de _______________________________ de la Provincia de

______________________ del Departamento de ______________________________.

Declaro bajo juramento que:

- Conozco las responsabilidades que asumo en declarar lo vertido conforme a lo vendido

Me afirmo y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo el presente documento

en la ciudad de ________________________, a los _________ días del 2018

_________________________

Firma y Sello

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